Wilkes R, TaskerR.C Pediatric Intensive Care Treatment of Uncontrolled Status Epilepticus Crit Care Clin 29 (2013) 239–

90

www.daahk.org Yaşlılarda Uygunsuz İlaç Kullanımı

Dr. Öğr. Üyesi Raziye Şule Gümüştakım KSÜ Aile Hekimliği AD.

 Yaşlanmanın sonucu olarak kronik hastalık sıklığı artmakta ve beraberinde ilaç kullanım sıklığı da artmaktadır. “Çok sayıda ilaç kullanımı” yani polifarmasi uygunsuz ilaç kullanımı ve ilaç yan etkileri oluşması için bilinen bağımsız bir risk faktörüdür. İlaç yan etkileri prevelans ve olumsuz sonuçlar açısından yaşlılarda daha fazla görülür. Bu sebeple “ilaç değerlendirilmesi” kapsamlı geriatrik değerlendirmenin önemli ve temel bileşenlerindendir. Doktorların, bazı durumlarda ilaçların etkileri ve ilaç etkileşimleri konusunda yeterli dikkati göstermemeleri, fazla sayıda ve uygun olmayan şekilde ilaç reçetelemeleriyle sonuçlanıp polifarmasiye neden olmaktadır.

 Uygun olmayan ilaç reçetelenmesi bakımevinde kalan hastalarda %12-40, toplumda yaşayan yaşlılarda ise %14-23,5 oranında olduğu gözlemlenmiştir. Huzurevinde

kalanlarda çoklu ilaç kullanımıyla birlikte, uygunsuz kullanım da daha fazla görülmektedir. Huzurevinde kalan 1106 kişinin katıldığı bir araştırmada en az 1 uygunsuz ilaç kullanım sıklığı %40 olarak saptanmıştır. Polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımı huzurevine yerleştirilme olasılığını, mobilizasyon problemlerini, hastaneye yatışları, morbiditeyi ve mortaliteyi arttırmaktadır. Yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımının yaygınlığı ve olumsuz sonuçları uzun yıllardır bilinmesine rağmen, pek çok hassas yaşlıda uygun olmayan ilaç kullanımı, ilk basamak tedavide dahi devam etmektedir.

Uygunsuz ilaç kullanımının etkileri Fonksiyonellikte azalma, dizabilite, kırılganlık, kognitif kötüleşme, üriner inkontinans, malnütrisyon, düşmeler, düşmeden bağımsız kalça fraktür riskinde artış

Bir hastaya verilen tedavi rejimi birçok farklı durumda “uygunsuz” olarak değerlendirilebilir. Bir ilaç,kabul edilemez yan etki profiline sahipse, yakın izlem gerektiriyor ve bu yapılamıyorsa, eş zamanlı kullanılan ilaçlarla önemli fakat göz ardı edilen bir etkileşimi varsa, daha iyi bir alternatifi varsa (örn; daha ucuz, daha az yan etki profili, dozaj, kullanım sıklığı), endikasyonu yoksa UYGUN OLMAYABİLİR. K e yn ot e O ra l Pr e sent at ion – 80

91

www.daahk.org Yaşlı hastada uygunsuz ilaç reçeteleme: Gereksiz ilaç yazmak, gerekli ilacı yazmamak, yan etkiye neden olacak ilaçlar, ilaç-ilaç etkileşimi, ilaç-hastalık etkileşimi, aynı gruptan ilaçların birlikte kullanımı, etkin olmayan dozda ilaç, fazla dozda ilaç kullanımı

 Altmış beş yaş ve üzeri hastaların yaklaşık %20-30’u antikolinerjik antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar gibi yaşlıda ‘kaçınılması gereken’ birçok ilacı sıklıkla kullandığı için yaşlıda uygun ilaç kullanımını hedefleyen uluslararası ve ulusal önerilere gereksinim doğmuştur. Bu bağlamda çok sayıda kabul görmüş öneri yayınlanmış olup güncellenerek de yayınlanmaya devam etmektedir. Özellikle antikolinerjik ve sedatif ilaçların yaşlıdaki uygunsuz ilaçlar kategorisinde majör rolü vardır. Çünkü yaşlının fiziksel ve bilişsel performansını kolaylıkla bozabilirler. Yaşlılarda bu gibi potansiyel zararlarından ötürü dikkatle kullanılması veya ‘kaçınılması gereken’ ilaçların bir kısmı tabloda görülmektedir.

 Reçete yazma sırasında, yaşlılarda olabilen farmakokinetik/farmakodinamik değişimlerin, organların fonksiyonel bozulmalarının ve olumsuz sonuçlarla en sık ilişkili ilaçların göz önünde bulundurulmasının yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaya yardımcı olabileceği, bu şekilde yaşlı sağlığının iyileştirilebileceği fikri öne sürülmüştür. Buna bağlı olarak, yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanım kriterleri olarak adlandırılan, gerek Amerika Birleşik Devletleri (ABD) kaynaklı gerekse Avrupa kaynaklı bazı kriter toplulukları oluşturulmuştur. Bunlar arasında en çok kullanılan ve üzerinde çalışılan kriterler ise Beers ve STOPP/START kriterleridir.

 İlaç Yükü İndeksi (Drug Burden Index-DBI) *Beer’s Kriterleri *İlaç Uygunluğu İndeksi (Medication Appropriateness Index) *Yaşlı Bakımının Değerlendirilmesi (Assessing Care of Elders-ACOVE) projesi *Avrupa Birliği Listesi (EU7-PIM) *Health plan employer data and information set (HEDİS) *Laroche kriterleri *Norwegian general practice (NORGEP) kriterleri *McLeod kriterleri *Winit-Watjana kriterleri *PRİSCUS listesi *Yaşlı Kompleks Hastalarda Uygun İlaç Kullanımı Değerlendirme Kriterleri (CRIteriato Assess Appropriate Medication Use Among Elderly Complex Patients-CRIME) *PATH (Palyatif ve Terapötik Harmonizasyon) *STOPP/START kriterleri

92

www.daahk.org Avrupa Birliği Listesi (EU7-PIM)

 7 Avrupa ülkesinden (Finlandiya, İsveç, Fransa, İspanya, Almanya, Hollanda ve Estonya) katılan ve klinik Farmakoloji, eczacılık, hemşirelik ve geriatri alanında uzman 30 kişilik bir ekibin oluşturduğu bir listedir. Öncelikle Priscus listesi, Beers, Kanada ve Fransa Kriterlerinden yararlanılarak bir ön liste hazırlanmış ve bu liste üzerinde çalışmalar sürdürülmüştür. Avrupa Birliği Listesi, esaslı bir izleme aracı olup tüm Avrupa ülkelerinde yaşlılarda uygunsuz ilaç tanımlamada, klinik uygulamalarda, farmako-epidemiyolojik çalışmalarda ve tedavi protokolleri geliştirmeleri gibi durumlarda kullanılabilmektedir. Hastalara ait klinik bilgi gereksiniminin daha az olması nedeniyle uygulaması kolaydır ve diğer kriterlerden üstün kabul edilmektedir.

İlaç Yükü İndeksi

 Antikolinerjik ve sedatif etkileri ile uygunsuz ilaçları, toplam ilaç sayısı ve günlük dozlarını içeren modeldir. Antikolinerjik ve sedatif ilaç sayılarının arttığı reçetelemelerin yaşlı popülasyonda mobilizasyon, bilişsel disfonksiyon ve düşme riski ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Reçetelemelerde sedatif ve antikolinerjik ilaçlar dışlandığında diğer ilaçlar performans ile ilişkili bulunmamıştır.

Beer’s kriterleri

 İlk olarak geriatrist Dr. Mark Beers tarafından 1991 yılında, huzurevlerinde yaşayan yaşlıların kullandıkları ilaçların değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiş olup yaşlıların kullandıkları farmakolojik ajanlara ve yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı gelişebilecek yan etkileri tanımlayan ilaçları içermektedir. Kriterler 1997 ve 2002 yıllarında Beers ve arkadaşları, 2003 yılında Fick ve arkadaşları ve en son 2012, 2015 ve 2019 yıllarında AGD tarafından yeniden güncellenmiştir. Beers Kriterleri’nin 65 yaş ve üzeri yaşlı bireylerde akılcı ilaç kullanımında bir rehber olarak kullanılması amaçlanmıştır. Her koşulda ve spesifik durumlarda sakınılması gereken ilaçların listesini içermektedir. Yapılan bir çalışmada acile ilaç etkileşimleri nedeniyle başvuran yaşlı hastaların sadece %3,6’sının kullandığı ilaçların Beer’s kriterlerinde yer aldığı tespit edilmiştir. AGD Beers Kriterlerinde (2012) kaçınılması

93

www.daahk.org gereken 53 adet ilaç veya ilaç grubu ile dikkatle kullanılması gereken 14 adet ilacın listesini yer almaktadır. Kriterlerde bu gruplardaki her bir ilacın etki ve yan etkisi belirtilmiş, kullanımıyla ilgili kanıtlarla ispatlanmış önerilerde bulunulmuştur. Beers Kriterleri’ne göre kullanımı uygun olmayan ilaçlar 3 grupta toplanmıştır: Her zaman kaçınılması gereken ilaçlar, nadiren kullanımı uygun olan ilaçlar, bazı endikasyonlarda fakat sıklıkla yanlış kullanılan ilaçlar

CRIME Project

 Komorbiditeleri ve geriatrik sendromlarla birlikte fonksiyonel, bilişsel, sosyal yetersizlikleri bulunan kompleks yaşlılarda farmakolojik tedavi güçleşmekte ve sıklıkla iyatrojenik hastalıklara yol açabilmektedir. Klinik kılavuzlarda yer alan öneriler çoğunlukla daha az kompleks genç yetişkinleri içeren çalışmaların sonucuna göre belirlenmiştir. Bu yüzden yaşlı kompleks hastalarda kılavuzlarda yer alan önerileri uygulamak güçleşmektedir. Proje kapsamında kılavuzlarda yer alan öneriler yaşlı hastalar için modifiye edilerek uygulanabilirliği sağlanmaya çalışılmıştır. Diabetes Mellitus, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon, koroner arter hastalığı üzerinde durulmuştur.

 Kompleks hastalarda medikal tedavi ile ilgili literatür gözden geçirilmiş ve bu çalışmaların sonucunda uzmanların görüşüne dayanarak 19 yeni öneri ortaya konulmuştur. İleri yaş, kısıtlı yaşam beklentisi, fonksiyonel yetersizlik, kognitif yetersizlik, geriatrik Sendromlar

 Kılavuzların gözden geçirilmesi, literatür taraması, yeni önerilerin oluşturulması STOPP kriterleri

 STOPP’un kullanım amacı uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaktır. Multidisipliner takım tarafından ilaç-ilaç, ilaç-hastalık etkileşimi, yaşlıda düşmeye neden olma, aynı grup ilaçların duplikasyonu gibi kriterler dikkate alınarak hazırlanmıştır.Yaşlıda en sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örnekleri sunularak kaçınılma gerekliliği vurgulanmıştır. Yakın zamanda STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerinden ve yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beer’s kriterlerine üstün olduğu gösterilmiştir.

94

www.daahk.org START (Screening Tool to Alert Doctors to Right i.e. Appropriate Treatment)

 Uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak için planlanan diğer bir kılavuzdur. 65 yaşın üzerinde ilaç gruplarının hangi durumlarda kullanılacağına dair hekimi yönlendirir. En sık uygunsuz reçete örneklerine göre hazırlanmıştır, 34 temel kuralla ilişkilidir.

STOPP-START kriterleri

 STOPP/START versiyon 1’de 65 STOPP ve 22 START kriteri öne sürülmüştür. STOPP ve START kriterleri online 2014 yılı sonlarında, basılı versiyon olarak ise Mart 2015’te yayınlanmak üzere revize edilmiştir. STOPP yaşlıda en sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örnekleri içeren 81 kriter halinde; START ise yaşlılarda sıklıkla kullanılması gerekirken kullanılmayabilen 34 kriter halinde oluşturulmuştur.

IPET (Improved prescribing in the elderly tool)

 Kanada kriterleri olarak da bilinmektedir. 1997 yılında tanımlanmış yaşlıda reçetelerde yapılan en önemli 14 hatayı belirtmektedir. Yaşlı nüfus ilaçların sadece fazla kullanılmasından değil aynı zamanda az kullanılmasından da zarar görmektedir. Hatta bazı çalışmalara göre, az kullanım daha yaygın olabilir. Akılcı ilaç kullanımı bağlamında, potansiyel olarak faydalı ilaçlar az kullanılmamalıdır. START (tarama aracı) özellikle bu konu için tasarlanmıştır. Potansiyel olarak faydalı olan ilaçların az kullanılma riskinin üstesinden gelebilmek için hastanın rahatsızlıklarının belirlenmesi ve daha sonra her bir ilacın mevcut hastalıklarla eşleştirilmesi tavsiye edilmektedir. Ayrıca, bir yan etki riski hemen ilacın kesilmesine yol açmamalı, fayda- risk oranı değerlendirilmelidir.

PRISCUS Listesi

 2010 yılında Almanya’da uzman klinisyenlerden oluşan çalışma grubuna, delphi metodu kullanılarak yapılandırılmış uzman anketleri uygulanmıştır. İki turlu olarak uygulanan anketler sonucunda, 18 ilaç grubundan toplam 83 ilacın yaşlıda kullanılması potansiyel olarak uygunsuz kabul edilmiştir. Listede belirtilen gruplardaki ilaçlar için; yan etkileri, uygunsuz olarak kabul edilme gerekçeleri, tedavi alternatifleri ve eğer kullanılacaksa alınması gereken tedbirler bulunmaktadır. Bu ilaçların 48 tanesi santral sinir sistemi etkileri olan,

95

www.daahk.org antidepresan, antiepileptik, sedatif, hipnotik ve nöroleptik ilaçlardan oluşmaktadır. Ayrıca analjezik, anti-inflamatuar ilaçlar, kardiyovasküler sisteme etkili ilaçlar, antikolinerjik etkili ilaçlar da listede bulunmaktadır. 83 ilacın 60 tanesi ülkemiz eczanelerinde bulunmakta ve sıklıkla kullanılmaktadır.

 Ülkemizde doktor kontrolüne gitmeden ilaç kullanımı sık rastlanan bir durumdur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yaşlıların ilaç almalarında %52,6’sının doktor, %21,1’inin kendi isteği, %13,2’sinin arkadaş, %7,9’unun eczacı, %5,2’sinin komşu önerisi olduğu bulunmuştur. Japonya’daki bir çalışmada ise en az 5 ilaç kullanan yaşlıların yarısının doktor kontrolünde olmadıkları bildirilmiştir.

Yaşlılarda akılcı ilaç kullanımı ilkeleri

 Reçeteli ilaçlar, reçetesiz ilaçlar, bitkiler, vitaminler ve besin takviyeleri de dahil olmak üzere tüm ilaçların bir listesini hastaya veya bakıcısına verin.

 İlaç adı (hem jenerik hem de marka), dozaj, sıklık, uygulama şekli ve endikasyon her zaman bir arada olmalıdır.

 Hasta veya bakıcısı bu detaylı listeye bakılarak bilgilendirilmelidir.  Hastanın aldığı ilaçlar ile hekim tarafından yazılan reçeteyi kontrol edin.

 Endikasyon, uygunluk ve daha güvenli ya da daha ucuz bir ajana geçme olasılığı, minimum etkin dozaj, zamanlama, yan etkiler ve toksisite ve potansiyel ilaç-ilaç etkileşimi açısından mevcut ilaç tedavisini gözden geçirin. Farmakolojik olmayan yaklaşımları da göz önünde bulundurun.

 Her bir ilacı ilgili hastalıkla eşleştirin. Her bir ilacın etkinliğini ve yan etkilerini sorun. İlaçların faydalarını ve risklerini ayrı ayrı karşılaştırın. Bu kontrol işlemi periyodik olarak (en az yılda bir kez) ve her fonksiyonel kayıpta ya da geriatrik sendromlarda kötüleşme geliştiğinde yapılmalıdır.

 Genel yan etkiler ve ilaçların kullanımı konusunda ne zaman tıbbi yardıma başvurulacağı konusunda hastayı veya bakıcısını bilgilendirin.

96

www.daahk.org  İlaç doz programını basitleştirmeye çalışın. Doz sıklığını minimum düzeye indirmeye çalışın.

Eğer uygunsa, uzun süre etki gösteren ilaçlar reçete edin, farklı ilaçları farklı zamanlarda değil de aynı anda uygulamaya çalışın, aynı anda iki veya üç rahatsızlığı tedavi edebilecek ilaçlar kullanmaya çalışın.

 Bağlılıktan bahsedin(Hastayı mevcut ilaç tedavisine uyumu için motive edin).

 Mevcut ilaçların olası yan etkileri olarak yeni veya kötüleşen semptomları dikkate alın.  Yüksek riskli ilaçların etkinlik seviyesini ve toksisite bulgularını izleyin.

 Potansiyel olarak faydalı ilaçları az kullanmayın.

 Her bir hasta için bakım hedefleri ve önceliklerini belirleyin.

 İlaç başlama ve kesme kararlarında yaşlının mevcut hastalıkları, geriatrik sendromları, fonksiyonel durumu, beklenen yaşam süresi, yaşam kalitesi ve hasta/ bakım veren tercihlerini göz önünde tutun, bunlara göre ilaçların beklenen fayda-zarar oranını değerlendirin.

 Yaşlıda tedavi hedefinin çok önemli bir parçası olan yaşam kalitesini göz önünde bulundurun.  İlacı kesme yan etkilerini minimum düzeye indirmek ve semptomların izlenmesine olanak

sağlamak için, toksisite dışında ilaçları azaltarak yavaş yavaş kesmeye çalışın. Kaynaklar

İlhan B, Bahat Öztürk G. Yaşlı ve Akılcı İlaç Kullanımı. Turkiye Klinikleri J Geriatr-Special Topics 2015;1(1):1-7. Yeşil Y, Cankurtaran M, Kuyumcu ME.Polifarmasi. Klinik Gelişim 2012; 25: 18-23.

American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria®for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel* JAGS 00:1–21, 2019.

Beers, Stopp&Start Kriterlerini Ne Kadar Kullanıyoruz ?Crime Projesi Neler Getirdi? Dr. Z.Abidin Öztürk Bozkurt E, Parlar A, Arslan SO. Yaşlı Hastalarda Uygunsuz İlaç Kullanımının İncelenmesi ve Polifarmasi Varlığı. Adıyaman Üni. Sağlık Bilimleri Derg, 2019; 5(1);1254-1366.

Öztop KE, Aykaç V, Varım P. Yaşlılarda Kullanılması Uygun Olmayan İlaçlar: Priscus Listesi.Journal of Human Rhythm 2018;4(2):104-110.

Bahat G, Tufan F, Akın S, Tufan A, Erten N ve diğ. (2012) Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı. J Gerontol Geriatrik Arş 1:104.

97

98

www.daahk.org DSM-5 Otizm Spektrum Bozuklukları Tanı Ölçütleri

Dr. Öğr. Üyesi Seda Aybüke SARI

A. Aşağıda belirtildiği gibi, şimdi veya geçmişte farklı şekillerde görülen toplumsal iletişim