HALLUKS VALGUS DEFORM‹TES‹
HALLUX VALGUS DEFORMITY
Nurgül ARINCI ‹NCEL MD*, Hakan GENÇ MD**
* Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› ** S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II.Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i ÖZET
Halluks valgus deformitesi aya¤›n en s›k görülen hastal›klar›ndan biri olup, birinci metatarsofalangeal eklemin valgus aç›lanmas›, subluksasyonu ve proksi-mal falanks›n pronasyonu ile karakterizedir. Multifaktöriyel nedenlere ba¤l› olarak geliflen halluks valgus hastada a¤r›, istenilen ayakkab›n›n giyilememesi, gi-yilen ayakkab›lar›n deforme olmas›, yürümede güçlük gibi çok çeflitli flikayetlere sebep olabilir. Ülkemizde de, özellikle kad›nlarda çok s›k görülen bu deformi-tenin do¤ru de¤erlendirilmesi ve tedavisinin bilinmesi önemlidir .
Anahtar kelimeler: Ayak, Halluks valgus, 1.Metatarsofalangeal eklem SUMMARY
Hallux valgus is a common deformity of the foot characterized by valgus angulation and subluxation of first metatarsophalangeal joint with pronation of the proximal phalanx. Hallux valgus is multifactorial in origin and may result in pain, deformation of shoe wear, difficulty in walking. The careful and correct evaluation and treatment of this common deformity is important.
Key words: Foot, Hallux valgus, 1. Metatarsophalangeal joint
F‹Z‹KSEL TIP
Halluks valgus (HV), birinci metatarsofalangeal (MTF) eklemin statik subluksasyonu ile birlikte baflparma¤›n lateral deviasyo-nu ve birinci metatars›n medial deviasyodeviasyo-nu gibi bir çok pato-lojinin birarada oldu¤u bir kompleks olarak tan›mlanabilir (1). Halluks valgus; halluks valgus interfalangeus ve halluks valgus metatarsofalangeus olmak üzere ikiye ayr›l›r. Bu iki patoloji ayn› ayakta birlikte bulunabilmekle birlikte halluks valgus metatarsofalangeus daha s›k görülmektedir (2,3). Bu yaz›m›z-da kullan›lan halluks valgus tan›m› ile halluks valgus metatar-sofalangeus ifade edilmektedir.
Anatomi-Patolojik Anatomi- Patomekanik :
Baflparma¤›n MTF eklemi, bir sesamoid mekanizmas› ile ekle-mi stabilize eden ve motor kuvvet sa¤layan bir grup intrensek kasa sahip olmas› nedeni ile özel bir eklemdir (4,5). Birinci parma¤›n ayak mekani¤indeki önemi metatarsokuneiform ek-lemin lokalizasyonunun transvers ve medial longitudinal ark-lar›n kesiflti¤i yerde olmas›ndan kaynaklan›r. Medial longitudi-nal ark aya¤›n en önemli yük tafl›yan yap›s›d›r ve yürüme s›-ras›nda optimal deste¤i sa¤layabilmesi birinci parma¤›n kine-mati¤ine ba¤l›d›r (6).
Filogenetik olarak 1. MTF eklem kavramaya yönelik olup, 1. metatars›n 2. metatarstan aç›lanmas› mevcuttur. Bu aç›lanmay› kompanse etmek için halluks laterale deviye olur. Bu aç› nor-malde 8°-10° aras›ndad›r (7). Daha fazla aç›lanma olmas› HV olarak de¤erlendirilir. MTF eklemlerin hafif oblik olmas›na ba¤l› olarak baflparmak da dahil olmak üzere tüm ayak par-maklar› ekstansiyonda laterale, fleksiyonda mediale yönelir (8). Metatarsofalangeal eklem kondiloid tipte bir eklemdir ve fleksiyon, ekstansiyon hareketleri ile beraber hafif abduksiyon ve adduksiyon yapabilir (9). MTF eklemin normal hareket aç›kl›klar› yazarlara göre baz› de¤ifliklikler gösterebilmekle birlikte dorsifleksiyon (ekstansiyon) 50°-70°, plantar fleksiyon 30°-45° olarak kabul edilebilir (10). Yürüme s›ras›nda ortala-ma 65° halluks dorsifleksiyonu gereklidir
Ayak baflparma¤›n› kontrol eden kas ve tendonlar, 1.MTF ek-lemi çevreleyen dört grup halinde incelenebilir. 1-Ayak bafl-parma¤›n›n dorsal yüzünde m.ekstansor hallusis longus ve brevis merkezde yer al›r ve s›ras› ile distal ve proksimal fa-lankslara yap›fl›rlar. M.ekstansor hallusis longus, hood (kuku-leta) ligamentler taraf›ndan desteklenir, bu ligament medial ve lateralde kollateral ve sesamoid ligament ile iliflkide olup, MTF
eklem kapsülünü oluflturur. 2-Fleksor hallusis longus ve brevis tendonlar› plantar yüzeyde bulunur ve fleksor hallusis brevi-sin medial ve lateral bafllar› medial ve lateral sesamoidlere ya-p›fl›r. 3,4-Abduktor ve adduktor hallusis tendonlar› s›ras› ile plantar medial ve plantar lateral yanlarda yerleflmifltir ve prok-simal falanks ile sesamoidlere yap›fl›rlar (5,11).
Normal pozisyonunda abduktor hallusis kas› baflparma¤a ma-jor deste¤i sa¤lar. Halluks valgus geliflimi ile abduktor hallusis tendonu plantar yöne do¤ru yer de¤ifltirir ve kapsülün ince, zay›f olan dorsal yüzü a¤›r stress ve yüke maruz kal›r. Lateral aç›dan adduktor hallusis kas› da stabiliteye destek olur, ancak öte yandan proksimal falanks›n plantar-lateral taban›na ve se-samoide yap›fl›yor olmas› nedeniyle HV deformitesi ilerledik-çe deforme edici güç olarak da etkir. Adduktor hallusis kas› metatarslar›n gövdesinden kaynakland›¤› için, 1.metatars me-diale deviye oldukça sesamoid ve proksimal falanks› birbirine yaklaflt›r›r. Proksimal falanks›n plantar yüzüne yap›flt›¤› için de baflparmak üzerine ek olarak rotasyonel güç uygular ve fa-lanks laterale deviye oldukça parma¤› pronasyona zorlar. La-terale hareketin ilerlemesi ile imbalans artar ve intrensek plan-tar kaf (adduktor hallusis, fleksor hallusis brevis, abduktor hal-lusis kaslar›) 1. metatars bafl›na göre laterale yön de¤ifltirerek kapsülün zay›f dorsal yar›s›n› ek deformite geliflimi riskine maruz b›rak›r. Halluks valgusta proksimal falanks›n laterale deviasyonuna ba¤l› olarak metatars bafl›n›n mediali falanks ek-lem yüzeyi ile örtüek-lememektedir. Bu da zamanla o bölgedeki eklem k›k›rda¤› alt›nda atrofi ve daha ileri dönemlerde sagit-tal oluk oluflmas›na sebep olmaktad›r. Daha sonra burada ek-zositoz ve bunyon geliflmektedir. HV ilerledikçe osteoartritin (OA) klinik ve radyolojik bulgular› ortaya ç›kmaya bafllar. K›-k›rdakta incelme ve erozyonlar, eklem aral›¤›nda daralma ile kemikte marjinal proliferasyon geliflir ve eklemde progressif a¤r›, hareket k›s›tl›l›¤› meydana gelir. Valgus deformitesinin daha rijit fiksasyonu ile eklem kontrakte olur (12,13). Etiyoloji:
Ayak, evrimsel de¤ifliklikler s›ras›nda esas fonksiyonu olan kavrama yetene¤inin ço¤unu kaybetmifltir. Ancak bu de¤iflik-likler sonucunda dahi adduktor hallusis kas› kavramay› kolay-laflt›racak yerleflime sahip olarak kalm›flt›r. Antagonisti olan ab-duktor hallusis kas› ise mekanik olarak dezavantajl› durumda-d›r. Bu imbalans›n halluks valgus etyolojisi ile iliflkili olabile-ce¤i düflünülmektedir. HV etiyolojisinde temelde nörojenik
ve myojenik bir bozukluk olabilece¤ini düflünen Hoffmeyer ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada biyopsiler ve elektrom-yografi (EMG) yola ç›karak halluks valgus etyolojisinde int-rensek kaslar ve ekstint-rensek kaslar aras›ndaki imbalans›n önemli rol oynad›¤›n› savunmufllard›r.(14). Bir baflka çal›flma-da HV'çal›flma-da primer nedenin mekanik deformite mi yoksa kas im-balans› m› oldu¤unu saptamak amaçlanm›fl ve sonuçta multip-le faktörmultip-lerin ortaya ç›kard›¤› bir k›s›r döngünün varoldu¤u bildirilmifltir (15).
Halluks valgus s›kl›kla ayakkab› giyen toplumlarda görülen bir sorundur. HV gelifliminde temel nedenin ayakkab› al›flkanl›¤› oldu¤unu destekleyen bir çal›flmada Lam ve Hodgsson ayak-kab› giyilen toplumlarda normal popülasyonun %33'ünde HV aç›s›nda art›fl saptam›fllard›r. Ayakkab› giyilmeyen toplumlar-da ise bu oran›n % 1,9 civar›ntoplumlar-da oldu¤unu bildirmifllerdir (16). Japonya'da Kato ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada özellikle II. Dünya Savafl› sonras› bat›l› anlamda ayakkab› gi-yiminin yayg›nlaflmas› sonucu HV insidans›n›n artt›¤›n› bildiril-mifltir (17). Çin'de yap›lan bir çal›flmada ayakkab› giyen kifli-lerde giymeyenlere oranla 15 kat daha s›kl›kla HV görüldü¤ü
fiekil 1: Halluks valgus de¤erlendirmesinde AP ayak grafisinde ölçülebilen aç›lar
HV : Halluks valgus aç›s›, MTPV : metatarsus primus varus aç›s›, InterMV: 1.intermetatarsal aç›, MTOV : metatarsus omnis varus aç›s›, 2.MT : 2. intermetatarsal aç›
belirtilmifltir (16). HV etyolojisinde yanl›fl ayakkab› seçiminin rol oynad›¤›na dair pek çok yay›n vard›r (12,17).
HV etyolojisinde hereditenin önemli olabilece¤ini bildiren ça-l›flmalardan biri Hardy ve Clapham'a aittir. Hardy ve Clapham serilerindeki 91 hastan›n 57'sinin (%63) halluks valguslu ebe-veyni oldu¤unu bildirmifl, Coughlin de kendi çal›flmas›nda bu sonucu destekler veriler elde etmifltir (18,19). Ancak günü-müze kadar herhangi bir genetik geçifl tam olarak kan›tlana-bilmifl de¤ildir.
Baz› araflt›rmac›lar HV'un bayanlarda çok daha s›k görülmesi-ne dikkat çekmifllerdir. Ancak bunun sebebinin gegörülmesi-netik geçifl-ten çok bayanlar›n erkeklere göre daha fazla sivri uçlu dar, to-puklu ayakkab› giymeleri oldu¤u düflünülmektedir (1). Bir ça-l›flmada 1. metatars›n kurvaturu de¤erlendirilmifl ve fonksiyo-nel aç›n›n kad›n ve erkeklerde farkl› oldu¤u gösterilmifltir (20). Aya¤›n pronasyonuna ve ayak ön bölümünün abduksiyonu-na neden olabilecek metatarsus primus varus (MPV), pes pla-nus, pes planovalgus, pes ekinovarus deformiteleri de HV se-bepleri aras›ndad›r. Halluks valgusun di¤er intrensek nedenle-ri aras›nda aflil tendon kontraktürü, jeneralize eklem laksitesi, MTF eklem hipermobilitesi ile poliomyelit, serebral palsi, se-rebrovasküler olaylar gibi nörolojik hastal›klar, gut, romatoid artrit, psöriatik artrit gibi romatizmal hastal›klar, ayr›ca baflpar-ma¤›n afl›r› büyüklü¤ü, ikinci parbaflpar-ma¤›n amputasyonu, poli-daktili gibi daha seyrek görülen durumlar da say›labilir (8,18,21). Bu etyolojik faktörlerin ›fl›¤›nda halluks valgusu afla-¤›daki flekilde s›n›flayarak incelemek daha aç›klay›c› olabilir (8): A-Konjenital :
1-Aplazi (ampute veya aplazik ayak parmaklar›) 2-Konjenital vertikal talus
B-Hiperlaksite :1-Fizyolojik
2-Patolojik (Down Send, Marfan Send., diz ve ayakbile¤i val-gusu)
C-Adolesan : ‹leri MPV, hipermobil pes planus, herediter fak-törler
D-Nörolojik: Ekinovalgus, aflil kontraktürü, spastisite E-Ek faktörler:
1-Ekstrensek: ayakkab›lar, bale, atletizm gibi anormal itme ha-reketi
2-‹atrojenik
HALLUKS VALGUSLU HASTANIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ Hastalar›n ana yak›nmas›n› belirleyebilmek ve do¤ru karar› ve-rebilmek için özenli ve dikkatli bir anamnez al›nmal› ve ay-r›nt›l› bir fizik muayene yap›lmal›d›r. Hastalar›n üzerinde dur-duklar› klinik tablolar farkl› olabilir; a¤r›l› ve belirgin medial ç›k›nt›, bunun üzerindeki a¤r›l› bursit, 2. parma¤›n üste ç›ka-rak ayakkab› tavan›na de¤mesi, 2. metatars alt›nda a¤r›l› nas›r bulunmas›, istenilen ayakkab›lar›n giyilememesi, ayakkab›lar›n deforme olmas› ve bazen de tamamen kozmetik nedenler has-tay› doktora getirebilir (22).
Genelde HV'un primer semptomu medial ç›k›nt› üzerinde a¤-r›d›r. Ayakkab› giyilmesine ba¤l› olarak o bölgede bas›nç olufl-mas› en s›k a¤r› sebebidir. Medial ç›k›nt› üzerinde inflamas-yonlu bursa, ciltte k›zarma, kal›nlaflma, keratinizasyon ve hat-ta fistülizasyon olabilir.
Muayene hem ayakta yük verme durumunda hem de otura-rak ve mutlaka ayak ç›plak iken yap›lmal›d›r. Deformite genel-likle yük binmesi durumunda artar ve belirginleflir. Hastadan yürümesi istenir ve aya¤›n genel postürü incelenir, ayak ark-lar›, baflparmak deformiteleri, di¤er parmaklardaki deformite-ler ile birlikte kas zay›fl›klar› ve kontraktürdeformite-leri saptan›r. Aya¤›n nörovasküler durumu dikkatle de¤erlendirilir. Medial ç›k›nt› üzerinde bursa varl›¤› ve cilt de¤ifliklikleri incelenir. Oturur pozisyonda ayak bile¤i, subtalar ve MTF eklemlerin aktif ve pasif eklem hareket aç›kl›klar› kaydedilir. Birinci MTF eklemin hareketleri s›ras›nda krepitasyon ve a¤r› varl›¤›na dikkat edil-melidir.1.MTF eklem hareketi ile oluflan a¤r› ve krepitasyon genellikle dejeneratif osteoartrit bulgusudur(5) .
MTF eklem sublukse ise pasif olarak redükte edilmeye çal›fl›l-mal›d›r. Akordiyon testi (Concertina testi) baflparma¤›n stabili-tesini de¤erlendirmek için kullan›l›r. Baflparmak, ikinci meta-tarsa paralel olarak ucundan falanks ekseni yönünde veya 90º diklemesine itildi¤inde birinci parmak akordiyon gibi bükülür, bunyon MTF eklem düzeyinde mediale kayar (23).
‹kinci parmak da HV' a sekonder de¤ifliklikler aç›s›ndan de-¤erlendirmelidir. ‹kinci parmaktaki de¤ifliklikler, di¤er par-maklar›n üzerine binme, subluksasyon ve gerçek dislokasyon-lara varan derecelerde olabilir. Aya¤›n plantar yüzeyi, özellik-le metatars bafl› ve baflparma¤›n mediali anormal kallus oluflu-mu aç›s›ndan incelenir.
Giyilen ayakkab›n›n aya¤a uygunlu¤u ve ayakkab›daki defor-miteler de¤erlendirilir.Hastan›n mesle¤i, günlük aktiviteleri ve deformitesinin yaflam›n› ne ölçüde etkiledi¤i ö¤renilir. Hasta-n›n beklentileri kaydedilir.
Radyolojik De¤erlendirme:
Halluks valgusun tam olarak de¤erlendirilebilmesi için uygun radyolojik tetkiklerin mutlaka bilateral çekilmesi gereklidir. Halluks valgusun derecesini de¤erlendirmek için en uygun grafi dorsoplantar (Anteroposterior-AP) grafidir. Bu grafi 1. metatars›n deklinasyon aç›s›n› kompanse edecek flekilde 15˚ yukar›ya aç›lanma ile 100 cm. uzaktan çekilmelidir. Hasta ayakta olmal› ve metatars bafllar›na yük verecek flekilde öne e¤ilmelidir. Topuklara yük vermek önayakta hafif bir varus ya-rat›r ve 1. intermetatarsal aç›da 4˚ye kadar azalmaya, dolay›s› ile yanl›fl de¤erlendirmeye sebep olabilir (8,23). Aya¤›n AP grafilerinde de HV aç›s›, 1.intermetatarsal aç›, MPV aç›s›, me-tatarsus omnis varus aç›s› (MTOV), 2. metatarsal aç› ve hal-luks interfalangeus aç›s› (H‹F) ölçülebilir. (fiekil 1). Radyogra-filerde artritik de¤ifliklikler; 1.MTF eklem aral›¤›nda daralma, osteofitler, di¤er parmaklardaki deformiteler, pes planus, hal-luks ve di¤er parmaklarda MTF eklemlerde subhal-luksasyon, dis-lokasyon varl›¤› araflt›r›lmal›d›r (8,24).
HV de¤relendirilmesinde s›kl›kla kullan›lan aç›sal ölçümler : 1-Halluks valgus aç›s›: Bu aç› halluks valgus de¤erlendirmesi için en s›k kullan›lan aç› olup literatürde 2 ayr› ölçüm flekli mevcuttur. "American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)"nin önerdi¤i bu iki yöntemden biri 1.metatars ve proksimal falanks›n mid-longitudinal akslar› aras›ndaki aç›n›n ölçülmesini içermektedir (25). Di¤er yöntem alternatif olarak Piggot taraf›ndan bildirilmifl olup, 1. metatars ve proksimal fa-lanks›n uzun akslar› aras›ndaki aç›y› de¤erlendirmektedir. Bu-rada metatars ve proksimal falanks akslar›, proksimal ve dis-talde kemi¤in eklem yüzlerini ikiye bölen noktalar aras›nda çizilmektedir. Normal de¤eri 8˚-10˚ aras›ndad›r. Ancak baz› yazarlar taraf›ndan 1.metatarsofalangeal aç›n›n 15˚ye kadar la-teral deviasyonu normal kabul edilmektedir (12,18). 2-1.‹ntermetatarsal aç›: Bu aç›n›n ölçümü için de literatürde en az 4 farkl› metod önerilmifl olmakla birlikte AOFAS'nin tavsiye etti¤i ölçüm, 1. ve 2. metatarslar›n uzun akslar› aras›ndaki aç›-y› de¤erlendirmektedir (22). Normal aç›lanman›n 10˚ ve alt›n-da oldu¤u kabul edilmektedir.
Aç›sal ölçümlerden halluks valgus aç›s› ve 1. intermetatarsal aç› ölçümlerinin kullan›m› ile kabul gören pratik bir s›n›flama sistemi oluflturulmufltur:
√ Hafif halluks valgus: HV aç›s› 20˚, 1.intermetatarsal aç› ise 11˚nin alt›ndad›r.
√ Orta derecede halluks valgus: HV aç›s› 20˚-40˚ aras›ndad›r, 1. intermetatarsal aç› 16˚den azd›r.
√ ‹leri halluks valgus: Ciddi bir deformite olup, HV aç›s› 40˚nin üzerindedir. 1.intermetatarsal aç› 16˚den büyüktür (5). Halluks valgus de¤erlendirmesi yap›l›rken deformitenin dere-cesinin saptanmas›, hem tan›mlar› standardize etmek hem de preoperatif planlaman›n yap›lmas› aç›s›ndan önemlidir. TEDAV‹:
Tedavi planlan›rken hastan›n yafl›, altta yatan etyolojik faktör-ler, klinik bulgular ve hastan›n beklentileri göz önüne al›nma-l›d›r. HV tedavisi konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana grupta incelenmektedir. HV tan›l› hastalar›n büyük k›sm›nda cerrahi gerekmemektedir. Asemptomatik bir hastada sadece kozmetik amaçl› cerrahi uygulanmas› da çok uygun de¤ildir (10). A-Konservatif Tedavi:
Konservatif tedavi özellikle; deformitenin bafllang›ç dönemin-de, semptomlar›n hiç olmad›¤› veya çok az oldu¤u durumlar-da, cerrahi tedavinin kontrendike oldu¤u durumlardurumlar-da, hasta-n›n cerrahiyi kabul etmedi¤i durumlarda uygulan›r. Konserva-tif tedavi yöntemleri deformiteyi düzeltici yönde etki sa¤la-maktan çok semptomlar›n gerilemesini ve deformitenin ilerle-mesini önlemeye yöneliktir (13).
Hastan›n tedavisi, hastaya problemini, basit anatomiyi, a¤r›n›n nedenini, a¤r›y› azaltmak veya önlemenin yollar›n› anlatmakla bafllar. Genel kural olarak ilk yap›lmas› gereken hastan›n ayak-kab›lar›n› de¤ifltirmektir. Aya¤›n dikdörtgen flekli ve sivri bu-runlu ayakkab›lar›n burunlar›n›n ve parmak kutusunun üçgen flekli nedeni ile ön aya¤›n ayakkab› içinde s›k›flaca¤› çok aç›k-t›r. Ayn› zamanda topu¤un yüksekli¤i de aya¤› afla¤› iten gücü art›r›r ve ön ayak dar parmak kutusuna do¤ru itilir. Hastaya giydi¤i ayakkab›n›n fleklinin ve büyüklü¤ünün yük tafl›r halde-ki aya¤› ile ayn› olmad›¤› gösterilmelidir. Yine de sivri burun-lu ayakkab› giymekte ›srar eden hastalara, numaras› daha bü-yük ve yumuflak, genifllemeye izin veren materyalden yap›lan
ayakkab›lar almalar› önerilmelidir. Özellikle 1. MTF eklemin stabilitesinin bozulmas›na ba¤l› metatarsalji varsa yumuflak ta-banl›k önerilir (12). Birinci parmak aral›¤›na yerlefltirilen mak aras› makaras› baflparmaktaki valgusu önlemek ve par-ma¤› redükte etmek amac› ile kullan›l›rken, ayr›ca hem bun-yon, hem de nas›rlar üzerine gelen bas›nc› ve semptomlar› azaltan özel lastik tamponlar kullan›labilmektedir. Halluks val-gus aç›s›n›n artmas›n› önlemek ve parma¤› redükte etmek için geceleri kullan›lmak üzere halluks valgus gece atelleri hastala-ra önerilmektedir. Aya¤a göre yap›lan termoplastik gece atel-leri ve egzersiz ile intermetatarsal aç›da düzelme oldu¤u bildi-rilmifltir (23). Bir çok cerrah ameliyattan sonra da atellemeyi uygun bulmaktad›r.
Ayr›ca medialde kapsül, ligaman ve adelelerdeki gevflekli¤i ve imbalans› giderici baflparmak egzersizleri hastalara ö¤retilebi-lir (26). Bu egzersizler aktif ve pasif olarak iki gruba ayr›l›r: √ Pasif egzersizler:
1)Metatarslar bir arada tutulur ve kapsülü rahatlatmak amac› ile falankslara lateral varus hareketi yapt›r›l›r.
2)Ayak dorsifleksiyonda iken, 1. metatars bafl› plantar yüzün-den yukar› do¤ru itilir, baflparmak dorsifleksiyona getirilir ve varusa deviye edilir.
√ Aktif egzersiz:
Hasta ayaklar› hafif aral›k olacak flekilde ayakta durur. Topuk-lar›n› yerinden oynatmadan bir baflparma¤› ile di¤erine de¤-meye çal›fl›r (27).
B-Cerrahi Tedavi:
Konservatif tedavinin baflar›l› olmad›¤›, deformite ve semp-tomlar›n ileri oldu¤u durumlarda cerrahi tedavi yöntemleri uy-gulanmaktad›r. Cerrahi tedavinin amac› halluks valgusta defor-miteleri, patolojik yap›lar› düzeltirken aya¤›n biyomekanik olarak fonksiyonel olmas›n› sa¤lamakt›r. Tan›mlanan operatif tekniklerin say›s›n›n çoklu¤u, herhangi bir prosedürün tüm deformitelere uygulanmas›n›n imkans›z olmas›ndand›r. Halluks valgusta cerrahi tedavi endikasyonlar›: (5,13,23) Cerrahi tedavi endikasyonlar›; MTF eklem medial taraf›nda ayakkab› bas›s›na ba¤l› a¤r›, flifllik, a¤r›l› bunyon ve deformi-tenin konservatif tedavi ile düzelmemesi, HV deformitesinin
giderek artmas›, ayakkab›n›n deforme olmas› veya ayakkab› giyme güçlü¤ü, MTF artroz geliflip, eklem hareketlerini s›n›rla-mas›, di¤er parmaklarda (özellikle 2. ve 5.) sekonder defor-mitelerin geliflmesi, baflparma¤›n tümü veya metatarsta pro-nasyon, rotasyon ve aya¤›n fazla yay›lmas›, kozmetik görü-nüm bozuklu¤u, baflparma¤›n medial rotasyonuna ba¤l› t›rna-¤›n iç köflesinde bas›nç art›fl› olarak belirlenebilir.
Cerrahi tedavi kontrendikasyonlar›:(8,13)
Cerrahi tedavi için kesin kontrendikasyonlar, yetersiz periferal dolafl›m,y ak›n tarihte geçirilmifl sepsis (ameliyattan 3 ay önce) veya enfekte bursit varl›¤› (tedaviden 3 ay sonra opere edil-melidir), kontrolsüz diabetes mellitus, belirgin periferal nöro-patidir Rölatif kontrendikasyonlar ise, atletler ve dansç›lar, hi-persensitif ayaklar› olan kifliler, nörotik hastalar olarak tan›m-lanabilir.
Ayr›ca cerrahi öncesinde hastada deformitelerin tekrarlamas›n› kolaylaflt›racak faktörlerin varl›¤› da de¤erlendirilmelidir. Bun-lar aras›nda hastaBun-lar›n uygun olmayan ayakkab› giymekte ›s-rarc› olmas›, konjenital anomaliler, eklem hiperlaksitesi say›-labilir (8).
Halluks valgus tedavisinde s›k kullan›lan cerrahi tedavi yön-temleri afla¤›daki flekilde s›n›fland›r›labilir(13):
1- Bunyonektomi ile birlikte medial kapsülorafi ameliyatlar› 2- Artroplastiler: Falanks eksizyonu, metatars eksizyonu, ek-lem yüzeylerini de¤ifltirici protezler
3- Yumuflak doku ameliyatlar› ve tendon transferleri
4- Osteotomiler: Kapsülorafisiz distal metatarsal varus osteoto-mileri, kapsülorafi ile birlikte distal metatarsal kayd›rma oste-otomileri, kapsülorafi ile birlikte proksimal metatarsal valgus osteotomileri, bazal falangeal varus osteotomileri
5- Artrodez ameliyatlar› 6- Kombine ameliyatlar
7- Tarsometatarsal bölge ve kuneiform ameliyatlar›
Halluks valgus basit bir deformite de¤il, bir çok patolojinin bir arada oldu¤u bir komplekstir. Tan›nmas› kolay olmakla birlik-te hastaya en uygun ve etkili birlik-tedaviyi seçmek, hastan›n detay-l› ve dikkatli incelenmesini gerektirir.
KAYNAKLAR:
1. Mann R.A.,Coughlin M.J. Hallux valgus-etiology, ana-tomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop 1981; 157:31-41.
2. Kelikian A.S. The surgical treatment of hallux valgus using the modified Z osteotomy. Clin Sports Med 1988; 7:61-74.
3. Wilson D.W. Hallux valgus and hallux rigidus in: Helal H.B, and Wilson D.W. ed.The Foot Vol 1.Churchill and Livingstone 1988; 411-483.
4. Mann R.A. The great toe. Orthop Clin North Am 1989;20(4):519-33.
5. Coughlin M.J. Hallux Valgus. J Bone Joint Surg 1996; 78-A(6): 932-966.
6. Glasoe W.M., Yack H.J., Saltzman C.L. Anatomy and bi-omechanics of the first ray. Phys Ther 1999; 79:854-859. 7. Goldner J.L, Gaines R.W. Adult and juvenile hallux val-gus: analysis and treatment. Orthop Clin North Am 1976 ;7(4):863-887.
8. Jahss M.H. Disorders of the hallux and the first ray in: Jahss M.H. ed Disorders of the Foot and Ankle, Vol 2. W.B.Saunders Company 1992; 943-972.
9. Rasch P.J., Burke R.K. Movements of the ankle and foot. in:Kinesiology and applied anatomy. 3rded. Lea and
Fe-biger 1967; 321-343.
10. Mann R.A., Mann J.A. Foot and Ankle in: Skinner H.B. ed. Current Diagnosis and Treatment in Ortopaedics. Apple-ton and Lange. 1995; 385-393.
11. Ar›nc› K., Elhan A. Anatomi 1. Cilt, Günefl Kitabevi 1995 12. Mark S.M, Richard A.M., Scioli M.W. ed.Hallux valgus de-formity in the adult in Orthopaedic Knowledge Update Foot and Ankle 2 1998;123-134.
13. Dinçyürek H. Halluks valgus tedavisinde metatrasal oste-otomilerin yeri ve önemi. Uzmanl›k tezi. ‹stanbul Ü. T›p Fakültesi, 1991.
14. Hoffmeyer P., Cox J.N., Blanc Y. et al. Muscle in hallux valgus. Clin Orthop 1988; 232:112-118.
15. I›da M., Basmaj›an J.V. Electromyography of hallux val-gus. Clin Orthop 1974; 101:220-224.
16. Lam S.F., Hodgson A.R. A comparison of foot forms among the non-shoe and shoe-wearing Chinese popula-tion. J Bone Joint Surg 1958; 40A:1058-1062.
17. Kato T.,Watanabe S. The etiology of hallux valgus in Ja-pan. Clin Orthop. 1981; 157:78-81.
18. Hardy R.H, Clapham J.C.R. Observations on hallux val-gus. Based on a controlled series. J Bone Joint Surg 1951; 33-B(3): 376-391.
19. Coughlin M.J. Juvenile hallux valgus: etiology and treat-ment. Foot and Ankle Internat 1995; 16:682-697 . 20. Ferrari J, Malone-Lee J. The shape of metatarsal head as
a cause of hallux abductovalgus. Foot Ankle Int 2002; 23(3): 236-42.
21. Lee KT., Young K.Measurement of first-ray mobility in normal vs hallux valgus patients. Foot Ankle Int 2001; 22(12): 960-4.
22. Schneider W, Knahr K. surgery for hallux valgus. The ex-pectations of patients and surgeons. Int Orthop 2001; 25(6):382-5.
23. Esemenli T.,Ege R. Baflparmak ve birinci dizi hastal›klar›: in Ege R. ed. Ayak ve ayak bile¤i sorunlar›. Türkiye Re-habilitasyon Vakf› 1997; 319-367.
24. Karasick D.,Wapner K.L. Hallux valgus deformity: pre-operative radiologic assesment. Am J Radiol. 1990;155:119-123.
25. Smith R.W., Reynolds J.C., Stewart M.J. Hallux valgus as-sesment: report of research committee of American Ort-hopaedic Foot and Ankle Society. Foot and Ankle 1984; 5(2):92-103.
26. Wu K.K. Surgery of the foot. Philadelphia, Lea and Febi-ger 1986; 1-52, 67.
27. Groiso J.A. Juvenile hallux valgus. J. Bone Joint Surg 1992; 74-A:1367-1374.
YAZIfiMA ADRES‹ Yrd. Doç. Dr. Nurgül Ar›nc› ‹ncel Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel
T›p Ve Rehabilitasyon ABD 33079 - MERS‹N
