T.C.
DÜZCE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
KARD YOLOJ ANAB
M DALI
DÜZCE
YI ILCA LÇES NDE
PERTANS F HASTALARDA
SOL VENTR KÜL H PERTROF
BEL RLEMEDE
ELEKTROKARD YOGRAF LE EKOKARD YOGRAF
KAR ILA TIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZ DR. SMA L EK NÖZÜ
T.C.
DÜZCE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
KARD YOLOJ ANAB
M DALI
DÜZCE
YI ILCA LÇES NDE
PERTANS F HASTALARDA
SOL VENTR KÜL H PERTROF
BEL RLEMEDE ELEKTROKARD YOGRAF LE
EKOKARD YOGRAF KAR ILA TIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZ DR. SMA L EK NÖZÜ
TEZ DANI MANI: DOÇ. DR.YAS N TÜRKER DÜZCE-2014
i TEŞEKKÜR
Tezimin haz rlanmas nda ve e itim sürecimde de erli katk lar hiçbir zaman esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerinden yararland m de erli hocam Doç. Dr. Yasin TÜRKER’ e,
Uzmanl k e itimime bilgi ve tecrübeleriyle emekleri geçen de erli hocalar m, ba ta anabilim dal ba kan z Prof. Dr. Hakan ÖZHAN’ a, Doç. Dr. E. Sinan ALBAYRAK’ a, Yard. Doç. Dr. Osman KAYAPINAR’a ve kendileriyle çal ma f rsat buldu um hocalar m Doç. Dr. smail ERDEN’ e, Doç. Dr. Serkan BULUR’ a, ihtisas sürem boyunca devam etti im rotasyonlar s ras nda birlikte çal ma f rsat buldu um, Doç. Dr. Yusuf AYDIN’a, Doç. Dr. Tansu SAV’a, Doç. Dr. Fatih ERM ’e, Doç. Dr. Ali KUTLUCAN’a, Prof. Dr. Ali ANNAKKAYA’a, Doç. Dr. Leyla YILMAZ AYDIN’a ve di er ö retim üyelerine,
Ve samimiyetlerinden üphe etmedi im tek varl m aileme, Te ekkür ve sayg lar sunar m.
ii ÖZET
Giri : Hipertansiyon; koroner arter hastal , inme, kalp yetmezli i (KY), renal yetmezlik ve periferik arter hastal na direk olarak sebep olan major bir kardiyovasküler (KV) risk faktörüdür. Sol ventrikül hipertrofisi (LVH), hipertansiyonun kardiyak organ hasar göstergesidir ve LVH azalmas KV olaylar n azalmas ile ili kilidir. Günümüzde kardiyoloji alan nda kullan lan en de erli noninvaziv teknikler elektrokardiyografi ve ekokardiyografidir. Elektrokardiyografi çe itli kalp hastal klar n tan ve tedavisinin takibinde yayg n biçimde kullan lan bir yöntemdir. Ekokardiyografi konjenital ve edinsel kalp hastal klar n tan nda ve izleminde kullan lan, kardiyak yap ve
levlerin de erlendirildi i bir tan yöntemidir. Bu çal man n amac , hipertansif hastalarda sol ventrikül hipertrofisini de erlendirilmesinde elektrokardiyografi (EKG) ile ekokardiyografi (EKO) kar la lmas ve sol ventrikül hipertrofisine etki eden de kenleri bulmakt r.
Yöntem: Çal maya, Düzce ilinin kuzey-do usundaki Y lca ilçesinde ya ayan, her aile hekimini temsilen cinsiyet, ya , kentsel-k rsal da m aç ndan randomize olarak seçilmi 400’er ki i (> 17 ya ) davet edildi. Çal ma grubunu 855 hipertansif hasta olu turdu. Antihipertansif tedavi alan, sistolik kan bas nc (SKB) >140 mmHg ve/veya diyastolik kan bas nc (DKB) >90 mmHg olan kat mc lar hipertansif kabul edildi. De erlendirmeler May s-Haziran 2010 tarihlerinde ilçe toplum sa k merkezinde yap ld . Hastalar n özgeçmi leri sorgulanarak, klinik, laboratuvar, EKG, EKO de erlendirmeleri yap larak veriler elde edildi.
Bulgular: EKO ile hipertansif hastalar n 551 (%78.5) ‘inde sol ventrikül hipertrofisi (LVH) tespit edildi. EKG ile tesbit edilen LVH’ a göre belirgin olarak daha fazlayd . EKG’nin LVH kriterleri aras nda en yüksek modifiye Sokolow - Lyon indeksi ile 148 (%21.1) LVH tesbit edildi. En dü ük ise RAVL boyu ile 30 (%4.3) LVH tesbit edildi. EKO’ya göre LVH olan ve olmayan hastalara bak ld nda vücut kitle indeksi (VKI) ve sol ventrikül
iii diyastol sonu çap (LVEDD) aras nda anlaml fark vard . Ekokardiyografik LVH için ya , VKI, aktif sigara içicili i, hiperlipidemi, diyastolik disfonksiyon (DD) ba ml de ken iken ya ve VKI ba ms z de ken olarak bulundu.
Sonuç: Hipertansif hastalarda EKO ile EKG’ ye göre daha fazla LVH tesbit edildi. Bu nedenle LVH, EKO ile de erlendirilmelidir. EKO’ daki LVH’ a etki eden ba ms z risk faktörleri ise ya ve VKI’ dir.
Anahtar kelimeler: Hipertansiyon, Sol ventrikül hipertrofisi, Elektrokardiyografi, Ekokardiyografi, Epidemiyoloji
iv ABSTRACT
ntroduction: Hypertension is the major cardiovascular risk factor directly causing coronary artery disease, stroke, renal failure, and peripheral arterial disease. Left ventricular hipertrophy (LVH) as a sign of end organ damage is directly proportional with cardiovascular events.
Today, electrocardiography (ECG) and echocardiography (ECHO) are the most useful noninvasive technics in cardiology practice. They are both used as diagnostic tools and for following up the treatment response in various cardiovascular diseases.
The aim of this study is comparing the ECG and ECHO in assessing the LVH in hypertensive individuals and establishing the variables affecting LVH.
Methods: Representetive 400 people (>17 years-old), living in the lca town of Düzce city, each for a family practitioner randomised as age, gender, urban-rural distrubution are invited to the study. ndividuals using any antihypertensive drug or having a systolic blood pressure greater than 140 mmHg and/or diastolic blood pressure greater than 90 mmHg are assumed to have hypertension. 855 hypertensive patients are included in the study. Assessments are done in the community health center between may and june in 2010. Medical background check was performed for each patient and clinical, labaratory, ECG, ECHO assesments are gathered to pool data.
Findings: ECHO shows that 551 (78.5%) patients have LVH which is obviously greater in number that ECG has detected. The number of patients having LVH detected by the modified Sokolow - Lyon index is 148 (21.1%) and is greater than that of all other ECG criteria for LVH has shown. The LVH detected by RAVL is 30 (4.3%) which is the least in number among other methods. According to echocardiographic findings there is a significant difference between body mass index (BMI) and left ventricular end diastolic diameter comparing the patients having LVH or not. Age, BMI, smoking,
v hyperlipidemia, diastolic dysfunction are found to be outcome variables but age and BMI are found to be indipendent variables in patients having LVH detected by ECHO.
Results: The number of patient having LVH detected by ECHO is higher than ECG did. Thus, LVH should be assessed by ECHO. Age and BMI are the two indipendent variables in patients having LVH detected by ECHO.
Key words: Hypertension, Left ventricular hypertrophy, Electrocardiography, Echocardiography, Epidemiology
vi İÇİNDEKİLER TE EKKÜR ... i ÖZET ... ii ABSTRACT ... iv NDEK LER ... vi
MGELER VE KISALTMALAR ... vii
TABLO VE EK LLER ... ix 1.G ... 1 2.GENEL B LG LER ... 1 2.1 Hipertansiyon ... 1 2.2 Hipertansiyon s flamas ... 2 2.3 Hipertansiyon s kl ... 3
2.4 Hipertansiyon tan sal de erlendirme ... 3
2.4.1 KB ölçümü ... 4
2.4.2 Beyaz önlük (veya izole ofis) hipertansiyonu ... 7
2.4.3 Maskeli (veya izole ambulatuvar) hipertansiyonu... 7
2.5 Hipertansiyon de erlendirmesinde yöntemler ... 7
2.5.1 Elektrokardiyografi (EKG) ... 7
2.5.2 HT ve EKG ... 8
2.5.3 Ekokardiyografi ... 9
2.5.4 Hipertansiyon ve Ekokardiyografi... 17
3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 20
3.1. Ara rman n Yap ld Toplum ve Seçilen Örneklem ... 20
3.2 Verilerin toplanmas ... 20
3.2.1 Kan bas nc ölçümleri: ... 20
3.2.2 Elektrokardiyografik ölçümler ... 20 3.2.3 Ekokardiyografik ölçümler: ... 21 3.3. Verilerin de erlendirilmesi ... 21 4. BULGULAR ... 22 5.TARTI MA ... 33 6.SONUÇ ... 35 7.KAYNAKLAR ... 36
vii SİMGELER VE KISALTMALAR
2D : ki boyutlu Ao : Aort
AKS : Akut koroner sendrom ALT : Alanin aminotransferaz AST : Aspartat aminotransferaz DBP : Diyastolik kan bas nc DD : Diyastolik disfonksiyon DM : Diabetes mellitus EF : Ejeksiyon fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiografi
ESC : European Society of Cardiology ESH : European Society of Hypertension HDL : High density lipoprotein
Hgb : Hemoglobin HT : Hipertansiyon Hz : Hertz
IVS : nterventriküler septum kal nl KAH : Koroner arter hastal
KB : Kan bas nc KV : Kardiyovasküler KY : Kalp yetmezli i LA : Sol atriyum
viii LAVi : Sol atrium volum indexi
LV : Sol ventrikül
LVEF : Sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu LVEDD : Sol ventrikül diyastol sonu çap LVESD : Sol ventrikül sistol sonu çap LVH : Sol ventrikül hipertrofisi
LVM : Sol ventrikül kitlesi MHz : Megahertz
MPV : Mean platelet volum Plt : Platelet
PWT : Posterior duvar kal nl SBP : Sistolik kan bas nc
TDI : Doku doppler görüntüleme TG : Trigliserid
TSH : Tiroid stimülan hormon VKI : Vücut kitle indeksi
ix TABLO VE ŞEKİLLER
Tablo 1. Ofis kan bas nc düzeylerinin tan m ve s fland lmas
Tablo 2. Ofis ve ofis d kan bas nc düzeylerinin tan m ve s fland lmas Tablo 3. Elektrokardiyografik sol ventrikül hipertrofisi kriterleri
Tablo 4. Hipertansiyon hastalar nda sol ventrikül remodeling ve diyastolik fonksiyon de erlendirilmesinde kullan lan parametrelerin e ik de erleri Tablo 5. Hipertansif hastalar n demografik özellikleri
Tablo 6. Hipertansif hastalar n klinik ve laboratuvar bulgular Tablo 7. Hipertansif hastalar n elektrokardiyografik bulgular Tablo 8. Hipertansif hastalar n ekokardiyografik bulgular Tablo 9. Hipertansif hastalar n bazal ve demografik oranlar
Tablo 10. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi saptanan ve saptanmayan hastalar n demografik özellikleri aras ndaki farkl k Tablo 11. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi saptanan ve saptanmayan hastalar n klinik ve laboratuvar özellikleri aras ndaki farkl k Tablo 12. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi saptanan ve saptanmayan hastalar n elektrokardiyografik ve ekokardiyografik ölçümler aras ndaki farkl k
Tablo 13. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi saptanan ve saptanmayan hipertansif hastalar n bazal oranlar aras ndaki farkl k Tablo 14. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi saptanan hastalar n bak lan de kenler ile univariate Cox proportional Odd’s analiz sonuçlar
Tablo 15. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi saptanan
hastalar n bak lan de kenler ile multivariate Cox proportional Odd’s analiz sonuçlar
x ekil 1. Çal maya dahil edilen hastalar n d lanma kriterleri ve say lar algoritmas
1 1.GİRİŞ
Hipertansiyon; koroner arter hastal , inme, KY, renal yetmezlik ve periferik arter hastal na direk olarak sebep olan major bir kardiyovasküler risk faktörüdür(1). LVH, hipertansiyonun kardiyak organ hasar göstergesidir ve LVH azalmas KV olaylar n azalmas ile ili kilidir (2). Günümüzde kardiyoloji alan nda kullan lan en de erli noninvaziv teknikler elektrokardiyografi ve ekokardiyografidir. Elektrokardiyografi çe itli kalp hastal klar n tan ve tedavisinin takibinde yayg n biçimde kullan lan bir yöntemdir. Ekokardiyografi konjenital ve edinsel kalp hastal klar n tan nda ve izleminde kullan lan, kardiyak yap ve i levlerin de erlendirildi i bir tan yöntemidir.
Bu çal man n amac , hipertansif hastalarda LVH belirlemede EKG ile EKO’nun kar la lmas ve hipertansiyonun kardiyovasküler tutulumu gösteren LV hipertrofisine etki eden de kenleri tesbit etmektir. LV hipertrofisi kardiyovasküler morbidite ve mortalite için önemli risk faktörü ve tedavi planlanmas nda yol göstericidir.
2.GENEL BİLGİLER 2.1 Hipertansiyon
Hipertansiyon; koroner arter hastal , inme, kalp yetmezli i (KY) , renal yetmezlik ve periferik arter hastal na direk olarak sebep olan major bir kardiyovasküler risk faktörüdür (1). Bu durumun optimal tedavisi için dikkatli tan , farmokolojik ve nonfarmokolojik tedavi, testlerin itina ile seçilmesi önemlidir.
Hipertansiyon do al seyrinde, erken endotel disfonksiyonu ve artm kardiyak output ili kilidir. Genetik yap , çevresel ve homeostatik faktörlerler periferik vasküler dirençte artma ile sonuçlan r. Erken rahats zl klar hafif ve reversible olabilir sonraki kronik de iklikler daha büyük, yava ve geri dönü ümsüz olma e ilimdedir.
2 Kan bas nc (KB) ve di er kardiyovasküler risk faktörlerini ba ar dü ürme serebrovasküler, koroner morbidite ve mortalitenin insidans n da dramatik olarak azaltabilir. Bu özellikle KB’n n en yüksek düzeyde oldu u bireyler, çoklu risk faktörleri olan ki iler ve daha ya larda belirgindir. Nonfarmokolojik tedavi di er risk faktörleri olmayan hafif KB yüksek olan hastalar için yeterli olabilir. Antihipertansif ilaç seçeneklerindeki çokluk belli hastalar için bireyselle tirmeyi, antihipertansif etkinin hasta maliyeti, elveri lilik, zorlay endikasyonlar ve kontroendikasyonlar için dü ünceli bir dengelemeyi gerektirir.
2.2 Hipertansiyon s flamas
2003 , 2007 ve 2013 tarihli European Society of Hypertension / European Society of Cardiology (ESH/ESC) k lavuzlar na göre önerilen hipertansiyon s fland rmas nda de iklik yoktur (Tablo 1) (3)
Tablo 1. Ofis KB düzeylerinin tan mlar ve s fland lmas (mmHg*)
Kategori Sistolik KB Diyastolik KB
Optimal <120 ve <80
Normal 120-129 ve/yada 80-84
Yüksek normal 130-139 ve/yada 85-89
Grade 1 HT 140-159 ve/yada 90-99
Grade 2 HT 160-179 ve/yada 100-109
Grade 3 HT >180 ve/yada >110
zole sistolik HT >140 ve <90
*KB s fland lmas hem sistolik hem de diastolik de erler için en yüksek KB de erine göre tan mlan r.
3 2.3 Hipertansiyon s kl
Çe itli Avrupa ülkelerinde hipertansiyon görülme s kl ve KB de erlerinin zamana ba de imini gösteren s rl say da kar la rmal veri mevcuttur (4). Genel anlamda hipertansiyon görülme s kl n genel populasyonda %30 - %45 oldu u ve ya kla birlikte ciddi ekilde artt görülmektedir. Ayr ca, son 10 y lda KB de ikliklerinde sistematik e ilim olmamakla beraber, ülkeler aras nda ortalama KB seviyelerinde belirgin farklar gözlenmektedir (5-25).
Ülkeler aras nda ve zamana göre kar la labilir bulgular n elde edilmesindeki zorluk nedeniyle, hipertansiyon için alternatif bir gösterge kullan lmas önerilmi tir (26). nme mortalitesi bu ba lamda iyi bir adayd r, çünkü hipertansiyon bu olaydan kaynaklanan ölümlerde bilinen en önemli nedendir. Hipertansiyon prevelans ile inme kaynakl mortalite aras nda yak n bir ili ki bildirilmi tir (27).
2.4 Hipertansiyon tan sal de erlendirme
Hastan n ilk incelemesinde hipertansiyon tan do rulanmal , sekonder hipertansiyon nedenleri saptanmal , KV risk, organ hasar ve e lik eden klinik durumlar de erlendirilmelidir. Bu de erlendirme KB ölçümü, aile öyküsü dahil medikal öykü, fizik muayene, laboratuvar ara rmalar ve di er tan testleri gerektirir.
4 2.4.1 KB ölçümü
2.4.1.1 Ofis veya klinik KB ölçümü
Muayenehanede kan bas nc ölçerken dikkat edilmesi gerekenler 1. KB ölçümüne ba lamadan önce hastan n 3 - 5 dakika dinlenmesinin
sa lanmas
2. Aralar nda 1 - 2 dakika b rak larak oturur pozisyonda en az iki KB ölçümünün al nmas ve ilk ikisi aras ndaki fark yüksekse ek ölçüm yap lmas . Uygun durumda ortalama KB’nin dikkate al nmas .
3. Atriyal fibrilasyon gibi aritmilerin bulundu u hastalarda do rulu u art rmak için ard k KB ölçümlerinin al nmas .
4. Standart bir tansiyon aleti kaf kullan lmas (12 – 13 cm geni li inde ve 35 cm uzunlu unda ) ancak s ras yla geni ( kol çevresi > 32 cm ) ve ince kollar için daha büyük ve daha küçük kaf bulundurulmas .
5. Hastan n pozisyonu ne olursa olsun man onun kalp hizas nda tutulmas . 6. Oskülatör yöntem kullan rken s ras yla sistolik ve diyastolik KB’nin
ölçülmesi için faz I ve V ( sesin kaybolmas ) korotkoff seslerinin kullan lmas .
7. Olas farklar saptamak için ilk muayenede her iki kolda KB ölçümü yap lmas . Bu durumda, referans olarak KB daha yüksek olan koldaki ölçüm kullan r.
8. Ya , diyabetik hastalarda ve ortostatik hipotansiyonun s k görülebildi i veya üphesinin bulundu u di er ko ullarda, ilk muayenede hasta aya a kalkt ktan 1 dakika ve 3 dakika sonra KB ölçümünün yap lmas .
9. KB ölçümü yap lacaksa nab z palpasyonu ile kalp h n ( en az 30 saniye ) oturur pozisyonda ikinci ölçümden sonra yap lmas .
Aya a kalk ld ktan sonraki 3 dakikada sistolik KB’de > 20 mmHg veya diyastolik KB’de >10 mmHg dü olarak tan mlanan ortostatik hipotansiyonun mortalite ve KV olaylar için daha kötü bir prognoza sahip oldu u gösterilmi tir (28, 29)
5 2.4.1.2 Ofis d KB ölçümü
Ofis d KB ölçümü için klinik endikasyonlar
1. Beyaz önlük hipertansiyon üphesi 2. Maskeli hipertansiyon üphesi
3. Ayn ve farkl ziyaretlerde ofis KB’de ciddi de kenlik
4. Otonomik, postural, post-prandial, ö le uykusu ve ilaç kaynakl hipertansiyon
5. Gebe kad nlarda yüksek ofis KB veya üpheli preeklempsi 6. Gerçek ve yalanc dirençli hipertansiyonun tan mlanmas
2.4.1.3 Ambulatuvar KB ölçümü
Hasta genellikle dominant olmayan kolunda ta nabilir bir KB ölçüm cihaz tak iken 24 – 25 saatlik süreyle ölçülür. Bu sayede, günlük aktiviteler ve gece uykusu s ras nda KB hakk nda bilgiler verir. Hastaya günlük aktivitelerini yerine getirmesi ancak yorucu i ler yapmamas , man on irilirken hareket etmemesi, konu mamas , man onu kalp seviyesinde ve hareketsiz tutmas söylenir. Klinik uygulamada ölçümler s kl kla gündüzleri 15 dakika, geceleri 30 dakika aral klarla yap r. 24 saatlik KB hesaplamalar n do rulu unu azaltt ndan KB ölçümleri aras nda çok uzun aral klar
rak lmamal r (30). Gündüz ve gece yap lan KB ölçümlerinin en az %70’inin usulüne uygun yap lm olmas ve gündüz en az 14 ve gece en az 7 geçerli ölçüm bulunmas gerekir. Kardiyak ritim belirgin ekilde düzensizse al nan ölçümlerin do ru olmayabilece i unutulmamal r (31).
2.4.1.4 Evde KB ölçümü
Bu teknik daima KB’nin hasta taraf ndan ölçülmesini içerir ancak baz hastalarda e itimli bir sa k çal an veya bir aile ferdinin deste i gerekli
6 olabilir. Bilek cihazlar henüz önerilmemekle birlikte kol çevresi çok geni olan obez ki ilerde kullan uygun olabilir. Tan sal de erlendirme için KB en az 3 – 4 gün boyunca, tercihen ard k 7 gün, sabah – ak am ölçülmelidir. KB hasta oturur pozisyondayken sessiz bir odada, s rt ve kolu desteklenmi halde, 5 dakikal k dinlenme sonras nda ve iki ölçüm aras nda 1 - 2 dakikal k süre b rak larak ölçülür; sonuçlar her ölçümden sonra standart kay t defterine kaydedilir. Sonuçlar daima hekimin yak n gözetiminde yorumlanmal r. Ofis KB ile kar la ld nda evde KB ölçümü, ki inin her zamanki ortam nda birkaç gün boyunca, istenirse daha uzun süreyle çok say da ölçüm yap lmas sa lar. Ambulatuvar KB’ye k yasla daha uzun periyotlarda ölçüm yapmaya ve günler aras ndaki KB de ikli i izlemeye olanak tan r (32), daha dü ük maliyetlidir, daha yayg n ekilde mevcuttur ve daha kolay tekrarlanabilir. Bunun ile birlikte, ambulatuvar KB ölçümünün aksine rutin günlük aktiviteler s ras nda veya uykudayken KB ölçümü veya k sa süreli KB de kenli ini izleme amaçl ölçüm yap lamaz (33).
2013 tarihli ESH/ESC k lavuzlar na göre önerilen ofis ve ofis d hipertansiyon s fland rmas nda de iklik yoktur (Tablo 2)
Tablo 2. KB düzeylerinin tan mlar ve s fland lmas (mmHg*)(34)
Kategori Sistolik KB Diyastolik KB
Ofis KB 140 ve/yada 90 Ambulatuar KB gündüz 135 ve/yada 85 gece 120 ve/yada 70 24 saatlik 130 ve/yada 80 Evde KB 135 ve/yada 85
7 2.4.2 Beyaz önlük (veya izole ofis) hipertansiyonu
KB’nin tekrarlayan vizitlerde ofiste yüksek iken, ofis d nda gerek ambulatuvar KB ölçümü gerekse evde KB ölçümü normal olmas durumunu ifade eder. Populasyona dayal dört çal maya göre beyaz önlük hipertansiyonunun genel görülme s kl ortalama %13’tür (35). Beyaz önlük hipertansiyonunun görülme s kl ndaki art ile ili kili faktörler unlard r; ya , kad n cinsiyet ve sigara kullanmama. Organ hasar uzun süreli hipertansiyona k yasla beyaz önlük hipertansiyonunda daha dü ük prevalansa sahip olup prospektif çal malar bu durumun KV olaylar için de tutarl ekilde geçerli oldu unu göstermi tir(35-38). Beyaz önlük hipertansiyonu bulunan hastalar s kl kla tedavi gördü ünden klinik KB’deki azalman n KV olay insidans nda azalmaya neden olmas mümkündür (37).
2.4.3 Maskeli (veya izole ambulatuvar) hipertansiyonu
KB ofiste normal olup, t bbi ortam d nda anormal düzeyde yüksek olmas durumudur. Görülme s kl popülasyon dayal çal malarda yakla k %13’ tür (35). Prospektif çal malar n meta-analizleri KV olaylar n insidans n gerçek normotansiyona k yasla yakla k iki kat daha yüksek ve uzun süreli hipertansiyon insidans na benzer oldu u göstermektedir (35,37,40,41). Diyabetik hastalarda maskeli hipertansiyon özellikle gece KB art oluyorsa daha yüksek nefropati riskiyle ili kilidir (42,43).
2.5 Hipertansiyon de erlendirmesinde yöntemler 2.5.1 Elektrokardiyografi (EKG)
2.5.1.1 Tan m
Kalbin elektriksel aktivitesini kaydeden cihaza ‘elektrokardiyograf’, elde edilen traseye ‘elektrokardiyogram’ , kay t ve yorum i lemine de ‘elektrokardiyografi’ denir.
lk kez Willem Einthoven taraf ndan 1901 y nda, galvanometre ile kardiyak potansiyeller kaydedilmi ,1950 y ndan sonra EKG rutin klinik uygulamalar n vazgeçilmez bir parças haline gelmi tir (44).
8 EKG, kalp hastal klar n tan nda, s fland lmas nda tedavide ve takipte kullan lan ucuz, h zl ve basit ama çok de erli bir araçt r. EKG duyarl yüksek ancak özgüllü ü dü ük bir testtir. Anormal EKG bulgular
sa dönemde olumsuz KV sonlan m ile ili kilidir (45).
2.5.1.2 Elektrotlar n Yerle tirilmesi ve Derivasyonlar
Gö üs ve ekstremite olmak üzere iki çe it elektrot mevcuttur. Gö üs elektrotlar V1-6 aras nda numaraland rlar. 4. interkostal aral k ile sternumun sa n kesi im noktas na V1, sternumun solunun kesi im noktas na ise V2 yerle tirilir. 5. interkostal aral k ile midklavikula çizgisinin kesi im noktas na V4 yerle tirilir. V2 ile V4 aras na V3 yerle tirilir. 5. interkostal aral k ile midaksiller çizginin kesi im noktas na V5 yerle tirilir. V6 ise V5’in sol lateraline yerle tirilir. Ekstremite derivasyonlar ndan sar renkli olan sol üst ekstremiteye, k rm olan sa ekstremiteye, ye il olan sol alt ekstremiteye ve siyah olan sa alt ekstremiteye ba lan r (44)
Derivasyonlar unipolar (aVR, aVL ve aVF), bipolar (D1-3) ve prekordiyal; gö üs (V1-6) olmak üzere üçe ayr r. D2-3 ile aVF inferior bölgeyi, D1, aVL ile V5-6 lateral bölgeyi, V1-2 anteroseptal bölgeyi, V1-4 anterior bölgeyi, D1, aVL ile V1-6 anterolateral bölgeyi gösterir.
2.5.2 HT ve EKG
12 derivasyonlu EKG tüm hipertansif hastalarda rutin de erlendirmenin bir parças r. LVH’ nin saptanmas nda Sokolow-Lyon indeksi, modifiye Sokolow-Lyon indeksi, Cornell voltaj kriteri veya RaVL>1,1 mV ile saptanan LVH’ nin gözlemsel ve klinik çal malarda KV olaylar n ba ms z bir öngörücüsü olarak belirlenmi tir(46).
9 Tablo 3. Elektrokardiyografik LVH kriterleri (46)
Kriterler
Sokolow-Lyon indeksi SV1 + RV5 veya RV6 > 3,5 mV
Modifiye Sokolow-Lyon indeksi En büyük S dalgas + en büyük R dalgas > 3,5 mV
Cornell voltaj-ORS süresi QRS duration × Cornell Voltage > 244 ms × mV
RaVL RaVL > 1,1 mV
2.5.3 Ekokardiyografi 2.5.3.1 Tan m
Abel L Spallantzani (1729–1799) tarihte ultrasonun varl ilk olarak tan yan ki idir. Sesin yank lanmas ndan yararlanmay ilk kez gündeme getiren ise 1880 y nda Pierre Curie olmu tur. Bunun sonucunda sesin bir ortam içinde ilerlemesi, k lmas , yans mas ve emilmesi ile elde edilen veriler ‘’sonar’’ cihazlarda kullan lm r. Bu ilk ad mlar n ard ndan benzer bir teknoloji t p alan nda kullan lmaya ba lam ve ilk kez 1941 y nda Avusturyal Thedore Dussik beyin ventriküllerinin görüntüsünü yans tarak diyagnostik ultrasonu tan mlam r (47).
1954 y nda, sveç’ten Edler ve Hertz (48) ultrason ile kardiyak yap lar n özellikle de mitral kapa n ilk görüntülemesini yapm lard r. 1960’l
llar n ba lar nda Amerika Birle ik Devletleri’nden Joyner ve Reid (49), Pensilvanya Üniversitesi’nde kalp de erlendirmesi için ultrason yöntemini ilk defa klinikte uygulamaya ba lam lard r. K sa bir süre sonra 1965 y nda Feigenbaum ve arkada lar (50), ndiana Üniversitesi’nde, ilk kez ultrason ile saptanan perikardiyal efüzyon olgusunu bildirmi lerdir. Bu olgu, ekokardiyografik tetkikin, kalp hastal klar için klinik pratikte önemli bir yeri
10 oldu unu göstermi tir. 1970’li y llar n ortas nda iki boyutlu (2D) alan görüntülemesi yap larak, kardiyak yap lar n gerçek zamanl morfolojik ve fonksiyonel görüntüleri elde edilmi tir (51). lk, kademeli 2D de erlendirme 17.03.1977 tarihinde Mayo Klinik’te yap lm r. Her ne kadar doppler ekokardiyografi, 1950’li y llar n ba ndan itibaren M-mod ve 2D ekokardiyografiyle paralel olarak geli me göstermi olsa da, klinik anlamda kullan 1970’li y llar n sonunda ba lam r. Doppler ekokardiyografi yöntemi ile kan ak m h zlar güvenilir bir ekilde ölçülerek, sabit bir alandaki bas nç gradiyentleri hesaplanabilmektedir. Holen ve arkada lar (52) ile Hatle ve arkada lar (53), doppler ekokardiyografik de erlendirmeyi klinik pratik hayata sokmu lard r. Daha sonra yap lan birçok çal ma ile, kardiyak bas nçlar n hesaplanmas nda doppler ekokardiyografinin güvenilir oldu u gösterilmi tir. Bununla birlikte, Doppler tekni i ile ekokardiyografi, sadece görüntüleme de il ayn zamanda hemodinamik de erlendirmenin yap labildi i bir yöntem olmu tur. Renkli ak m görüntüleme ise 1980’lerin ba nda geli meye ba lad . Böylece kan ak , invaziv olmayan bir yöntemle de erlendirilebilir olmu tur (54).
Bir ba ka önemli doppler ekokardiyografi yöntemi ise doku doppler görünlemedir (TDI). Bu teknik ile miyokard dokusunun h ve miyokardiyal deformasyonun derecesi ölçülebilmektedir (55,56). Bu ölçümler, sistolik ve diyastolik fonksiyonlar n hassas de erlendirmesini sa layarak standart ekokardiyografik incelemenin içinde yerlerini alm r.
Bütün bu teknolojik ilerlemeler ile ekokardiyografik de erlendirme çesitli klinik alanlarda kullan lmaya ba lanm r. Bunlar içinde diyastolik fonksiyonlar n de erlendirilmesi, stres ekokardiyografi, intraoperatif ekokardiyografi, fetal ekokardiyografi, kontrast ekokardiyografi, intrakardiyak görüntüleme ve vasküler görüntüleme yer almaktad r. Ultrason ünitesinin büyüklü ü zaman içinde küçülmü , baz k mlar elde ta nacak hale getirilmi tir (57,58).
11 2.5.3.2 Ekokardiyografi prensipleri
Ekokardiyografi, hareket halindeki kardiyovasküler sistemin gerçek zamanl görüntülerini yans tmak için ultrasonu kullanmaktad r. Ultrasonu sa layan ‘transducer’in içindeki pizoelektrik elementlerdir. Bu elementler elektrik uyar mekanik uyar ya ve mekanik uyar da elektrik uyar na çevirme yetene ine sahiptirler. Elde edilen ses dalgas , vücut ile temas halinde bulunan ‘transducer’lardan dokulara iletilir ve yans yan dalgalar toplan p elektrik uyar na çevirilerek ekrana verilir. Yans malar birbirinden farkl yo unluktaki iki yüzeyin birle im yerinden elde edilir (59).
Ultrason, frekans 20.000 Hz veya üstü olan ses dalgalar r. Bütün ses dalgalar yedi de ken ile nitelendirilir. Bunlar; frekans (¦), dalga boyu (l), periyod (p), h z (sp), amplitüd (A), güç ve yo unluk’ tur. Güç, bir ses dalgas ndan dönü türülen enerjinin oran r. Watts (W) ile belirtilir ve amplitüdün karesi ile orant r. Yo unluk, bir ses dalgas n içindeki enerji konsantrasyonudur. Gücün, kesitsel alana bölünmesine e ittir (59).
Ses dalgalar bir dalga olu turabilmek için kombine edilebilirler. Bu nedenle, faz içi iki dalga (süperimpose) daha geni amplitüde sahip olan bir ba ka dalga olu turur. Faz d olan iki dalga (ayna görüntüsü) ise daha küçük amplitüdlü bir dalga olu turur ve iki dalga e er ayn amplitüde sahip ise birbirlerini yok edebilir. Bu fenomene interferans denir. Bu, harmonik görüntüleme ve kontrast ekokardiyografi için nab z-modülasyon tekniklerinde kullan lmaktad r (59).
Ekokardiyografik de erlendirmenin ba nda, hastan n vücuduna uygun transducer seçimi gelmelidir. Yüksek frekansl transducerler daha iyi rezolüsyon (birbirine biti ik objelerin ay rtedilmesi yetene i, görüntü netli i) sa lamakla birlikte penetrasyonu (daha derindeki yap lar n görüntülenmesi) daha kötüdür. Ses dalgalar doku veya kan gibi bir yap n içinden geçerken içinden geçti i yap n yo unlu u onu zay flat r. Bu zay flaman n derecesi desibel (dB) olarak ifade edilir. Absorbsiyon, ses enerjisinin ba ka bir enerjiye dönü mesini ifade etmektedir ve zay flaman n en önemli nedenidir. Ses dalgalar n zay flamas ultrason frekans ve doku derinli i ile ili kilidir.
12 Zay flama, yüksek frekansl ses dalgalar nda daha fazla olmaktad r. Bu durumda ses dalgas daha fazla da r ve daha fazla absorbe olur.
Ultrasonik ses dalgas n dalga boyu transducer içindeki pizoelektrik elementlerin kal nl ile ili kilidir. Daha ince elementlerde daha k sa dalga boyu olur. Ses frekans ise pizoelektrik elementlerin kal nl ile ters orant olarak de mektedir. Dalga boyu (l) ve ses frekans n (¦) çarp sonucunda, ses dalgas n dokudaki h elde edilmektedir. Transducer içindeki bu elementler birçok yönde ultrasonik at mlar olu turmak için hareket etmeye ihtiyaç duyar. Bu hareket mekanik veya elektronik olarak yap labilir. Her ne kadar mekanik transducer, küçük bir transducer alan ndan birçok görüntüleme hatt olu tursa da, ultrasonik nlar penetre olunan dokudan daha derinde ayr rlar. Elektronik transducerlerde ise, birçok pizoelektrik element düzgün bir çizgide düzenlenerek ses dalgalar na elektronik olarak yön verip odakland rmaktad r. Günümüzde ultrason ünitelerinin büyük çogunlugu elektronik olarak yön verilen ve faz stimülasyonlu pizoelektrik elementler içermektedir.
2.5.3.3 Ekokardiyografik inceleme yöntemleri 2.5.3.3.1 İki boyutlu ekokardiyografi
Ekokardiyografik de erlendirme, parasternal, apikal, subkostal ve suprasternal pencereleri içeren dört standart transducer pozisyonunun iki boyutlu incelemesi ile ba lar. Parasternal ve apikal de erlendirmeler genellikle hasta sol lateral dekübit pozisyonuna getirilerek yap r. Subkostal ve suprasternal de erlendirmeler ise hasta supin pozisyondayken yap r. Her transducer pozisyonunda, transducere rotasyon ve e im verilerek kalbin k sa ve uzun eksende birçok tomografik görüntüleri elde edilir, böylece çok eksenli bir inceleme hastaya uygulanm olur (51,60-62).
Uzun eksen görüntüleri kalbin sagittal ve koronal kesitlerini gösterir. Bu görüntülerde kalp, apeksten bazale ikiye bölünmü ekliyle görülür. K sa eksen görüntüler, uzun eksen görüntülerine diktir. Gerçek zamanl 2D ekokardiyografi ile kardiyak yap lar ve onlar n hareketleri iyi de erlendirildi i
13 için oldukça detayl anatomik ve fonksiyonel bilgiler elde edilmektedir. Bu nedenle 2D ekokardiyografi kalbin morfolojik ve fonksiyonel de erlendirmesi için esas te kil etmektedir. 2D görüntüler ve M-mod ile kardiyak ölçümler, alan hesaplamalar , hacim ölçümleri yap labilir. Ayn zamanda 2D ekokardiyografi, doppler ve renkli ak m görüntülemeleri için temel görüntülemeleri sa lamaktad r.
Parasternal Pozisyon
Hasta sol taraf na yat r ve transducer sol parasternal bölgeye, genellikle 3. veya 4. interkostal alana yerle tirilir. Bu pozisyondan kalbin uzun ve k sa eksen görüntüleri elde edilir. Parasternal uzun eksen incelemesi ile sol ventrikül (LV) arka duvar , interventriküler septum, sol atriyum, aort kökü, aort ve mitral kapak yap lar , perikard ve sa ventrikül hakk nda bilgi elde edilir. M-mod ekokardiyografik ölçümler yine bu eksende al r (63,64).
Ayn parasternal pozisyonda olan transducer sol ventrikül uzun eksen düzlemine dik olacak ekilde saat yönünde 90 derecelik dönme hareketi k sa eksen pozisyonuna getirilir. Parasternal k sa eksen incelemesinde ön ve arka mitral yaprakç klar n hareketi, mitral kapak orifisi, aort kapa , aort kapa n önünde sa ventrikül ç yolu ve pulmoner kapak de erlendirilir. Transducer n yukar ya do ru yönlendirilerek sola aç lanmas yla ana pulmoner arter ve pulmoner arter dallar görülür. Yine bu pozisyonda sa ve sol koroner arterler de erlendirilebilir. Aort yaprakç klar diyastolde Y eklinde, mitral orifis normalde ovoid (bal k a ) ekilde görülür. Mitral kapak alan ölçümü bu eksende yap r (63).
2.5.3.3.2 M-Mod ekokardiyografi
Ekokardiyografinin tarihi geli iminde önemli bir yap ta olan bu eski yöntem günümüzde özellikle baz ölçümler için vazgeçilmez olmu tur. M-mod ekokardiyografi, kardiyak yap lar n hareketleri hakk nda detayl bilgi vermesi nedeni ile 2D ekokardiyografiyi tamamlamaktad r. Çaplar n ölçümü ve
14 özellikle belirli kardiyak yap lar n hareket anormalliklerini incelemek için kullan r. Framingham kalp çal mas nda, sa kl yeti kin bireylerde cinsiyete ba farkl M-Mod de erleri oldu u gösterilmi tir (65,66).
Sol ventrikülün M-mode ekokardiyografik incelemeleri parasternal uzun eksende yap r. Ultrason nlar mitral kapak ile papiller kas aras na yönlendirildi inde sol ventrikül bo lu u de erlendirilir. Bu ölçümlerin sa kl yap labilmesi için nlar n interventriküler septum ve sol ventrikül arka duvar na dik olmas gerekmektedir. Sa ventrikül ile sol ventrikül aras ndaki interventriküler septumun sistolde sol ventriküle, diyastolde ise sa ventriküle do ru hareketi karakteristiktir. Sol ventrikül arka duvar ise tam tersine sistolde öne, diyastolde arkaya do ru hareket eder. Sa ventrikülün bir k sm da yine bu görüntü alan na girer. Bu bölgede sa ventrikül duvar ile gö üs duvar aras nda epikardiyal ya dokusuna ba olarak ekokardiyografi vermeyen alan görülebilir. Bu görüntü perikardiyal efüzyon ile kar abilir.
Parasternal uzun eksen incelemesinde sol ventrikül bo lu unun boyutlar ve duvar kal nl klar Amerikan Ekokardiyografi Toplulu u’nun önerileri do rultusunda diyastol sonunda ve sistolde yap r (67). Yine ayn öneriler do rultusunda kalp bo luklar n ve duvar kal nl klar n ön kenar ölçüme kat rken arka kenar ölçüme kat lmaz (“leading edge” yöntemi)
Parasternal uzun eksen pozisyonunda yap lan M-mod ölçümlerden sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu, k salma fraksiyonu, sol ventrikül hacmi ve kitlesi hesaplanabilir. Ancak M-mod ekokardiyografik inceleme ile ölçülen ventrikül boyutlar ve fonksiyonlar ventrikülün tamam yans tmayabilir. Bu pozisyonda de erlendirilen sol ventrikül fonksiyonu yaln zca izlenilen düzlemdeki fonksiyonudur. Segmenter duvar hareket bozukluklar varsa bu inceleme yanl yorumlara neden olabilir.
2.5.3.3.3 Doppler ekokardiyografi
Doppler ekokardiyografi, kalp ve büyük damarlar n içinden geçen kan ak n h ölçmektedir. Bu yöntem 1842 y nda Avusturyal fizikçi Christian Doppler’in tarif etti i doppler etkisine dayanmaktad r (68). Doppler etkisi, ses frekans n ses kayna ndan gözlemciye do ru giderken artmas ,
15 gözlemciden uzakla irken ses frekans n azalmas r. Dola m sistemi içinde hareketli hedef, k rm kan hücreleridir. Ultrason , bilinen bir frekansta kalp ve büyük damarlara geçer ise k rm kan hücreleri taraf ndan geri yans r. Bu yans lan ultrason dalgalar n frekans , k rm kan hücreleri ultrason kayna na do ru hareket ediyorsa artmaktad r. Tam tersi,
rm kan hücreleri kaynaktan uzakla iyorsa yans lan ultrason dalgalar n frekans azal r. Bu iletilen ve yans lan ses aras ndaki frekans fark , frekans sapmas veya doppler sapmas (doppler shift) olarak adland r (69).
Doppler ekokardiyografi ile do ru ölçüm yap labilmesi için temel prensip giden ve gelen sesler aras ndaki aç n 20 derecenin alt nda olmas , yani gönderilen ses dalgalar n mümkün oldu u kadar ak ma paralel olmas r. Buradan elde edilen h z de eri ile Bernouli e itli ine göre iki bölge aras ndaki bas nç fark bulunur (70).
Doppler ekokardiyografi çesitlerinden olan PW ve CW doppler, birbirini tamamlay bilgiler sa lamaktad r. PW modunda tek bir ultrason kristali nlar gönderir ve kabul eder. Kristal, belirli bir frekansta k sa vuru lar eklinde ultrason dalgas yayar. Bu ultrason, k rm kan hücrelerinden geri yans r ve ayn kristal taraf ndan alg lan r. Burada belli bir bölgeye odaklanarak sadece o bölgenin ekolar al r ve o bölgedeki ak m zlar ölçülür. Türbülan ak n yerini ve derinli ini göstermede ak m h n yüksek olmad damar ak n de erlendirilmesinde bu sistem tercih edilir. PW doppler ekokardiyografinin dezavantaj ise yüksek h zlar n ölçülememesidir. CW modunda, transducerdeki iki kristalden biri n yayar, di eri yans yan ultrason dalgalar sürekli olarak alg lar. PW’ nin aksine CW ile ultrason yolu üzerindeki tüm frekans sapmalar ölçülebilir. CW doppler ekokardiyografinin de eri, laminar ya da türbülan gibi ak m karakteristi ini belirlemekten ziyade yüksek ak m h zlar n ölçülmesidir (7,75m/sn’ye kadar) (69).
2.5.3.3.4 Doku doppler görüntüleme
Doku doppler görüntüleme (TDI), dokunun hareketinin doppler ekokardiyografi ile görüntülendi i bir ultrasonografik tetkiktir. TDI seçildikten
16 sonra, i lem ayn PW doppler uygulamas na benzemektedir.
TDI, miyokardiyal relaksasyon, sol ventrikül dolum bas nc tahmini, bölgesel ve global sistolik fonksiyonlar, doku h z gradiyentleri, kardiyak zaman süreleri ve duvar kal nl klar n de erlendirilmesi konular nda ekokardiyografik incelemenin bir parças haline gelmi tir (71).
2.5.3.4 Sistolik fonksiyonlar n de erlendirilmesi
LV sistolik fonksiyonlar n de erlendirilmesinde en yayg n kullan lan parametre ejeksiyon fraksiyonu (EF) ölçmektir. Ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu hacminin ne kadar n ejeksiyona u rad veya her kontraksiyonda LV’ den ne kadar kan n d ar ya pompaland n miktar r. Bu basit ölçüm neredeyse tüm kardiyak durumlar için, klinik prognozu gösterir.
2.5.3.5 Diyastolik fonksiyonlar n de erlendirilmesi
Altm be ya ve üstü hastalarda hastaneye yat lar n en önemli nedeni kalp yetmezli idir. Bu majör kardiyovasküler hastal n görülme s kl ya la birlikte artmaktad r. Genelde kalp yetmezli i bulgu ve semptomlar aç klamak için ara rmac lar sistolik fonksiyon anormallikleri üzerine odaklanm r. Buna kar n, diyastolik fonksiyon anormallikleri de kalp yetmezli i geli imini h zland rmakta ve prognozu etkilemektedir. Amerika Birle ik Devletleri’nde yakla k 5 milyon kalp yetmezli i hastas bulunmakta ve her y l 500.000 yeni vaka görülmektedir. Bu hastalar n yar nda kalp yetmezli inin as l nedeni, korunmu sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ile birlikte görülen diyastolik disfonksiyondur (72,73). Organik kalp hastal klar n tüm formlar n sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu ile ili kili oldu u ortaya konulmu tur. Hipertansif kalp hastal , hipertrofik kardiyomiyopati, koroner arter hastal (KAH), dilate kardiyomiyopati ve kalp kapak hastal klar n bütün ekilleri bu grubun içine girer. Diyastolik disfonksiyonun (DD) ve diyastolik kalp yetersizli inin belirlenmesinde PW Doppler kullan r (74).
17 2.5.4 Hipertansiyon ve Ekokardiyografi
Ekokardiyografi, LVH tan konulmas na, KV ve renal riskin daha kesin olarak hesaplanmas nda teknik s rlamalar bu yöntemde de mevcuttur (75-78).
Hipertansif hastalarda LV’nin do ru de erlendirilmesi intraventriküler septal ve posterior kal nl n ve dahili diyastol sonu çap n do rusal ölçümlerini içerir.
Sol ventrikül kitlesi (LVM)’ nin hesaplanmas günümüzde Amerika Ekokardiyografi Derne i formülüne yap lmaktad r (79)
LVM ile KV risk aras ndaki ili kinin sürekli olmas na kar n kad nlar için 95 g/m2 ve erkekler için 115 g/m2 e ikleri kesin LVH tan için yayg n
ekilde kullan lmaktad r (79).
Hipertansiyon hastalar nda LV remodeling ve diyastolik fonksiyon de erlendirilmesinde kullan lan parametrelerin e ik de erleri Lang ve di erleri (79) , Nagueh ve di erleri (80) yay na dayal r.
Tablo 4. Hipertansiyon hastalar nda LV remodeling ve diyastolik fonksiyon de erlendirilmesinde kullan lan parametrelerin e ik de erleri
Parametreler Anormal durum
LV mass (g) LV mass index (g/m2) >162 (kad n) >224 (erkek) >95 (kad n) >115 (erkek) Diyastolik fonksiyon (DD) Septal e’ velosite (cm/sn) Lateral e’ velosite (cm/sn) LA volüme index (mL/m2) <8 <10 34 LV dolum bas nc E/e’ oran 13
18 Hipertansiyon genel olarak diyastolik disfonksiyon olarak tan mlanan LV gev emesi ve dolumdaki de ikliklerle ili kilendirilir. Hipertansiyon kaynakl diyastolik disfonksiyon konsantrik geometri ile ili kilidir ve EF hala normal olsa bile (korunmu EF ile kalp yetmezli i) kendi ba na da kalp yetmezli i semptomlar na / belirtilerine neden olabilir (81). Doppler transmitral inflow patterni dolum anormalliklerinin miktar ölçebilir ve sonraki kalp yetmezli i (82) ve tüm nedenlere ba mortaliteyi öngörebilir (83). Ancak hipertansif klinik durumu ve prognozu tamamen s fland rmak için yeterli de ildir (82,83). Güncel ekokardiyografi verilerine göre bu yöntem mitral anulusun pulsed doku doppleri ile birle tirilmelidir (84). Doku doppleri ile belirlenen erken diyastolik h n azalmas (e’) hipertansif kalp hastal nda tipik bir durumu olup, s kl kla septal e’ lateral e’ den daha çok azal r. Diyastolik disfonksiyonun tan ve s flamas e’ (septal ve lateral anulus) ve transmitral E ile e’ aras ndaki oran (E/e’ oran ) ve sol atriyum boyutu dahil ek ölçümlerine dayal r (84)
Bu s fland rma bir büyük epidemiyolojik çal mada tüm nedenlere ba mortalitenin önemli bir öngörücüsüdür (85).
E/e’ oran ile LV dolum bas nçlar ndaki bir art tesbit edilebilir. e’ n prognostik de eri hipertansif ko ullarda bilinmekte olup (86) E/e’ oran (e ik de eri >13) hipertansif hastalarda LVM ve ba l duvar kal nl nda ba ms z ekilde artan kardiyak risk ile ili kilidir (86).
Sol atriyal dilatasyon tayini diyastolik disfonksiyon tan için ek bilgiler sa layabilir ve bir ön ko uldur. Sol atriyum boyutu en iyi ekilde indekslenen volüm LAVi (80) ile de erlendirilir. LAVi >34 ml/m2 de erinin ölüm, kalp yetmezli i, atriyal fibrilasyon ve iskemik inmenin ba ms z bir öngörücüsü oldu u gösterilmi tir (87)
Ekokardiyografik parametrelerin hipertansif kalp hastal için normal aral klar ve e ik de erleri tablo 4’ de özetlenmektedir. Hipertansiyonda LVH’nin de erlendirilmesi için en çok kullan lan ölçek, vücut boyutunun ve obezitenin LVM üzerindeki etkilerinin büyük oranda ortadan kald lmas için LVM’nin BSA (vücut yüzey alan ) ile bölünmesidir. Bu sonuçlar, Amerikan
19 Ekokardiyografi Derne i ve Avrupa Ekokardiyografi Derne inin önerdi i parametrelerdir.
Klinik uygulamada, ekokardiyografi farkl klinik ba lamlarda ve farkl amaçlarla hipertansif hastalarda dü ünülmelidir: orta düzeyde toplam KV risk bulunan hipertansif hastalarda EKG ile tesbit edilmeyen LVH’nin tesbit edilmesiyle risk de erlendirmesini iyile tirebilir; EKG’de LVH kan olan hipertansif hastalarda hipertrofiyi kantitatif olarak daha kesin ekilde de erlendirebilir ve geometri ve riskini tan mlayabilir; kardiyak semptomlar bulunan hipertansif hastalarda altta yatan hastal k tan kolayla rabilir.
20 3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Ara rman n Yap ld Toplum ve Seçilen Örneklem
Bu çal ma, Düzce ilinin kuzey-do usundaki Y lca ilçesinde ya ayan 855 ki iyi incelemeye alan sol ventrikül hipertrofisini belirlemede elektrokardiyografi ile ekokardiyografi kar la rmay amaçlayan, prospektif ekilde tasarlanm bir çal mad r. De erlendirmeler May s-Haziran 2010 tarihlerinde ilçe sosyal sa k merkezinde yap lm r. Ara rman n yap ld co rafi bölgenin nüfusu 21.000 olup merkezi olan Y lca ilçesi ve 37 köyü içermektedir. Ekonomik yap genelde tar ma dayal r. Düzce ilinin ilçeleri aras nda sosyoekonomik yönden en az geli mi olan r. Ayr ca guatr n endemik oldu u bir bölgedir.
Çal ma Düzce Üniversitesi T p Fakültesi taraf ndan ortak bilimsel ara rma projesi kapsam nda gerçekle tirilmi tir. Çal ma protokolü Düzce Üniversitesi etik kurulu taraf ndan onaylanm olup kat mc lardan gerekli imzal onam formlar al nm r.
Bölgenin sa k hizmeti her biri 2500 yeti kini takip eden 6 aile hekimi taraf ndan sa lanmaktad r.
3.2 Verilerin toplanmas 3.2.1 Kan bas nc ölçümleri
Hasta muayene öncesi oturur pozisyonda 10 dakika dinlendikten sonra sol koldan standart Erka marka (Erlangen, Almanya) kol sfingomanometresi kullan larak yap ld . Yap lan üç ölçümün ortalamas al nd .
3.2.2 Elektrokardiyografik ölçümler
Tüm hastalar,1 kez çekilen 12 derivasyonlu istirahat EKG ile tarand . Her ki ide Nihon Kohden marka EKG cihaz yla ortalama 10sn’lik kay t elde edildi. Bütün EKG’ler deneyimli bir uzman taraf ndan de erlendirildi.
21 3.2.3 Ekokardiyografik ölçümler:
Tüm hastalara, doktor taraf ndan istirahat halinde, sol dekübit pozisyonunda ekokardiyografik inceleme yap ld . Parasternal ve apikal pencerelerden gerekli olan iki boyutlu, M-mod, renkli doppler, PW doppler ve TDI doppler görüntüleri M Turbo, SonoSite Inc. , Bothell, WA, USA cihaz , 2-5 MHz’lik, alan çal malar için spesifik prob kullan larak al nd ve ölçümler yap ld . Parasternal k sa ve uzun aks görüntüleri ile apikal dört bo luk ve iki bo luk pozisyonda, iki boyutlu görüntüleme yap ld . Tüm ölçümler en az üç-dört kez tekrar edilip ortalamalar al nd . Ekokardiyografik ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti’ nin önerileri do rultusunda yap ld (61). Tüm doppler ekokardiyografi ve TDI ekokardiyografi ölçümleri normal respirasyon esnas nda yap ld .
Bütün kat mc lar n standart transtorasik pencerelerden sol ventrikül (LV) ejeksiyon fraksiyonu (EF), diyastol sonu çap (LVEDD), sistol sonu çap (LVESD), interventriküler septum kal nl (IVS), posterior duvar kal nl (PWT), sol atriyum (LA) ve aort kökü ölçümleri al nd . LV EF bi-plane Simpson metodu kullan larak hesapland (88).
3.3. Verilerin de erlendirilmesi
Bu çal mada veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 istatistik program ile bilgisayar ortam nda de erlendirildi ve p anlaml k seviyesi <0.05 olarak kabul edildi. Elde edilen verilere ait tan mlay parametreler ortalama ± standart sapma, say ve yüzde (%) olarak tablo halinde verildi. Gruplar aras ndaki ortalama ve oranlardaki farkl klar analiz etmek için Pearson’s chi-square testleri kullan ld .
22 4. BULGULAR
Çal maya, Düzce ilinin kuzey-do usundaki Y lca ilçesinde ya ayan, her aile hekimini temsilen cinsiyet, ya , kentsel-k rsal da m aç ndan randomize olarak seçilmi 400’er ki i (> 17 ya ) davet edildi. Çal ma grubu 2298 kat mc dan antihipertansif tedavi alan ve ölçülen SKB>140 ve/veya DKB>90 olan 855 hipertansif hasta dahil olmu tur. Sekizelli be hipertansif hastan n 36 s n EKG sinde tam dal blok, 16’ s n EKG sinde Af, 1 hastan n EKG’ sinde WPW görülmesi üzerine EKG kriterlerini etkileyece i için bu hastalar çal maya dahil edilmedi. Yetmi dokuz hipertansif hastan n KAH mevcuttu. K rkdokuz hasta AKS öyküsü oldu u oldu u için dahil edilmedi.
Yediyüzelli üç hipertansif hastan n ise 51 hasta hipotrodi nedeniyle land . Bu hastalar n TSH > 4,5 idi (89). 702 hipertansif hasta çal maya al nd .
23
ALGOR TMA
2298
HT olmayan 1443 hasta d land
855
EKG sinde tam blok olan 36 hasta d land
819
EKG sinde Af olan 16 hasta d land
803
EKG sinde WPW olan 1 hasta d land
802
AKS öyküsü olan 49 hasta d land
753
Hiportoidisi olan 51 hasta d land
702
ekil 1. Çal maya dahil edilen hastalar n d lanma kriterleri ve say lar algoritmas
24 702 hipertansif hastan n 475’i (%67,7) kad n, 227’i (%32,3) erkekti ekil 2).
ekil 2. Cinsiyetlere göre hipertansif hastalar n yüzdesi
Hipertansif hastalarda EKG’ de LVH’ni tesbit etmede Sokolow - Lyon indeksi (SV1 + RV5 >3.5mV), Modifiye Sokolow - Lyon indeksi ( En büyük S dalgas + en büyük R dalgas > 3,5 mV), Cornell voltaj-ORS süresi kriteri (QRS duration × Cornell Voltage > 2440 ms × mV), RaVL (RaVL > 1,1 mV ) ve EKO’da LVH’ni tesbit etmede LV mass index (women > 162 g, men > 224 g) kullan ld . Hipertansif hastalarda LVH belirlemede ekokardiyografi ile elektrokardiyografi kar la ld . Ekokardiyografik LVH tesbit edilen hastalar n aktif sigara içiçili i, diabet, obezite, DD ile ili kisi de erlendirildi.
Hasta sayısı; Kadın; 475; 68% Hasta sayısı;
Erkek; 227; 32% Hasta sayısı
25 Tablo 5. Hipertansif hastalar n demografik özellikleri
Ya (y l) 57 ± 12
HT süre (y l) 3.4 ± 4.6
DM süre (y l) 3.2 ± 5.5
Sigara paket y 28.4 ± 21.4
VKI (kg/m2) 31.9 ± 6
HT süre, hastadan al nan anemnez ve ilaç kullan sorgulanarak hesapland . DM süre, hastadan al nan anemnez ve ilaç kullan sorgulanarak hesapland . Sigara paket y , hastan n içti i günlük sigara paketi ile geçen süre y l olarak çarp larak hesapland .
Tablo 6. Hipertansif hastalar n klinik ve laboratuvar bulgular
SBP (mmHg) 146.1 ± 22.3 DBP (mmHg) 86.7 ± 12.9 Kalp h (bpm) 73.7 ± 12.1 Glukoz (mg/dL) 126.2 ± 60 HDL (mg/dL) 44.8 ± 11.8 TG (mg/dL) 193.6 ± 121 Hgb (g/dL) 13.1 ± 1.6 MPV (fL) 8.8 ± 1.4 PLT (1000/uL) 264 ± 64 ALT (IU/L) 18.8 ± 71 AST (IU/L) 21.8 ± 8
26 Tablo 7. Hipertansif hastalar n elektrokardiyografik bulgular
Skolow (mV) 2.5 ± 0.8
Modifiye skolow (mV) 2.9 ± 0.8 Cornel (ms x mV) 144.2± 55.4
AVL (mV) 0.5 ± 0.3
QRS (ms) 90.3 ± 9.2
Elektrokardiyografik bulgular, tablo 3 de belirtilen elektrokardiyografik LVH kriterlerine göre hesaplanm r.
Tablo 8. Hipertansif hastalar n ekokardiyografik bulgular
LA (cm) 3.5 ± 0.4 Ao (cm) 3.1 ± 0.4 IVS (cm) 1.1 ± 0.2 PWT (cm) 1.0 ± 0.2 LV mass (g) 229.8 ± 63.6 LVEDD (cm) 4.7 ± 0.5 LVESD (cm) 3.1 ± 0.5 EF (%) 62.9 ± 5.3 PAB (mmHg) 21.9 ± 13
Ekokardiyografik bulgular ; Parasternal k sa ve uzun aks görüntüleri ile, apikal dört bo luk ve iki bo luk pozisyonda, iki boyutlu görüntüleme yap ld . Tüm ölçümler en az üç-dört kez tekrar edilip ortalamalar al nd .
27 Tablo 9. Hipertansif hastalar n bazal ve demografik oranlar
Hipertansif hastalar (n=702) DM , n (%) 348 (49.6) EKO (LVH) , n (%) 551 (78.5) EKG (Skolow) , n (%) (Modifiye skolow), n(%) (Cornel) , n (%) (RAVL) , n (%) 71 (10.1) 148 (21.1) 40 (5.7) 30 (4.3) Lipid, n (%) 137 (19.5) Sigara aktif içici, n (%) 82 (11.7) Obezite, n (%) 418 (59.5) Cinsiyet (Kad n) , n (%) (Erkek) , n (%) 475 (67.7) 227 (32.3) DD, n (%) 379 (54)
Ekokardiyografik olarak LVH, tablo 4 de belirtilen LV mass erkek cinsiyet için >224 g , bayanlar için >162 g olmas kabul edildi.
Elektrokardiyografik olarak LVH, tablo 3 de belitilen Sokolow - Lyon indeksi (SV1 + RV5 >3.5mV), Modifiye Sokolow - Lyon indeksi ( En büyük S dalgas + en büyük R dalgas > 3,5 mV), Cornell voltaj - ORS süresi kriteri (QRS duration × Cornell Voltage > 2440 ms × mV), RaVL (RaVL > 1,1 mV ) olarak kabul edildi.
Lipid varl hastalardan al nan anemnez ve ilaç kullan sorgulanarak tesbit edildi. Sigara aktif içici, aktif sigara içen hipertansif hastalar kabul edildi. Obezite, VKI 30 kg/m² hastalar al nd .
DD; Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC ve arkada lar (90) taraf ndan ekokardiyografik ölçümlere göre tan mlanm r.
28 Tablo 10. Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hastalar n demografik özellikleri aras ndaki farkl k
LVH (+) LVH (-) P de eri
Ya (y l) 57.2 ± 11.5 53.9 ± 13.3 0.03
DM süre (y l) 3.7 ± 5.9 1.3 ± 2.8 0.003 Sigara paket y 27 ± 21 31 ± 22 0.306
VKI (kg/m²) 33 ± 6 29 ± 5 <0.001
Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hastalar n demografik özellikleri aras ndaki farkl k incelendi inde sadece VKI (kg/m²) istatiksel olarak anlaml farkl k vard .
Tablo 11. Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hastalar n klinik ve laboratuvar özellikleri aras ndaki farkl k
LVH (+) LVH (-) P de eri SBP (mmHg) 147 ± 22 144 ± 21 0.245 DBP (mmHg) 87 ± 13 85 ± 13 0.168 Kalp h (bpm) 74 ± 12 74 ± 12 0.887 Glukoz (mg/dL) 127 ± 59 125 ± 65 0.797 Hgb (g/dL) 13 ± 1.5 13.5 ± 1.8 <0.001 MPV (fL) 8.8 ± 1.3 9 ± 1.6 0.046 ALT (IU/L) 19 ± 80 17 ± 12 0.768 AST (IU/L) 22 ± 7 23 ± 10 0.165
Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hastalar n klinik ve laboratuvar özellikleri aras ndaki farkl k incelendi inde sadece Hgb (g/dL) istatiksel olarak anlaml farkl k vard .
29 Tablo 12. Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hastalar n EKG ve EKO özellikleri aras ndaki farkl k
LVH (+) LVH (-) P de eri PR (ms) 157 ± 26 155 ± 30 0.585 QRS (ms) 90 ± 9 90 ± 9 0.382 QTc (ms) 405 ± 25 401 ± 19 0.095 EF (%) 63 ± 6 63 ± 4 0.562 IVS (cm) 1.1 ± 0.2 0.9 ± 0.2 <0.001 PWT (cm) 1.1 ± 0.1 0.9 ± 0.1 <0.001 LVESD (cm) 3.0 ± 0.4 3.0 ± 0.6 0.446 LVEDD (cm) 4.8 ± 0.4 4.3 ± 0.6 <0.001 PAB (mmHg) 21 ± 13 23 ± 13 0.431
Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hastalar n EKG ve EKO özellikleri aras ndaki farkl k incelendi inde IVS (cm), PWT (cm) , LVEDD (cm) istatiksel olarak anlaml farkl k vard .
30 Tablo 13. Ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hipertansif hastalar n bazal oranlar aras ndaki farkl k
LVH (+) LVH (-) P de eri
DM, n (%) 278 (50.5) 70 (46.4) 0.409
Obezite, n (%) 367 (67.3) 51 (34.2) <0.001
DD, n (%) 309 (56.7) 70 (46.4) 0.027
Lipid, n (%) 118 (22.6) 19 (13.9) 0.025 Sigara aktif içici, n (%) 54 (9.8) 28 (18.5) 0.006
Kanser, n (%) 1 (0.02) 0 (0.0) 1
Regional hareket, n (%) 10 (4.5) 1 (1.4) 0.469 Global hareket, n (%) 2 (0.9) 0 (0.0) 1
Lipid varl hastalardan al nan anemnez ve ilaç kullan sorgulanarak tesbit edildi.
Sigara aktif içici , aktif sigara içen hipertansif hastalar kabul edildi. Obezite, VKI 30 kg/m² hastalar al nd ve ekokardiyografik olarak LVH saptanan ve saptanmayan hipertansif hastalar aras nda istatiksel anlaml farkl k vard .
DD; Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC ve arkada lar (90) taraf ndan ekokardiyografik ölçümlere göre tan mlanm r.
Kanser varl hastadan al nan anemnez ve ilaç sorgulanarak tesbit edildi. Ekokardiyografik olarak LV hareket kusuruna göre regional hareket ve global hareket olarak tan mland .
31 Univariabilite lojistik regresyon analizi, ekokardiyografik olarak LVH tesbit edilen hastalar ile de kenler aras ndaki ili kiyi de erlendirmek amac yla yap ld .
P < 0.05 olan de kenler ile multivaribilite lojistik regresyon analiz yap ld . P <0.05 de eri anlaml kabul edildi. Analizler SPSS 16 program ile yap ld .
Tablo 14. Ekokardiyografik olarak LVH saptanan hastalar n bak lan de kenler ile univariate Cox proportional Odd’s analiz sonuçlar
Univariate analiz
De kenler OR 95%CI P de eri
Ya 1.023 1.008 - 1.039 0.003
VKI 1.151 1.106 - 1.198 <0.001
Hgb 0.797 0.701 - 0.906 0.001
Sigara aktif içici 2.095 1.274 - 3.445 0.004
Lipid 0.553 0.327 - 0.935 0.027
DD 0.660 0.460 - 0.948 0.024
Un varite analizinde ya , VKI, hemoglobin düzeyi, aktif sigara içicili i, lipid ve DD varl LVH için anlaml bulundu.
32 Tablo 15. Ekokardiyografik olarak LVH saptanan hastalar n bak lan de kenler ile multivariate Cox proportional Odd’s analiz sonuçlar
Multivariate analiz
De kenler OR 95%CI P de eri
Ya 1.033 1.013 – 1.053 0.001
VKI 1.188 1.131 – 1.248 <0.001
Hgb 0.933 0.803 – 1.085 0.368
Sigara aktif içici 1.059 0.587 – 1.909 0.849
Lipid 0.773 0.430 – 1.391 0.390
DD 0.859 0.557 – 1.325 0.492
Multivarite analizinde VKI (OR 1,19 p<0,01) ve ya (OR 1,03 p<0,01) LVH için bag ms z risk faktörü bulundu.
33 5.TARTIŞMA
Hipertansiyon, erken tan ve tedavi ile kontrol edilebilen, primer koruman n önemli oldu u major bir risk faktörüdür.
Hipertansiyon tan nda kullan lan yöntemlerden biri de sfingomanometredir. LVH, hipertansiyonda kardiyovasküler tutulumu gösteren, tedavi karar etkileyen bir göstergedir. LVH’ belirlemede noninvaziv yöntemlerden EKG ve EKO kullan r.
Bu çal mada LVH belirlemede noninvaziv yöntemlerden süre ve maliyet olarak en uygun olan EKG ile EKO kar la ld . Tesbit edilen LVH’a etki eden de kenler tarand .
Çal mada 10 dakika dinlendikten sonra sol koldan sfingomanometri ile ölçülen üç ölçümün ortalamas al nd . Antihipertansif tedavi alan ve SKB > 140 mmHg ve/veya DKB > 90 mmHg olan 855 ki i hipertansif hasta olarak kabul edildi. Otuzalt n EKG sinde tam dal blok, 16’ s n EKG sinde Af, 1 hastan n EKG’ sinde WPW görülmesi üzerine EKG kriterlerini etkileyece i için bu hastalar çal maya dahil edilmedi. K rkdokuz hastada AKS öyküsü ve 51 hastada hipotrodi mevcuttu. Bu klinik durumlar n EKG bulgular etkileyece i için çal maya dahil edilmedi. Yediyüz iki hasta çal maya al nd . EKG; LVH belirlemede Sokolow-Lyon indeksi, modifiye Sokolow-Lyon indeksi, Cornell voltaj indeksi, RaVL boyu kullan ld . EKO; LVH belirlemede LV mass indeks kullan ld .
LVH olan ve olmayan hipertansif hastalar n demografik, klinik ve laboratuvar de erleri aras ndaki ili ki incelendi.
Hipertansif hastalarda LVH en fazla EKO ile bulundu. EKO, hipertansif hastalar n 551 (%78.5) LVH tesbit etti. EKG ile tesbit edilen LVH’ne göre belirgin olarak daha fazlayd . EKG’nin LVH kriterleri aras nda en fazla modifiye Sokolow-Lyon indeksi 148 (%21.1) LVH tesbit etti. En dü ük ise RAVL boyu 30 (%4.3) LVH tesbit etti. EKO ile tesbit edilen LVH olan ve olmayan hastalar incelendi inde VKI ve LVEDD aras nda anlaml fark vard . Bu obeziteye ba hipertansiyon ve hipertansiyon ba LV volum art ile ili kilendirildi. Ekokardiyografik LVH için ya , VKI, aktif sigara içicili i, lipid,
34 DD ba ml de ken iken ya ve VKI ba ms z de ken olarak bulundu.
Bu konuda literatürde birçok çal ma LVH için EKG’ nin duyarl dü ük, EKO için daha iyi oldu unu belirtir. LVH için EKG ve EKO’ daki de ikliklerin anlaml prognostik de eri vard r. Klinik belirti göstermeyen EKG ve EKO’ daki LVH’nin tedavi ile gerilemesinin morbid ve ölümcül KV olaylardaki gerilemeyi göstermi tir (91-95). Bizim çal mam zda hipertansif hastalarda LVH belirlemede EKO, EKG’ ye göre daha üstün ç kt . Bu mevcut litaratür ile uyumlu idi.
LVH belirlemede EKG’ nin duyarl litaratürde Sokolow - Lyon indeksi ve Cornel indeksi için s ras yla %42.5 ve %42 olarak belirtiliyor (96). Oluwadare Ogunlade ve ark. yapt çal mada ise Sokolow - Lyon indeksi %45.6, Cornel indeksi %34 olarak belirtiliyor (97).
Sergio Lamego Rodrigues ve ark. yapt çal mada ise en de erli EKO ve EKG’ nin LVH kriterleri aras nda ise RaVL boyunun Sokolow - Lyon indeksi ve Cornel indeksinden daha üstün oldu u belirtiliyor (98).
Bizim çal mam zda ise EKG’ nin LVH göstermede duyarl daha dü üktü ve RaVL en dü ük duyarl a sahipti. EKG kriterlerinin mevcut veriler ile uyumsuzlu u al nan hastalar n cinsiyet da n 2 kattan daha fazla bayanlar lehine olmas ve belli bölgeyi içermesi nedeniyle olabilir. Çal mada d lama kriterlerinde ne kadar hassas davran lsa da EKG’ nin farkl kardiyak ve nonkardiyak problemlerden etkilenmesi duyarl azalt r.
Hipertansif hastalar tesbit etmede 3 ölçüm ortalamas al nmas yerine ambulatuar kan bas nc ölçümü kullan labilirdi. Literatürde ambulatuar kan bas nc yüksekli i tesbit edilen hipertansiyonlu hastalar n EKG ve EKO ile LVH bulgusu tesbit edilmedi i halde mortalite ve morbitide yüksek oldu u ve tedavi ile geriledi i bildirilmi tir (99). Organ hasar göstermede LVH’ a ek olarak glomerül filtrasyon h , üriner albumin at , karotis duvar kal nl , nab z dalga h , ayak bile i/ bakial indeksi bak labilirdi. Maliyet ve zaman yeterli olmad ndan bunlara bak lamad . Ayr ca bu hastalar tekrar prospektif olarak tekrar taran p mortalite ve morbidite aç ndan de erlendirilebilir. Bu çal mam n k tl klar göz önüne al rsa bu konuda daha geni ve ayr nt çal malara ihtiyaç vard r.
35 6.SONUÇ
Hipertansif hastalarda EKO ile EKG’ ye göre daha fazla LVH tesbit edildi. Bu nedenle LVH, EKO ile de erlendirilmelidir. EKO’ daki LVH’ a etki eden ba ms z risk faktörleri ise ya ve VKI’ dir.
36 7.KAYNAKLAR
1. Eric J topol. Textbook of card ovasculer medicine. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2008;88-108
2. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V,Rokkedal J, Harris K, Aurup P, Dahlof B. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA 2004;292:2350–2356.
3. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–1053
4. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, awareness,treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertens 2009;27:963–975
5. Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F, Pecoud A, Hayoz D, Mooser V,Waeber G, Vollenweider P. Prevalence, awareness, treatment and control of high blood pressure in a Swiss city general population: the CoLaus study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:66–72.
6. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, Sindel S, Erbay B, Hasanoglu E, Caglar S. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens 2005;23:1817–1823.
7. Tugay Aytekin N, Pala K, Irgil E, Akis N, Aytekin H. Distribution of blood pressures in Gemlik District, north-west Turkey. Health Soc Care Community 2002;10:394–401.
8. Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, Kirlas DE, Kontoyannis JT, Sakellariou JG, Triantaphyllou GB, Alokrios GA, Lianas DN, Vasilakis EA, Fotiadis KN, Kastritsea EE. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Hellas, Greece: the Hypertension Study in General Practice in Hellas (HYPERTENSHELL) national study. Am J Hypertens 2006;19:53–60.
37 9. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcantara P, Ramalhinho V, Carmona J. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Portugal: the PAP study. J Hypertens 2005;23:1661–1666.
10. Psaltopoulou T, Orfanos P, Naska A, Lenas D, Trichopoulos D, Trichopoulou A. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a general population sample of 26,913 adults in the Greek EPIC study. Int J Epidemiol 2004;33:1345–1352.
11. Sarafidis PA, Lasaridis A, Gousopoulos S, Zebekakis P, Nikolaidis P, Tziolas I, Papoulidou F. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in employees of factories of Northern Greece: the Naoussa study. J Hum Hypertens 2004;18:623–629.
12. Panagiotakos DB, Pitsavos CH, Chrysohoou C, Skoumas J, Papadimitriou L, Stefanadis C, Toutouzas PK. Status and management of hypertension in Greece: role of the adoption of a Mediterranean diet: the Attica study. J Hypertens 2003;21:1483–1489.
13. Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, Le´on-Munoz LM, Guallar Castillo`n P, Coca A, Ruilope LM, Rodriguez-Artalejo F. Achievement of cardiometabolic targets in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide population-based study. Hypertension 2012;60:898–905.
14. Primatesta P, Poulter NR. Improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2003. J Hypertens 2006;24: 11871192.
15. Meisinger C, Heier M, Volzke H, Lowel H, Mitusch R, HenseHW, Ludemann J. Regional disparities of hypertension prevalence and management within Germany. J Hypertens 2006;24:293–299.
16. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, Foets M, Droomers M. Prevalence and management of hypertension among Turkish, Moroccan and native Dutch ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: The Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens 2006;24:2169–2176.
38 17. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R, Stronks K. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005;23:1971–1977.
18. Scheltens T, Bots ML, Numans ME, Grobbee DE, Hoes AW.Awareness, treatment and control of hypertension: the ’rule of halves’ in an era of risk-based treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2007;21:99–106.
19. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, Pajak A, Wiecek A, Krupa-Wojciechowska B, Wyrzykowski B. Arterial hypertension in Poland in 2002. J Hum Hypertens 2004;18:557–562.
20. Cifkova R, Skodova Z, Lanska V, Adamkova V, Novozamska E, Jozifova M, Plaskova M, Hejl Z, Petrzilkova Z, Galovcova M, Palous D. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide cross-sectional surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J Hum Hypertens 2004;18:571–579. 21. Scuteri A, Najjar SS, Orru M, Albai G, Strait J, Tarasov KV, Piras MG, Cao A, Schlessinger D, Uda M, Lakatta EG. Age- and gender-specific awareness, treatment and control of cardiovascular risk factors and subclinical vascular lesions in a founder population: the SardiNIA Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:532–541.
22. Kastarinen M, Antikainen R, Peltonen M, Laatikainen T, Barengo NC, Jula A, Salomaa V, Jousilahti P, Nissinen A, Vartiainen E, Tuomilehto J. Prevalence, awareness and treatment of hypertension in Finland during 1982–2007. J Hypertens 2009;27:1552–1559.
23. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2006.Hypertension 2009;53:480–486.
24. Erem C, Hacihasanoglu A, Kocak M, Deger O, Topbas M. Prevalence of prehypertension and hypertension and associated risk factors among Turkish adults: Trabzon Hypertension Study. J Public Health (Oxf) 2009;31:47–58.
39 25. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Zito F, Krogh V, Siani A, Arnout J, Cappuccio FP, Miller MA, van Dongen M, de Lorgeril M, de Gaetano G, Donati MB, Iacoviello L. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary habit profile in European communities with different risk of myocardial infarction: the impact of migration as a model of gene-environment interaction project. J Hypertens 2008;26:2303–2311.
26. Cooper RS. Using public health indicators to measure the success of hypertension control. Hypertension 2007;49:773–774.
27. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, Kastarinen M, Poulter N, Primatesta P, Rodriguez-Artalejo F, Stegmayr B, Thamm M, Tuomilehto J, Vanuzzo D, Vescio F. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003;289:2363–2369
28. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J 2010;31:85–91.
29. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in elderly. Hypertension 2010;56:56–61.
30. Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G. Continuous vs intermittent blood pressure measurements in estimating 24-hour average blood pressure. Hypertension 1983;5:264–269
31. Stergiou GS, Kollias A, Destounis A, Tzamouranis D. Automated blood pressure measurement in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:2074–2082
32. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, Inoue R, Hoshi H, Hashimoto J, Totsune K, Satoh H, Imai Y. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate athome as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension 2008;52:1045–1050
