No presente estudo, o uso do modelo FPSEEA foi proposto como principal ferramenta para o desenvolvimento do processo de avaliação integrada de impacto na saúde de populações em UCs de uso sustentável na Amazônia decorrente de ações de saneamento. Esse modelo se enquadra na classificação de Instrumentos Conceitual Relacional, de acordo com o proposto por Knol et. al (2010) (Figura 4.1).
O modelo FPSEEA foi proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em conjunto com o Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA), para abordar as inter-relações entre os fatores ambientais e a saúde (CORVALÁN et al., 1996). Esse modelo foi baseado no modelo Pressão-Estado-Resposta (PER), utilizado na construção de sistemas de indicadores da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE). O modelo FPSEEA se enquadra em uma proposta de organização de indicadores em uma cadeia causal, que busca explicar de maneira integrada como a condição de saúde está inter-relacionada com diferentes componentes causais ligados à temática saneamento e saúde. O modelo FPSEEA enfatiza que a condição de saúde não resulta apenas da exposição a um único fator de risco, mas está relacionada com componentes causais múltiplos, que apresentam um fluxo definido por:
FORÇA MOTRIZ - Descreve as políticas sociais e econômicas que norteiam o modelo de desenvolvimento;
87 PRESSÃO - Corresponde às fontes de pressão, geralmente subordinadas às forças motrizes, sobre diferentes meios físicos (água, ar) e sociais, resultantes de atividades humanas dentro de diferentes setores: saúde, educação, consumo e saneamento, que podem resultar na exposição dos seres humanos a situações de risco (por exemplo, consumo de água não potável) que poderão ter efeitos diretos ou indiretos na saúde humana em curto, médio ou longo prazo;
SITUAÇÃO - Elementos das condições ambientais que decorrem de macrodeterminantes (Força Motriz e Pressão);
EXPOSIÇÃO - Condições relacionadas à exposição das populações aos riscos ambientais atrelados a situação ambiental, que afetam a saúde humana direta ou indiretamente.
EFEITO - Resultado direto ou indireto na saúde humana que decorre da exposição a situações de risco;
AÇÕES - Refletem as respostas e ações da sociedade para melhoria no quadro da saúde humana para eliminar ou minimizar as situações de risco. As ações podem ser direcionadas a um ou a todos os componentes do modelo (Força Motriz, Pressão, Situação, Estado e Efeito).
Uma das implicações relevantes do uso do modelo FPSEEA, é a incorporação integrada de indicadores socioeconômicos, ambientais e de saúde, que permite uma avaliação baseada na concepção ampliada de saúde, buscando superar a visão fragmentada do processo saúde–doença que ainda prevalece em muitas análises a respeito do tema (SOBRAL; FREITAS, 2010).
No caso da temática de saneamento, esse modelo possibilita a percepção de que as intervenções voltadas à promoção da saúde relacionada ao saneamento devem ultrapassar a ideia simplista de que apenas a existência de sistemas de saneamento implantados seja a garantia de efeitos diretos no aumento da qualidade de vida e saúde da população.
Assim, o uso do modelo FPSEEA foi proposto para organizar os determinantes dentro da temática saneamento e saúde, onde cada componente na cadeia causal (Força Motriz-Pressão- Situação-Exposição-Efeito-Ações) pode ser qualificado e quantificado com o uso de diversos indicadores. Como exemplo, apresentamos na Figura 4.2 elementos que representam cada componente da cadeia causal (modelo FPEEEA) dentro de uma proposta de avaliação entre a relação saneamento e saúde.
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Figura 4.2: Exemplo de aplicação do modelo FPEEEA, na temática abastecimentode água e saúde.
No Brasil, a Organização Pan- Americana de Saúde e Ministério da Saúde-OPAS/MS, preocupada com a avaliação integrada no âmbito do saneamento e saúde, disponibiliza, em 2004, a publicação. “Avaliação de impactos na saúde das ações de saneamento; Marco conceitual e estratégia metodológica.” (BRASIL, 2004b). Esta publicação apresenta a perspectiva de inaugurar uma prática sistemática de avaliação de ações e programas de saneamento no país de caráter interdisciplinar, integrando dimensões das disciplinas: saneamento, epidemiologia, antropologia e economia. Nessa proposta de avaliação, o modelo FPSEEA destaca-se como ferramenta relevante, que embasa o desenvolvimento da proposta.
Apesar de sua relevância para o desenvolvimento do conhecimento no âmbito das relações entre saneamento e saúde, a proposta da OPAS/MS, na forma como foi concebida, não foi validada ou aplicada de forma sistemática como ferramenta de avaliação dentro de ações e programas relacionados ao setor.
Embora a proposta de avaliação da OPAS/MS não tenha sido validada na íntegra de acordo com seus modelos FPSEEA reconstruídos, o estudo desenvolvido por Franco-Netto et al. (2009) foi o resultado do uso empírico da metodologia do modelo FPSEEA (CORVALÁN et al.,
89 1996) para analisar a relação de impactos socioambientais relacionados ao saneamento inadequado na situação de saúde da população brasileira.
Além disso, a abordagem do modelo FPSEEA tem sido aplicada por meio de proposta metodológica no Brasil pela Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (CGVAM/SVS/MS). Nesse âmbito, a abordagem FPSEEA vem sendo utilizada como um instrumento da saúde ambiental na sistematização de indicadores que permitam uma análise integrada dos efeitos na saúde decorrentes das condições ambiental, econômica e social por estado e país (BRASIL, 2007b).
No contexto da região Amazônica, FREITAS e GIATTI (2010) utilizaram o modelo FPSEEA como ferramenta de organização de indicadores para abordar aspectos relacionados a sustentabilidade ambiental e de saúde na Amazônia Legal, Brasileira.
Na presente tese, o modelo FPSEEA foi adotado como a principal ferramenta para avaliar de maneira integrada o impacto de intervenções em saneamento na saúde humana, a partir da organização de um conjunto de indicadores apropriados ao contexto da área de estudo (Unidades de Conservação de Usos Sustentável na Amazônia) dentro de uma cadeia causal.
O modelo FPSEEA construído como principal ferramenta dessa proposta de avaliação integrada (AIISA), foi aplicado em dois estágios temporais bem definidos: conforme será detalhado no capítulo 5.
A conceituação dos termos utilizados para definir os diferentes itens (componentes, elementos e indicadores) integrantes do modelo FPSEEA, desenvolvido nessa tese, são fundamentais para a compreensão dos próximos capítulos.
O termo componente refere-se às grandes categorias que se inter-relacionam dentro da rede causal do modelo FPSEEA, sendo representado por cinco componentes: Força Motriz, Pressão, Situação, Exposição e Efeito.
O termo elemento diz respeito aos diferentes itens dentro de cada um desses componentes que são representados por indicadores. Os elementos, dentro da construção de modelos FPSEEA são dinâmicos, ou seja, cada componente pode ser composto por inúmeros elementos dependendo do objetivo e objeto de aplicação do modelo. Assim, os elementos que compõem o modelo utilizado na presente tese diferem de outros utilizados no campo da saúde e do saneamento (FRANCO-NETTO et al., 2009; BRASIL, 2004b).
90 O termo indicador refere-se ao formato como os dados coletados em campo foram organizados para medir cada um dos elementos do modelo. Apesar de utilizarmos o termo indicador, este item pode ser representado tanto por um indicador quanto por um índice.
Indicadores e índices são utilizados como instrumentos de sensibilidade de algum fenômeno e seus conceitos estão amparados em características e propriedades semelhantes. Porém, suas definições e objetivos são distintos. De acordo com Sobral et al., (2010), um indicador “[...] procura indicar e evidenciar um fenômeno[...]” Por outro lado, um índice pode ser definido como a integração de indicadores dentro de um parâmetro, geralmente um número adimensional e, segundo esses mesmos autores, o índice “ [...] tenta sinalizar por meio de um valor (medida-síntese) tanto uma relação de contiguidade com o representado quanto a evolução de uma quantidade em relação a uma referência [...]” Como o índice é resultado da integração de indicadores, grande parte dos atributos dos indicadores podem ser extrapolados para os índices e é possível usar ambos os termos dentro de um processo de pesquisa ou avaliação que necessite de instrumentos para representar a realidade.
Um dos atributos importante da definição de indicadores e índices é que eles são uma forma de converter dados brutos em informações úteis para gestores e tomadores de decisão e servem, antes de tudo, como ferramenta de comparação que podem ser utilizados em escalas territoriais, populacionais ou temporais (CORVALÁN et al., 2000). Nessa tese, indicadores e índices foram utilizados para representar os elementos dentro de cada componente do modelo FPSEEA.
Apesar de alguns autores excluírem a atribuição do valor do conceito de indicador, a atribuição de juízo de valor é inerente ao conceito de indicador, diante da escolha de componentes utilizados no processo de desenvolvimento de formulação dos indicadores e o significado dos indicadores vai além da medida e valor que lhes são atribuídos (RILEY, 2001; SOBRAL et al., 2011; HEINK; KOWARIK, 2010).
Uma das possíveis limitações do indicador como representante da realidade é que este utiliza um único parâmetro para representar apenas uma dimensão dessa realidade. Essa característica tem por vantagem que se reduz ao máximo a subjetividade inserida no indicador, pois o juízo de valor está restrito ao parâmetro escolhido. No entanto, o parâmetro escolhido pode não ser o mais adequado para representar questões relevantes dessa realidade.
91 Nesse caso a escolha do índice pode ser uma alternativa mais representativa, que sintetiza a representação da realidade pelo agrupamento de vários indicadores considerados relevantes em um único parâmetro. Esse instrumento viabiliza a possibilidade de uma maior quantidade de dimensões da realidade ser considerada e, portanto, amplia a chance de representar questões relevantes em abordagens nas quais as relações causais não são bem consolidadas e definidas. Por outro lado, ao mesmo tempo que o índice pode ser um instrumento que represente a realidade de forma mais ampla, ele tem por característica agregar mais subjetividade, pois cada indicador que integra o índice carrega uma atribuição de juízo de valor.