ÖZET:
Amaç: Çocuk ve ergenlerin travmay› alg›lamalar› ve travmaya yan›t vermelerinde yetiflkinlere göre farkl›l›klar vard›r. Çocuklarda Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u (TSSB) tan›s›n› koymada DSM-IV tan› ölçütleri kullan›lmakta ise de TSSB tan›s› için geliflimsel döneme özgü tan› ölçütlerinin gelifltirilmesi gerekti¤ini ileri sürülmektedir. TSSB ile komor-bid bozukluklar›n ve baz› belirtilerin görülmesi s›kt›r. Tüm ölçütler karfl›lanmasa da ifllevsellikte bozulman›n oldu¤u durumlarda tedavi düflünülmelidir. Bu çal›flmada baba kayb› yaflam›fl ergenlerin davran›flsal özelliklerinin araflt›r›lmas› amaçland›.
Anahtar Sözcükler: Birinci derece yak›n kayb›, TSSB, depresyon, ergen,
Suicides of Fathers and Witnessed Adolescents with An Event: Three Cases
Report SUMMARY:
Objective: There are differences in the perception of trauma or response to the trauma of children and adolescent when com-pared with adults. Although DSM-IV criteria are used to make the diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), it is suggested that developmentally specific new criteria are need-ed. Partial symptomatology and comorbidity are common. Treatment should be considered in the situation of the daily life disfunctioning even when full criteria are not met. This study aims to examine the behavioral characteristics of ado-lescents who were bereaved by fathers’s deaths.
Key Words: Fist degree relative loss, PTSD,depression, adolescent
G‹R‹fi
Tarihin her döneminde kendi istekleri ile yaflam›na son veren insanlar olmufltur. Ancak Kriz Dergisi 14 (1): 31-35
BABALARININ ‹NT‹HARINA TANIK OLAN ERGENLER:
ÜÇ OLGU SUNUMU
Ç. Hocao¤lu*, D. Sa¤lam**, F. Civil**
* Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, Trabzon. ** Arfl. Gör. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, T›p
intihar h›z› hiç bir zaman günümüz toplumlar›ndaki kadar yüksek olmam›flt›r. Bugün özellikle geliflmifl bat› ülkelerinde h›z› yüz binde 45’lere varan intihar önemli bir toplum sorunu olarak görülmektedir. DSÖ’ne göre tahminen 2000 y›l›nda 815000 kifli kendini öldürmüfltür. Bu 100000 için %14.5’li bir orana denk gelmek-tedir. Günümüzde, intihar giriflimlerinin önemli bir sa¤l›k sorunu haline geldi¤i kabul edilebilir (Diekstra 1985).Son y›llarda özellikle genç eriflkinlerde intihar giriflimlerinin daha s›k görüldü¤ü belirtilmekte ve gençlerde ölümlerin Amerika’da üçüncü, birçok Avrupa ülkesine ise ikinci s›radaki nedeninin intihar oldu¤u ifade edilmektedir(Crepet et al. 1996).Literatürde inti-har ve intiinti-har giriflimlerini içeren çok say›da epi-demiyolojik çal›flmalarda sosyodemografik özel-likler ve ruhsal hastal›klara iliflkin nedensel iliflkiler sorgulanm›fl ve depresyon, kifliler aras› iliflkilerin niteli¤i, e¤itim düzeyi, ekonomik düzey ve sigara, alkol kullan›m› araflt›r›lm›flt›r (Greenwood 2004, Hall et al. 1999, Hintikka et al. 1998).Araflt›rmac›lar, artan intihar h›z›n›n bedensel ve ruhsal hastal›klar›n yan› s›ra toplumun içinde bulundu¤u koflullar olan sana-yileflme, kentleflme, ailenin parçalanmas›, ekonomik, siyasal, kültürel yap› gibi pek çok de¤iflkenle iliflkili oldu¤unu bildirmektedir (Greenwood 2004, Crepet et al. 1996). Bu nedenle ekonomik ve sosyokültürel aç›dan h›zl› bir de¤iflimin yafland›¤› ülkemizde de intihar h›z›n›n artmas› beklenmektedir.Resmi istatistik-lere göre Türkiye genelinde yetmiflli y›llarda yüz binde 1’ler düzeyinde olan y›ll›k intihar h›zlar› son 10 y›lda yüzbinde 2-3’ler düzeyine ç›km›flt›r (Alt›nda¤ ve ark. 2001) Ancak ülkemizde intihar giriflimleri konusunda yap›lan topluma dayal› epidemiyolojik çal›flma say›s› oldukça yeter-sizdir. Bunun yan›s›ra intihar sonras› ailelerin bu olay› nas›l yaflad›klar›, hangi sorunlarla karfl›laflt›klar› ve nas›l bafl ettiklerine iliflkin bil-giler de oldukça yetersizdir. Sevdi¤i birinin ölümü kifli için her yaflta bafl edilmesi güç bir yaflam olay›d›r. Kayb› yaflayan bir çocuk ya da ergen oldu¤unda ise bu durumun
anlamland›r›lmas›, kavranmas› ve kabullenilme-si daha da zor olmaktad›r. Travmatik yaflant› sonras› çocuklar›n içinde bulunduklar› geliflim basama¤› ile ba¤lant›l› olarak farkl› klinik görünümler ortaya ç›kmaktad›r. Küçük çocuklar-da konuflma bozukluklar›, yeme, uyku ve d›flk›lama sorunlar› ortaya ç›kabilirken daha büyük çocuklarda uyku, akademik baflar›da düflme, fobik tepkiler ya da h›rç›nl›k, huzursuz-luk gibi belirtiler s›kl›kla gözlenmektedir (Toros 2002, Yorb›k ve ark. 2002, Fifl ve Berkem 2005). Özellikle ebeveyn kayb› sonras›nda çocuk ve gençler depresyon, kayg› bozukluklar› ve y›k›c› davran›fl bozukluklar› göstermektedirler. Depresif çocuklarda ve ergenlerde okul baflar›s›zl›¤› ve intihar oldukça yüksek oranlar-dad›r (Erdo¤an ve Tamar 2002, Tamar ve Özbaran 2004). Bu nedenle acil profesyonel yard›m s›kl›kla gerekir. Kay›p yaflant›s› sonras› çocuklarla yap›lan çal›flmalar›n say›s› azd›r.
Bu çal›flmada babalar›n›n intihar sonucu ölümüne yak›n tan›kl›k eden 3 ergen olgu sunul-mufltur.
Olgu 1: SY, 16 y, erkek, lise 1 ö¤rencisi. Son aylarda okul baflar›s›nda düflme, dikkatini yo¤unlaflt›ramama, içe kapanma, sinirlilik, ifltahs›zl›k, geceleri yaflad›¤› olayla ilgili kabuslar görerek uyanma yak›nmalar› ile annesinin önerisi psikiyatri poliklini¤ine baflvurdu.Görüflmede 6 ay önce SY’nin babas›n›n alkollü bir gece kendisine ait ruhsatl› silahla kendini vurmak sureti ile intihar etti¤i ve SY’nin de bu olaya tan›k oldu¤u ve ilk yak›nmalar›n›n bu olay sonras› bafllad›¤› ö¤renildi. SY ile yap›lan ikili görüflmede ise; SY’nin babas›n›n intihar etmeden 1 ay önce SY ile birlikte arabada bulunduklar› s›rada kendisini silahla öldürece¤ini, kendisinden sonra anne-sine ve kardefline iyi bakmas›n› istedi¤ini, SY’nin de babas›na "e¤er sen kendini öldürürsen ben de silahtaki 2. kurflunu kafama s›kar›m" dedi¤i ö¤renildi. SY görüflmede bu konuflmay› unutamad›¤›n› " bu durumu annem-lere söylemeliydim belki babam› kurtarabilirdim,
babam benim yüzümden öldü" dedi. Görüflme s›ras›nda SY s›k s›k yaflad›klar› bu olay› an›msatan hayaller gördü¤ü, nedensiz a¤lamalar› oldu¤u, son 2 ayd›r kulland›¤› sigara miktar›n›n artt›¤›, kilo kaybetti¤i, 2 hafta önce arkadafllar› ile yapt›¤› kavga sonras› elleri üzerinde sigara söndürüp yaraland›¤› ve "yaflam› çok anlams›z" buldu¤unu söyledi.
Ruhsal Durum Muayenesi: Bilinci aç›kt›, yönelim kusuru yoktu. Görüflmeye ilgisiz ve görüflme s›ras›nda ellerini gizliyor, göz temas›ndan kaç›n›yordu. Konuflma h›z› k›smen azalm›fl ve alçak ses tonundayd›. Duygudurumu çökkün, duygulan›m› s›k›nt›l› ve kayg›l›yd›. Kay›pla ilgili konuflmalar s›ras›nda duygulan›mda kayg› yönünde artma gözlen-mekteydi. Alg›lamada herhangi bir patolojik bulgu saptanmad›. Soyut düflünce korunmufltu. Bellek ifllevleri normaldi. Dikkat ve konsantras-yonu azalm›flt›. Yarg›lama ve gerçe¤i de¤erlendirme yetisinde bozukluk yoktu.
Olgu 2. AL, 17 y, erkek, lise 2. s›n›f ö¤ren-cisi.
Okula devams›zl›k, arkadafllar› ve annesi ile s›k s›k sorunlar yaflama, okul baflar›s›nda düflme, evden kaçma, alkol kullanma, afl›r› tep-kisel olma yak›nmalar› ile psikiyatri poliklini¤ine getirildi. Görüflmede 5 ay önce geç saatlerde alkollü bir flekilde eve gelen AL’nin babas› önce efli ile fliddetli bir tart›flmay› takiben hava almak iste¤i ile balkona ç›kt›¤› s›rada ateflli silah ile kendini vurmak sureti ile intihar etmifl ve AL de bu olaya yak›ndan tan›k olmufl. Olay sonras› uzun bir süre sessiz kalan, odas›ndan ç›kmayan AL’nin yak›nmalar› bu olay sonras› bafllam›fl ve giderek artm›fl.
Ruhsal Durum Muayenesi: Bilinç aç›kt›, yönelim sorunu yoktu. Konuflmas› isteksiz, k›sa anlafl›l›r ve amaca yönelikti. Olayla ilgili sorular› yan›tlamaktan kaç›nd›¤› gözlendi. Duygudurumu çökkün, duygulan›m› s›k›nt›l›yd›. Daha önce ilgi duydu¤u etkinliklere karfl› ilgisinin azald›¤›n›, ayr›ca genel bir ilgisizli¤in oldu¤unu ifade ediyordu. Alg›da halusinasyon,
illüzyon, depersonalizasyon, derealizasyon gibi gerçe¤i de¤erlendirmesini bozan belirtiler sap-tanmad›. Dikkati ve konsantrasyonu azalm›flt›. ‹çgörü tamd›.
Olgu 3. NS, 17 y, kad›n, lise 2.s›n›f ö¤ren-cisi.
Son aylarda yaflam› anlams›z bulma, nedensiz a¤lamalar, arkadafllar›ndan uzaklaflma, okul baflar›s›nda düflme, sosyal faaliyetlerinde azalma, annesi ile s›k s›k sorun-lar yaflama isteksizlik, moralsizlik yak›nmasorun-lar› nedeniyle annesi ile psikiyatri poliklini¤ine geldi. Görüflmede NS’nin babas›n›n 3 ay önce bir sabah erken saatlerde 4. katta bulunan evlerinin balkonundan atlamak sureti ile intihar onucu öldü¤ü ve NS’nin balkonda bulunan çorab›n› almak üzere balkona ç›kt›¤›nda babas›n›n yerde yatan cesedini gördü¤ü ö¤renildi.
Ruhsal Durum Muayenesi: Bilinç aç›k, yönelim tamd›. Konuflma h›z› azalm›fl, alçak ses tonundayd›. Duygudurumu çökkün, duygulan›m› s›k›nt›l›yd›. Kay›pla ilgili konuflmalar s›ras›nda duygulan›mda kayg› yönünde artma ve a¤lad›¤› gözlenmekteydi. Zeka düzeyi klinik gözleme göre normal olarak kabul edildi. Soyut düflünce korunmufltu. Bellek ifllevleri normaldi. Yarg›lama ve gerçe¤i de¤erlendirme yetisinde bozukluk yoktu.
BULGULAR
Her üç olgunun benzer sosyodemografik özelliklere sahip oldu¤u ve babalar›n›n intihar öncesi önemli ekonomik sorunlar yaflad›¤› ve ifl kay›plar› oldu¤u saptand›. Her üç olguya ayr›nt›l› psikiyatrik de¤erlendirme sonucu DSM-IV’e göre Depresyon ve Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u tan›lar› konuldu. Travmatik yaflant›lar› de¤erlendirmekte kullan›lan ‘ Travma Sonras› Stres bozuklu¤u Tan› Ölçe¤i’ ve ‘ Olay Etkisini De¤erlendirme Ölçe¤i’nden ald›klar› yüksek puanlar da tan›y› destekler nitelikteydi.
Tedavi: ‹lk de¤erlendirme sonras› her üç olguya psikoterapi ile birlikte antidepresan tedavi baflland›.Psikoterapide biliflsel davran›flç›
anlay›fl içinde üç aflamal› olarak uyguland›. S›ras›yla, ölümün travmatize eden yönünü konuflma, kaç›nma ve o¤lunun ölümünün ka-bulü fleklindeki korkulan uyar›c›yla yüzleflme üzerinde çal›fl›ld›. ‹kinci aflamada kaybedileni hat›rlama ve üzüntünün rahatça yaflanmas›na izin verme, kaybedilenle ilgili an›lar› konuflma, kay›pla ilgili duygular›n fark edilmesi, kaybe-dilenle geçmiflteki ba¤lar›n de¤erlendirilmesi çal›fl›ld›. Son aflamada ise gelecekle ilgili plan-lar, yaflamla tekrar ba¤lant› kurma, yeni yaflama uyumun geliflmesine yönelik çal›flmalar yap›ld›. Yak›nmalar›nda belirgin düzelme olan her üç olgunun halen psikiyatrik tedavileri devam etmektedir.
TARTIfiMA
Hemen her geçen gün temelinde toplum-sal, politik, kültürel ve ekonomik süreçlerin bulundu¤u intiharla ilgili davran›fllar›n artt›¤› yads›namaz bir gerçektir. Ülkemizde konu ile ilgili yap›lan çal›flmalar ülkemizde benzer flekilde intihar oranlar›nda art›fl› destekler sonuçlar› içermektedir (Say›l ve Azizo¤lu 1991, S›r ve ark.1999, Bekaro¤lu ve ark. 2000, Alt›nda¤ ve ark. 2005). Literatürde intihar ve inti-har giriflimlerini içeren çok say›da epidemiyolo-jik çal›flmalarda sosyodemografik özellikler ve ruhsal hastal›klara iliflkin nedensel iliflkiler sorgulanm›fl ve depresyon, kifliler aras› iliflkilerin niteli¤i, e¤itim düzeyi, ekonomik düzey ve sigara, alkol kullan›m› araflt›r›lm›flt›r (Greenwood 2004, Hall et al. 1999, Hintikka et al. 1998). Ancak intihar sonucu ölen kiflilerin yak›nlar›n›n olay sonucu ne gibi bir ruhsal süreç yaflad›klar› ile ilgili bilgiler s›n›rl›d›r. Bu çal›flmada yak›n tarihlerde babalar›n›n intihar sonucu ölümüne tan›k olan ve benzer yak›nmalarla psikiyatri poliklini¤ine baflvuran henüz ergenlik döneminde olan olgular
sunul-mufltur. Kay›p yaflayan çocuk ve ergenlerin pek çok duygusal ve davran›flsal sorunlar gösterdik-leri, çeflitli uyum sorunlar› yaflad›klar› bilinmek-tedir (Fifl ve Berkem 2005). Henüz kimlik geliflimi s›ras›nda yaflad›klar› bu önemli trav-man›n onlar›n yaflama bak›fl aç›lar›n›, güven duygular›n› zedeleyece¤i çok aç›kt›r. Çocuk ve ergenlerin travmay› alg›lamalar› ve travmaya yan›t vermelerinde yetiflkinlere göre farkl›l›klar›n oldu¤u, çocuklarda TSSB tan›s›n› koymada DSM-IV tan› ölçütleri kullan›lmakta ise de TSSB tan›s› için geliflimsel döneme özgü tan› ölçüt-lerinin gelifltirilmesi gerekti¤ini ileri sürülmekte-dir. TSSB ile komorbid bozukluklar›n ve baz› belirtilerin görülmesi s›kt›r Çal›flmam›z›n sonuçlar› da mevcut literatür bilgileri ile uyum-ludur (Toros 2002, Yorb›k ve ark. 2002). Ayr›ca, yaflayan ebeveynin kay›p sonras› bafl etme becerilerinin de çocuklar›n bafl etme becerilerini etkiledi¤i bilinmektedir. Her üç olgumuz tedavi-leri s›ras›nda benzer flekilde annetedavi-lerinin de psikiyatrik tedavi almalar› yönünde bilgilendirildi. Çal›flman›n bir baflka dikkat çekici yönü de ülkemizde konu ile ilgili di¤er çal›flmalara ben-zer flekilde intihar yöntemi olarak ateflli silah kul-lan›m›n›n s›kl›¤›d›r (S›r ve ark.1999, Alt›nda¤ ve ark. 2005). Evde ateflli silah bulundurman›n inti-har riskini 4.8 kat artt›rd›¤› bildirilmifltir. Ateflli silahlar› sat›n almay› ve bulundurmay› k›s›tlayan uygulamalar›n intihar oranlar›n› azaltt›¤› göste-rilmifltir (Kellermann et al. 1992). Ülkemizde ateflli silah bulundurma, elde etme, kullanma ile ilgili yeni yasal düzenlemeler gerekmektedir. ‹ntihara ba¤l› ölüm oranlar›n›n h›zla artt›¤› ülkemizde intihar bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak ele al›nmal› ve koruyucu ruh sa¤l›¤› hizmet-lerinin yayg›nlaflt›r›lmas›, intihar sonras› risk alt›ndaki aile bireylerin belirlenmesi önem kazanmaktad›r.
KAYNAKLAR
Alt›nda¤ A, Özdemir B, Yan›k M (2005) fianl›urfa’da Ateflli Silahla ‹ntiharlar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 6:240-44.
Alt›nda¤ A, S›r A, Özkan M (2001) Türkiye’de ‹ntihar H›zlar›ndaki De¤iflimler (1974-1998). Türkiye’de Psikiyatri 2:79-86.
Bekaro¤lu M, Bilici M, Hocao¤lu Ç ve ark. (2000) Trabzon’da ‹ntihar Giriflimi ‹nsidans›. Türk Psikiyatri Dergisi 11:95-102.
Crepet P, Caracciolo S, Fabbri D et al. (1996) Suicidal Behaviour and Community Mental Health Care in Emulia –Romegne. Omega 33: 179-191.
Diekstra RF (1985) Suicide an Attepts in the European Economic Community: An Analysis of Trends, with Special Emphasis Upon Trends Among The Young. Suicide Life Threat Behv 15:27-42.
Erdo¤an ‹, Tamar M (2002) Çocuk ve Gençlerdeki Majör Depresif Bozuklu¤a Efllik Eden Tan›lar›n Da¤›l›m› ve S›kl›¤›n›n Araflt›r›lmas›. Türkiye’de Psikiyatri 4: 100-6.
Fifl PN, Berkem M (2005) Kay›p Yaflayan Çocuk ve Ergenlerin Davran›flsal Özellikleri: Bir Olgu Serisi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi 12: 19-23.
Greenwood L (2004) Mental Health. Death Defying. Health Serv J 114:33.
Hall RCW, Plantt DE, Hall RC et al. (1999) Suicide Risk Asessments: A Review of Risk Factors for Suicide in 100 Patients who Made Severe Suicide Attemps. Psyhosomatics 40: 18-27.
Hintikka J, Kotula O, Saarien P et al. (1998) Debt and Suicidal Behaviour in Finnish General Population. Acta Psyhiatr Scand 98: 493-496.
Kellermann AL, Rivara FP, Somes G et al. (1992) Suicide in the Home in Relation to Gun Ownership N Engl J Med 327: 467-72.
Tamar M, Özbaran B (2004) Çocuk ve Ergenlerde Depresyon. Klinik Psikiyatri 2:84-92.
Toros F (2002) Çocukluk Ça¤› ve Ergenlik Dönemi Depresyonlar›nda Risk Etmenleri. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Dergisi 3:75-79.
Say›l I, Azizo¤lu S (1991) Türkiye’de ‹ntihar Olgusu B‹bliyografya. Ankara Üniversitesi Bas›mevi, s.1-36.
S›r A, Özkan M, Alt›nda¤ A ve ark. (1999) Diyarbak›r’da Özk›y›m ve Özk›y›m Giriflimleri: Adli Kay›tlar›n ‹ncelenmesi. Türk Psikiyatri Dergisi 10:50-57.
Yorb›k Ö, Dikkatli S, Söhmen T (2002) Çocuk ve Ergenlerde Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u Türkiye Klinikleri Psikiyatri Dergisi 3:35-44.
Yaz›flma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Çiçek HOCAO⁄LU Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dal› 61080 - TRABZON Tel: +0 (462) 377 53 93
e-posta: chocaoglu@superonline.com cicekh@meds.ktu.edu.tr
