Doç. Dr. Mehmet ERDEM
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Y
ardımcı üreme teknikleri kullanılan sik-luslarda başarı için normal bir endometri-al kavite önemlidir. Endometriendometri-al polip ve kaviteye doğru yerleşen myomların varlığında, tedavinin başarısı için temel olan implantasyon ve embryonik gelişim üzerine olumsuz etkiler ortaya çıkabilir. IVF tedavilerinin yaygın olarak kullanıl-maya başladığı yıllardan günümüze kadar stimü-lasyon protokolleri ve fertilizasyon prosedürlerin-deki gelişmelere karşın, implantasyon oranlarında fazlaca bir gelişme olmamıştır. Kromozomal olarak normal, iyi kalite embryoların transferine rağmen implantasyon olmamışsa, implantasyonu etkileyen diğer faktörlere bağlı implantasyon başarısızlığın-dan söz edilebilir. İmplantasyon başarısızlığının üçte birinde embryo ile ilgili faktörler rol oynarken, üçte ikisinde yetersiz endometrial reseptivite so-rumludur (1). Endometrit, endokrin bozukluklar, trombofililer, immünolojik faktörler ve konjenital ya da edinilmiş uterine anomaliler implantasyon başarısızlığından sorumlu olabilir. IVF tedavisine alınan kadınlarda uterusa ait anormal bir bulgu insidansı %19-50 arasında bildirilmektedir ( 2,5).Bu nedenle uterin kavitenin değerlendirilmesi sa-dece IVF öncesi değil genel infertilite değerlendi-rilmesinde de rutin olarak kulanılmaktadır. Uterin kavitenin değerlendirilmesinde histerosalfingografi (HSG) ve histeroskopi gibi invaziv metodların yeri-ne, son zamanlarda temel olarak ultrasonun kulla-nıldığı sonohisterografi gibi basit yöntemler daha yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır.
Uterus kavitesinin değerlendirmede altın standart olarak kullanılan yöntem histeroskopi ola-rak kabul edilmektedir. İnvazif bir yöntem olması, operasyon şartları ve anestezi gerektirmesi, işlem için gerekli olan servikal dilatasyon sırasında perfo-rasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle daha az in-vazif bir yöntem olan ofis histeroskopi giderek daha fazla tercih edilmeye başlamıştır. Histerosalfingog-rafi genel infertilite değerlendirmesinde sık olarak kullanılmasına karşın, düşük sensitivite göster-mesi, yalancı pozitif oranlarının yüksek olması ve anormal bulguların gerçek tanısını verememesi
2. GÜNCEL ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ, YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KONGRESİ ve 1. ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ
İntrauterin adezyonlar ilk IVF denemesi ön-cesi diagnostik histeroskopi yapılan hastaların
%3-16’sında, rekürent abortus öyküsü olanların
%7-21.8’inde görülmekte ve implantasyonu etkile-yerek yardımcı üreme tekniklerinde başarı şansını azaltmaktadır ( 25,26). Intrauterin adezyonların tanısında histeroskopi altın standart olsa da, trans-vaginal sonografide adezyon şüphelenilen olgularda histeroskopi bulguları ile yüksek oranda korelas-yon saptanması, sonohisterografinin sensitivite, spesifisite ve tanısal etkinliğinin en az HSG kadar olması, bu yöntemin intrauterin adezyon tanısında da faydalı olduğunu düşündürmektedir (11). Ute-rin anomali tanısında sonohisterografi, tek başına transvaginal USG ile elde edilen görüntülere göre daha fazla bilgi verebilmekte, beraberinde tubal açıklığıda gösterebilmesi nedeniyle de diğer yön-temlere göre avantaj sağlamaktadır.
Sonuç olarak; sonohisterografi YÜT öncesi ute-rin kavitenin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan, noninvazif, teknik donanım gerekir-meyen, ucuz ve prognostik vulgu veren bir yöntem olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Rutin kullanımı-nın etkinliği konusunda yeterli veri olmamasına karşın, tekrarlayan implantasyon kaybı, rekürent abortus öyküsü olan alt gruplarda faydalı olduğu düşünülmektedir.
Kaynaklar
1. Simon C, Moreno C, Remohi J, Pellicer A. Cytokines and embryo implantation.J Reprod Immunol 1998;39:117–31.
2. Goldenberg M, Bider D, Ben-Rafael Z, Dor J, Levran D, Oelsner G, et al. hysteroscopy in a program of in vitro fertilization. Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer 1991;8:336–8.
3. Dicker D, Goldman JA, Ashkenazi J, Feldberg D, Dekel A. The value of hysteroscopy in elderly women prior to in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET): a comparative study. Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer 1990;7:267–70.
4. Golan A, Ron-El R, Herman A, Soffer Y, Bukovsky I, Caspi E. Diagnostic hysteroscopy: its value in an in vitro fertilization/embryo transfer unit. Hum Reprod 1992;7:1433–4.
5. Shamma FN, Lee G, Gutmann JN, Lavy G. The role of office hysteroscopy in in vitro fertilization. Fertil Steril 1992;58:1237–9.
6. Keltz MD, Olive DL, Kim AH, Arici A.
Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 1997;67:670–4.
7. Valle RF. Hysteroscopy in the evaluation of female infertility. Am J Obstet Gynecol 1980;137:425–31.
8. Alatas C, Aksoy E, Akarsu C, Yakin K, Aksoy S, Hayran M. Evaluation of intrauterine abnormalities in infertile patients by sonohysterography. Hum Reprod 1997;12:487–90.
9. Kim AH, McKay H, Keltz MD, Nelson HP, Adamson GD. Sonohysterographic screening before in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998 May;69(5):841-4.
10. Keltz MD, Olive DL, Kim AH, Arici A.
Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 1997 Apr;67(4):670.
11. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of
sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases.Fertil Steril 2000 Feb;73(2):406-11.
12. Gera PS, Allemand MC, Tatpati LL, Galanits TM, Morbeck D, Coddington CC. Role of saline infusion sonography in uterine evaluation before frozen embryo transfer cycle. Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):562-6.
13. Yauger BJ, Feinberg EC, Levens ED, Gustofson RL, Larsen FW, Decherney AH. Pre-cycle saline infusion sonography minimizes assisted reproductive technologies cycle cancellation due to endometrial polyps.Fertil Steril. 2007 Dec 20; [Epub ahead of print]
14. Erdem M, Bilgin U, Bozkurt N, Erdem A.
Comparison of transvaginal ultrasonography and saline infusion sonohysterography in evaluating endometrial cavity in pre- and postmenaposal women with abnormal uterine bleeding. Menopause 2007; 5: 846-852.
15. Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG: Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence.
Hum Reprod update 2007; 13 (5): 465-476.
16. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril 2008: 89: 1-6.
17. Cicinelli E, Romano F, Anastasio PS, Blası N, Parisi C, Galantino P. Transabdominal sonohysterography, transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the evaluation of submucous myomas. Obstet Gynecol 1995: 85:42-47.
18. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Olesen F. Evaluation of the uterine cavity with magnetic resonance imaging, transvaginal sonography, hysterosonographic examination, and diagnostic hysteroscopy.Fertil Steril 2001;76:350–7.
19. Tur-Kaspa I, Gal M, Hartman M, Hartman J, Hartman A. A prospective evaluation of uterine abnormalities by saline infusion sonohysterography in 1,009 women with infertility or abnormal uterine bleeding. Fertil Steril 2006 ; 6:1731-1735.
20. Salim R, Lee C, Davies A, Jolaosa B, Ofuasia E, Jurkovic D. A comparative study of three-dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids. Hum Reprod 2005; 1: 253-257.
21. Sylvestre C, Child TJ, Tulandi T, Tan SL. A prospective study to evaluate the efficacy of two- and three-dimensional sonohysterography in women with intrauterine lesions.Fertil Steril 2003; 5: 1222-1225.
22. Richlin S, Ramachandran S, Shanti A, Murphy AA, Parthasarathy S.Glycodelin levels in uterine flushings and in plasma of patients with leiomyomas and polyps: implications and implantation. Hum Reprod 2002;17:2742–7.
17-20 Nisan 2008, Çeşme - İZMİR
23. Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination:
a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005;20:1632–5.
24. Isikoglu M, Berkkanoglu M, Senturk Z, Coetzee K, Ozgur K. Endometrial polyps smaller than 1.5 cm do not affect ICSI outcome. Reprod Biomed Online 2006;12:199–204.
25. de Sa Rosa e de Silva AC, Rosa e Silva JC, dos Reis FJ, Nogueira AA, Ferriani RA. Routine office hysteroscopy in the investigation of infertile couples before assisted reproduction. J Reprod Med 2005;
50:501–6.
26. Hinckley MD, Milki AA. 1000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization:
feasibility and findings. JSLS 2004;8:103–7.
27. Ventolini G, Zhang M, Gruber J. Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss: a cohort study in a primary care population.
Surg Endosc 2004;18:1782–4.
28. Weiss A, Shalev E, Romano S. Hysteroscopy may be justified after two miscarriages. Hum Reprod 2005;20:2628–31.
29. Shalev J, Meizner I, Bar-Hava I, Dicker D, Mashiach R, Ben-Rafael Z. Predictive value of transvaginal sonography performed before routine diagnostic hysteroscopy for evaluation of infertility.
Fertil Steril 2000;73:412–7.
ve hCG uygulamasının nasıl ve ne zaman yapılaca-ğı gibi konular halen tartışmalıdır.
Ovulasyon indüksiyonunda, amacımız öncelikle ovaryen baskılanmanın gözlenmesi, takiben ekso-jen gonadotropinlere overlerin ve endometriyumun cevabının yeterli olup olmadığının takip edilmesi-dir. Bunun için kullanılan araçlar şunlardır:
1- Hormonal markerlar: Östradiol, progesteron, LH
2- Ultrasonografi: Endometriyal kalınlık, endomet-riyum paterni, folikülometri (ovaryan folikülle-rin sayı ve büyüklüğü)
3- Ultrasonografi ve hormonal markerların kombi-ne olarak kullanılması.
IVF sikluslarında ovaryan cevabın monitörizas-yonunda, yukarıdaki metodların kullanımıyla ilgili geniş literatür bilgisi mevcuttur. ART sikluslarında folliküler matürasyonun monitörizasyonu için östro-jenlerin ya da ultrasonun yalnız başına kullanımının bir diğerine göre üstün olduğuna dair yeterli veri ol-mamasına rağmen, birçok IVF merkezi monitörizas-yon metodu olarak her ikisinin birlikte kullanımını daha güvenli bulmaktadır. Genel kabul edilen görüş ultrasonun hCG zamanlaması için estrojenlerin ta-kibinin ise komplikasyonlardan kaçınmak için daha yaralı olduğudur (1). İki monitorizasyon yöntemin-den hangisine güvenileceği ve gonadotropin dozunu artırmak, azaltmak veya durdurmak kararı klinis-yenin tecrübesine ve/veya kliniğin rutinine bağlı gö-rünmektedir. Ayrıca, ovaryen stimülasyon boyunca, monitörizasyonun ne sıklıkta yapılması gerektiği konusunda da fikir birliği yoktur. Monitörizasyonun hangi zamanlarda ve kaç kere yapılacağı genelde rasgele seçilmekte ve böylece değişik klinikler ara-sında epeyce değişiklik göstermektedir. Literatürde, IVF sikluslarının monitörizasyonunda son derece basit metodlar olduğu kadar çok komplike metodla-rın kullanıldığı çalışmalar bulunmaktadır ve farklı monitorizasyon yöntemleriyle karşılaştırılabilir ge-belik ve komplikasyon oranları bildirilmiştir. Böy-lece “ovulasyonun minimal monitörizasyonu” terimi IVF pratiğine girmiştir.