Trakeal Stenoz Cerrahisinde Anestezi
yer almaktadır (1-3, 8, 9).Yeni endotrakeal entübasyon öyküsü olmalıdır. Santral venöz kateter hastanın medikal durumu ne-deniyle gereklilik dışında sık uygulanmamakla birlikte kari-nal rezeksiyonlarda sıvı tedavisini yönlendirmesi açısından
gerekli olabilmektedir. İntraoperatif sıvı idamesi için venöz yollar (18G, 16G) genellikle üst ekstremite üzerinden sağlan- maktadır. Torakotomi işlemi yapılacak hastalar ek hazırlık ge-rektirmektedir. Torasik epidural kateter, intaoperatif anestezi, postoperatif analjezi ve efektif solunum egzersizlerin rahat-
İndüksiyon ve entübasyon dönemi (bu dönemde havayolu olası risk altındadır) Diseksiyon dönemi (lezyonun belirlendiği dönem) Açık havayolu dönemi
(anastamozların yapıldığı ve cerrahi alan üzerinden entübasyonun gerçekleştiği dönem)
Kapama dönemi
Uyanma ve ekstübasyon dönemi
İndüksiyonda hızlı intravenöz anestezi (propofol, midazolam, ketamin) veya sevorain ile inhalasyon anestezisi şeklinde iki farklı tekniği başarı ile uygulayan merkezler vardır. Rijit bron- koskopi derin sedasyon döneminde yapılabilirken, düşük doz- larda kısa etkili non-depolarizan kas gevşetici ajanlar (roku-ronyum, cis atrakuryum) eklendikten sonra da uygulanabi-lir. Havayolunda oluşan acil durumlarda suggamadeks ile kas
Resim 1. Rijit bronkoskopi ile stenotik segmentin tespit edilmesi ve güvenli havayolu sağlanması (ETT=Endotrakeal tüp; FK=Fogarti kateteri; FOB=Fiberoptik bronkoskop)
Trakeal Stenoz Cerrahisinde Anestezi 185
Curr Pract ORL 2012, 8(4)
Örneğin xeliox gazının kullanılması, deksmetodomidin in- gulanabilecek son yaklaşım kardiopulmoner baypas veya eks-trakorporeal membran oksijenasyonu ile havayolunun bay-pas edilmesidir (3, 15). İndüksiyon sonrası anestezi idame-sinde volatil ajanlar kullanılabilirken total intravenöz anes- anti-inflamatuar analjezikler, epidural analjezi kullanılabile- cek ajanlar ve yöntemlerdir. Cerrahi sonrası bakım için has- talar yoğun bakım ünitesine kabul edilir. Nemlendirilmiş de- vamlı oksijen inhalasyonu, solunum fizyoterapisi egzersizle-ri, kan gazı örnekleri ile havalanma yeterliliği kontrol edilir.
Cerrahi sonrası gözlemlenebilecek komplikasyonlar nedeni ile hastaya dikkatli takip uygulanır.
Sonuç
Trakeal stenozlara cerrahi müdahale anestezistler için farklı bir deneyimdir. Havayolunun anormalliği, anestezi
indüksiyonunda havalanma ve entübasyon zorluğu, anasta-moz aşamasında ve ekstübasyonda havayolunu sağlamadaki Thoracic Surgery. Ed: Shiels TW, fourth edition, Philadelphia: Willi-ams and Wilkins, 1994:357-366.
2. Kurtipek Ö, Ökten F: Göğüs Cerrahisinde Anestezi, In Ökten İ, Gün-gör A, eds. Göğüs Cerrahisi 1.baskı, Ankara, Sim matbacılık, 2003, s 1247-1308.
3. Sandberg, Warren MD: Anesthesia and Airway Management for Tracheal Resection and Reconstruction. İntern Anesth Cl. 2000:38:
55-75.
4. Fredel G, Kyriss T, Leitenberger A, Toomes H: Long-Term Results af-ter 110 Tracheal Resections, Germ Med Science, 2003:1:1-8.
5. Fernandez RB, Moran AM, Vidal JM, et al: Resection with End-to-End Anastamosis for Post-Intubation Tracheal Stenosis 2006;16-19.
6. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, et al: Postintubation trache-al stenosis. Treatment and results, J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Mar;109(3):486-92; discussion 492-3.
7. Wain JC: Postintubation Tracheal Stenosis, Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009:21:284-289.
8. Geffin B, Bland J, Grillo HC: Anesthetic Management of Tracheal Re-section and Reconstruction. Anesthesia and Analgesia 1969,48:884-890.
9. Demiralp S, Orbey BC: Toraks Cerrahisinde Anestezi. Tuzu-ner F: Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2010:123:901-914.
10. Mentzelopoulos SD, Romana CN, Hatzimichalis AG, et al: Anesthesia for Tracheal Resection: A New Technique of Airway Management in a Patient with Severe Stenosis of the Midtrachea. Anesthesia and Anal-gesia 1999:1156-1160.
11. Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD,et al: Clinical experience with carinal resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999:11:39-52; discussi-on 52-3.
12. Bin Z, Lu-lu M, Yu-guang H: Anesthesia management of tracheal re-section, Chinese Medical Journal 2010:3725-3727.
13. Schragl El, Donner A, Grasl MC, et al: Superimposed High-Frequency Jet Ventilation for Laryngeal and Tracheal Surgery, Arch Otololary-ngol Head Neck Surg 2000;126:40-44.
14. Ramsay MA, Saha D, Hebeler RF: Tracheal Resection in the Mor-bidly Obese Patient: the Role of Dexmedetomidine, Journal of Clini-cal Anesthesia 2006,18:452-454.
15. Zhow Y, Zhu SJ, Zhu SM, An X: Anesthetic Management of Emergent Critical Tracheal Stenosis, J Zhejiang Univ Sci B. 2007:8:522-525.
Resim 2. Anastomoz öncesinde ve sonrasında havayolunun güvenceye alınması
Giriş
Trakeal stenozun tedavisi stenozun lokalizasyonu ve boyutu- na göre değişmektedir. Membranöz stenozlarda akut dönem-de antibiyoterapi, soğuk buhar, kortikosteroid uygulamaları gibi medikal tedavi yöntemleri de bulunmaktadır. Mitomisin misin C tedavisinin primer olarak ikna edici olmadığı yönün-dedir, ayrıca bu tedavinin uygulamasındaki heterojenite ve standardizasyonunun olmaması da zayıf yönlerindendir (1).
Kortikosteroidler akut dönemde sistemik olarak antibiyotik
ve soğuk buhar tedavisiyle uygulanabildiği gibi, topikal ola- rak stenotik segmente uygulanmasının başarılı sonuçlar ver-diği bilinmektedir (2).
Yaklaşık 130 yıl önce İngiliz diş hekimi C.R. Stent, diş mo-delleri ve splintlerin dökümü ve kalıplaması için icat etti- temi, kan damarları, üretra gibi yapılar stentlerin diğer kul-lanım alanları olduğu gibi, hava yolu açıklığını destekleye-cek trakeal stentler de pratikte sık kullanılmaktadır. Stentler Sedat ÖZTÜRKCAN, Ahmet Erdem KILAVUZ
ÖZET
Trakeal stenozun tedavisi stenozun lokalizasyonu ve boyutuna göre değişmektedir. Mitomisin C, kortikosteroid uygulamalarının yanı sıra, stent uygulamaları da önde gelen konservatif tedaviler içindedir. Stentler skar kontraksiyonuna ters yönde etki yapmak, epitelin havayolunu örtmesini sağlamak ve greft ile yapılan rekonstrüksiyonlarda destek sağlamak amacıyla kullanılırlar. Havayolu açıklığı için kullanılan, Endotrakeal tüp, Montgomery T-tüp, Aboulker, Dumon ve Cotton-lorenz stenti gibi birçok stent vardır. Son yıllarda Montgomery T-tüp, ventilasyona, yumuşak doku ve kıkırdak greftlerin desteklenmesi ve trakeal lümenin aspire edilmesine de olanak tanıdığından stentler arasında popülerlik kazanmıştır.
Kliniğimizde şimdiye kadar 15 hastaya sorunsuz olarak T-tüp uygulaması yapılmıştır. Klinik tecrübelerimizde T-tüp’ün cildin dışında kalan kısmının enfeksiyon, kolonizasyon, kötü koku ve yeni granülasyon dokularına yatkınlık sağlaması ve kozmetik ve sosyal olarak hastalarda memnuniyetsizlik yaratması bizi yeni arayışlara itmiştir. Bu saydığımız problemleri gidermek amacıyla T-tüp dış bacağının cilt altına gömülmesine karar verilmiştir Ekim 2011’den beri seçilen toplam 6 olguda T-tüp’ün dış açıklığı kısaltılarak cilt altına gömülmüştür. Dış açıklığın olmaması nedeniyle enfeksiyon ve granülasyon dokularının gelişmemesi ve kozmetik ve sosyal olarak hastalar açısından daha yüz güldürücü olduğunu düşündüğümüz bu yöntemin etkinliğinin daha çok hasta sayısıyla ve daha uzun izlem süresiyle daha iyi değerlendirildiğinde yaygın olarak kabul göreceği kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Trakeal stenoz, konservatif tedavi, T-tüp
ABSTRACT
Surgical approach is considered the preferred treatment of choice on tracheal stenosis. However, treatments that are more conservative could be used in selected cases. Mitomycin C, corticosteroids and tracheal stents are leading conservative treatments in the field.
Stents are used for their contrary effect of scar tissue construction, allowing epithelium coverage to the airway and as a support of surgical reconsructions. Endotracheal tubes, Montgomery T-tube, Aboulker, Dumon and Cotton-lorenz stent are most famous examples of the airway stents. Lately Montgomery T-tubes are used to get more common for their allowance of ventilation, irrigation and suction of tracheal lumen.
Montgomery T-tube is successfully applied so far 16 patients in our clinic, though it is experienced that the outer part of the tube caused infection, colonization, granulation tissues and odors around the skin.
In addition, having an artificial device seen outside creates cosmetic and social problems among our patients. In order to overcome these patients we have decided to shorten and bury the outer part of the T tube under the cutaneous tissue. Since October 2011, we have performed this technique on six selected cases. With more cases and longer follow-ups, we think this technique would be more efficient, since the absence of the outer part of T-tube enables more infection and granulatiın tissue-free environment; also better cosmetic and social outcomes for the patients.
Key Words: Tracheal stenosis, conservative treatment, T-tube Curr Pract ORL 2012, 8(4): 186-189