S1-Déficit de Água. O acesso ao abastecimento de água seguro, confiável (contínuo e com qualidade sanitária) e economicamente viável é um dos fatores essenciais para o desenvolvimento
102 social. Dada a variedade de definições sobre o termo acesso à água, é essencial definir conceitualmente como este será utilizado no modelo, de forma a amparar as discussões e conclusões relacionadas a esse tema. Nossa definição para déficit de água está relacionada à falta de acesso ótimo ao abastecimento de água. Acesso ótimo é definido como qualquer configuração de sistema de abastecimento de água que disponibilize água (>100 litros/habitante.dia) em múltiplas torneiras nos limites físicos do peridomicílio, de acordo com a definição de Haward e Bartram, (2004).
S2-Déficit de fonte adequada de água. A fonte de água é um dos elementos fundamentais para os benefícios à saúde relacionados a sistemas de abastecimento de água, por se relacionar à qualidade da água distribuída a população. A definição de fonte adequada para o consumo humano baseou-se na definição de alternativas de sistemas de abastecimento de água adequado do Joint Monitoring Program, que considera além do sistema centralizado, alguns sistemas descentralizados de abastecimento, por exemplo, o aproveitamento da água de chuva e fontes públicas (OMS/UNICEF, 2008).
S3-Água intradomiciliar não potável. Estudos apontam que a qualidade microbiológica da água armazenada e consumida no âmbito domiciliar pode ser inferior que a qualidade da água captada na fonte do sistema de abastecimento. Esses dados sugerem que os fatores de risco podem estar distribuídos ao longo do sistema de abastecimento de água e que o domínio domiciliar é um importante componente na manutenção da qualidade da água distribuída e, portanto, deve ser considerado no planejamento e avaliação dos sistemas de abastecimento de água para que se obtenham os melhores benefícios à saúde pública (WRIGHT et al., 2004; LEVY, et al 2008; LINDSKOG; LINDSKOG 1988).
S4-Domicílios desprovidos de instalação sanitária adequada. A justificativa para a escolha desse elemento tem as mesmas bases da justificativa apresentada para o elemento P3.
S5-Dejetos presentes no peridomicílio. O acesso ao esgotamento sanitário adequado, que garanta a separação higiênica entre o contato humano e os excretas, vem sendo apontado por diversos estudos como fundamental para a redução de doenças (como por exemplo, diarreia e
103 parasitoses intestinais) e para o desenvolvimento socioconômico (BARRETO et al., 2007; NORMAN et al., 2010; MARA et al., 2010). Este fato tem forte correlação da presença de dejetos no peridomicílio e agravos à saúde, o que representa um fator de risco importante na via de transmissão de doenças de transmissão feco-oral. A partir dessa possibilidade de transmissão é que se constata a importância de intervenções voltadas à disposição adequada e segura das fezes para evitar a transmissão de doenças.
Revisões sistematizadas têm apontado que o aumento da provisão de sistemas de esgotamento sanitário contribui para a redução de diarreia e de outras doenças cuja via de transmissão é a feco-oral e que, portanto, o isolamento adequado dos excretas é um fator de contribuição para a redução da prevalência de muitas dessas doenças, como parasitoses, esquistossomose e tracoma (ESREY, 1991; EMERSON et al., 2004).
S6-Resíduos sólidos presentes no peridomicílio. A associação entre a saúde humana e o manejo dos resíduos sólidos não tem a mesma relação direta apresentada no caso de acesso à água e esgotamento sanitário, contando com um menor número de estudos científicos que buscam a dentro dessa temática. A associação entre os resíduos sólidos com a saúde pública se ampara principalmente na relação dos resíduos como criadores de vetores de doenças, como por exemplo a dengue e a leptospirose (BANERJEE, et al. 2013; MORAES, 2007).
Moraes (2007) mostrou uma maior prevalência de parasitoses intestinais em domicílios sem acondicionamento e coleta adequada de resíduos sólidos que, possivelmente, tem associação com a presença de resíduos sólidos expostos no ambiente peridomiciliar.
No entanto, a incorporação desse elemento no modelo vai além dessa relação e busca incorporar a relação da presença de resíduos no ambiente domiciliar com questões relacionadas ao cuidado com o domicílio, atreladas a noções de higiene da população que interferem direta ou indiretamente no bem estar da população em relação ao acesso a serviços de saneamento.
S7-Higiene inadequada das mãos. Estudos de meta-análise sugerem que fontes adequadas de água para consumo humano, pontos de uso da água no ambiente domiciliar e lavagem das mãos são fatores que potencialmente reduzem os índices de diarreia em países em desenvolvimento (ESREY, 1986; FEWTRELL et al., 2005, CAIRNCROSS et al., 2010). Dentre esses fatores, as intervenções em higiene que promovem a lavagem de mão com sabão resultam
104 em redução significativa de diarreia (45%), quase o dobro de intervenções relacionadas ao acesso à água e esgotamento sanitário (FEWTRELL et al., 2005). A escolha de indicadores relacionados à higienização das mãos com sabão não é trivial devido ao fato de que as informações de dados comportamentais e de saúde são frequentemente auto declaradas, gerando preocupações sobre sua validade científica (SCHMIDT et al., 2009). Diante disso, optou-se, no presente estudo, por representar a higienização das mãos por meio da disponibilidade de água e sabão relacionada indiretamente ao hábito de lavagem das mãos. Assim, extrapola-se que existe uma situação que permite a prática adequada de higienização das mãos por todos os moradores do domicílio.
S8-Domicílios em situação de insalubridade ambiental. A salubridade no ambiente domiciliar tem correlação com a exposição da população a vias de transmissão de doenças (MORAES, 2007, DIAS et al., 2004; BANERJEE et al., 2013; GOVERDER et al., 2011). A definição de salubridade domiciliar aqui proposta é representada pelo Índice de Salubridade Ambiental Domiciliar Rural (ISA/DR), que é integrada pelos índices parciais: Abastecimento de água (Iaa), Esgotamento Sanitário (Ies), Manejo de Resíduos Sólidos (Irs), Condição de Moradia (Icm) e Aspectos Socioeconômicos (Ise). O acesso inadequado ou ineficaz a essas condições gera uma situação precária de salubridade ambiental domiciliar, que representa uma combinação de situações de riscos à saúde humana.