Yazdırma

As condições às quais uma população é submetida são aquelas que, invariavelmente, influenciam os processos de nascimento, adoecimento e morte. Nesse sentido, é consenso afirmar que os padrões de morbimortalidade7 _são

estabelecidos a partir dos determinantes biológicos, sociais, econômicos e culturais das sociedades.

O fenômeno denominado Transição Epidemiológica caracteriza-se pela “gradual e progressiva queda das doenças infecciosas e parasitárias e pela ascensão das doenças crônico-degenerativas, e particularmente, das doenças cardiovasculares, como principal causa de morte” (ARAÚJO, 2012, p. 533). Os estudos nessa área defendem a premissa de que as transformações sociais ocorridas no cenário brasileiro, sobretudo a partir da década de 1960, resultaram em melhorias nas condições de vida da população (habitação, saneamento, alimentação, educação) e estas, por sua vez, determinaram não apenas o predomínio de algumas doenças em detrimento de outras, mas também os indicadores de causa mortis registrados no País, como demonstra o Gráfico 1.

7 _{O Ministério da Saúde define morbimortalidade como o impacto das doenças e dos óbitos que}

Gráfico 1 - Evolução da mortalidade no Brasil, desde 1930

Fonte: Brasil (2004)

Na Tabela 1 são apresentadas as principais causas de morte registradas no País no período de 2005 a 2011. Esses dados foram colhidos a partir das notificações de óbitos contidas no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde.

Fonte: Brasil (2013)

Tabela 1 – Notificação de óbitos ao SIM, de 2005 a 2011

Causa (CID 10) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Algumas doenças infecciosas e

parasitárias 46.628 46.508 45.945 47.295 47.010 48.823 49.175 Neoplasia (tumores) 147.418 155.796 161.491 167.677 172.255 178.990 184.348 Doenças do sangue, órgãos

hematológicos 4.999 5.496 5.719 5.825 6.011 6.284 6.344 Doenças endócrinas,

nutricionais e metabólicas 53.983 58.904 61.860 64.631 66.984 70.276 73.929 Transtornos mentais e

comportamentais 8.931 10.256 10.948 11.852 11.861 12.759 13.725 Doenças do sistema nervoso 16.384 19.166 20.413 21.609 23.018 25.303 26.948

Doenças do olho e anexos 13 28 26 39 23 31 23

Doenças do ouvido e da apófise

mastoide 112 145 118 125 125 125 150

Doenças do aparelho

circulatório 283.927 302.817 308.466 317.797 320.074 326.371 335.213 Doenças do aparelho

respiratório 97.397 102.866 104.498 104.989 114.539 119.114 126.693 Doenças do aparelho digestivo 50.097 51.924 53.724 55.272 56.202 58.061 59.707 Doenças da pele e do tecido

subcutâneo 2.014 2.466 2.475 2.642 2.979 3.225 3.395 Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 3.084 3.597 3.789 4.094 4.216 4.541 4.488 Doenças do aparelho geniturinário 18.365 17.421 18.301 19.790 22.489 24.519 26.317 Gravidez, parto e puerpério 1.661 1.637 1.615 1.691 1.884 1.728 1.680 Algumas afecções originadas no

período perinatal 29.799 28.336 26.898 26.080 25.367 23.723 23.579 Malformações congênitas,

deformações e anomalias cromo 9.927 10.397 10.262 10.502 10.360 10.196 10.543 Sintomas, sinais e achados

anormais clínicos e laboratoriais 104.455 85.543 80.244 79.161 78.994 79.622 78.363 Causas externas de morbidade

e mortalidade 127.633 128.388 131.032 135.936 138.697 143.256 145.842

As informações demonstradas pelo Ministério da Saúde corroboram com os diversos estudos da literatura. As transformações nas condições de vida da população brasileira possibilitaram melhor controle das doenças infecciosas (situação que, somada ao aprimoramento da oferta dos serviços de saúde, contribuiu para o declínio da sua incidência), mas, por outro lado, também foram responsáveis pela expansão das doenças crônicas, dentre elas, destacam-se as neoplasias8 _{e as}

doenças do aparelho circulatório9_.

Outro fenômeno revelado por meio desses dados diz respeito ao aumento, a cada ano, da incidência de óbitos por neoplasias e doenças do aparelho circulatório. Além disso, é importante destacar que essas doenças, quando não passíveis de cura, demandam intensos cuidados devido às sequelas (provisórias ou permanentes) ou à existência de sintomas de difícil controle.

Com relação às neoplasias, dados divulgados pela OMS revelam que

O câncer é uma das principais causas de morte e o número total de casos está aumentado em todo o mundo. É previsto que, em nível mundial, a mortalidade por câncer aumentará em 45% no período de 2007 à 2030 (passará de 7,9 a 11,5 milhões de mortes) devido em parte ao crescimento demográfico e ao envelhecimento da população. (WHO, 2009).

Devido a esse cenário, o Ministério da Saúde, no ano de 2005 institui a Política Nacional de Atenção Oncológica, com vistas à implementação de uma rede que contemple todas as modalidades de tratamento garantidas pelo SUS. De acordo com o inciso I do artigo 2o_{, a referida política visa}

Desenvolver estratégias coerentes com a política nacional de promoção da saúde voltadas para a identificação dos determinantes e condicionantes das principais neoplasias malignas e orientadas para o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública e da sociedade civil que promovam a qualidade de vida e saúde, capazes de prevenir fatores de risco, reduzir danos e proteger a vida de forma a garantir a equidade e a autonomia de indivíduos e coletividades (BRASIL SUS, 2005).

8 _{De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2012) os tipos mais incidentes na população}

brasileira são: câncer da cavidade oral (boca); de cólon e reto (intestino); de esôfago; de estômago; de mama; de pele do tipo melanoma; de pele não melanoma; de próstata; de pulmão; do colo do útero; leucemias.

9 _{De acordo com dados apresentados pelo Portal da Saúde, as doenças do aparelho circulatório mais}

incidentes na população brasileira são: doenças cerebrovasculares; isquêmicas do coração; infarto agudo do miocárdio; febre reumática aguda; doenças reumáticas crônicas do coração; doenças hipertensivas; arterosclerose (BRASIL, 2004).

Aliado e também reflexo do fenômeno de transição epidemiológica, o processo de envelhecimento populacional é uma realidade no Brasil. Segundo a OMS, prevê-se que, em 2025, o País ocupe a sexta posição no que diz respeito ao contingente de idosos, com cerca de 32 milhões de pessoas com idade acima de 60 anos (CERQUEIRA; OLIVEIRA, 2002).

O Gráfico 2 demonstra um crescimento significativo do segmento idoso, na sociedade brasileira, num período que representa meio século. Um dado que chama a atenção e que causa importante impacto não apenas à saúde, mas às demais políticas públicas, é o aumento da faixa etária correspondente a 80 anos ou mais.

Gráfico 2 - Evolução da proporção de idosos, por faixa etária. Brasil 2000 – 2050

Fonte: IBGE (2008)

O processo de envelhecimento populacional é resultado do fenômeno denominado transição demográfica10_{, que é composto por várias fases, todas}

influenciadas pelas condições socioeconômicas de cada sociedade. De acordo com Vasconcellos e Gomes (2012, p. 540),

No período pré-transição, quando as sociedades experimentam taxas de natalidade elevadas e quase estáveis e taxas de mortalidade elevadas e flutuantes, o crescimento vegetativo da população é baixo e sua estrutura etária é jovem. Na primeira fase da transição, os níveis de mortalidade

10 _{Na concepção de Vasconcellos e Gomes (2012, p. 540), “a teoria da transição demográfica foi}

caem e os de natalidade mantêm-se elevados; como consequência, o ritmo de crescimento é acelerado e a estrutura etária da população torna-se ainda mais jovem. Na segunda fase da transição, inicia-se a redução dos níveis de natalidade e persiste a queda dos níveis de mortalidade. As taxas de crescimento da população diminuem, e a estrutura etária começa sua grande transformação: inicia-se o processo de envelhecimento (grifo nosso).

Nesse sentido, entendemos que a longevidade é consequência da diminuição das taxas de natalidade e mortalidade, sobretudo a partir da década de 1960. Outro fenômeno que, segundo Garcia (2011, p. 6), caracteriza o processo de envelhecimento populacional é “[...] a queda de óbitos por doenças transmissíveis e aumento de causas por doenças não transmissíveis, as quais são de natureza crônico-degenerativa”.

No contexto brasileiro, podemos destacar que toda essa transformação deve-se às mudanças ocorridas nas condições sociais, econômicas, culturais, políticas e tecnológicas do País, ao longo dos anos. O processo de constituição das políticas públicas contribui de maneira significativa para a caracterização desse cenário, pois, de modo geral, busca atender à demanda crescente por serviços de saúde, educação, saneamento básico, dentre outras necessidades primárias.

Vale destacar que o envelhecimento populacional é um processo influenciado pelo declínio das taxas de mortalidade por doenças que hoje são consideradas “controladas”, graças ao desenvolvimento científico, tecnológico e ao aprimoramento de novas práticas médicas. Esse fato, porém, não nos permite desconsiderar o alto índice contemporâneo de mortes causadas por doenças graves, sobretudo as crônico-degenerativas, as quais ainda não são passíveis de cura e, invariavelmente, deixam sequelas importantes.

Muito embora seja abundante a literatura sobre o envelhecimento saudável e os índices de saúde comprovem essa possibilidade, é inegável que, na maioria dos casos, esse processo é marcado pela ocorrência concomitante de várias patologias.

Observa-se que o aumento geral da sobrevida traz outro questionamento: o da qualidade destes derradeiros anos, em que apresentam-se as doenças crônicas, as consequentes incapacidades e o aumento da demanda dos serviços de saúde. Em outras palavras, a extensão da sobrevida tem levado ao prolongamento do período da doença, sofrimento e limitação física (GARCIA; RODRIGUES; BOREGA, 2002, p. 221).

Esse é um fenômeno que vem acompanhado por diversas implicações, as quais, numa sociedade marcada por traços de extrema desigualdade como a

brasileira, tornam-se problemas significativos que merecem atenção dos mais deferentes setores. Inúmeros são os estudos que se dedicam a esse tema, e todos são unânimes em apontar que não apenas a saúde, mas as demais políticas, como a previdência, assistência social, habitação, educação, cultura deverão estar preparadas para atender às demandas antes nunca apresentadas com tanta intensidade.

[...] viver mais pode significar o confronto com incapacidades, dependência, necessidade de cuidados prolongados, de instituições de longa permanência, perda dos papéis sociais, isolamento, solidão, depressão, falta de sentido para a própria vida. Um grande desafio que a longevidade impõe é o de conseguir uma sobrevida maior, com melhor qualidade de vida (MAUÉS et al., 2010, p. 405).

Os idosos acometidos por doenças graves, especialmente os usuários do SUS, enfrentam problemas que, muitas vezes, extrapolam suas possibilidades individuais, familiares e também as da política de saúde. Além de lidar com a esperada perda de capacidade funcional e com um quadro clínico marcado pela associação de várias doenças, esses sujeitos enfrentam ainda dificuldades relacionadas ao acesso aos serviços e, em alguns casos, à ausência da figura daquele que se responsabilizará pelo cuidado.

O atual contingente de idosos, antes nunca apresentado no País, gerou a necessidade de implementar algumas legislações específicas. Diferentemente do que ocorreu em outros países, a rapidez desse processo dificultou o planejamento de uma política específica. No entanto, podemos destacar alguns instrumentos que representam o início da formação do sistema de proteção ao idoso:

Constituição Federal de 1988;

Lei Orgânica de Assistência Social, que regulamenta o Benefício de Prestação Continuada (BPC) – 1993;

Política Nacional do Idoso (PNI) – 1996; Estatuto do Idoso – 1997;

Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa – 2006; Política Estadual do Idoso – 2007;

Comissão de Defesa dos Direitos do Idoso da Ordem dos Advogados do Brasil – Seção de São Paulo – 2007 (GOMES; MUNHOL; DIAS, 2009). O processo de envelhecimento não é linear e pode variar de acordo com cada contexto, pois estabelece significativa relação com a condição socioeconômica,

com os padrões culturais e, sobretudo, com o valor que a sociedade na qual esse indivíduo está inserido atribui a esse fenômeno.

Por essa razão, torna-se indispensável a implementação de políticas direcionadas ao segmento idoso, principalmente para aquele cuja fragilidade torna- se mais proeminente devido às condições de pobreza e desigualdade às quais é submetido ao longo de sua vida.

1.4 Introdução ao Conceito de Cuidados Paliativos

Os fenômenos de transição epidemiológica e demográfica nos levam a constatar que a população brasileira passou a viver mais mesmo sendo acometida por doenças graves, já que estas, ao longo dos anos, se tornaram passíveis de cura ou controle. Isso se deve à combinação de vários fatores concernentes aos avanços na área da saúde e em outras esferas da sociedade. De acordo com Zimerman, essa realidade está relacionada

[...] aos investimentos em prevenção e educação para a saúde, à descoberta de vacinas, novos medicamentos e cura para diversas doenças. O ser humano ganhou uma nova qualidade e vida, além da possibilidade de resistir a enfermidades que antes provocavam a morte em idade precoce (2000, p.14).

Destacamos a melhoria nas condições de saúde, associada ao processo de consolidação das políticas públicas, pois o sistema de proteção como um todo se torna o principal meio utilizado pelos pacientes para o acesso às modalidades de tratamento disponibilizadas pelo SUS.

Concomitantemente com essa questão, vale destacar quanto o avanço tecnológico, que tem como consequência o aperfeiçoamento de diversas propostas terapêuticas, contribui para a atual configuração dessa realidade, possibilitando aos pacientes conviverem com doenças que, até alguns anos atrás, eram caracterizadas pelo considerável poder de letalidade.

A saúde humana obteve evidentes benefícios com o avanço tecnológico, permitindo alguns fatos notáveis, como o aumento da vida média da população, a prevenção e a erradicação de uma série de doenças e a reversibilidade da expectativa em relação a um grande número de doenças (SOUZA, 2012, p. 19).

Diversos estudos apontam, assim como a nossa experiência profissional em hospital terciário, o crescente número de usuários do SUS, sejam eles idosos ou não, acometidos por graves patologias, como as doenças do aparelho circulatório11_,

neoplasias (tumores)12_{, doenças do aparelho respiratório}13_{, dentre outras. No}

entanto, apesar das diferentes modalidades de tratamento disponíveis, em algum momento a doença grave atinge o estágio de incurabilidade e, com o seu progressivo avanço, a morte passa a ser uma possibilidade real e iminente.

De modo geral, os pacientes cuja doença ameaça a continuidade da vida, e que são erroneamente denominados terminais, já foram submetidos previamente às modalidades terapêuticas de tratamento, e estas, por sua vez, não combateram a irreversibilidade da patologia. Tanto o envelhecimento populacional, processo que acarreta o surgimento de doenças incapacitantes, quanto o aumento da prevalência das patologias crônico-degenerativas, algumas delas com inevitável progressão, são realidades que caracterizam o cenário atual da saúde. Torna-se cada vez mais frequente a incidência de pessoas gravemente enfermas que necessitam de cuidados integrais, sobretudo no momento em que a doença não responde de maneira satisfatória às abordagens curativas.

O reconhecimento dos limites das alternativas de tratamento curativo é parte do curso de determinadas doenças, e é nesse momento que os Cuidados Paliativos são adotados como proposta terapêutica. De acordo com Maciel (2008, p.17),

À medida que a doença progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razoável da mesma, os Cuidados Paliativos crescem em significado, surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade.

Cuidados Paliativos constituem uma modalidade de atenção direcionada aos pacientes cuja patologia encontra-se em estágio avançado, progressivo e incurável. Mediante a gravidade do quadro clínico, essa assistência torna-se necessária quando não há possibilidade de oferta de um “tratamento modificador da doença” e, por essa razão, é certo o surgimento de inúmeros sintomas. Nos pacientes com

11 _{Febre reumática; doenças cardíacas; doenças hipertensivas; doenças isquêmicas do coração;}

doença cardíaca pulmonar; doenças cerebrovasculares (BRASIL, 2005).

12 _{Câncer de mama; próstata; colo do útero; pulmão; colón e reto; estômago; cavidade oral; laringe;}

bexiga; esôfago; ovário; linfomas (BRASIL, 2005).

doenças neoplásicas, por exemplo, a dor costuma ser intensa e um dos sintomas mais difíceis de serem controlados, no entanto, não é o único14_.

De acordo com as Normas e Recomendações do Inca (2012, p. 243), os cuidados direcionados aos sintomas são tão importantes quanto às medidas terapêuticas iniciais, sobretudo quando estão relacionados à proximidade do fim da vida.

Quando a terapêutica específica antitumoral não é mais o objetivo do tratamento, o controle de sintomas torna-se fundamental para o cuidado do paciente. Como cada sintoma é um fenômeno dinâmico, o paciente deve ser reavaliado com frequência, para que as intercorrências sejam prontamente controladas e ele viva em alívio e conforto.

Na condição de filosofia de cuidados, a atuação dessa modalidade de atendimento é norteada por princípios, os quais foram publicados pela OMS no ano de 2002. Os Cuidados Paliativos, portanto,

Afirmam a vida e consideram a morte como um processo natural;

Buscam proporcionar alívio da dor e outros sintomas que causem sofrimento;

Não pretendem acelerar ou adiar a morte;

No cuidado direto ao paciente englobam aspectos psicossociais e espirituais;

Oferecem um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver tão ativamente quanto possível até a morte;

Buscam oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a enfrentar a situação vivenciada, durante a doença do paciente e em seu próprio luto; Usam uma abordagem em equipe para orientar as necessidades do paciente e de seus familiares, incluindo orientação sobre luto, se indicado; São aplicáveis inicialmente no curso da doença, em conjunção com outras terapias que pretendem prolongar a vida, tais como quimioterapia ou radioterapia, e incluem os exames necessários para melhor entender e administrar as complicações clínicas que causam sofrimento (ANDRADE, 2011, p. 47).

Os Cuidados Paliativos surgem em resposta à extrema necessidade de humanização do momento da morte, já que este, por muitos anos, foi relegado ao esquecimento, voluntária ou involuntariamente. De acordo com seus princípios, não

14 _{De acordo com o INCA (2012), as doenças oncológicas em estágio avançado veem acompanhadas}

pelos seguintes sintomas: agitação psicomotora e confusão mental; alterações da mucosa bucal; anorexia; constipação intestinal; depressão; diarreia; dispneia; distúrbio do sono; edema e linfedema; síndromes obstrutivas (de esôfago, estômago e intestino); fadiga; hemorragia; náusea e vômitos; síndrome de compressão da medula espinhal; síndrome de compressão da veia cava superior; hipertensão intracraniana; metástases ósseas; hipercalcemia; insuficiência adrenal.

prevê a antecipação (eutanásia15_{), tampouco o prolongamento da vida a qualquer}

circunstância (distanásia16_{). Reconhece a morte como um processo natural, que}

merece atenção, e o paciente como um ser único que deverá ser cuidado da melhor maneira possível até o momento em que sua vida perdurar.

A atitude em relação à morte e a imagem da morte em nossas sociedades não podem ser completamente entendidas sem referência a essa segurança relativa e à previsibilidade da vida individual – e à expectativa de vida correspondentemente maior. A vida é mais longa, a morte é adiada. Ficou mais fácil esquecer a morte no curso normal da vida. O espetáculo da morte não é mais corriqueiro. Diz-se às vezes que a morte é “recalcada”. Um fabricante de caixões norte-americano observou recentemente: “A atitude atual em relação à morte deixa o planejamento do funeral, se tanto, para muito tarde na vida” (ELIAS, 2001, p. 15).

O enfoque terapêutico dos Cuidados Paliativos está voltado para o alívio dos sintomas com vistas à promoção da qualidade de vida. No entanto, o objetivo primordial é oferecer atenção de excelência ao paciente, possibilitando uma morte digna, sem sofrimento, respeitando-o como ser integral, biográfico e ativo. Nesse processo de finitude, sua família também será cuidada.

Cuidados Paliativos e medicina paliativa requerem conhecimento técnico refinado, aliado à percepção do ser humano como agente de sua história de vida e determinante do seu próprio curso de adoecer e morrer. Valoriza-se a história natural da doença, a história pessoal de vida e as reações fisiológicas, emocionais e culturais diante do adoecer. Promove-se, em contrapartida, uma atenção dirigida para o controle de sintomas e promoção do bem-estar ao doente e seu entorno. Familiares precisam compreender a evolução da doença e da cadeia de acontecimentos que levará ao evento final (MACIEL, 2012, p. 31).

O cuidado é direcionado ao paciente a partir da perspectiva da totalidade. Não apenas a sua condição física, mas as dimensões social, emocional e espiritual têm igual importância e, por isso, também devem ser consideradas. Nesse sentido, dificilmente um único profissional, mesmo com toda a sua expertise, teria condições de atender a um indivíduo em todas as suas múltiplas necessidades.

Para tanto, faz-se necessário que a equipe de profissionais seja composta por médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas,

15_{Na concepção de Floriani e Schramm (2008, p. 2126) “A eutanásia, como hoje entendemos, tem}

duas características incorporadas ao seu conceito: a primeira pressupõe um ato externo que acabe com a vida de uma pessoa; a segunda implica que o ato, em si, visaria ao ‘bem’ da pessoa assistida”.

16 _{De acordo com Diniz (2006, p. 1.741) distanásia compreende “[...] a tentativa de retardamento da}

morte o máximo possível, com o emprego de todas as técnicas médicas ordinárias e extraordinárias conhecidas, imprimindo dores e sofrimentos a paciente cuja morte é inevitável e iminente. Caracteriza-se, portanto, por um excesso de medidas terapêuticas que impõem sofrimento e dor à pessoa irreversivelmente e terminalmente enferma”.

fisioterapeutas, dentistas, capelães. O ideal é que essa equipe multiprofissional trabalhe na perspectiva da interdisciplinaridade, assim como preconiza a OMS.

[...] a abordagem em equipe requer, prioritariamente, um trabalho interdisciplinar que prima pela complementação dos saberes, pela partilha de responsabilidades, tarefas e cuidados e pela negação da simples sobreposição entre as áreas envolvidas. O reconhecimento de que o cuidado adequado exige o entendimento do homem como ser integral, cujas demandas são diferenciadas e específicas e que podem e devem ser solucionadas conjuntamente, oferece às diferentes áreas do conhecimento a oportunidade e a necessidade de se perceberem incompletas (ANDRADE, 2011, p. 48).

Muito embora a literatura aponte que os Cuidados Paliativos devem ser