Yerelleştirme Türleri

a) Instrumento de avaliação motora

Para a avaliação longitudinal da aquisição de habilidades motoras grossas foi empregada a Alberta Infant Motor Scale (escala AIMS) elaborada por PIPER e DARRAH (1994) e traduzida pela autora do presente estudo. O nível de desenvolvimento motor foi obtido empregando-se os escores brutos da Escala AIMS.

Esta escala permite o registro de 58 comportamentos motores, denominados itens, representativos da evolução do repertório motor grosso de bebês de 0 a 18 meses, subdivididos em 4 sub-escalas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e em pé (16 itens). Cada item descreve as superfícies corporais em contato com a base de apoio, as posturas assumidas em cada posição e os movimentos antigravitacionais da cabeça, do tronco e dos membros. O manual da escala descreve todos os componentes que devem ser observados em cada item.

A folha de pontuação da escala (Anexo 1) é organizada em 4 sub-escalas. Nas sub-escalas, cada item é representado por uma figura com descritores-chaves da postura ou dos componentes dos movimentos que devem ser observados durante a avaliação. Os itens estão organizados seqüencialmente de acordo com o desenvolvimento motor típico, ou seja, dos comportamentos considerados imaturos para os comportamentos mais evoluídos. Por exemplo, na sub-escala Supino tem-se como comportamento mais imaturo a posição de flexão fisiológica do recém-nascido e como comportamento mais evoluído, a capacidade de rolar de supino para prono. Entre eles, encontram-se os comportamentos de preensão na linha média com simetria de tronco e cabeça e o rolar para decúbito lateral, entre outros.

Durante a avaliação, o examinador julga, dentre os itens executados pelo bebê em cada posição, o item mais e o menos evoluído. Tais itens, bem como aqueles encontrados entre eles, representam o repertório motor possível do bebê naquela posição, isto é, sua “janela de habilidades motoras”. Cada item dentro desta janela deve então ser

pontuado como “observado” ou “não observado”, sendo que todos os itens dentro da janela devem ser pontuados. Um item é pontuado como “observado” somente se o examinador observá-lo como descrito no desenho pelos descritores-chaves da folha de pontuação durante a avaliação. Nenhum item pode ser creditado com base em suposições sobre o desenvolvimento ou em relatos dos pais.

Para determinar a pontuação final do bebê são calculadas as pontuações em cada sub-escala, que são somadas ao final para a obtenção da pontuação total. Em cada sub-escala, para cada item anterior ao menos evoluído é creditado 1 ponto. Para cada item observado na “janela de habilidades motoras” também é creditado 1 ponto. Cada item não- observado dentro desta janela motora recebe pontuação zero. Por exemplo, na sub-escala Prono, pode-se observar que um bebê foi capaz de “realizar alcance com apoio de antebraço” e “rolar de prono para supino com rotação”, mas foi incapaz de realizar “pivoteio”. De tal modo, sua janela motora compreende três itens da sub-escala, dois que recebem pontuação 1 e um que recebe pontuação zero. Todos os itens anteriores ao item “realizar alcance com apoio de antebraço” recebem pontuação 1. Neste caso, tal bebê receberia 11 pontos na sub-escala Prono.

b) Capacitação da pesquisadora no uso do instrumento de avaliação motora

Em maio de 2001, a pesquisadora participou de um curso de treinamento com duração de 16 horas, oferecido por uma das autoras da escala AIMS (Johanna Darrah). Durante o curso, a pesquisadora e a referida autora pontuaram 6 avaliações, sendo obtido um percentual de concordância item por item total acima de 70 % em 5 avaliações consecutivas. Os percentuais obtidos em cada avaliação são apresentados na Tabela A.1 do Apêndice 7.

Complementando esta fase de treinamento, a pesquisadora realizou nova etapa com duração de 16 horas (2 dias) com uma fisioterapeuta especialista na área de neuropediatria. Inicialmente procedeu-se à leitura de todo o manual da escala em inglês e foram estudados e discutidos todos os 58 comportamentos motores da escala, os seus

procedimentos de avaliação e os critérios de pontuação. A seguir, foram pontuadas individualmente 10 avaliações filmadas de bebês com diversas idades. Os resultados foram comparados e discutidos entre as observadoras até a obtenção de consenso. O treinamento foi considerado encerrado após a obtenção de IC de pelo menos 90 % em 4 avaliações consecutivas.

c) Procedimento durante as avaliações motoras

Após a alta hospitalar, os bebês foram examinados mensalmente por uma pediatra e uma fisioterapeuta (a pesquisadora) e, a cada três meses, por um oftalmologista e uma fonoaudióloga.

Foi avaliado longitudinalmente o desenvolvimento motor até a aquisição da marcha com a escala AIMS, registrando-se a aquisição de 54 comportamentos motores na folha de registro da escala (Anexo 1).

As avaliações motoras foram realizadas durante as consultas fisioterapêuticas de rotina no SAIBE, mensalmente até os 6 meses de idade e pelo menos aos 9 e aos 12 meses de idade (corrigida, para os bebês pré-termo). Após os 12 meses, foram realizadas consultas bimensais até a aquisição da marcha. Foram coletados dados prospectivos dos GMC e GC2 e dados retrospectivos do GC1.

A cada consulta mensal a pesquisadora inicialmente levantava e esclarecia dúvidas das mães sobre o desenvolvimento de seu filho. Nesta oportunidade também eram coletadas e registradas informações sobre as condições gerais do bebê (horário da última alimentação, sono, irritação, doença ou vacinação).

Só foram avaliados bebês que no momento apresentassem boas condições de saúde e que estivessem tranqüilos (sem irritação, fome, sono, choro, dor ou febre).

As avaliações foram realizadas pela pesquisadora na presença da mãe ou familiar responsável, a partir do momento em que o bebê estivesse ambientado com a situação. Cada sessão avaliativa durava aproximadamente 30 minutos. Antes da avaliação

motora, a mãe retirava totalmente a roupa do bebê e posicionava-o da forma que julgasse mais adequada, podendo confortá-lo durante os procedimentos, se fosse necessário.

Foram empregados os procedimentos preconizados pelo manual da escala. Os bebês foram avaliados em quatro posições (supino, prono, sentado e em pé), sem uma seqüência particular. A examinadora alterava seu posicionamento em relação ao bebê de modo a deixá-lo o mais confortável possível com a situação. O manuseio foi mínimo, sendo a criança encorajada a demonstrar seus padrões de movimento nas várias posições, espontaneamente ou por meio de estímulo oferecido por brinquedos apropriados para a idade.

Em supino, a examinadora podia conversar com o bebê ou oferecer-lhe um brinquedo, ou ambos, dependendo da situação de observação, permitindo que o mesmo realizasse espontaneamente os comportamentos motores esperados, tais como, virar a cabeça de um lado para o outro, levar as mãos em direção à linha média e rolar de decúbito ventral para dorsal, entre outros. O bebê foi tracionado pelos punhos, de supino para sentado, por três vezes, garantindo o registro da sua habilidade.

Na posição sentada, o bebê foi observado enquanto apoiado em seu tronco superior. Este apoio foi retirado se o bebê era capaz de sentar-se sem auxílio. Nas duas situações, observava-se o posicionamento da cabeça e tronco, bem como os movimentos anti-gravitacionais.

Em pé, o bebê foi apoiado em seu tronco superior, permitindo a observação dos controles cefálico e do tronco, bem como o grau de alinhamento entre as cinturas pélvica e escapular. Ao notar-se que o mesmo era capaz de passar ativamente para a posição em pé, foi observado o modo como esta passagem era realizada.

Também foram observadas as passagens de uma posição para outra, como por exemplo, de sentado para em pé, de prono para supino e vice-versa, de sentado para a posição de gatas e outras.

Ao se constatar que o bebê não rolava de supino para prono, o mesmo foi colocado nesta última posição, sendo observados seus padrões motores.

O registro dos comportamentos motores foi realizado ao final de cada avaliação. Em seguida, os pais foram informados sobre o nível de desenvolvimento motor

de seu bebê, ou seja, se o mesmo encontrava-se adequado ou não à sua faixa etária, bem como se havia evoluído em relação à avaliação anterior.

Também foram dadas orientações gerais (e demonstradas, quando pertinentes) sobre a estimulação do bebê em domicílio para todos os grupos, como colocar o bebê em diferentes posições durante o dia, evitando a permanência por longos períodos numa mesma posição; carregar o bebê no colo de diferentes maneiras; conversar com o bebê; oferecer-lhe brinquedos adequados (chocalhos, brinquedos de borracha coloridos), estimulando a preensão manual de objetos e a exploração dos mesmos, e não utilizar andador.

d) Medidas de fidedignidade

Para minimizar os erros de mensuração com o instrumento, garantindo sua reprodutibilidade, foram realizadas medidas de fidedignidade entre a pesquisadora e um observador independente durante o período de coleta de dados.

O cálculo do índice de concordância (IC), em porcentagem, foi feito pela seguinte fórmula:

Número de concordâncias de ocorrência x 100 = IC Número de concordâncias + discordâncias de ocorrência

O IC deveria ser igual ou maior a 80 %. Não foram considerados os itens não-observados, o que poderia inflar os índices.

Durante o período de coleta de dados foram filmadas 18 avaliações de bebês dos diferentes grupos, com idades entre 0 e 12 meses. Os bebês foram pontuados em uma seqüência aleatória (Tabela A.2 do Apêndice 7).

O IC total entre todas as avaliações foi de 87,5 %. Os resultados foram agrupados em 3 faixas etárias (0 a 3 meses, 4 a 7 meses e 8 ou mais meses),

consecutivamente, na ordem em que foram pontuados, sendo calculados, separadamente, três índices de concordância. Este procedimento foi realizado para diminuir o viés na medida de fidedignidade, pois as três faixas etárias apresentam comportamentos motores muito diferentes entre si.

Na faixa etária de 0 a 3 meses de idade, foram pontuadas 7 avaliações e o IC foi de 83,9 %. Na faixa etária de 4 a 7 meses de idade, foram pontuadas 7 avaliações e o IC foi de 87,7 %. Na faixa etária de 8 a 12 meses de idade, foram pontuadas 4 avaliações e o IC foi de 90 %.

Além das medidas de fidedignidade durante o período de coleta de dados, a cada avaliação motora foram realizadas checagens da ocorrência dos comportamentos motores observados com uma pediatra não informada sobre os objetivos do presente estudo.