Trakeal Komplet Stenozlar

Vertikal uzunluğu 1 cm- 5 cm arasında değişen lümeni tama- men kapatan stenozlarda uç uca anastomoz tekniği uygulan-malıdır. Stenotik segment eksize edilip trakeal ve larengeal serbestleştirme uygulandıktan sonra uç uca anastomoz yapıl-malıdır. Serbestleştirme sonrası uç uca anastomoz tekniği ile 3-5 cm’lik bir defektin rekonstruksiyonu mümkündür (9, 10).

Resim 1. (A) Krikoid kıkırdak kondrosarkomu nedeniyle parsiyel krikoidektomi ve hyoid-sternohyoid myoosseöz fleple rekonstruksiyon yapılmış vakanın cerrahi öncesi

(B) Cerrahi sonrası bilgisayarlı tomografi görüntüleri (klinik arşivimizden)

Resim 2. (A) Krikoid kıkırdak kaynaklı kondrom nedeni ile tümör eksizyonu yapılan hastanın cerrahi öncesi manyetik rezonans (B) Cerrahi sonrası bilgisayarlı tomografi görüntüleri (klinik arşivimizden)

A B

A B

Resim 3. (A) Total krikoid kıkırdak destrüksiyonu. Cerrahi öncesi endoskopik (B) bilgisayarlı tomografi görüntüsü (klinik arşivimizden)

Resim 4. Total krikoid kıkırdak rezeksiyonu yapılan hastanın tirotrakeal anastomoz sonrası endoskopik görünümü (klinik arşivimizden)

Resim 5. (A) Trakea adenoid kistik karsinomu tanısı ile tümör eksizyonu ve tirotrakeal anastomoz yapılan hastanın cerrahi sırasında (B) Cerrahi sonrasında endoskopik görüntüleri (klinik arşivimizden)

Torakal stenozlarda uç uca anastomoz tekniği servikal tra- keal stenozlardakiyle aynıdır ancak stenotik segmentin orta- ya konulması için ek girişim gerekmektedir. Göğüs cerrahla- rının uyguladığı şekilde torakotomi ile ya da bizim de vakala-rımızda tercih ettiğimiz Göğüs veya Kalp Damar Cerrahları tarafından yapılan median sternotomi ile stenotik segmente ulaşmak mümkündür (Resim 6). Anastomoz yapabilmek için distalde trakea serbestleştirilerek süperiora çekilir, proksimal- de ise larenks suprahyoid kaslardan ayrılarak inferiora depla- se edilir. Üst servikal trakea stenozlarının anastomozunda hi-ler serbestleştirmeye gerek yoktur.

Segmental rezeksiyon uç uca anastomoz cerrahisi sonra- sı en sık görülen komplikasyon restenoz en ciddi komplikas-yon ise dikişlerin açılmasıdır (10). Her iki komplikasyonda da esas neden anastomoz uçlarının yeterince yaklaştırılamaması

A B

A B

Trakeal Stenozda Rezeksiyon ve Uç Uca Anastomoz 195

Curr Pract ORL 2012, 8(4)

Resim 6. Median sternotomi ile torakal trakeadaki darlıkların ortaya konması

Resim 7. (A) Apron flep hazırlanması, infrahyoid kasların ekarte edilip tiroid ismusun kesilerek stenotik segment ya da tümörün ortaya konmasının illüstrasyon ile

(B) Cerrahi sırasında gösterilmesi (klinik arşivimizden)

sonucu oluşan dikiş gerginliğidir (9, 10). Bu nedenle operas- yon esnasında yeterli larengeal ve trakeal serbestleştirilme ya- pılmalı, dikişler omuz altı yastığı alınarak baş fleksiyon pozis- yonundayken atılmalı ve submentosternal dikiş atılarak cerra-hi sonrası başın hiperekstansiyonu engellenmelidir.

Segmental Rezeksiyon ve Uç Uca Anastomoz

Lümeni tamamen kapatan ve uzunluğu 1 cm’den fazla olan stenozlarda tedavi yöntemi stenotik kısmın rezeksiyonu ve sağlam kısmın uç uca anastomozudur.

Cerrahi Teknik: İnsisura jugularisin 4 cm üzerinden başlayan apron flep kesisi yanlara doğru genişleyerek hyoid büyük boy- nuzlarını da içine alacak şekilde SKM önünde sonlanır. Ap- ron flep hyoid superioruna kadar diseke edilip askıya alındık- tan sonra infrahyoid kaslar iki yana ekarte edilir. Tiroid ist-mus kesilip bağlanır ve trakeadaki stenotik kısım ortaya konur (Resim 7). Eğer hasta trakeotomili değilse fleksibl fiberoptik larengoskopla entübasyon tüpünün konnektörünün içerisin-den geçilerek (böylelikle hasta havalandırması bozulmadan endoskopik görüntüleme sağlamak mümkündür) translumi-nasyon sağlanır ve stenotik segmentin inferior sınırı trakeaya dışarıdan batırılan iğne ile belirlenir (Resim 8). Stenotik seg- ment inferioruna horizontal bir kesi yapılıp entübasyona bu-radan devam edilir (Resim 9). Daha sonra stenotik segment boyunca vertikal olarak inferiordan süperiora kesi yapılarak stenotik kısım lümeninin süperior sınırı belirlenir. Yanlar-da subperikondrial planda çalışılıp n. recurrens’in trasesi göz önünde bulundurularak stenotik segment yanlardan diseke

edilir (Resim 10). Ancak reccurens identifiye edilmeye çalışıl- mamalıdır. Posteriorda ise trakeözofageal sulcus künt diseksi- yonla kolayca ayrılabilir. Stenotik segmentin süperior kısmı- na horizontal bir kesi yapılarak stenotik segment eksize edi-lir (Resim 11, 12, 13).

Suprahyoid adeleler (geniohyoid, mylohyoid, stilohyoid ve di- gastrik adeleler) elektrokoterle kesilerek hyoid kemikten ayrı-lır (Resim 14). Biz larengeal serbestleştirme için bu yöntemi tercih etmekteyiz. Dedo ve Fischman infrahyoid adeleleri ve takiben tirohyoid membranı keserek larenksin 1,5 cm inferi-ora deplase edilebileceğini belirtmişlerdir (11). Montgomery ise mylohyoid ve geniohyoid adeleleri kestikten sonra hyo-id kemik küçük boynuzları arasını dolayısıyla stilohyoid kası, daha sonra küçük boynuzların medialinden hyoid kemiği ke- serek larenksi serbestleştirmektedir (9). Distal trakea ise ante- rior ve posteriordan künt ve keskin diseksiyonlarla serbestleş-tirilir. Yanlardan serbestleştirme yapılmaz çünkü trakea tiroid Resim 8. Translüminasyon sonrası enjektör ucu ile larenkse girilip endoskopik olarak stenoz ya da tümörün inferior sınırının belirlenmesi (klinik arşivimizden)

Resim 9. Stenotik segment ya da tümörün inferiorundan trakeotomi açılması ve entübasyon tüpünün takılması (klinik arşivimizden)

Resim 10. (A) Stenotik segmente inferiordan başlayıp süperiora uzatılan vertikal kesi ile stenozun üst sınırının belirlenip aynı horizontal kesinin süperiorda da uygulanması

(B) Subperikondrial planda çalışılarak stenotik kısmın ya da tümörün trakeoözofageal sulcustan ayrılıp çıkartılması (klinik arşivimizden)

arterlerinden beslenmektedir. Hastanın omuz yastığı alınıp baş fleksiyona getirilerek anastomoz hattının proksimal ve distali karşı karşıya getirilir. Eğer her iki ucun birleşmesinde sorun varsa serbestleştirme işlemine devam edilerek uçların gergin olmadan birleşmesi sağlanır (Resim 15).

Anastomoz hattının kapatılmasında farklı yazarlar farklı di-kiş materyalleri ve farklı diAnastomoz hattının kapatılmasında farklı yazarlar farklı di-kiş teknikleri kullanmaktadırlar.

Trakeal Stenozda Rezeksiyon ve Uç Uca Anastomoz 197

Curr Pract ORL 2012, 8(4)

Resim 11. Krikoid ve buna bağlı trakeayı ilgilendiren stenoz ve tümör cerrahisinde rekürrenslerin korunarak diseksiyonun posterior ve lateral planda ilerletilmesi (klinik arşivimizden)

Resim 13. Stenotik segmentin görünümü (klinik arşivimizden)

Resim 12. Stenotik segmentin ya da tümörün krikoid lümenindeki uzantısının krikoid iç perikondriumu ile birlikte çıkartılması (klinik arşivimizden)

Montgomery ve bazı yazarlar dikişleri lümen içinde, Laccour-reye ve diğerleri ise dikişleri lümen dışında bırakmayı tercih etmektedirler (9, 12). Biz 2/0 Vicryl^® (polyglactin 910) ile sub- mukozal separe dikişler geçip düğümleri lümen dışında ka-lacak şekilde bağlamayı tercih ediyoruz. Cerrahın tercihine

göre dikişler devamlı olarak da atılabilir. Önce anastomoz hat- tının posteriorundan submukozal geçen 4-5 dikiş atılarak lü- men dışında kalacak şekilde bağlanır (Resim 16). Aynı şekil- de bilateral 4-5 adet lateral dikişler geçilir ancak düğümlen- mez. Ameliyatın bu safhasında anestezi nazotrakeal entübas- yon tüpünü takıp anastomoz hattına kadar uzatır ancak na- zotrakeal tüp takılmadan önce hasta spontan solunuma alı- nıp proksimal trakeanın lümeninden bakılarak kord vokalle- rin hareketli olup olmadığı kontrol edilir (Resim 17). Kord vo-kaller hareketsizse anastomoz hattının inferiorundan trake-otomi yapılmalıdır. Kord vokaller hareketli ise trakeotomiye gerek yoktur. Daha sonra eski trakeotomi tüpü çekilip takı-lan tüpün kafı anastomoz hattının altına gelecek şekilde tüp ilerletilir. 4-5 adet anterior dikiş geçilir ve lateral dikişler gibi bağlanmaz. Nazotrakeal entübasyon tüpü yukarıya çekilerek entübasyon tüpünün kafı anastomoz hattında kalacak şekil- de burna tespit edilir. Tüp kafı trakeanın çapına göre ortala- ma 3-8 cc hava ile şişirilir. Kafın basıncı anestezistlerin deyi- miyle kulak memesi kıvamında olacak şekilde olmalıdır. La- teral ve anterior dikişler yine düğümleri lümen dışında kala- cak şekilde bağlanır (Resim 18). Kanaatimizce kafın bu şekil-de anastomoz hattında tutulması hem anastomoz hattındaki küçük kanama odaklarını önleyecek, hem de anastomoz hat- tında yeterli bir lümen oluşmasına yardımcı olacaktır. Penro- se dren yerleştirilip katlar usulüne uygun kapatıldıktan son-ra ameliyat submentosternal dikişle tamamlanır (Resim 19).

Bazı yazarlar nazogastrik sonda kullanmaktadırlar ancak biz

Resim 15. Larengeal ve trakeal serbestleştirme sonrası anastomoz hattının uç uca getirilip gerginliğinin kontrol edilmesi

(klinik arşivimizden)

Resim 16. (A) Posterior plandaki dikişlerin (4-5 adet) atılmasının illüstrasyon ile

(B) Cerrahi sırasında gösterilmesi (klinik arşivimizden) Resim 14. (A) Distal trakeanın anterior ve posteriordan serbestleştirilmesinin ve suprahyoid kasların kesilerek larenksin serbestleştirilmesinin

illüstrasyon ile

(B) Cerrahi sırasında gösterilmesi (klinik arşivimizden)

Trakeal Stenozda Rezeksiyon ve Uç Uca Anastomoz 199

Curr Pract ORL 2012, 8(4)

hastalarımızı cerrahi sonrası ikinci güne kadar total parente-ral nutrisyon ile, cerrahi sonrası ikinci günden itibaren de oral besleyip cerrahi sonrası üçüncü gün nazotrakeal tüpü çekiyo- ruz. Hasta entübasyon tüpüne rağmen katı gıdaları oral yol- dan alabilir bu nedenle biz hastalarımıza nazogastrik tüp tak-mıyoruz.

Cerrahi Sonrası Komplikasyonlar 1. Erken dönem komplikasyonlar

a Kanama: Legent’e göre ligatüre edilen damarların açılma- sı sonrası ortaya çıkan hemorajiler kanın bronşlara gitme-si veya kompresif hematoma neden olabileceği için acil müdahale gerekir (13). Ancak hastalar entübe oldukları için bu komplikasyon dramatik seyretmez.

b. Solunumsal komplikasyonlar: Guerrier’e göre bu komp-likasyonlar hastanın entübe olup olmamasına bağlı ola- rak değişir (14). Entübe hastalarda krutların ve sekresyo-nun entübasyon tüpünü obstrükte etmesine bağlı olarak Resim 17. Nazotrakeal entübasyon öncesi hastanın spontan

solunuma getirilerek vokal kordların hareketinin değerlendirilmesi (klinik arşivimizden)

Resim 18. (A) Trakeal entübasyon tüpünün çıkartılıp nazotrakeal entübasyon tüpünün yerleştirilmesi ile lateral ve anterior anastomoz dikişlerinin tamamlanmasının illüstrasyon ile

(B) Cerrahi sırasında gösterilmesi (klinik arşivimizden)

Resim 19. (A) Tamamlanmış anastomoz hattının cerrahi öncesi (B) Cerrahi sonrası endoskopik görünümü

(klinik arşivimizden)

respiratuar stres oluşur ve bu durumda bronkoskopla tüp lümenine girilerek serumla lavaj ve aspirasyon yapılıp tüp temizlenmelidir. Bu yöntemle stres ortadan kalkmazsa ekstübasyon denenmeli yine dispne gerilemezse anasto- moz hattının altından trakeotomi açılıp kanül takılmalı- dır. İlk 48 saat içerisinde hastanın yeniden dekanülasyo-nu denenebilir. Entübe olmayan hastalarda ise solunum Erken dönem komplikasyonu olarak bizim hastalarımızın bi-rinde bilateral kord paralizisi bir diğeErken dönem komplikasyonu olarak bizim hastalarımızın bi-rinde endolarengeal ödem görüldü. Bilateral vokal kord paralizisi gelişen hastaya T-tüp takıldı, cerrahi sonrası birinci ayda kordların hareket- lenmesi üzerine T-tüp’ü çıkarıldı. Endolarengeal ödem ise ste-roid tedavisi ile ek müdahaleye gerek kalmadan iyileşti.