Efeitos Antimicrobianos Do Fentanil E Da Bupivacaína: Estudo İn Vitro

(1)

ESTUDOS

CLÍNICOS

Efeitos

antimicrobianos

do

fentanil

e

da

bupivacaína:

estudo

in

vitro

Sevgi

Kesici

a,∗

_,

_Mehmet

_Demırci

b

_e

_Ugur

_Kesici

c

a_University_of_Health_Sciences,_Hamidiye_Etfal_Training_and_Research_Hospital,_Department_of_{Anesthesiology}_and_Reanimation, Istanbul,Turkey

b_University_of_Beykent,_Faculty_of_Medicine,_Department_of_{Microbiology,}_Istanbul,_Turkey c_University_of_Beykent,_Faculty_of_Medicine,_Department_of_General_Surgery,_Istanbul,_Turkey

Recebidoem24desetembrode2019;aceitoem17deabrilde2020 DisponívelnaInternetem7dejulhode2020

PALAVRAS-CHAVE Antimicrobiano; Bupivacaína; Fentanil; Anestesiaregional; Infecc¸ões Resumo

Objetivo: Oobjetivodopresenteestudofoicompararosefeitosantimicrobianosdabupivacaína ecitratodefentanilerevelaroimpactonopotencialdoefeitoantimicrobianonocasodeuso combinado.

Desenho: Estudoprospectivoinvitro.

Local: LaboratóriodeMicrobiologiaClínicadaUniversidade.

Medidas: Em nosso estudo, os efeitos antimicrobianos in vitro do citrato de fentanil na concentrac¸ãode0,05mg.mL-1_---_Grupo_F_e_da_bupivacaína_na_concentrac_¸ão_de₅_mg.mL-1

---GrupoBforamtestadosemculturasdeStaphylococcusaureusATCC29213(doinglêsAmerican TypeCultureCollection29213),PseudomonasaeruginosaATCC27853,Klebsiellapneumoniae

ATCC 13883,Escherichia coliATCC25922e Candidaalbicans ATCC10231.Asculturasde S. aureusATCC29213,P.aeruginosaATCC27853,KlebsiellapneumoniaeATCC13883e Escheri-chiacoliATCC25922foramsemeadasemplacasdeágarMuellerHinton(Oxoid,ReinoUnido), eaculturadeCandidaalbicansATCC10231foirealizadaemplacadeágarSabourauddextrose (Oxoid,ReinoUnido)durante18-24horasa37◦C.

Principaisresultados: Comrelac¸ãoao diâmetrodazonadeinibic¸ão,osvaloresdeS.aureus

ATCC29213, P.aeruginosaATCC27853 eC. albicansATCC10231 obtidosapós12 e24 horas deincubaçãoforamsignificantementemaioresnoGrupoFdoquenoGrupoB(p<0,001).Os valoresdodiâmetrodazonadeinibiçãodasculturasdeE.coliATCC25922eK.pneumomiae

ATCC13883obtidosapós12e24horasdeincubac¸ãoforamsigniﬁcantementemaioresnoGrupo BdoquenoGrupoF(p<0,001,E.colina12ahorap=0,005)

Conclusões: A preferência atuale frequentepela adição defentanilaosAnestésicos Locais (AL)paraarealizaçãodeanestesiaregionalsedevesobretudoàpossibilidadedereduçãoda dosedoanestésicolocal,amelhoranaqualidadedaanalgesiaeasatisfaçãodopaciente.No ©2020SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigo OpenAccess sobumalicençaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](S.Kesici).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.04.010

(2)

Conclusões: pode-sepensarqueessefatocontribuaparaaumentodecomplicaçãoinfecciosa. Ocitrato defentanilusadoem nossoestudo,contendoácido clorídricoehidróxidodesódio comoagentesconservantes,ampliouoespectrodeefeitosantimicrobianosdosAL,nãoteve efeitoantagônicoedemonstrouefeitoantimicrobianosinérgicocontraaE.coli.Acreditamos queaadiçãodefentanilaosanestésicoslocaistrariaimportantecontribuiçãonaprevençãodas crescentescomplicaçõesporinfecçãodaanestesiaregional.

©2020SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Antimicrobial; Bupivacaine; Fentanyl; Regionalanesthesia; Infections

Antimicrobialeffectsoffentanylandbupivacaine

Abstract

Studyobjective: Inthisstudy,weaimedtocomparetheantimicrobialeffectsofbupivacaine andfentanylcitrateandtorevealtheimpactonantimicrobialeffectpotentialinthecaseof combineduse.

Design: Invitroprospectivestudy.

Setting: UniversityClinicalMicrobiologyLaboratory.

Measurements: Inourstudy,invitroantimicrobialeffectof0.05mg.mL-1_fentanyl_citrate,₅

mg.mL-1_bupivacaine_were_tested_against_{Staphylococcus}_aureus_American_Type_Culture

Collec-tion(ATCC)29213,PseudomonasaeruginosaATCC27853,KlebsiellapneumoniaeATCC13883,

EscherichiacoliATCC25922andCandidaalbicansATCC10231asGroupF(FentanylCitrate)and GroupB(Bupivacaine),respectively. S.aureusATCC29213,P.aeruginosaATCC27853, Kleb-siellapneumoniaeATCC13883 andEscherichiacoliATCC25922 were culturedontoMueller Hintonagar(Oxoid,UK)platesandCandidaalbicansATCC10231wereculturedontoSabouraud dextroseagar(Oxoid,UK)platesfor18-24hoursat37◦C.

Mainresults: Intermsofinhibitionzonediameters,S.AureusATCC29213,P.aeruginosaATCC 27853,andC.albicansATCC10231valuesobtainedafter12and24hoursofincubationwere signiﬁcantlyhigherinGroupFthanGroupB(p<0.001).Intermsofinhibitionzonediameters,

E.coliATCC25922,andK.pneumomiaeATCC13883valuesobtainedafter12and24hoursof incubationweresigniﬁcantlyhigherinGroupBthanGroupF(p<0.001,E.coli12ahourp= 0.005).

Conclusions: Addition of fentanyl to Local Anesthetics (LAs) is often preferred in regional anesthesia applicationsintoday’s practiceowing especially to itseffecton decreasingthe localanestheticdoseandincreasinganalgesiaqualityandpatientsatisfaction.However,when thefactthatfentanylantagonizedtheantimicrobialeffectsofLAsinthestudiesistakeninto account,itmightbethoughthatitcontributestoanincreaseininfectioncomplications.When thefactthatfentanylcitrate,whichwasusedinourstudyandincludedhydrochloricacidand sodiumhydroxideasprotectiveagents,broadenedtheantimicrobialeffectspectrumofLAs, hadnoantagonisticeffectandshowedasynergisticantimicrobialeffectagainstE.Coliis consi-dered,weareoftheopinionthattheadditionoffentanyltoLAswouldcontributesigniﬁcantly inpreventingtheincreasingregionalanesthesiainfectioncomplications.

Introduc

¸ão

AbupivacaínaéumAnestésicoLocal(AL)amplamente uti-lizadoemanestesiaperiduraleanestesialocal.1,2_O_citrato

de fentanil é amplamente utilizado em anestesia

peri-dural. A adição de fentanil na anestesia peridural reduz a dose do AL e a dor.2 _A _adic_¸ão _de _citrato _de _fentanil ao AL aumenta complicações como náusea, vômito, pru-rido,sedaçãoedepressãorespiratóriatardia.3_Além_disso, favorece melhor analgesia pós-operatória e satisfação do paciente.2_Portanto,_a_adic_¸ão_de_citrato_de_fentanil_aos_AL_é controversa.Atualmente,autilizaçãodeanestesiaregional estásetornandomaisdifundida,aomesmotempoemquea incidênciadeinfecçãorelacionadaàanestesiaregionalestá

aumentando.4,5 _Por_esse_motivo, _a_utilizac_¸ão_do _potencial efeitoantimicrobianodosagentesanestésicosempregados emanestesiaregionalpodecontribuirparadiminuira inci-dência de infecção. Embora existam na literaturamuitos estudosqueincluemresultadosconflitantesinconsistentes quanto aosefeitos antimicrobianosde AL, há umnúmero limitado de estudos sobre os efeitos antimicrobianos do citratodefentanil.Onúmerodeestudosavaliandooefeito antimicrobianoda associação de fentanil comAL é muito pequeno.5,6

Nesteestudo,nossoobjetivofoicompararoefeito anti-microbianodabupivacaínaedocitratodefentanileexpor oimpactonopotencialefeitoantimicrobianodouso combi-nadodasduasdrogas.

(3)

Método

Determinac¸ãodoefeitoantimicrobianoinvitro

Em nosso estudo, o efeito antimicrobiano in vitro do citrato de fentanil (Grupo F) na apresentac¸ão contendo 0,05mg.mL-1 _(Talinat,_Vem, _Istambul, _Turquia) _e _da bupi-vacaína (Grupo B) na apresentac¸ão contendo 5 mg.mL-1 de(Marcaine,AstraZenecaPLC,Inglaterra)foitestadoem cultura de Staphylococcus aureus ATCC 29213 (do inglês

American-Type Culture Collection− ATCC), Pseudomonas aeruginosaATCC27853,KlebsiellapneumoniaeATCC13883,

EscherichiacoliATCC25922eCandidaalbicansATCC10231.

S. aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853, Klebsi-ellapneumoniaeATCC13883eEscherichiacoliATCC25922 foram cultivadas durante 18−24 horas a 37◦C em placas deágar MuellerHinton(Oxoid, ReinoUnido), e aCandida albicans ATCC 10231 foi cultivada em placa de Sabou-rauddextrose(Oxoid,ReinoUnido).Colôniasdessasplacas foramsuspensasemsoluçãosalinaestéril,eparacadauma foi preparada umasuspensãocom turbidez padrãode 0,5 McFarland(correspondentea1,5×108_UFC.mL-_)._Cada_placa de ágar Mueller-Hintone Sabouraud dextrose foi identifi-cada(Oxoid, ReinoUnido)e semeadauniformementecom ummicro-organismo testeagitando-seumswabestéril na suspensãoeespalhando-onasuperfíciedaplacadecultura. Aatividadeantimicrobianainvitrodocitratodefentanila 0,05mg.mL-1_e_da_bupivacaína_a₅_mg.mL-1_foi_avaliada_pelo métododedifusãoemdisco,utilizando-seadeterminação dezonadeinibição.Cadadiscoestéril (Merck,Alemanha) impregnadocombupivacaínae/oufentanilfoicolocadoem ágarMueller-Hintoneincubadopor24horasa37◦C.Azona deinibiçãofoimedida na12ae na24a hora.Cada experi-mentofoirealizadodezvezes.

Determinac¸ãodaConcentrac¸ãoInibitóriaMínima

(CIM)eConcentrac¸ãoBactericidaMínima(MBC)

Ométododemicrodiluiçãoemcaldofoiutilizadopara deter-minar osvalores da Concentração Inibitória Mínima(CIM) nocaldodeMuellerHinton(Oxoid,ReinoUnido),utilizando microplacas de96 poços, de acordo com as diretrizes do

ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.7_Neste_estudo, osagentesanestésicosforampreparadospordiluic¸ão seri-ada 1:2 em caldo de Mueller Hinton e foramtestadas as concentrac¸õesde20;10;5;2,5;1,25;0,625;0,312;0,156 e 0,078 mg.mL-1 _de _fentanil _e _{bupivacaína.}_Concentrac_¸ão

apropriadadofármacofoiadicionadaaospoçosespecíficos nasmicroplacasde96poçosquecontinhamculturadecada bactériaincubadaduranteanoite.Ostestesforam realiza-dostrêsvezes.Asplacasdemicropoçosforamincubadasa 37◦Cemincubadoraquemantinha constanteagitação das microplacas.OOD600(comprimentodeondade600nm)foi medidoapósincubaçãode24horasusandoo espectrofotô-metroEpoch(BioTekInst.Inc.Vermont,EUA).Ospoçossem agentesanestésicosforamutilizadoscomocontrolede cres-cimentoe ospoçossomente comcaldo deMuellerHinton serviramcomocontrole negativo.Aporcentagemde célu-las viáveis foi normalizada para 100% para o controle do crescimento.8

Para determinar a Concentração Bactericida Mínima (CBM),cada poço quenãoexibia crescimentovisível (via-bilidade) após 18 horas foi testado quanto a organismos viáveis,submetendo-seàsubculturanoágarMueller-Hinton amostrasde10 ␮lcolhidasdecada poço.As placasforam incubadasa37◦Cparaobservarocrescimentodequalquer colôniaapós24horas.7

Determinac¸ãodainterac¸ãomedicamentosavia

métododemicrodiluic¸ãoemcaldo

As combinac¸ões de citrato de Fentanil (F) e Bupivacaína (B)foramdiluídas em caldo Mueller-Hintoncomousem S .aureus ATCC 29213, K. pneumoniae ATCC 13883, E. coli

ATCC25922, P.aeruginosaATCC27853 eC.albicans ATCC 10231, com a turbidez da suspensão sendo ajustadapara 0,5daescalaMcFarland.Dezmicrolitrosdecadacepaeram inoculadosem cadapoço.Aplaca eraincubada durantea noiteeocrescimentomicrobianoemcadapoçoeramedido comespectrofotômetroEpoch(Biotek,Alemanha)a600nm. Cadaexperimentofoirealizadodezvezes.Asmicrodiluições em micropoços contendo concentrações de somente um agenteanestésicoparadeterminaraConcentraçãoInibitória Mínima (CIM), micropoços de controle e micropoços con-tendocombinaçõespareadasdosfármacosforamusadasem concentraçõesúnicasparadeterminar aConcentração Ini-bitóriaFracionária(FIC).OvalordoíndiceFICfoi,então, usadoparadeterminarsesinergismo,indiferençaou anta-gonismo ocorreu entre os agentes antimicrobianos, e foi usadoparainterpretaranaturezadasinterações:sinergismo ≤0,5;indiferença>0,5a≤4,antagonismo>4,deacordo comaSociedadeAmericanadeMicrobiologia.9

Análiseestatística

Anormalidade dasvariáveiscontínuasfoiinvestigadapelo testedeShapiro-Wilk. Aestatísticadescritivafoi apresen-tadautilizandomédiae desviopadrãopara variáveiscom distribuição normal e mediana (e mínimo-máximo) para variáveisquenãoapresentavamdistribuiçãonormal. Méto-dos estatísticos não paramétricos foram utilizados para valorescomdistribuiçãonão-normal. Para comparaçãode doisgruposindependentessemdistribuiçãonormal,foi uti-lizadoo teste Ude Mann-Whitney.Para a comparação de doisgruposdependentessemdistribuiçãonormal, emprega-mosotestedeWilcoxon.Ovalordasignificânciaestatística foideterminadocomo 0,05. As avaliações posthoc foram feitaspelotesteUdeMannWhitneycomcorreçãode Bon-ferroni.Ovalordesignificânciaestatísticafoideterminado como0,005.Aanáliseestatísticafoirealizadausando Med-CalcStatisticalSoftwareversão12.7.7(MedCalc Software bvba,Ostend,Bélgica;http://www.medcalc.org;2013).

Resultados

Atabela1descreveadistribuiçãoemmmdosdiâmetrosda zonadeinibiçãomedidanosgruposemrelaçãoaos micror-ganismos.

Considerando-se os diâmetros da zona de inibic¸ão, os valoresobtidosapós12e24horasdeincubac¸ãodeS.aureus

(4)

Tabela1 Distribuic¸ãodosdiâmetrosdazonadeinibic¸ãonosgruposparaosmicrorganismos(mm)

GrupoC(Controle) GrupoF(CitratodeFentanil) GrupoB(Bupivacaína)

S.aureusATCC29213 12a_hora _0,00 _14,10 _4,00 24a_hora _0,00 _15,00 _4,70 P.aeruginosaATCC27853 12a_hora _0,00 _4,40 _0,00 24a_hora _0,00 _5,50 _0,00 E.coliATCC25922 12a_hora _0,00 _3,60 _4,80 24a_hora _0,00 _4,40 _5,80 K.pneumoniaeATCC13883 12a_hora _0,00 _0,00 _5,70 24a_hora _0,00 _0,00 _6,50 C.albicansATCC10231 12a_hora _0,00 _4,00 _0,00 24a_hora _0,00 _4,50 _0,00

ATCC29213, P.aeruginosaATCC27853 eC.albicans ATCC 10231foramsignificantementemaioresnoGrupoFdoque noGrupoB(p<0,001).Estatisticamente,foidetectadoque o citrato de fentanil tem um efeito antimicrobiano mais potente contraS. aureus ATCC29213, P.aeruginosa ATCC 27853eC.albicansATCC10231em comparaçãoà bupiva-caína. Os diâmetros da zona de inibição obtidos após 12 horase 24horasde incubaçãodeE. coliATCC25922e K. pneumoniaeATCC13883 foram significantemente maiores noGrupoBdoquenoGrupoF(p<0,001,E.coli12horasp

=0,005).Estatisticamente,abupivacaínaapresentouefeito antimicrobianomaispotentesobreE.coliATCC25922eK. pneumoniaeATCC13883emcomparaçãoaocitratode fen-tanil.NoGrupoF,da12aà24ahora,osdiâmetrosdazona deinibiçãoforamdeterminadosemostraramaumento esta-tisticamente significanteno efeito contra S. aureus ATCC 29213, P. aeruginosa ATCC 27853 e E. coli ATCC 25922, enquantonogrupoBoaumentodoefeitoestatisticamente significantefoi observado contraE. coliATCC 25922 e K. pneumoniaeATCC13883(p<0,05).Acomparaçãodos diâ-metrosdazonadeinibição entreosgrupos éapresentada natabela2.

Deacordocomasleiturasna12a _e₂₄a_hora,_os

diâme-trosdazonadeinibic¸ãonoGrupoFforamsigniﬁcantemente diferentes(p<0,001).Apotênciaantimicrobiana na12a_e

24a_hora_no_grupo_F_apresentou_o_seguinte_{comportamento:}

efeitocontraoS.aureusATCC29213>P.aeruginosaATCC 27853=C.albicans ATCC10231 >E.coliATCC25922> K. pneumoniaeATCC13883.Deacordocomasleiturasna12a_e

24a_horas,_os_diâmetros_da_zona_de_inibic_¸ão_no_Grupo_B_foram

signiﬁcantementediferentes(p<0,001).Apotência antimi-crobianana12a_e₂₄a_hora_no_grupo_B_apresentou_o_seguinte

comportamento:efeitocontraoK.pneumoniaeATCC13883 =E.coliATCC25922.K.pneumomiaeATCC13883>S.aureus

ATCC29213>P.aeruginosaATCC27853=C.albicansATCC 10231.E.coliATCC25922=S.aureusATCC29213>P. aeru-ginosaATCC27853=C.albicansATCC10231.

Quandoexaminamosoefeitodacombinac¸ãodecitrato de fentanil+bupivacaína (Grupo BF) em microrganismos, observamosque,deacordocomovalordaFIC,acombinac¸ão

só mostrou efeito sinérgico contra E. coli, embora não

tivesse efeito sinérgico em outros microrganismos. A

tabela 3 apresenta os valores da Concentrac¸ão Inibitória Fracionária(FIC)noGrupoBF.

Atabela4descreveadistribuic¸ãodosvaloresdeCIMeo efeitodediferentesconcentrac¸õesdeagentesanestésicos nosmicrorganismos.

Discussão

As anestesias local e regional são frequentemente usa-das durante ou após cirurgia para tratamento dador.10 _É relatadoemestudosclínicosnaliteraturaqueousode fen-tanil como adjuvante de AL resulta em melhor analgesia pós-operatória, diminuic¸ão dadose do anestésico local e aumentodasatisfac¸ãodopacienteapenasquandoa anes-tesia neuroaxial é realizada.2,4,11 _Portanto, _a _combinac_¸ão

de AL tipo-amida, como bupivacaína, levobupivacaína e

ropivacaína, e de opioide como fentanil e sufentanil, é amplamenteutilizadanaraquianestesiaenaanestesia peri-duralnomanejodador.4_É_relatado_que_a_associac_¸ão_reduz osefeitoscolateraisrelacionadosaoAL,bemcomoefeitos colaterais desprezíveis relacionados aosopioides.2,4 _Esses resultados na literatura aumentam a escolha pelo uso de

medicamentoscombinadosnaprática.

Uma das complicações encontradas durante as cirur-giasrealizadassobanestesia locoregionalsãoasinfecções cirúrgicas. Asinfecções cirúrgicastêmefeito deletériono processodecicatrização.Issoaumentaoscustosdo trata-mento ea morbimortalidade.1 _Na_literatura,_muitos _casos descrevemarelaçãoentreoempregodetécnicasde anes-tesia e analgesia regionais (raquianestesia, peridural) e infecções do sistemanervoso central, com evolução para abscessoepidurale meningite.5,12-15_Sabe-se_que_infecc_¸ões dosistemanervoso central podemresultarem morbidade grave e evoluir para paraplegia. Portanto, é de extrema importância na práticaclínica utilizar o efeito antimicro-bianopotencialdoAL,bemcomoestaratentoàstécnicas de assepsia para evitar a infecção cirúrgicae do sistema

(5)

Tabela2 Comparac¸ãodosdiâmetrosdazonadeinibic¸ãoentreosgrupos GrupoC(Controle) GrupoF(Citratode

Fentanil)

GrupoB(Bupivacaína) pa

Média±DP Med.(min_−max)

S.aureus 12a_hora 0(constante) 14,1±0,714(13−15) 4±0,74(3−5) <0,001 S.aureus 24a_hora 0(constante) 15±0,815(14−16) 4,7±0,75(4−6) <0,001 pb _1,000 _0,021 _0,059 P.aeruginosa 12a_hora 0(constante) 4,4_±0,7 4(4−6) 0(constante) <0,001 P.aeruginosa 24a_hora 0(constante) 5,5_±0,76(4₋₆₎ 0(constante) <0,001 pb _1,000 _0,015 _1,000 E.coli 12a_hora 0(constante) 3,6±0,73,5(3−5) 4,8±0,85(4−6) 0,005 E.coli 24a_hora 0(constante) 4,4_±0,54(4₋₅₎ 5,8_±0,66(5₋₇₎ <0,001 pb _1,000 _0,033 _0,008 K.pneumoniae 12a_hora 0(constante) 0(constante) 5,7±0,9 6(4−7) <0,001 K.pneumoniae 24a_hora 0(constante) 0(constante) 6,5±0,7 7(5−7) <0,001 pb _1,000 _1,000 _0,005 C.albicans 12a_hora 0(constante) 4±0,8 4(3₋₅₎ 0(constante) <0,001 C.albicans 24a_hora 0(constante) 4,5±0,5 4,5(4₋₅₎ 0(constante) <0,001 pb _1,000 _0,096 _1,000 a _Teste_U_de_{Mann-Whitney.} b _Teste_de_Wilcoxon_Pareado.

Tabela3 ÍndiceFICparacombinac¸õesdemedicamentos paraascepaspadrãoinvitro

ÍndiceFIC (citratodefentanil+ bupivacaína) S.aureusATCC29213 12a_hora _0,61 24a_hora _0,64 P.aeruginosaATCC27853 12a_hora _0,65 24a_hora _0,61 E.coliATCC25922 12a_hora _0,38 24a_hora _0,36 K.pneumoniaeATCC13883 12a_hora _0,75 24a_hora _0,65 C.albicansATCC10231 12a_hora _0,51 24a_hora _0,51

nervosocentralrelacionadaaoempregodeanestesia regio-nal.Assim,pode-sediminuiramorbimortalidade,oscustos detratamentoeadurac¸ãodeinternac¸ão.1,12

A anestesia regional é amplamente utilizada na

prá-tica moderna e alguns estudos relatam um aumento no

desenvolvimentodeinfecçãoassociadoao usodetécnicas de anestesia regional para anestesia cirúrgica no tran-soperatório e no pós-operatório para analgesia.4,5,10,13,16 Portanto, a utilização do potencial efeito antimicrobiano dosagentesanestésicosganharelevância,aoladodarígida observância das regras de assepsia durante a realização da técnica. O número de estudos na literatura sobre os efeitos antimicrobianos das combinações de fentanil+AL é limitado.5,6 _Nesse _limitado _número _de _estudos, relata--sequeaadiçãodecitratodefentanilgeralmentemostra umefeitonegativosobreopotencialefeitoantimicrobiano doAL.5 _Não_obstante,_no_nosso_estudo,_{diferentemente}_do relatadona literatura, nãose observouefeito antagônico naeficáciaantimicrobianadabupivacaínacomaadiçãode fentanil,emcincomicrorganismosdiferentes.Detectamos que a adição de fentanil ainda apresentava efeito sinér-gico na E. coli. Além disso, determinou-se que, quando utilizadaisoladamente,abupivacaínanãoteveefeito anti-microbianoem P.aeruginosa, C. albicans,e o mesmo foi observadoparaofentanilem K.pneumoniae,e,portanto,

(6)

Tabela 4 Distribuic¸ão dos valores de CIM e o efeito de diferentes concentrac¸ões de agentes anestésicos para todos os microrganismos CitratodeFentanil(mg.mL-1₎ _0,078 _0,156 _0,313 _0,625 _1,25 _2,50 _5,00 _10,00 _20,00 S.aureusATCC29213 + + + + + + -a _- -P.aeruginosaATCC27853 + + + + + + + + -a E.coliATCC25922 + + + + + + + + + K.pneumoniaeATCC13883 + + + + + + + + + C.albicansATCC10231 + + + + -a _- _- _- -Bupivacaína(mg.mL-1₎ _0,078 _0,156 _0,313 _0,625 _1,25 _2,50 _5,00 _10,00 _20,00 S.aureusATCC29213 + + + + + + + + + P.aeruginosaATCC27853 + + + + + + + + + E.coliATCC25922 + + + + + + + + -a K.pneumoniaeATCC13883 + + + + + + + + -a C.albicansATCC10231 + + + + + + + + + CitratodeFentanil(mg.mL-1₎₊ Bupivacaína(mg.mL-1₎ 0,078 0,156 0,313 0,625 1,25 2,50 5,00 10,00 20,00 S.aureusATCC29213 + + + + + + + -* -P.aeruginosaATCC27853 + + + + + + + + -* E.coliATCC25922 + + + + + + -* - -K.pneumoniaeATCC13883 + + + + + + + + -* C.albicansATCC10231 + + + + + -* - - -a_Valores_de_CIM.

considerou-se que uma melhor contribuição para a diminuiçãodoriscodeinfecçãopoderiaseralcançadacom ousocombinado dosagentesàmedida queoespectrode efeitosseamplia.NoestudoinvitrodeMutluE,5_lidocaína e bupivacaína foram descritas como tendo efeito antimi-crobianocontradiversosmicrorganismos,enquantonenhum efeitoantimicrobianofoiobservadoquandodacombinação comfentanil.Poroutrolado,nenhumefeitoantagônicofoi observadoemnossoestudo paraqualquer microorganismo com a adição de fentanil à bupivacaína. Na verdade, foi detectadoefeito sinérgicocontraE.coli. Portanto,houve ampliaçãodoespectrodeefeitosantimicrobianosda bupiva-caínacomaadiçãodefentanil.Concluiu-sequeissopoderia contribuirparaareduçãodascomplicaçõesporinfecção.

O efeito antimicrobiano do fentanil não é claramente conhecidoeháumnúmerolimitadodeestudos.17 _Feldman etal.17 _relataram _que _lidocaína _e _bupivacaína apresenta-ram efeito antimicrobiano contra S. aureus; entretanto, nãohouveefeito antimicrobianoquandofentanil e sufen-tanilforamadicionados.Rosenbergetal.18_descreveram_os opioidescomonãotendoefeitosantimicrobianos. Tamanai--Shacoori et al.19 _relataram _que _a _adic_¸ão _de _sufentanil

aumenta o efeito antimicrobiano da bupivacaína. Kampe

etal.20 _concluíram _que_o _efeito_{antimicrobiano}_aumentou comaadiçãodesufentanilàropivacaína.Emoutroestudona literaturafoidescritoqueoremifentanil,drogaanálogaao fentanil,teveefeitoantimicrobiano,eesseefeitopodeser devidoàsubstância conservantena ampolade remifenta-nil,aglicina.21_Quando_os_estudos_publicados_são_analisados, observa-sequeosefeitosdaadiçãodeopioidesaosALsão debatidosenãohánúmerosuficientedeestudos. Observa--se que outros opioides, que não o fentanil, têm efeito

antimicrobiano por si mesmos em alguns estudos outêm

efeitoantimicrobianosinérgicoquandoadicionadosaosAL emoutros.Noentanto,foirelatadoqueaadic¸ãodefentanil temefeitoantagônico.

Emcontrastecomosestudosdaliteratura, determinou--se em nosso estudo que a adic¸ão de fentanil não teve

efeito antimicrobiano antagônico em nenhum

microrga-nismo, enquanto teve efeito sinérgico contra E. coli.

Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que a

combinação de bupivacaína+fentanil, amplamente utili-zadadevidoaoseuforteefeitoanalgésicoemaiorsatisfação dopaciente,podeserpreferidacomsegurança,pois redu-zirá o risco de desenvolvimento de infecção. O fato do citrato de fentanil ter efeito antimicrobiano no presente estudo,emcontrastecomosoutrosdaliteratura,utilizado isoladamenteoucombinado,foiconsideradorelacionadoao hipocloretodesódioehidróxidodesódio,quesão adiciona-dosaocitratodefentanilcomoconservantesporqueoforte efeitoantimicrobianodoácidoclorídricoedohidróxidode sódiosãoconhecidos.22,23

Conclusão

Atualmente,ousodefentanilcomoadjuvantedoALé comu-menteindicadodurantearealizaçãodeanestesiaregional, principalmente por diminuir a dose necessáriade anesté-sico local,aumentaraqualidade daanalgesiaepromover asatisfaçãodopaciente.Noentanto,quandoseconsidera o fato de que o fentanil antagoniza os efeitos antimicro-bianos doAL,podeserque issocontribuaparaoaumento nascomplicaçõesporinfecção.Levando-seemcontaqueo citratode fentanil usadoem nossoestudo incluía o ácido clorídricoehidróxidodesódiocomoagentesconservantese ampliouoespectrodosefeitosantimicrobianosdosAL,sem apresentarefeitoantagônicoemostrandoefeito antimicro-biano sinérgicocontraE.coli., sugere-seque aadição de fentanilaosALcontribuiriasignificantementenaprevenção dascrescentescomplicaçõesinfecciosasassociadasà anes-tesia regional. Acreditamos que os resultados do estudo,

(7)

apoiados por estudos clínicos, contribuirão enormemente paraapráticaclínica.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Referências

1.KesiciU,DemirciM,KesiciS.Antimicrobialeffectsoflocal ana-esthetics.IntWoundJ.2019;16:1029---33.

2.Khanna A, Saxena R, Dutta A, et al. Comparison of ropi-vacaine with and without fentanyl vs bupivacaine with fentanyl for postoperative epidural analgesia in bilateral total knee replacement surgery. J Clin Anesth. 2017;37: 7---13.

3.VanLeeuwenL,DeenL,HelmersJHA.Comparisonofalfentanil andfentanylinshortoperationswithspecialreferencetotheir durationof action and postoperative respiratorydepression. Anaesthesist.1981;30:397---9.

4.Li B, Wang H, GaoC. Bupivacaine incombination with fen-tanylorsufentanilinepidural/intrathecalanalgesiaforlabor: ameta-analysis.JClinPharmacol.2015;55:584---91.

5.MutluE.Invitroınvestigationoftheantibacterialeffects of lidocaineandbupivacainealoneandincombinationswith fen-tanyl.TurkiyeKlinikleriJMedSci.2018;38:334---9.

6.RazaviBM,FazlyBazzazBS.Areviewandnewinsightsto anti-microbialactionoflocalanesthetics.EurJClinMicrobiolInfect Dis.2019;38:991---1002.

7.CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute): Dilution anti-microbial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved standart 10ed.: CLSI document.2015, M7-A10.

8.OyamaLB,CrochetJA,EdwardsJE, etal.Buwchitin:a rumi-nalpeptidewithantimicrobialpotentialagainstenterococcus faecalis.FrontChem.2017;5:51.

9.BotelhoMG.Fractionalinhibitoryconcentrationindexof com-binationsofantibacterialagentsagainstcariogenicorganisms. JDent.2000;28:565---70.

10.Aydin ON, Eyigor M,Aydin N. Antimicrobial activity of ropi-vacaine and other local anaesthetics. Eur J Anaesthesiol. 2001;18:687---94.

11.SunY,XuY,Wang GN.ComparativeEvaluationofIntrathecal Bupivacaine Alone Bupivacaine-fentanyl, and Bupivacaine--dexmedetomidine in Caesarean Section. Drug Res (Stuttg). 2015;65:468---72.

12.CoghlanMW,DaviesMJ,HoytC,etal.Antibacterialactivityof epiduralinfusions.AnaesthIntensiveCare.2009;37:66---9. 13.KesiciS,DemirciM,KesiciU.Bacterialinhibitionefﬁciencyof

prilocaineandbupivacaine.IntWoundJ.2019;16:1185---9. 14.ReihsausE,WaldbaurH,SeelingW.Spinalepiduralabscess:a

meta-analysisof915patients.NeurosurgRev.2000;23:175---204. 15.GrewalS,HockingG,WildsmithJA.Epiduralabscess.BrJ

Ana-esth.2006;96:292---302.

16.WangLP,HauerbergJ,SchmidtJF.Incidenceofspinal epidu-ralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey. Anesthesiology.1999;91:1928---36.

17.FeldmanJM,Chapin-RobertsonK,TurnerJ.Doagentsusedfor epiduralanalgesiahaveantimicrobialproperties?RegAnesth. 1994;19:43---7.

18.RosenbergPH,RenkonenOV.Antimicrobialactivityof bupiva-caineandmorphine.Anesthesiology.1985;62:178---9.

19.Tamanai-ShacooriZ, ShacorriV,VoVan JM,etal. Sufentanil modiﬁestheantibacterialactivityofbupivacaineand ropiva-caine.CanJAnaesth.2004;51:911---4.

20.Kampe S,PoetterC,BuzelloS, et al.Ropivacaine0.1% with sufentanil1microg/LinhibitsinvitrogrowthofPseudomonas aeruginosaanddoesnotpromotemultiplicationof Staphylococ-cusaureus.AnesthAnalg.2003;97:409---11.

21.Apan TZ, Apan A, S¸ahin S, et al. Antibacterial activity of remifentanilandmixturesofremifentanilandpropofol.JClin Anesth.2007;19:346---50.

22.Charaibi M, BenbrahimKF, ElmsellemH, et al.Antibacterial activityand corrosioninhibitionofmildsteelin1.0M hydro-chloricacidsolutionbyM.piperitaandM.pulegiumessential oils.JMES.2017;8:972---81.

23.Chavant P, Gaillard-Martinie B, Hébraud M. Antimicrobial effects of sanitizers against planktonic and sessile Listeria monocytogenes cells according to the growth phase. FEMS MicrobiolLett.2004;236:241---8.