Doç. Dr. Erdal AKTAN
Özel Ege Tüp Bebek Merkezi, İzmir
Ü
remeye yardımcı teknolojilerdeki sayısız gelişmeye rağmen implantasyon ve gebe-lik oranları hala göreceli olarak düşüktür.Buna neden olarak, endometrial reseptivite ve embriyo implantasyon kapasitesindeki düşüklük ve suboptimal embriyo transfer tekniği sayılabilir.
Son zamanlardaki yayınlar, görünür basitliğine rağmen, embryo transferi (ET) tekniğinin gebelik oranının en yüksek düzeye taşınmasında son de-rece önemli olduğunu göstermektedir. Bu yazıda, embriyo transfer işlemi ile ilgili olarak, başarıya etki edebilecek faktörler gözden geçirilecektir.
• ET’nin hangi evrede yapılması gerektiği konusu hala tartışmalı olup, bazı çalışmalarda trans-ferin 2. günden 3. güne geciktirilmesi ile gebe-lik şansının artırıldığına dair iddialar vardır.
Fakat bir Cochrane Review raporunda gebelik oranının 3. gün transferinde 2. güne göre daha yüksek (OR 1.26 %95 CI 1.06-1.51; 10 RKÇ) bu-lunmasına rağmen, ET’ni 2. günden 3. güne ge-ciktirmenin devam eden gebelik ve canlı doğum oranlarını da aynı şekilde arttırdığına dair he-nüz tatmin edici kanıt bulunmadığı bildirilmek-tedir (OR 1.05 %95 CI 0.83-1.32 ve OR 1.07 %95 CI 0.84-137; 3 RKÇ) . Subgrup analizinde, klinik gebelik oranındaki söz konusu farkın ICSI alt grubundaki farktan kaynaklandığı saptanmıştır (4RKÇ). Bununla birlikte saptanan 3.Gün ET (ICSI) grubundaki daha yüksek gebelik kayıp oranı ise, klinik gebelik oranları arasındaki far-ka rağmen 2. ve 3. gün ET gruplarının devam eden gebelik ve canlı doğum oranları açısından benzer bulunmasını açıklamaktadır.
• Aynı şekilde ET’ni blastokist evresine dek gecik-tirmenin de gebelik oranını arttıracağı ve çoğul gebelik riskini azaltacağı düşünülmüştür. Fakat yine bir Cochrane raporunda henüz blastokist transferinin, çift başına canlı doğum (OR 1.16, 95% CI 0.74 -1.44; 7 RKÇ) ve klinik gebelik (OR 1.05, 95% CI 0.88 -1.26; 15 RKÇ) oranlarını kli-vaj dönemi ET’ne göre arttırdığına dair yeterli kanıt bulunmadığı gösterilmiştir. Üstelik, blas-tokist evresinde daha az embriyo transfer
edil-2. GÜNCEL ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ, YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KONGRESİ ve 1. ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ
mi sonuçları açısından incelediklerinde ise, bu yaş grubunda, 3 embriyonun transfer edildiği dönemde klinik gebelik oranının daha yüksek olmasına (%55.7 vs %42.5; p<0.01) karşın ikiz gebelik riskini daha sonraki dönemle benzer bulmuşlardır. Fakat, üçüz gebeliğe bu dönemde
%6.8 oranında rastlanırken, sonraki dönemde hiç rastlanmaması da gözden kaçırılmamalıdır.
• Son zamanlarda, çoğul gebelik riskinin azaltıl-masına yönelik gayretlere paralel olarak, tek embriyo transferi (SET) uygulamasına yönelik araştırmalar artmış ve bunlardan bazıları SET ile başarı oranının düşmediğini iddia etmişler-dir. Fakat 2004 yılında yayınlanan bir Cochrane raporunda bu konuda var olan 3 RKÇ’nın meta-analizi sonucunda, iki embriyo ile transferde (DET) elektif SET’ne (eSET) göre, kişi başına daha yüksek klinik gebelik (OR 2.08 %95 CI 1.24-3.50) ve canlı doğum oranı (OR 1.90 %95 CI 1.12-3.22) ile yine daha yüksek çoğul gebelik riski (OR 9.97 %95 CI 2.61-38.19) saptandığı bildirilmiştir. Pandian ve ark.’nın diğer bir çalışmasında da benzer sonuçlar ile birlikte, bir SET siklusu ve takibeden bir çözülmüş ET siklusunun toplam canlı doğum oranının, bir DET siklusunun canlı doğum oranına eşit ol-duğu rapor edilmiştir. Papanikolaou ve ark. ise bir RKÇ’ları sonucunda, genç hastalarda (<36 yaş) tek embriyo transferi politikası hayata ge-çirilecek ise, bunun klivaj evresi embriyo yerine blastokist evresindeki embriyo ile yapılmasının klinik sonuçlar açısından daha karlı olacağını bildirmişlerdir (26.1 vs %32; RR 1.48 %95CI 1.04-2.11).
• ET için kateter seçimi de uzun süre tartışmalara neden olmuş bir konudur. Bu konuda yapılan çalışmalarda yumuşak ve sert kateter tipleri ile olduğu gibi, farklı yumuşak ve sert kateterler ile yapılan ET’lerinin sonuçları da karşılaştırılmış-tır. Farklı sonuçlar bildiren bu çalışmalar için-den prospektif randomize ve en az iki kateter tipinin sonuçlarını karşılaştıran çalışmalarla yaptığı meta-analiz sonucunda Buckett, klinik gebelik şansının yumuşak kateterler ile yapılan ET’lerinde sert kateterlere göre daha yüksek olduğunu, sert kateterler içinde en kötü sonuçla-rın TDT (Tight Difficult Transfer) ile alındığını, yumuşak kateterlerden Wallace ile Cook’un ise benzer klinik gebelik oranları verdiğini bil-dirmiştir. Abou-Setta ve ark. da aynı konuda 10 RKÇ ile yaptıkları meta-analiz sonucunda yumuşak kateterler ile sert kateterlerden daha yüksek oranda klinik gebelik elde edildiğini bil-dirmişlerdir.
• Gerçek ET’nden önce bir transfer denemesinin yapılmasının zor transfer riskini azalttığı ve gebelik oranını arttırdığına dair sonuçlar bil-diren çalışmalar yayınlanmıştır. Bu denemele-rin, farklı zamanlarda yapılabileceği ve amacın ise, uygun kateteri seçmek ve uterus aksının tespiti olduğu bildirilmiştir. Monsour ve ark gerçek transferden önce yapılan transfer dene-mesinin zor transfer riskini azalttığını ve daha yüksek implantasyon ve gebelik oranları ile birlikte olduğunu bildirmişlerdir. Ama, transfer denemesinde saptanan uterus pozisyonunun gerçek transferde çok büyük bir farklılık göste-rebileceğini ve gerçek transfer sırasında uterus aksının US kullanılarak tespitinin daha etkili bir yöntem olduğunu bildiren sonuçlar da rapor edilmiştir.
• ET öncesi endometrium özelliklerinin sonuçla-ra etkisinin oldukça önemli olabileceğine dair literatürde önemli büyüklükte bilgi birikmiştir.
Özellikle transfer öncesi endometrium kalınlık ve paterninin en önemlileri olduğu bildirilmek-tedir. Gebelikle sonuçlanan sikluslar ile ba şarı-sız olan siklusları karşılaştırarak gebelerde en-dometrium kalınlığının daha fazla bulunduğunu belitmesine rağmen Kovacs ve ark.nın bu çalış-ması diğer birçok etkili parametre açısından da grupların farklı olduğu düşünülerek eleştirile-bilir. Başka bir çalışmada ise, paylaşılan oosit donasyonu sikluslarında eşleştirilmiş analiz ile gebe kalan ve kalmayan alıcıların endometrium kalınlıkları benzer bulunmuştur. Aslında bura-da önemli olan, gebe kalan ve kalmayan grupla-rın endometrial kalınlıklagrupla-rının farklı olup olma-dığından çok, varsa gebelik oranının olumsuz olarak etkilendiği bir sınırın belirlenmesidir.
Birçok çalışmanın sonucu olarak 8 veya 9 mm altında gebelik şansının çok düşük olabileceği görülmüştür. Gebelik öngörüsünde endometrial kalınlığın etkisinin olmadığını, etkili faktörün transfer edilen embriyoların kümülatif skoru olduğu da bir çalışmada iddia edilmiştir. Buna benzer şekilde, endometrial paternin gebelik oranına bir etkisi olmadığını belirten yazarlar yanında, üç çizgi görüntüsünün daha yüksek gebelik oranı ile birlikte olduğu ve bu görüntü-nün yumurta toplama günü hala gözlenebiliyor olmasının, sadece HCG verilen gündeki varlı-ğına göre olumlu sonuç açısından daha değerli olduğunu bildiren yazarlar da vardır.
• ET işleminin başarısını etkileyen faktörlerden belki de en önemlisinin uygulayıcıya ait özel-likler olabileceği düşünülmüştür. Bir çalışmada farklı uygulayıcılara ait gebelik oranlarının
an-17-20 Nisan 2008, Çeşme - İZMİR
lamlı derecede farklılık gösterdiği bildirilirken, benzer çalışmalarda başarının uygulayıcıların konu ile ilgili aldığı eğitime bağlı olduğu göste-rilmiştir. Üstelik bu eğitimin “derecesinin” de klinik başarı üzerine doğrudan etkili olduğunu gösteren bir çalışmanın varlığı, öğrenme eğrisi ile ilgili soruları akla getirmiştir. Papageourgiou ve ark. bir çalışmalarında bu konu ile ilgili ola-rak; ET uygulama eğitimi almakta olan kişile-rin 25-30 uygulama sonrasında kabul edilebilir gebelik oranına eriştiğini, 50 uygulama sonra-sında ise deneyimli bir IVF kliniği personeli ile benzer gebelik oranına (%45.5 vs %47.3, p>0.05) sahip olduğunu bildirmişlerdir.
• ET işlemi sırasında işlemin çeşitli etaplarında karşılaşılan olumsuzluklar nedeniyle uygulayı-cı tarafından “zor ET işlemi” olarak nitelenen transferler sonucunda da beklenenden düşük gebelik oranı ile karşılaşıldığı bildirilmiştir.
Bu konudaki 10 kontrollu çalışmanın sonuçla-rını meta-analiz ile değerlendiren Sallam, zor ET’lerinin daha düşük gebelik oranı ile birlikte olduğunu rapor etmiştir. Zor ET’nin etkisini 584 siklusta değerlendiren Alvero ve ark. zor ET düşündüren parametreler olarak, kateterde kan (%10.3), kateterde mukus (%20.7), kateterde embriyo kalması (%5), transferden hemen önce sham uygulaması gereksinimi (%6.7), başarısız deneme-tekrarlanan- (%8.9), uygulayıcı tarafın-dan zor ET olarak sınıflandırılması (%10) şek-lindeki bulguları değerlendirmişler ve bunların içinde sadece kateterde kan bulunmasının imp-lantasyon (%31.3 vs %19.5 p=0.015) ve gebelik oranlarını (%51.7 vs %31.7 p=0.004) olumsuz etkilediğini, kateterde embriyo kalmasının ise implantasyonu olumsuz etkilerken, gebelik ora-nı üzerine anlamlı bir etkisinin saptanmadığıora-nı bildirmişlerdir. Tomas ve ark. da yaptıkları bir retrospektif çalışmada, çeşitli nedenlerle uygu-layıcılar tarafından kolay, orta ve zor olarak sınıflanan ET uygulamaları sonrasında, orta ve kolay olarak sınıflanan ET’nde zor ET’lerine göre daha yüksek oranda gebelik (OR 1.7 95%CI 1.3-2.2) elde edildiğini saptamışlardır. ET uygu-lamalarında servikal kateterin kaviteye sokul-ması evresinde karşılaşılan zorlukları uterus aksını daha da düzelterek gidermek amacıy-la servikse tenakulum uyguamacıy-lamasının olum-suz etkileri olabileceği düşünülerek yapılan çalışmalarda, tenakulum kullanımının oksitosin salınımını arttırdığı ve junctional zone kontrak-siyonlarını uyardığı, ET günü artmış olan ute-rin kontraksiyonların düşük implantasyon ve gebelik oranları ile birlikte olduğunu rapor eden
çalışmalar tenakulum kullanımının gebelik ora-nını düşürebileceğini düşündürmesine rağmen;
Sallam ve ark. yaptıkları bir çalışmada tena-kulum kullanımının implantasyon ve gebelik oranlarını etkilemediğini (X2=0.627, p=0.4285 ve X2=0.007, p=0.9325) rapor etmişlerdir.
• Embriyo yerleştirildikten sonra kateterin kavite-den hemen çekilmesi ile 30 sn bekledikten sonra çekilmesinin gebelik oranı açısından herhangi bir fark yaratmadığı (%60.8 vs %69.4, p>0.05) ve katetere embriyo yüklenmesi ile embriyoların uterusa yerleştirilmesi arasındaki sürenin 120 sn’yi geçmesi durumunda implantasyon ve ge-belik oranlarının düştüğünü gösteren sonuçları ile diğer bazı çalışmalar da bu konudaki bilgiye katkıda bulunmaktadırlar.
• Transfer sonrası kateterde embriyo kalması ve ardından hemen tekrar transferi durumunda klinik sonuçların nasıl etkileneceğine dair so-rulara yanıt bulmak amacıyla yapılmış birçok çalışmanın ortak sonucu olarak, bu durumun klinik gebelik ve canlı doğum oranları üzerine olumsuz bir etkisi olmadığı bildirilmiştir. Bu konuda çoğunluğa aksi yönde görüş bildiren-ler arasında Visser ve ark bulunmaktadır. Bu yazarlar kateterde kalan embryonun gebelik oranını düşürdüğünü ve hemen transferinin de bu durumu düzeltemediğini bildirmişlerdir.
• Bununla bağlantılı olarak, iyi embriyolarla ba-şarısız siklus öyküleri bulunanlarda, aynı sik-lusta klivaj ve blastokist evresinde ardışık emb-riyo transferinin, yine benzer hastalarda sadece blastokist transferine göre daha yüksek gebelik oranı ile birlikte olduğu da bildirilmiştir. Bu-rada, her hastada endometrial maturasyonun önemli ölçüde değişkenlik gösterdiği fakat bu yol ile reseptif endometriuma rastlama olasılığı-nın, dolayısı ile de gebelik oranının artabileceği fikri öne sürülmüştür.
• Trans-abdominal ultrasonografi rehberliğinde ET, uygulayıcıya kateter ucunun görülmesi, embriyonun bırakıldığı yerin kesin olarak göz-lenmesi ve embriyo ile birlikte verilen hava kabarcığının transferden sonra yer değişiminin saptanmasına olanak sağlaması açısından ka-bul görmektedir. Bu yöntemin avantajları ve
“clinical touch” yöntemine göre başarısını rapor eden çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Sallam ve Sadek, bu konuda yayınlanmış 4 RKÇ ile yaptıkları meta-analiz sonucunda; US rehberli-ğinde yapılan ET’leri sonucunda “clinical touch”
yöntemine göre daha yüksek klinik gebelik (OR 1.42 %95CI 1.17-1.73) ve devam eden gebelik
2. GÜNCEL ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ, YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KONGRESİ ve 1. ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ
oranları (OR 1.49 %95CI 1.22-1.82) ile daha dü-şük “zor ET” oranına (OR 0.55 %95CI 0.41-0.75) rastlandığını bildirmişlerdir. Yine aynı konuda, Buckett’ın bir kısmı RKÇ olan prospektif kon-trollu çalışmalar üzerinde yaptıkları meta-ana-lizlerde klinik gebelik ve implantasyon oranları-nın US eşliğinde ET sonrasında, “clinical touch”
yöntemine göre yüksek olduğu saptanmıştır.
Fakat, Drakeley ve ark, bu konuda şaşırtıcı sonuçlar bildiren çalışmalarını sundular. Buna göre, her iki yöntem sonrasında klinik gebelik oranları benzer olarak bulunmuştur. Ama bu çalışmanın özelliği, RKÇ olması ile birlikte, çalışma öncesinde bir “power analizi” yapılmış ve gruplardaki sayılar buna göre oluşturulmuş-tur. Ayrıca, bu çalışmaya alınan denek sayısı, biraz önce bahsettiğimiz meta- analizlerdeki çalışmaların hasta sayıları toplamından fazla olduğu gibi, daha önce var olan ve US rehber-liğinde transfer yönünde olumlu sonuç bildiren en büyük RKÇ’nın olgu sayısından da oldukça fazladır. Bu çalışmanın yorum kısmında yazar-lar, ultrasonografi eşliğinde transferin zorunlu olarak önerilmesi için yeterli kanıt bulunama-dığı şeklinde görüş belirtmişlerdir. Fakat, en azından sağladığı diğer avantajlar bile birçok uygulayıcının ultrasonografi rehberliğine ET’ni tercih etmesine neden olabilecek yeterliliktedir.
• Embriyoların uterin kavitede bırakılacağı yerin de klinik sonuçlar üzerine etkisi olabileceği dü-şünülerek yapılan çalışmalardan, Pope ve ark.
nın yayınladıkları bir çalışmada, embriyonun fundustan uzak yerleştirildiği her bir mm için gebelik oranında %11 lik artış rapor edilmiştir.
Oliveira ve ark.nın yayınladıkları bir prospektif çalışmanın sonuçlarına göre ise, kateter ucu ka-vitenin ortasına yakın iken yapılan transferler-de her iki uca göre daha yüksek gebelik oranının söz konusu olduğu ve önemli olanın kateter ucu-nun fundustan uzaklığı değil, kavitedeki rölatif pozisyonu olduğunu bildirmişlerdir. 2006 yılı ESHRE toplantısında Schats ve ark.nın sunduk-ları bir çalışmanın sonuçsunduk-ları da önemli olanın embriyonun transfer edildiği yerin kavitedeki rölatif pozisyonu olduğunu bildirmesine karşın, bir önceki çalışmanın sonuçlarından farklı ola-rak, kavitenin üst yarısına yapılan transferlerin alt yarıya göre daha yüksek implantasyon, gebe-lik ve devam eden gebegebe-lik oranları ile birgebe-likte ol-duğunu rapor etmişlerdir. Fakat bu iki çalışma-nın sonuçları arasındaki farka bakarken ilkinin kateter ucunun kavitedeki rölatif pozisyonunu dikkate almasına karşın, ikincisinin embriyo-ları işaret eden hava kabarcığının kavitedeki
rölatif pozisyonunu dikkate aldığını da gözden kaçırmamak gerekir. Transferin yapıldığı yerin kavitedeki rölatif pozisyonunun ektopik gebelik riskine etkisini inceleyen iki prospektif rando-mize çalışmada, embriyoların fundustan uzak yerleştirilmesi halinde ektopik gebelik olasılığı-nın azalacağı bildirilmiştir.
• Transfer sonrası uygulamaların da klinik so-nuçlar üzerine etkili olabileceği yönündeki araş-tırmalardan ilki, Mansour’un bir RKÇ’sıdır.
Yazarlar, kateteri yerleştirdikten sonra fakat embriyoları vermeden önce spekulumun kapatı-larak kanatları ile serviksin portio vaginalisine uygulanan basının transferden sonra da devam ettirilmesi ile embriyoların kavite dışına atılma-sı olaatılma-sılığını azalttığı ve daha yüksek klinik ge-belik (%67 vs %47.8, OR 1.39 %95 CI 1.11-1.74) ve daha yüksek implantasyon oranları (%33.3 vs %21.5, OR 1.54 %95 CI 1.26-1.89) ile birlikte olduğu bildirilmişlerdir.
• Transfer sonrası yatak istirahatının etkisi de oldukça merak edilen bir konudur ve uzun süreli yatak istirahatına karşı hiç ya da çok kısa süreli yatak istirahatının sonuçlarını inceleyen ikisi RKÇ olmak üzere 3 araştırmanın sonuçlarına göre, uzun süreli yatak istirahatının klinik so-nuçlar üzerine olumlu bir etkisi yoktur.
• Peri-transfer cinsel ilişkinin asendan enfeksi-yon ve kontraksienfeksi-yonlara neden olarak olumsuz etkiye neden olabileceği düşünülmüş, fakat hay-vanlarda embriyonun transferden önce semen ile karşılaşmasının embriyo gelişimi ve implan-tasyonu üzerine olumlu etkileri olduğu bilgisi de göz önüne alınarak planlanan bir çok merkezli RKÇ sonucunda klinik gebelik oranının peri-transfer ilişki olan ve olmayan gruplarda benzer olmasına (%23.6 vs %21.2, p>0.05) karşın, imp-lantasyon oranının ilişki olan grupta yüksek ol-duğu (%11.01 vs %7.69, p=0.036) gözlenmiştir.
• Moon ve ark. plasebo kontrollu, çift kör bir randomize çalışmada transferden 1-2 saat önce verilen 10 mg’lık tek doz piroxicamın uterin kontraksiyonları engelleyerek <40 yaş kadın-larda hem taze hem çözülmüş ET sikluslarında implantasyon ve gebelik oranlarını anlamlı şe-kilde yükselttiğini (%18.7/46.8 vs %8.6/27.6 ve
%9.4/25.6 vs %2.3/7.7; p<0.05) bildirmişlerdir.
• ET öncesi serviksin bakteriel kolonizasyonu ve kateter ucunun pozitif bakteriel kültür sonu-cunun düşük gebelik oranı ile birlikte olduğu, profilaktik antibiyotiğin ET sonrası incelenen kateter ucunda rastlanan bakteri sayısını azalt-tığı bildirilmesine karşın; Amoxicillin+CA ile
17-20 Nisan 2008, Çeşme - İZMİR
yapılan proflaksinin implantasyon oranı üzerine olumlu bir etkisi gösterilememiştir.
• Düşük doz aspirin kullanımının endometrial ve ovarian mikrosirkulasyon üzerine olumlu etki-leri ile klinik sonuçları olumlu etkileyebileceği düşünülmüş, fakat RKÇ’larda çelişkili sonuçlar nedeniyle konu henüz bugün açıklığa kavuştu-rulamamıştır.
• IVF sikluslarında sildenafil uygulamasının etki-leri Sher ve Fisch tarafından, daha çok olumsuz endometrial özellikler nedeniyle başarısız IVF denemeleri olan grup üzerinde yaptıkları bir çalışma ile incelenmiştir. Bu çalışmada
araş-tırmacılar, bu gruba KOH süresince günde 100 mg vaginal sildenafil uygulamışlar bu grubun önemli bir kısmında endometrial özelliklerin düzeldiğini ve düzelme olmayan daha küçük bir kısmına göre daha yüksek implantasyon/ devam eden gebelik oranları (%29/ %45 vs %2/ %0, p<0.01) ile birlikte olduğunu göstermişlerdir.
• IVF sikluslarında rutin prednisolone uygulama-sının klinik sonuçlar üzerine olumlu etkisini bil-diren non-randomize bir çalışma yanında, birçok RKÇ herhangibir olumlu etkinin bulunmadığını bildirmişlerdir.
doğum %21.4, 28 günden fazla yenidoğan yoğun bakımında kalma sıklığı %43.8 ve nörogelişimsel sorunlarla karşıkarşıya kalma olasılığı %9.7 dir.
Sekiz haftanın altındaki kayıplarda ise, yukarıdaki riskler tekillerdeki ile karşılaştırılabilir düzeylere inmektedir.
İkiz gebeliklerde anöploidi taraması, tekillere göre daha sorunludur. Üçlü tarama testinin gü-venilirliği çok düşüktür. Maternal yaş ve NT ile diskordan ve konkordan DS lu ikiz fetusların %75,2 si, maternal yaş, serbest beta-hCG ve PAPP-A ile diskordan ve konkordan DS lu ikiz fetusların %51.5 ve %55.4 ü, maternal yaş, NT, serbest beta-hCG ve PAPP-A ile diskordan ve konkordan DS lu ikiz fe-tusların %79.7 ve %81.3 ü yakalanmaktadır (Spen-cer, 2001). Wald grubu (2003) ise tüm ikizlerde Down sendromu yakalama sensitivitesini maternal yaş ve NT için %69, kombine test için %72 ve enteg-re test için %80 olarak vermektedir. Sonuç olarak, ikizlerde Down sendromu taraması için 11-14 hafta tarama testi ve genetik ultrasonografi gibi yöntem-ler daha mantıklı durmaktadır.
İkiz gebeliklerde ultrasonografi ile plasenta lo-kalizasyon ve yapı anomalileri, kordon damar sayı ve insersiyon anomalileri, vasa previa gibi görülme şansı artmış durumların tanısı koyulabilmektedir.
23. haftada kollum uzunluğu ölçülerek preterm doğum riski açısından durum değerlendirmesi ya-pılabilmektedir.
İkiz gebeliklerde büyüme geriliği (IUBG) daha sıktır ve kabaca %20 lere varan oranlardadır. İkiz-lerde büyüme 30-32. haftalara kadar tekilİkiz-lerdeki gibidir. Fetuslar bu haftadan sonra persantil kaybe-debilirler. Persantil kaybı monokoriyoniklerde daha belirgindir. IUBG liğinin tanımlanmasında seri bi-yometrik ölçümlerden yararlanılmalıdır. Büyüme normalse dörder, gerilik varsa ikişer hafta aralarla fetal biyometrik ölçümler tekrarlanmalıdır. Mono-koriyonik ikizler büyüme gerilikleri açısından daha risklidir. TTTS olasılığı da akılda tutularak 16-22.
haftalardan itibaren duruma göre birer ya da ikişer hafta aralarla ultrason kontrolları yapılmalıdır.
İkizlerde fetuslar arasında diskordans olabilir. Bu