Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1
Rinoplasti, Editör Bülent KARCI Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2
Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3 Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4 Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1 Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL Haziran 2006, Cilt 2, Sayı 2 Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 3 Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK Aralık 2006, Cilt 2, Sayı 4 Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN Mart 2007, Cilt 3, Sayı 1 Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY Haziran 2007, Cilt 3, Sayı 2 Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN Eylül 2007, Cilt 3, Sayı 3 Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4 Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL Mart 2008, Cilt 4, Sayı 1 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN Haziran 2008, Cilt 4, Sayı 2 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN Eylül 2008, Cilt 4, Sayı 3
Vertigo, Editör Umut AKYOL Aralık 2008, Cilt 4, Sayı 4
Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL Mart 2009, Cilt 5, Sayı 1
Sinüzit’te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL Haziran 2009, Cilt 5, Sayı 2
Kulak zarı, Editör Sefa KAYA Eylül 2009, Cilt 5, Sayı 3
KBB’ de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN Aralık 2009, Cilt 5, Sayı 4 Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT Mart 2010, Cilt 6, Sayı 1 Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZ Haziran 2010, Cilt 6, Sayı 2 Temporal Kemik Cerrahisi Atlası, Editör Ali ÖZDEK Eylül, 2010, Cilt 6, Sayı 3 Tiroid ve Paratiroid Bez Hastalıklarında Güncel Makaleler,
Editör Güleser SAYLAM Aralık, 2010, Cilt 6, Sayı 4
Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN Mart, 2011, Cilt 7, Sayı 1 Kulak Acilleri, Editör Yıldırım Ahmet BAYAZIT Haziran 2011, Cilt 7, Sayı 2 KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ Eylül 2011, Cilt 7, Sayı 3 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Makaleler
Editörler Hakan KORKMAZ, Gamze ATAY Aralık 2011, Cilt 7, Sayı 4
Tinnitus, Editör Mustafa Asım ŞAFAK Mart 2012, Cilt 8, Sayı 1
Dakriyosistorinostomi Haziran 2012, Cilt 8, Sayı 2
Endoskopik Orbita Cerrahisi, Editör Hayyam KIRATLI Eylül 2012, Cilt 8, Sayı 3
Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ
Yayın İdare Merkezi: Güniz Sokak 38/5 Kavaklıdere - ANKARA Telefon: 466 37 57 Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir.
Basımcı: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Merkez Kampüs 06100 Sıhhiye, Ankara Telefon: 305 30 68 Basım Tarihi: 21 Eylül 2012, Ankara
©Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı’na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
Yazım Kuralları A. Genel
• Yazılar Microsoft Word dökümanı şeklinde ikili aralık(double space) ile yazılmalıdır ve toplam 20 sayfayı geçmemelidir
• Giriş sayfasında yazarların adı soyadı, çalıştıkları kurum, şu andaki pozisyonları, adres, e-mail, tel ve varsa fax numaraları yazılmalıdır.
• Firma desteği ile yapılan çalışmalar belirtilmelidir.
• Yazının başına Türkçe ve İngilizce başlık, özet ve anahtar kelimeler konulmalıdır.
• Yazılar yazarın sorumluluğundadır B. Referanslar
Referanslar metin içinde kesinlikle parantez içinde belirtilmeli ve metin içinde geçtikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır.
Örnekler Dergi Makaleleri
Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deaf- ness. Laryngoscope 2006, 116:72-74.
Tam Kitap
Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2).
St Louis, Quality Medical publishing, 2002.
Kitap Bölümleri
Papel ID , Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behr- bohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1,
2.basım(ed 2). New York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) 65-74.
C. Tablo ve Resimler
Tablo ve resimler net ve anlaşılır olmalıdır. Bu özellikleri taşımayan resimler editör tarafından çıkartılabilir, silinebilir veya değiştirilebilir.
Tablo ve resimlerin metin içinde nereye konulacağı belirtilmelidir.
1. Tablo
Tablolar (Tablo 1, Tablo 2) şeklinde numaralandırılır. Ayrı bir sayfaya yazılır. Her tablonun başlığı ve metinden bağımsız olarak anlaşılabilecek açıklaması olmalıdır. Tablonun başlığı ve içeriği tablo üzerine, tablo ile ilgili kısaltmaların açıklaması tablonun altına yazılır.
2. Resim
Resim ve şekiller ile (Resim 1, Resim 2) şeklinde numaralandırılır.
Resim altları anlaşılır olmalıdır. Resimlerde birinci yazarın soyadı, resim numarası, resim üst tarafı belirtilmelidir.
Elektronik ortamda resimler Mümkünse TIFF yoksa JPEG ortamda gray scale resimler 300DPI, çizgi şeklindeki resimler 1200 DPI olmalıdır.
D. İzin Belgesi
Daha önce başka dergi ve kitaplarda basılan resimler için copyright hakkı sahibinden izin almak gerekir. Resim altına “ ….izniyle basılmıştır”
yazılır ve alıntı yapılan kaynak parantez içine numara verilerek referans bölümünde belirtilir. Hasta fotoğrafları için yazarlar hastalarından imzalı onay formu almalıdırlar. Bu konudaki sorumluluk tümüyle yazara aittir.
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşım
Current Management in
Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşım
Current Management in
Otorhinolaryngoloy&Head Neck Surgery
Guidelines for Authors A.General
• Manuscripts should be submitted as Microsoft Word document in double space and should not exceed 20 pages.
• On the title page the information of all authors should be included (The names, degrees, professional affiliations, adresses, e-mail, tel and fax)
• Acknoledgement of grant support where appropriate( supported by ...)
• Each article must have a Turkish and English title, abstract and key words
• The responsibility for each article belongs to the author(s) of the article B. References
References should be numbered in numerical order in which they are cited in the text, not in alphabetical order; and are enclosed in parentheses Examples
Journal articles
Knoll C, Smith RJH, Shores C, et al: Hearing genes and cisplatin deafness.
Laryngoscope 2006, 116:72-74.
Complete Book
Gunter JP, Rodrich RJ, Adams WP: Rinoplasti, cilt(vol)1. 2. basım(ed 2).
St Louis, Quality Medical publishing, 2002.
Chapter of Book
Papel ID , Capone RB: Facial proportions and esthetic ideals. In: Behr- bohm H, Tardy ME(eds): Septorhinoplasty, cilt(vol) 1, 2.basım(ed 2). New York, George Thieme Verlag, 2004, s(p) 65-74.
C. Tables and Figures
All tables and figures should be clear and understandable. The editor has the right to add, delete, or modify submitted illustrations. Proper location of each figure and /or table should be indicated.
i. Tables
Each table should be typed on a separate sheet and cited in numerical order in the text (Table1, Table 2). Each table should have a title and A legend. The legend should be in sufficient detail to allow under- standing without reference to the text. The title and the legend should be at the top and explanations below the table
ii. Figures
Figures, drawings and illustrations must be cited in numerical order in the text (Fig 1, Fig 2). A detailed legend should be provided for each figure, drawing and illustration and should be located below them.
The name of the first author, figure number, and designation of the top of the figure should be identified. Images in electronic submission should be in TIFF or JPEG format. Gray scale images should be at least 300DPI and line art at least 1200DPI
D.Letter of Permission
If any illustration has been previously published, a letter of permission from the copyright holder must accompany the illustration. The source of illustration should be included among the References to the paper. The figure legend should conclude with “Reprinted with permission from...”
followed by reference number in parentheses. For the photographs of patients, the authors should have a signed released form, the whole responsibility belongs to the author.
Uzm.Dr. Hale ASLAN İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Dr. Düzgün ATEŞ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Uzm.Dr. Mehmet Sinan BAŞOĞLU İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Dr. Aslıhan GÜRCAN BİNGÖLBALLI İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Uzm.Dr. Ertay BORAN İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
Uzm.Dr. Kenan Can CEYLAN İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği
Doç.Dr. Çağlar Çallı İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Doç.Dr. Nezahat ERDOĞAN KARACA İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyodiyagnostik Kliniği
Prof.Dr. Hüseyin KATILMIŞ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Dr. Ahmet Erdem KILAVUZ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Erkan KULDUK İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Prof.Dr. Mehmet Ali MALAS H İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Doç.Dr. Sedat ÖZTÜRKCAN İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Uzm.Dr. Murat SONGU İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Uzm.Dr. Mehmet Ali TAYFUN Şırnak Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Servisi, Şırnak
Yazarlar • Contributors
Yazarlar • Contributors
Önsöz Önsöz
eğerli Meslektaşlarım,
Ülkemizde yoğun bakım ünitelerinin sayısının son yıllarda giderek artması, bu ünitelerde tedavi gören hasta sayısında da görece bir artışa neden olmuştur. Günümüzde her ne kadar yüksek volüm - düşük basınçlı entübasyon tüpleri kullanılıyor ise de, mekanik ventilatöre bağlı hastaların entübasyon kaf basıncını otomatik olarak düzenleyen sistemlerin rutin olarak kullanılmaması nedeniyle trakeal stenoz hastalarında sayıca bir artış söz konusudur. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, trakeal stenozun ortaya çıkışında her ne kadar 7-10 günlük sürelerden bahsedilmekte ise de, birkaç saatlik entübasyon süresi de stenoz gelişimi için yeterli olabilmektedir.
Hastanemiz, Ege Bölgesi’nde bu tip hastaların sıklıkla refere edildiği merkezlerden biri konumundadır. Kliniğimizde, 1993 yılından günümüze kadar trakeal stenoz olgularından 21’ine uç-uca anastomoz, 19’una ise T-tüp uygulaması yapılmıştır.
Trakeal stenoz cerrahisinin multidisipliner bir yaklaşımı gerektirdiği hepimizin malumudur. Bu nedenle, cerrahi uygulamalarımızda birlikte çalıştığımız göğüs cerrahisi ve radyoloji klinikleri ile özellikli bir anesteziyi gerektiren bu cerrahide yer alan anestezi kliniğine ve katkıda bulunan yazarlara teşekkür ederim. Trakea anatomisini bu sayı ile bize tekrar hatırlatan Sayın Prof.Dr. Mehmet Ali Malas’a da ayrıca teşekkür ederim. Her sayısında Kulak Burun Boğaz camiası için yeni ve öğretici bilgiler sunan Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşım dergisinin bu sayının hazırlanması için bizi motive eden ve desteklerini esirgemeyen Sayın Prof.Dr. Metin Önerci’ye teşekkür ediyorum.
Biz bu sayıda, Kulak Burun Boğaz pratiğinde sıklıkla uygulanmayan trakeal anastomoz cerrahisi ve T-tüp uygulamaları ile ilgili kliniğimizin 20 yıllık deneyimimizi siz değerli meslektaşlarımızla paylaşıyoruz. Kliniğimizin cerrahi uygulamalarına ilişkin eğitsel videolar www.iaeh-kbb.com adresinden takip edilebilir. Bu çalışmamızın, meslektaşlarıma faydalı olacağını ümit ediyor saygı ve sevgilerimi sunuyorum.
Prof.Dr. Hüseyin KATILMIŞ İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı
İçindekiler • Contents İçindekiler • Contents
Trakeal Stenoz Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi
...161Trakeanın Embriyo-Fetal Gelişimi ve Anatomisi
...165Trakeal Stenozda Etiyopatogenez ve Sınıflandırma
...169Trakeal Stenozda Tanı Yöntemleri
...174Trakeal Stenozda Dilatasyon Tedavisi
...178Trakeal Stenoz Cerrahisinde Anestezi
...183Trakeal Stenozda Konservatif Tedavi ve T-Tüp Uygulamaları
...186Trakeal Stenozda Lazer Kullanımı
...190Trakeal Stenozda Rezeksiyon ve Uç Uca Anastomoz
...192Curr Pract ORL 2008, 4(1)
Giriş
Trakeostominin çok eski geçmişine rağmen trakea cerrahisi son yüzyılda gelişmiş ve uygulama alanı bulmuştur. Belsey’in (1) 1950’de “Trakeanın göğüs kafesi içindeki bölümü cerrahın payına düşen en son organ olup “trakeal rekonstrüksiyon so- runu” cerrahi gelişim ve ilerlemenin sonunu işaret etmekte- dir” demiştir. İntratekal anestezinin kullanılmaya başlanma- sından sonra 1930’larda akciğer, 1940’larda özofagus cerrahi- sinde, 1950’lerde de kalp cerrahisinde görkemli adımlar atıl- mıştır. Richard Meade, 1961’de “A History of Thoracic Sur- gery” (Göğüs Cerrahisinin Tarihçesi) adlı eserinde “Trakea karsinomu oldukça seyrek görülen bir lezyon olup saptandığı zaman tamamen inoperabl olduğu anlaşılır. Nadir durumlar- da lezyonun yerleşimi etkilenmiş trakeanın rezeke edilmesine ve mobilize edilerek uçların birleştirilmesine olanak tanıyabi- lir. Bu durumda da trakea rezeksiyonundan sonra ne yapılaca- ğı sorunuyla karşılaşılır” görüşünü bildirmektedir (2). Bin do- kuz yüz altmışlar ise trakea cerrahisinde ilerlemenin hızlandı- ğı bir onyıl olarak kendine yer bulmuştur.
Havayolunun Onarımı ve İyileşmesi
Yirminci yüzyıla ulaşan ve trakea cerrahisini gölgeleyen çok eski zamandan kalma bir kaygı da kıkırdağın yeterince iyi- leşmediği şeklindeydi. Hipokrat (3) bu hususa dikkat çeke- rek “Kıkırdaksı alanlarda oluşan fistüller en zor iyileşen fistül- lerdir …” demiştir. Milattan sonra 2. yüzyılda Aretaeus “Hem kıkırdak dokusu oldukları hem de birleşme özelliğine sahip olmadıkları için yara dudakları bir araya gelmez” demiştir (4). Naef (5) 1990 yılı gibi geç bir dönemde bu görüşü tek- rarlamıştır: “Mide, bağırsak hatta deri ile karşılaştırıldığında
trakeobronşiyal doku iyice kaynamamaktadır. Kıkırdak doku- sunun sertliği ve yetersiz kanlanması kesinlikle başlıca deza- vantajlardır.”
Her şeye rağmen travma sonrası bronş ve trakea onarımları- na ilişkin erken girişim ve bazen başarı örnekleri kaydedilmiş- tir. Gerçekten M.Ö. 2000-1000 yılları arasında Hindu tıbbı- nın bir kitabı olan, Rigveda “boyun kıkırdakları kesilmiş, an- cak tamamen birbirlerinden ayrılmamış olduğu olgularda tra- keanın kesik uçlarının yeniden bir araya getirildiğine” dikkat çekmiştir (6). Ambroise Paré 1500’lerin ortalarında 3 hastada trakea yırtıklarına dikiş atıldığını bildirmiştir. Bu hastalardan ilki kılıç, diğer ikisi bıçakla yaralanmıştı (7). İlk hastada inter- nal juguler ven de yaralanmış olmasına rağmen hasta kurtul- muştur. Hem trakea hem de özofagusun ikiye ayrılmış olduğu ikinci hasta ölmüştü. Üçüncü hastanın akıbetini bilmemekte- yiz. Brasavola (4) intihar girişiminde beş trakea halkası kesil- miş bir kişinin kurtulduğunu gözlemlemiştir.
Nihayet 20. yüzyılda toplu klinik deneyimler laserasyon veya rüptür sonrasında dikişle onarılan trakeanın tamamen iyileş- tiğini kanıtlamıştır. Jackson ve ark. (8) deneysel amaçlı bron- şiyal ağızlaştırmaların iyice kaynadığını göstermiştir. Rob ve Bateman (10) 1949’da klinikte gerçekleştirdiği gibi Daniel ve ark. (9) 1950’de laboratuvarda lineer trakea kesilerinde bağ dokusunun onarıldığını doğrulamıştır (10).
Trakea Uç-uca Anastomozu
Gluck ve Zeller (11) 1881’de köpeklerde trakeanın uç-uca anastomozundan sonra iyileşme olduğunu göstermiş ve bu tekniğin insanlarda uygulanabileceğini bildirmiştir. Colley (12) 1895’de, darlık oluşmasından kaçınmak için köpeklerde Murat SONGU, Düzgün ATEŞ
ÖZET
Trakeostominin çok eski geçmişine rağmen trakea cerrahisi esas olarak son yüzyılda gelişmiştir. Yirminci yüzyıla ulaşan ve trakea cerrahisini gölgeleyen çok eski zamandan kalma bir kaygı, kıkırdağın yeterince iyileşmediği şeklindeydi. Nihayet 20. yüzyılda toplu klinik deneyimler laserasyon veya rüptür sonrasında dikişle onarılan trakeanın tamamen iyileştiğini kanıtlamıştır. Anatomik ilkelere - pretrakeal mobilizasyon, servikal fleksiyon, perikart içinde serbestleştirme ve serbestleşmiş ana bronşların mobilizasyonunu da içeren hilum diseksiyonu - dayalı trakea mobilizasyonunun başarı oranı, önceleri hayal edilemeyecek şekilde trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonuna sistematik ve agresif yaklaşıma olanak tanımıştır.
Anahtar Kelimeler: Trakea, cerrahi, tarihçe
ABSTRACT
Despite the antiquity of tracheostomy, tracheal surgery mainly developed in the last century. An ancient concern that cast a shadow on tracheal surgery into the 20th century was that cartilage healed poorly. Eventually, cumulative clinical experience in the 20th century established that the trachea healed firmly with suture repair after laceration or rupture. Appreciation of the possible degree of tracheal mobilization based on anatomic principles—pretracheal mobilization, cervical flexion, hilar dissection, including intrapericardial freeing, and mobility of detached main bronchi—made possible a systematic and aggressive approach to tracheal resection and reconstruction not previously conceived.
Key Words: Trachea, surgery, history Curr Pract ORL 2012, 8(4): 161-164
Historical Development of Tracheal Surgery
Trakeal Stenoz Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi
Trakeal Stenoz Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi
beş trakea halkasını rezeke ettikten sonra elips şeklinde anas- tomozlar yapmaya çalışmıştır. İnsanlarda ilk olarak 1886’da Küster (13) travma sonrası oluşan darlığın sınırlı rezeksiyo- nundan sonra servikal trakeaya primer anastomoz uygula- mıştır. Yirminci yüzyılın başlarında Nowakowski (1909), Levit (1912) ve başkaları tarafından servikal trakeanın deri ve fas- ya lata ile onarımı için alternatif yöntemler de araştırılmıştır (14). Eiselsberg bir hastada 1,5 cm’lik ikinci bir trakea rezek- siyonunu başarıyla gerçekleştirmiştir (15, 16). Yirminci yüzyı- lın ortalarında bronş ve trakea cerrahisine ilgi arttıkça, labo- ratuar deneyleri bazen darlığa neden olsa bile hem bronşların hem de trakeanın uç-uca ağızlaştırılması sonrası yaranın iyi- leştiğini doğrulamıştır.
Trakea rekonstrüksiyonuna engeller
Nowakowski, (14) 1909’da kadavralarda yaptığı çalışmalarda rezeksiyon limitini 3-4 cm ile sınırlandırmıştır. Colley (12) üç trakea halkasının ve Küster (13) 2-4 cm’lik bir segmentin re- zeksiyonunu raporlamıştır. Kadavra diseksiyonuna dayanarak Rob ve Bateman (10) rezeksiyonu 2 cm ile sınırlamıştır. Bel- sey (1) insanlarda rezeksiyon sınırının 3 veya 4 trakea halkası veya yaklaşık 2 cm olduğuna inanmaktaydı. Cantrell ve Folse (17) hasta 80 yaşını geçmiş ise rezeksiyonu 2 trakea halkasıyla sınırlandırmıştır. Nicks (18) servikal trakea için “2,5 cm veya daha fazlası” şeklinde sınırlama bildirmiştir.
Bu öne sürülen sınırlamalar mevcut doku flepleri ve aktarım- larıyla karmaşık servikal trakea rekonstrüksiyon yöntemleri- nin icat edilmesine, ayrıca trakea replasmanı için yüzyıl boyu araştırmalar yapılmasına yol açmıştır. Bu araştırmalar birçok biçimde yabancı cisim kullanımı, otojen doku oluşturulma- sı, doku ve yabancı malzeme kompleksleri, fikse edilmiş veya
“tabaka” haline getirilmiş dokular, doku nakli ve son zaman- larda doku mühendisliğini kapsamıştır.
Rekonstrüksiyonda ilave bir zorluk da işlem boyunca, özellikle intratorasik trakea ameliyatlarında güvenli, kesintisiz ve stabil ventilasyon sağlamaktır. Son olarak daha eski kronolojik olgu kayıtlardan da anlaşılabildiği gibi trakeanın primer tümörleri seyrek görülmektedir. 1960 yılından önce travmatik, iyatroje- nik ve iltihabi nedenlere bağlı darlıklar sık görülmemekteydi.
Primer Rezeksiyon ve Anastomoz: İlk Deneyimler Yirminci yüzyılın ortalarında, trakeada yara iyileşmesi ve rep- lasman alanındaki deneyimlerle ve yenilenmiş klinik çabalar- la belirginleşen tarzda trakea cerrahisi yeniden ilgi çekmiştir.
Servikal trakeanın rekonstrüksiyonuna ilişkin en eski girişim- ler, 1945’de tümör çıkartıldıktan sonra cilt rekonstrüksiyonu- nun yapıldığı Crafoord ve Eindgren (19) yöntemiyle örneklen- diği gibi yine de sıklıkla aşamalı, karmaşık onarımlar şeklin- deydi. İlk kez Belsey’in (1) intratorasik trakea tümörlerini çı- kartmaya cesaret ettiği görünmektedir. Ancak onarımını tel destekli fasyayla gerçekleştirmiş doku sürekliliği ve epitelin rejenerasyonu için geride bir mukoza şeridi bırakmıştır. Cla- gett ve ark., ve ardından başkaları defektleri onarmak için po- lietilen tüpler veya yamalar kullanmışlardır (20).
Uygun trakea rezeksiyonunun genişliğine ilişkin süregelen kaygılara ve kıkırdak dokusunun iyileşmesi hakkında ortada
dolaşan kuşkulara rağmen, 1950’ler de ve 1960’ların başların- da sıklıkla darlıklar için primer anastomozla birlikte bir dizi başarılı rezeksiyon ve rekonstrüksiyon tarif edilmiştir. Conley, 1944’de skarlaşma olduğu için ikinci ve üçüncü trakea halka- sını başarıyla rezeke edip uç-uca anastomoz gerçekleştirmiş- tir (21). Kay, 1951’de leiyomiyom için 4 adet proksimal trakea halkasını çıkartmıştır (22). Sweet, 1952’de bir servikal “silind- romayı” rezeke edip uç-uca anastomoz uygulamış ve bu pro- sedürün intratorasik yaklaşımla mümkün olup olmayacağını sorgulamıştır (23). Macmanus ve McCormick, 1954’de kari- nanın yaklaşık 2 cm yukarısında aynı tip tümör için üç halkalı bir segmenti eksize etmiş ve uç-uca anastomoz yapmıştır (24).
Anastomozdaki bir sızıntı fasya lata ile yamanmış ve ilaveten bir profilaktik trakeostomi açılmıştır. Forster ve ark., 1957 ve 1958’de tümör, travma veya entübasyon sonrası gelişen dar- lıklar için başarılı servikal ve servikomediastinal trakea rezek- siyonları ve sırasıyla oluşan 1,5; 4 ve 3 cm uzunluğundaki de- fektlerin primer anastomozunu rapor etmiştir (25). Binet ve Aboulker ile Miscall ve ark. da başka benzer rezeksiyonlar bil- dirmiştir (26, 27). Flavell, 1959’da toraks çıkımında entübas- yon sonrası oluşan darlığı başarıyla düzeltmiş olmasına rağ- men gerçekleştirilmesi zor olan transtorasik yaklaşımı kul- lanmıştır (28). Mattes, 1958’de silindroma için distsal trakea- da 4 cm’lik bir segmenti transtorasik yaklaşımla rezeke etmiş, anastomoz yerini plevrayla sarmıştır (29). Trakea cerrahisin- de dünya ölçeğinde deneyimleri olan Baumann ve Forster’in 1960’da çok sayıda olgu raporu trakea cerrahisine ilgiyi can- landırmıştır (30).
Trakeanın Anatomik Mobilizasyonu
Trakea rekonstrüksiyonunda bu yüzyıl ortasında, başlıca proksimal trakeada yürütülen deneyimler, temel trakea anas- tomoz tekniklerinin kesin bir iyileşme sağlayabildiğini açıklı- ğa kavuşturmuştur. Artık çıkartılabilen trakea segment uzun- luğunu yeniden araştıran deneysel çalışmalar, sentetik yama- lar kullanılmaksızın anatomik trakea mobilizasyonuyla ger- çekleştirilen anastomozlar trakea cerrahisinde ilerlemele- ri engellemiş olan “2 cm kuralını” sorgulamaktadır. Özellik- le intratorasik ve karina lezyonlarıyla elde edilen deneyimler daha yaygın rezeksiyon olasılıklarının artmasına katkıda bu- lunmuştur.
Canlı köpeklerde anastomoz yerine 450 g germe kuvveti uy- gulayarak trakea uzunluğunun yaklaşık %30-35’i oranında çoğu rezeke edilebilir segment elde edilmiştir. Daha uzun bir rezeke edilebilir trakea segmenti elde etme çabasıyla Michel- son ve ark. (31) köpeklerde sağ pulmoner ligamente bir kesi yapıp sol ana bronşu karina hizasında ikiye ayırarak sağ ana bronşu serbestleştirmiş ve daha sonra onu ara bronşa (bronc- hus intermedius) yeniden ağızlaştırmışlardır. Bu strateji kö- peklerde 12 trakea halkasının rezeksiyonuna olanak tanımış- tır. Mobilizasyonla insan trakeasının 4-6 cm daha gerilebile- ceğini, köpekler için tanımlanan bu manevrayla ilaveten 2,5-5 cm daha uzatılabilineceğini saptamışlardır.
Harris (32) 1959’da radyolojik olarak boyun traksiyonuyla tra- keanın 2,6 cm kadar uzadığını saptamıştır. Som ve Klein (33) trakea kıkırdakları arasındaki anüler bağların çepeçevre insiz- yonuyla insan kadavra trakeasını 1,6 cm uzatmışlardır.
Trakeal Stenoz Cerrahisinin Tarihsel Gelişimi 163
Curr Pract ORL 2012, 8(4)
Hermes C. Grillo, 1964 yılında başlatmış olduğu çalışmaları ile trakea cerrahisinin günümüzdeki uygulamalarının temel- lerini atmıştır. Grillo, 2006 yılında, 83 yaşına iken geçirdiği bir araba kazasın sonrasında vefat etmiş, geriye 350’den fazla bi- limsel makale bırakmıştır (Resim 1). Grillo ve ark. (34) insan- lardaki otopsi çalışmalarında erişkin trakeasının yarısından fazlasının rezeke edilebildiğini ve kısıtlayıcı oluşumların tam olarak mobilizasyonuyla trakea sürekliliğinin yeniden sağla- nabildiğini bildirmiştir. Mobilizasyon aşamaları (1) sağ hilum diseksiyonu ve sağ pulmoner ligamentin ikiye ayrılması (2) sol ana bronşun ikiye ayrılması ve (3) akciğer damarlarının pe- rikarddan serbestleştirilmesini içermekteydi. Hastanın boy- nu normal (nötr) pozisyondayken gerçekleştirilen bu aşama- lar trakeanın sırasıyla ortalama 3 cm (3-8 halka), 2,7 cm (3-12 halka) , 0,9 cm (0,5-3 halka) ve toplamda 6,4 cm (11-18 halka) eksizyonuna olanak tanımıştır. Art arda 1 cm’lik segmentlerin rezeksiyonuyla anastomoz yerinde gerilme kuvveti katlanarak olarak artmıştır (1 cm rezeksiyon için 25 g/cm; 7 cm için 675 g). Ayrıca, daha fazla rezeksiyon yapılması gerekiyorsa servi- kal trakeanın krikoid kıkırdağın 2-3 trakea halkası aşağısın- dan ikiye ayrılması, bu servikal trakea segmentinin sağlam la- teral vasküler oluşumlarıyla birlikte mediasten içine ‘düşmesi- ni’ sağlamıştır. Bu manevranın basit bir anastomozla intrato- rasik trakeanın rekonstrüksiyonuna ve ilerde servikal trakea- nın daha güvenli biçimde aşamalı rekonstrüksiyonuna olanak tanıdığı ileri sürülmüştür.
Entübasyon sonrası oluşan darlık için servikal trakea rezeksi- yonuyla Grillo’nun edindiği klinik deneyimlerden cesaret alan Mulliken ve ark., 1968 yılında anastomoza olanak tanımak ve plevra boşluğuna zarar vermemek koşuluyla servikal ve me- diastinal mobilizasyonla ne uzunlukta trakeanın rezeke edile- bileceğini araştırmışlardır (35). Kadavralarda tiroid istmusu- nu ikiye ayırıp trakeayı karinaya kadar serbestleştirmişlerdir.
Boyun 15-35 cm fleksiyondayken, ikiye ayrılmış trakeanın iki ucuna 1000-1200 g traksiyon uyguladıklarında ortalama 4,5 cm’lik (7,2 halka) segmentin rezeksiyonu ve yeniden anasto- mozu mümkün olmuştur. Plevra açılmışken sağ hilumun mo- bilizasyonu ilaveten 1,4 cm (2,5 halka) ve toplamda 5,9 cm re- zeksiyona olanak tanımıştır. Normal (nötr) pozisyona göre
servikal fleksiyon trakeanın ilaveten 1,3 cm (2,5 halka) daha uzamasını sağlamıştır. O halde yalnızca boynun fleksiyonu ve trakeanın mobilizasyonun önemli bir servikal veya servi- komediastinal rezeksiyon ve anastomoza izin verdiği anlaşıl- maktadır. Bu kazanım, özellikle sıklıkla giderek artan ve tora- kotomiyi tolere edemeyen hastalarda oluşan entübasyon son- rası lezyonlar için önem taşımaktadır.
Anatomik ilkelere (pretrakeal mobilizasyon, servikal flek- siyon, perikart içinde serbestleştirme ve serbestleşmiş ana bronşların mobilizasyonunu da içeren hilum diseksiyonu) da- yalı trakea mobilizasyonunun başarı oranı, önceleri hayal edi- lemeyecek şekilde trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonuna sistematik ve agresif yaklaşıma olanak tanımıştır.
Kaynaklar
1. Belsey R. Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea.
Br J Surg 1950;38:200-205.
2. Meade RH: A history of thoracic surgery. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1961.
3. Chadwick J, Mann WN: The medical works of Hippocrates (translati- on). Oxford, UK: Blackwell, 1950:264
4. Goodall E: The story of tracheostomy. Br J Child Dis 1934;31:167–76, 253-272
5. Naef AP: The story of thoracic surgery. Milestones and pioneers. To- ronto, Canada: Hogrefe and Huber, 1990.
6. Frost EAM: Tracing the tracheostomy. Ann Otol 1976;85:618-624.
7. Paré A: In: Hamby WB, ed. The case reports and autopsy records of Ambrose Paré. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1960:47-49 8. Jackson TL, Lefkin P, Tuttle W, et al: An experimental study in bronc-
hial anastomosis. J Thorac Surg 1949;18:630–42.
9. Daniel RA Jr, Taliaferro RM, Schaffarzick WR: Experimental studies on the repair of wounds and defects of the trachea and bronchi. Dis Chest 1950;17:426-441.
10. Rob CG, Bateman GH: Reconstruction of the trachea and cervical esophagus. Br J Surg 1949;37:202–5.
11. Glück T, Zeller A: Die prophylactische Resektion der trachea. Arch Klin Chir 1881;26:427-436.
12. Colley F: Die Resection der Trachea. Eine experimentelle Studie. De- utsche Ztschr Chir 1895;40:150-162.
13. Küster E: Über narbige Stenosen der Trachea. Zentralbl Chir 1886;13:759-760.
14. Nowakowski K: Beitrag zur tracheoplastik. Arch klin Chir 1909;90:847-861.
15. Eiselsberg A: Zur Resektion und Naht der Trachea. Dtsch Med Woc- henschr 1896;22:343-344.
16. Mathey J, Binet JP, Galey JJ, et al: Tracheal and tracheobronchial re- sections: technique and results in 20 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;51:1-13.
17. Cantrell JR, Folse JR: The repair of circumferential defects of the trac- hea by direct anastomosis: experimental evaluation. J Thorac Cardio- vasc Surg 1961;42:589-598.
18. Nicks R: Restoration and reconstruction of the trachea and main bronchi. J Thorac Surg 1956;32:226-245.
19. Crafoord C, Eindgren AGG: Mucous and salivary gland tumors in bronchi and trachea formerly generally called bronchial adenoma.
Acta Chir Scand 1945;92:481-506.
20. Clagett OT, Moersch HJ, Grindlay JH: Intrathoracic tracheal tu- mors: development of surgical technics for their removal. Ann Surg 1952;136:520-532.
21. Conley JJ: Reconstruction of the subglottic air passage. Ann Otol Rhi- nol Laryngol 1953;62:477-495.
Resim 1. ???
22. Kay EB: Tracheal resection and primary anastomosis. Ann Otol Rhi- nol Laryngol 1951;60:864-870.
23. Sweet RH: Discussion. Ann Surg 1952;136:530.
24. MacManus JE, McCormick R: Resection and anastomosis of the int- rathoracic trachea for primary neoplasm. Ann Surg 1954;139:350- 354.
25. Forster E, Molé L, Fromes R: Sténose trachéale annulaire serrée après trachéotomie. Résection du segment sténosé. Anastomose bout a bout. Guérison. Mém Acad Chir 1958;84:188-193.
26. Binet JP, Aboulker P: Un cas de sténose trachéal apres trachéotomie.
Résection–suture de la trachée. Guérison. Mém Acad Chir 1961;87:39- 42.
27. Miscall L, McKittrick JB, Giordano RP, et al: Stenosis of trachea. Re- section and end-to-end anastomosis. Arch Surg 1963;87:726-731.
28. Flavell G: Resection of tracheal stricture following tracheostomy with primary anastomosis. Proc Roy Soc Med 1959;52:143-145.
29. Mattes TH: Resektionsmöglichkeiten bei Geschwûlsten des intrathorakalen Abschnittes der Trachea und ihre Kontinuitätswiederberstellung. Der Chirurg 1958;20:32-36.
30. Baumann J, Forster E: Chirurgie de la trachée. Poumon Coeur 1960;16:5-119.
31. Michelson E, Solomon R, Maun L, et al: Experiments in tracheal re- construction. J Thorac Surg 1961;41:748-759.
32. Harris RS. The effect of extension of the head and neck upon the inf- rahyoid respiratory passage and the supraclavicular portion of the hu- man trachea. Thorax 1959;14:176-180.
33. Som ML, Klein SH: Primary anastomosis of the trachea after resecti- on of a wide segment. J Mt Sinai Hosp 1958;25:211-220.
34. Grillo HC, Dignan EF, Miura T: Extensive resection and reconstruc- tion of mediastinal trachea without prosthesis or graft: an anatomical study in man. J Thorac Cardiovasc Surg 1964;48:741-749.
35. Mulliken JB, Grillo HC: The limits of tracheal resection with primary anastomosis: further anatomical studies in man. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55:418-421.
Resim alt yazısı eklenecek.
Curr Pract ORL 2008, 4(1)
Giriş
Trakea solunum yollarının larenksten sonra gelen kısmıdır.
Larenksin alt kenarı veya altıncı boyun omurundan (sternu- ma ait incisura jugularis’in 5 cm yukarısı) başlar ve beşinci gö- ğüs omurunun üst kenarı (sternuma ait manibrium sterni’nin alt kenarı) hizasına kadar uzanır. Trakea, erişkin erkekte orta- lama 11.8 cm uzunluğunda, transvers çapı 23 mm ve ön-arka çapı 15 mm olan kıkırdak ve fibromusküler kısımlardan olu- şan boru şeklinde elastik bir yapıdır. Trakea 4. torakal verteb- ra alt kenarı veya 5. torakal vertebra korpusunun üst kena- rı hizasında iki dala ayrılarak sonlanır (bronchus principalis dexter - bronchus principalis sinister). Bu dalların oluşturdu- ğu çatala “bifurcatio trachea” denir. Yerleşim yeri bakımından boyun bölgesinde kalan pars cervicalis ve toraks içerisinde ka- lan pars thoracica bölgesi olmak üzere iki bölümde değerlen- dirilir. Pars thoracica mediastinum superius’ta yer alır (1-3).
Trakeanın Embriyo Fetal Gelişimi
İnsanda solunum organları akciğer alanı (area pulmonalis) adı verilen endodermal bir taslaktan gelişir. Bu taslak 3hf lık ve 3 mm lik bir embriyoda 4. yutak cebinin hemen altında baş bar- sağın ventral duvarında bir divertikül (çıkıntı) halinde belirir.
Kaudal yönde gelişen çıkıntı taslağı başlangıçta baş barsak- la bağlantı halindedir. Gelişim ilerleyince bir bölme ile (öza- fagea trakeal septum) yemek borusundan ayrılır. Sadece adi- tus larengeusta bu iki boru birleşik haldedir. Solunum yolları- nın alt bölümü organlarının (larenks, trakea, bronşlar ve akci- ğerler) gelişimi prenatal (intrauterin) dönemin başlangıç kıs- mı olan embriyonal dönemin 4. haftasında oluşmaya başlar.
Baş barsağın son endodermal cebin altındaki kısım ikiye bö- lünür, ventral taraf solunum sistemi taslağını yaparken dorsal kısım sindirim kanalının ağızdan sonraki farengeo özafageal kanalın gelişiminde rol alır (4-6).
Solunum primordiyumu farenks primitivus ventral duvarının kaudal ucunda orta hatta 26-27. günlerde sulcus laringotra- kealis olarak görülür. Trakeobronşiyal ağacın bu gelişmemiş formu, 4. faringeal kese çifti kaudalinde gelişir. Laringotrake- al oluğun endodermal döşemesi larenks, trakea ve bronşların epitel ve bezleri ile akciğer epitelini meydana getirir. Bu yapı- lardaki bağ dokusu, kıkırdak ve düz kaslar ön bağırsak çevre- sindeki splanknik mezenkimden gelişir. Embriyonal dönemin 4. hafta sonuna gelindiğinde, laringotrakeal oluk önbağırsa- ğın kaudal ucunda ventralde yerleşik kese şeklinde bir larin- gotrakeal divertikulum (solunum divertikulumu) oluşturacak şekilde bir kabartı meydana gelmiştir. Bu ventral divertikulu- mun başlangıç kısmından larenks, uzun olan orta kısmından trakea, genişlemiş olan uç kısmından ise akciğerler gelişecek- tir. Bu divertikulum, uzadıkça splanknik mezoderm ile kuşa- tılır ve distal ucu yuvarlak akciğer tomurcuğunu oluşturmak için genişler (5, 6). Laringotrakeal uzantı embriyonal dönem- de kısa sürede primordiyal farenksten ayrılır, ancak primordi- yal laringeal giriş ile bağlantısını devam ettirir. Laringotrake- al uzantıda gelişen uzunlamasına trakeoözofageal katlantılar, birbirlerine yaklaşarak septum tracheosophageale’yi oluştur- mak için birleşirler (5).
Ventral divertikül orta kısmından gelişecek olan trakea için Laringotrakeal tübün mukozası gelişmekte, kıkırdakları ile düz kasları ise bu tüpün etrafındaki mezenkim dokusundan oluşmaktadır. Tüpün endodermal döşemesi larenks distalin- de trakeanın epiteli ve bezleri ile pulmoner epitele farklılaşır.
Trakeanın kıkırdak, bağ dokusu ve kasları ise laringotrakeal tüpü çevreleyen splanknik mezenkimden gelişecektir (5-6).
Prenatal ve yenidoğan döneminde pars cervicalis kısmı pars thoracica kısmından daha geniş olmak üzere huni şeklinde olan trakea ileri yaşlarda silindirik bir tüp şeklini almaktadır.
Mehmet Ali MALAS
ÖZET
Trakea yaklaşık 10-13 cm uzunluğunda ve 2,5 cm çapında tubuler bir organdır. Larenksin alt kenarından ve altıncı servikal vertebra seviyesinden başlayan fibrokartilajinöz bir tüp şeklindedir. Bu çalışmada trakeanın embriyo fetal gelişimi, anatomisi ve histolojisi ile ilgili literatürler gözden geçirtildi. Trakeanın konjenital anomalilerin ve anatomisinin bilinmesi ve anlaşılması teşhis, bronkoskopi, cerrahi, brakiterapi, entübasyon gibi uygulamalarda önemli katkıları olabilir.
Anahtar Kelimeler: Trakea, anatomi, embriyoloji, gelişim, histoloji
ABSTRACT
The trachea is a tubular organ, approximately 10–13 cm long and 2,5 cm in diameter. It is the median fibrocartilaginous tube extends from the inferior end of the larynx at the level of the C6 vertebra.
In this study; We have reviewed some literatures about the trachea embryo fetal development, anatomy and histology. Knowledge and understanding of congenital tracheal abnormalies and anatomy may have important implications for diagnosis, bronchoscopy, surgery, brachytherapy, and intubation.
Key Words: Trachea, anatomy, embryology, development, histology Curr Pract ORL 2012, 8(4): 165-168
Embriyo-fetal Development and Anatomy of Trachea
Trakeanın Embriyo-fetal Gelişimi ve Anatomisi
Trakeanın Embriyo-fetal Gelişimi ve Anatomisi
Trakea yapısındaki kasa göre kıkırdak oranı yaşla birlikte art- maktadır. Trakeanın boyutlarının büyümesi yeni doğan döne- mi ile 4 yaş orasında oldukça yüksektir (7). Trakea ve çevre yapıları ile komşuluk ilişkilerinin tanımlanması patolojik du- rumlarda oldukça önemlidir (8).
Trakeanın Embriyo-fetal Anomalileri ve Konjenital Malformasyonları
Daha önce yapılan çalışmalarda trakeanın gelişimsel ve sonra- dan oluşan anomali ve patolojileri tanımlanmıştır (9-13). Bun- larda sıkça rastlananları şunlardır. Trakeal Divertikül: Trake- ada kör bronş benzeri çıkıntı şeklinde ortaya çıkar. Bu uzantı- lar akciğerin trakeal bir lobunu oluşturan normal görünümlü akciğer dokusunda sonlanabilir (5). Trakeal Stenoz ve Atrezi:
Trakeanın daralması (stenoz) ve tıkanması (atrezi), genellikle trakeözefageal fistül ile birlikte görülür. Stenoz ve anomaliler yukarıda normal embriyo fetal gelişiminde tanımlanan vent- ral divertikülün (ön barsağın) özefagus ve trakeaya eşit şekil- de bölünememesi sonucunda ortaya çıkar. Bazen hava akışı- nı engelleyen bir doku ağı da görülebilir (tam olmayan trakeal atrezi) (5). Yapılan deneysel çalışmalarda da benzer sonuçlar doğrulanmıştır. Ayrıca kongenital trakeal stenoz olguları ara- sında da yapısal ve lokalizasyon farklılıklarının da bulunabile- ceği yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (14). Trakeo-Özefageal Fistül: Özefagus ve trekeanın bölünmesindeki anormallikler, trekeao-özofagial fistül veya özofagus atrezisiyle sonuçlanır.
Trekeo-özefageal fistül, dördüncü haftada, ön barsağın kran- yal kısmının tam olarak bölünememesi sonucunda ortaya çı- kar. Trakeoözefagial fistül, alt solunum yollarında görünen en yaygın anomali çeşitlerindendir (5).
Yaklaşık üç bin doğumda bir görünen bu defektlerin %90’ında özefagusun proksimal parçası kör bir poş halinde sonlanmış ve distal parçasıda trakeaya bir fistülle bağlanmış şekildedir.
Ventral divertülü ilgilendiren bu anomalilerin akciğerler de il- gili olabileceği akılda tutulmalıdır (15). Ayrıca bu birliktelik unilateral veya bilateralde bulunabilir (16). Sık görülen tipde- ki trekeoözefagial fistül ve özefagial atreziye sahip bebekler, ağız ve üst solunum yollarında aşırı miktarda tükrük birikme- si nedeniyle öksürür ve tıkanırlar (5). Bebek süt yutmaya çalış- tığında bu süt hızlı bir şekilde özefageal keseyi doldurur ve ye- niden ağza döner. Ayrıca mide içeriğide fistül aracılığı ile tra- kea ve akciğerlere akabilir. Bu durum tıkanmaya neden olur ve pnömoni ile sonuçlanabilir (5). Bazı trekeaözofagial fistül- lerde, fistül tipine bağlı olarak amniotik sıvının mide ve bar- saklardan geçmemesi nedeniyle polihidro amniyoz (amnion sıvısının aşırı artması) komplikasyonu ile karşılaşılabilir (5, 17). Bu anomaliler kardiyak anomalilerinde içinde bulundu- ğu başka doğum defektleriyle birliktedir (%33). Ayrıca klinik uygulamalarda trakea gelişiminin ve varyasyonlarının ve ano- malilerinin bilinmesinde yarar vardır (8, 15, 17-22).
Trakeanın Anatomisi
Trakea, 6-7 cm’lik kısmı servikal, 5-6 cm’lik kısmı torakal ol- mak üzere ortalama 11-13 cm uzunluğunda, 25 mm çapında biraz önden arkaya basık bir tüptür. Erkeklerde biraz daha ge- niş olan trakeanın transver dış çapı 2,5 cm, iç çapı ise 1,2 cm civarındadır. Çocuklarda küçük olan trakea erişkinlere oranla
daha derinde ve hareketlidir. Ayrıca yeni doğan döneminde trakea boyutları ile ilgili yapılan perinatal çalışmalar farklı varyasyonların bulunabileceğini de göstermiştir (23). Trakea 6. servikal vertebra hizasında larenks kıkırdaklarından carti- lago cricoidea’nın alt kenarı hizasından başlar. Trakeanın alt ucu angulus sterni hizasında (4. torakal vertebra seviyesinde) sağ ve sol ana bronşlara (bronchus principalis dexter ve si- nister) ayrılır. Bu ayrılma yeri “carina” olarak adlandınlır. Bu ayrılma noktası derin inspirasyonda 6. torakal vertebra sevi- yesine kadar iner (17). Trakea sonlanışında farklı varyasyon- ların bulunabileceği yapılan klinik çalışmalarda gösterilmiş- tir (8, 24). Boyun bölgesindeki trakea parçası (pars cervicalis) ön tarafta; tiroid bezininm isthmus kısmı, v. thyroidea inferi- or, %10 oranında a. thyroidea ima, m. sternohyoideus, m. ster- no thyroideus, fascia pretrakchealis, ve arcus venosus juguli ile, a thyroidea superiorların birer dalı isthmus üzerinde anas- tomoz yapar. Trakea arkada özafagus ile, yanlarda a. carotis communis, troid bezinin yan lopları a. Thyroidea inferior ve n. larengeus inferior (recurrens) ile komşudur. Trakeanın me- diastinum superius’taki pars thoracica kısmının komşulukla- rında ise, Önde; sternum, thymus artıkları, v.brachiocephalica sinistra, truncus brachiocephalicus’un ve a.carotis commu- nis sinistra’nın başlangıcı, arcus aortae plexus cardiacus pro- fundus bulunur. Arkada; oesophagus ve sol n.laryngeus re- currens, Sağda; v. azygos, sağ n. vagus ve plevra, Solda ise; ar- cus aortae, a. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra, sol n.vagus, sol n. phrenicus ve plevra bulunmaktadır (1-3).
Trakeanın alt ucu 4. torakal vertebra seviyesinde bronc- hus principalis dexter ve sinister’e ayrılır. Bronchus Princi- palis dexter; sol bronchus principalis’e göre daha geniş, kısa ve vertikaldır. Yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Beşinci gö- ğüs omuru hizasında sağ akciğer hilusundan girer. Sağ akciğer hilum’una ulaşmadan önce bronchus lobaris superior isimli dalını verir. Hilum’dan içeri girdikten sonra da bronchus lo- baris medius ve bronchus lobaris inferior dallarını verir (1- 3). Bronchus Principalis sinister, sağ bronchus princi palis’ten daha dar, uzun ve transvers olup, yaklaşık 5 cm uzunluğunda- dır. Arcus aortae’nın altından, özefagusun önünden sola doğ- ru uzanır. Sol ak ciğerin hilumundan içeri girince bronchus lo- baris superior ve bronchus lobaris inferior isimli dalları na ay- rılır (1-3).
Trakeanın pars cervicalis kısmını a.thyroidea inferior, pars thoracica kısmını ise a. bronchialis’ler besler. Ayrıca her iki tarafı besleyen arterlerin dalları aralarında anastomoz ya- parlar. Trakeanın venleri ise, plex. thyroideus inferior’a açı- lır. Trakeanın vasküler yapılanmasının prenatal dönemde he- nüz oluşmadığı, post natal dönem sonrasında yapılanmasını tamamladığı belirtilmektedir (25). Lenfatikleri, nodi lympha- tici pretracheales ve nodi lymphatici paratracheales’e bazen de doğrudan boynun derin lenf nodüllerinin alt bölümü- ne açılırlar (1-3, 17, 18). Trakeanın sinirleri n. vagus’un dal- ları, n. laryngeus recurrens (parasempatik lifler) ve truncus symphaticus’tan (sempatik lifler) gelir. Bu sinirler trakeanın kas tabakası ile mukoz membranında dağılırlar (17-18). Sem- patik etki bronkusları genişletir, parasempatik etki ise daraltır.
Aynı zamanda bezlere segresyon yaptırır.
Trakeanın Embriyo-fetal Gelişimi ve Anatomisi 167
Curr Pract ORL 2012, 8(4)
Trakeanın Mikroskopik Yapısı
Trakea hyalin kıkırdak (cartilagines tracheales), fibröz doku, kas lifleri, tunica mucosa ve bezlerden (gll. tracheales) olu- şur. Trakeanın her tarafı membrana elastica trakea adı verilen elastik bağ dokusu ile sarılı, fibroelastik bir duvara sahip fib- roelastik bir borudur. Bu duvarda gömülmüş bir dizi U şeklin- de hyalin kırdaklar bulunur. Sayıları 16-20 arasında değişen at nalı seklinde hyalin kıkırdak (cartilagines trachea) ligg.annu- laria adi verilen elastik bağlarla birbirine bağlanmışlardır (5, 17, 18, 26). Normalde trakea uzunluğuna gerili durumdadır.
Aşağı yada yukarı doğru bu hareketlere uyum gösterebilmesi ve bir miktar uzayabilmesi kıkırdaklar arasında yerleşmiş ligg.
annularia sayesinde gerçekleşir. Kıkırdaklar 4 mm yüksekli- ğinde 1 mm kalınlığındadır. Orta kısımları kalın olan kıkır- dakların dış yüzleri vertikal yönde düz, iç yüzleri ise konveks- tir. Bu kıkırdakların iki veya daha fazlası birbiriyle kaynaşabi- lir ve uçları da çatallı olabilir. Elastik olan bu kıkırdaklar ileri yaşlarda kemikleşebilirler (27). Trakeanın birinci kıkırdağı en büyük olanlarındandır ve genelikle bir ucu çatallıdır. Yukarıda larenkse ait olan cartilago cricoidea nın alt kenarına bağla tu- tunur. Aşağıda ise ikinci kıkırdakla bazen kaynaşabilir. Trake- anın kıkırdaklarını saran elastik fibröz membranın ince ve ka- lın olmak üzere iki tabakası vardır. Bu tabakalardan kalın ola- nı kıkırdakların dış yüzlerini, ince olanı ise iç yüzlerini döşer.
Arka bölümde kıkırdak parçaların serbest uçları arasında ka- lan boşluğu kapatan duvar ise paries membranaceus adını alır.
Burada çizgisiz kas lifleri bulunur. M. trachealis adı verilen bu kas lifleri longitudinal ve transvers yönde uzanır. Longitudi- nal olanlar yüzeyelde ve seyrek lifler şeklindedir. Derinde bu- lunan transvers lifler daha sıktır ve kıkırdağın iki ucu arasında
uzanır. Yapısındaki kıkırdaklar lümenin açık kalmasını sağlar- lar (1, 6, 17).
Tunica mucosa respiratoria; yukarıda larenksin aşağıda ise bronkusların mukozası ile devam eder. Areolar ve lenfoid doku içerir. İyi gelişmiş bazal membran üzerinde stratifiye epitel, bununda içinde areolar ve lenfoid doku bulunur. Tra- keanın epiteli; lümenine bakan üç belirgin hücre tipinden olu- şan pseudostratifiye solunum epitelidir. Mukus ve partikülleri trakeanın yüzeyi boyunca farenkse doğru ileten kolumnar sil- yalı hücreler, mukus salgılayan goblet hücreleri ve epitelyum yüksekliğini geçmeyen basal hücreler. Basal hücreler epitel- deki diğer hücre tipleri için mitotik prekürsörlerdir. Bu epite- lin altında kalın bir basal membran uzanır. Mukozada en yü- zeyelde silialı silindirik epitel, derinde ise oval veya yuvarlak hücreler bulunur. Bazal membranında altında longitudinal elastik lifler ile bir miktar areolar doku bulunur. Supmukoza- da gevşek bağ dokusu ve bununda içinde kan damarları, sinir- ler ve müköz bezler bulunur (2, 6, 17).
Bu çalışmada trakeanın embriyo fetal gelişimi, anatomisi ve histolojisi ile ilgili literatürler gözden geçirtildi. Trakeanın konjenital anomalilerin ve anatomisinin bilinmesi ve anla- şılması teşhis, bronkoskopi, cerrahi, brakiterapi, entübasyon gibi uygulamalarda önemli katkıları olabilir.
Kaynaklar
1. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al: Gray’s Anatomy-The Anatomical Basis of the Medicine And Surgery-.Churchill Livingsto- ne. 1995;815-819.
2. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. Cilt I, (3. baskı) Güneş Kitabevi, Ankara 1997;165-167.
3. Kuran O. Sistematik Anatomi. Filiz Kitabevi, İstanbul 1983;150-153.
4. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. Başaklar AC (çev. ed) Langman’s Medikal Embriyoloji (7. baskı) Palme Yayıncılık, Ankara 1996;260-272.
5. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human Clinically Orien- ted Embryology. Yıldırım M, Okan İ, Dalçık H, (çev. ed) İnsan Embri- yolojisi (6. baskı) Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul 2002;315-318.
6. Kayalı H, Şatıroğlu G, Taşyürekli M. İnsan embriyolojisi (7. baskı).
Alfa basın yayın dağıtım, İstanbul 1992;172-175.
7. Wailoo MP, Emery JL. Normal growth and development of the trac- hea. Torax 1982;37:584-587.
8. Gamsu G, Webb WR. Computed tomography of the trachea: normal and abnormal. AJR Am J Roentgenol 1982;139(2):321-326.
9. Aoun NY, Velez E, Kenney LA, et al: Tracheal bronchus. Respir Care 2004;49(9):1056-1058.
10. Hockstein NG, McDonald-McGinn D, Zackai E, et al: Tracheal ano- malies in Pfeiffer syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(11):1298-1302.
11. Shih FC, Lee WJ, Lin HJ. Tracheal bronchus. CMAJ 2009;180(7):783.
12. Chau KW, Ng DK, Chong AS, Lau A. Tracheal bronchus. Hong Kong Med J 2003;9(1):71-72.
13. Bakir B, Terzibaşıoğlu E. Images in clinical medicine. Tracheal bronc- hus. N Engl J Med 2007;357(17):1744.
14. Krause U, Rödel RM, Paul T. Isolated congenital tracheal stenosis in a preterm newborn. Eur J Pediatr 2011;170(9):1217-1721.
15. Rodgers BM, Harman PK, Johnson AM. Bronchopulmonary fo- regut malformations. The spectrum of anomalies. Ann Surg 1986;203(5):517-524.
Resim 1. Trakea ve komşu yapıları
16. Weber TR, Connors RH, Tracy TF Jr. Congenital tracheal stenosis with unilateral pulmonary agenesis. Ann Surg 1991;213(1):70-74.
17. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 4th ed. Lippin- cott Williams&Wilkins. Baltimore, Maryland 1999:227-228.
18. Snell RS. Clinical Anatomy. Yıldırım M. (çev. ed). Klinik Anatomi. (5.
baskı) Nobel Tıp Kitapevleri, 1998:70-71.
19. Conacher ID. Implications of a tracheal bronchus for adult anaesthe- tic practice. Br J Anaesth 2000;85(2):317-320.
20. Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, et al: Congenital bronchial ab- normalities revisited. Radiographics 2001;21(1):105-119.
21. Fayoux P, Marciniak B, Devisme L, et al: Prenatal and early postna- tal morphogenesis and growth of human laryngotracheal structures.
J Anat 2008;213(2):86-92.
22. Simoneaux SF, Bank ER, Webber JB, et al: MR imaging of the pediat- ric airway. Radiographics 1995;15(2):287-298.
23. Fayoux P, Devisme L, Merrot O, et al: Determination of endotrache- al tube size in a perinatal population: an anatomical and experimen- tal study. Anesthesiology 2006;104(5):954-960.
24. Wiser SH, Hartigan PM. Challenging lung isolation secondary to aberrant tracheobronchial anatomy. Anesth Analg 2011;112(3):688- 692.
25. Strek P, Nowogrodzka-Zagórska M, Litwin JA, et al: The lung in clo- seview: a corrosion casting study on the vascular system of human fo- etal trachea. Eur Respir J 1994;7(9):1669-1672.
26. Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray’s Anatomy for Students. Churchill Livingstone. London 2004: 1-1150.
27. Merei JM, Hasthorpe S, Farmer P, et al: Embryogenesis of tracheal at- resia. Anat Rec. 1998;252(2):271-275.
Curr Pract ORL 2008, 4(1)
Trakeal stenozda etiyoloji
Trakeal stenozların etyopatogenezinde birçok faktör rol alır (Tablo 1).
Travma: Trakeal stenoza neden olan travmalar internal ve eksternal olarak ikiye ayrılır. İnternal travmalar içinde en önemlisi entübasyon tüpü kafının yol açtığı travmadır. En- tübe edilen hastalarda bildirilen trakeal stenoz görülme sık- lığı %10-22 arasında değişmektedir ancak bu hastaların sade- ce %1-2’sinde stenoza bağlı bulgulara rastlanır (1, 2). Günü- müzde, entubasyon sonrası gelişen trakeal stenoz genel popu- lasyonda yılda bir milyonda 4.9 olguda görülmektedir (3). Ra- porlanan entübasyona bağlı trakeal stenoz olgularının üçte bi- rinde stenoz endotrakeal tüp kafı çevresinde web-benzeri fib- röz büyüme şeklinde görülmektedir (4).
Entübasyon sonrası trakeal stenoz gelişiminde entübasyon süresi, entübasyon tüpünün özelliği, tüp çapının geniş olma- sı, tüpün trakea içinde sürekli hareket ediyor olması, zor entü- basyon, travmatik ve sterilizasyona dikkat edilmeden yapılan trakeal aspirasyon predispozan faktörlerdir (5). Yapılan çalış- malarda yetişkinlerde 17 saat, infantlarda 1 haftalık entübas- yondan sonra trakeal hasarın başladığı bildirilmektedir. An- cak bir saat süren operasyonlarda uygulanan entubasyonlarda dahi trakeal stenoz gelişebilmektedir (6).
Entübasyon sonrası stenozun patofizyolojisinde primer ne- den basınç iskemisidir. Trakea duvarına kaf basıncı nedeniyle
rejyonel kan akımının azalması ana etken olarak kabul edilen faktördür. Basınç iskemisi trakea mukozasında ödem ve ülse- rasyona neden olur ve ülserasyon arttıkça normal siliyer akım kesilerek trakeada staz gelişir. Zedelenmiş alanda granülas- yon dokusu prolifere olur ve submukozada fibröz doku geli- şir. Olaya sekonder enfeksiyon eklenmesiyle sırasıyla perikon- dirit, kondirit ve kartilaj nekrozu ortaya çıkar (7). Bu iskemik hasar entübasyon sonrası ilk birkaç saatte başlamakta ve ha- sarlı alanın iyileşmesi 3 ile 6 hafta arasında web-benzeri fibro- zis ile sonuçlanmaktadır. Entubasyon kafının yol açtığı travma sonrası travmaya uğrayan bölge kanla dolarak hematoma ne- den olur. Bu hematom, ya makrofajlar tarafından absorbe olur ya da fibröz doku birikimiyle organize olur. Fibröz doku için- deki kollojenler de daha sonra kasılarak stenoza sebep olur.
Günümüzde yüksek volümlü ve düşük basınçlı kafların üretil- mesi kaf hasarı görülmesini belirgin olarak azaltmıştır.
Florenge entübasyon sonrası stenozları 4 grupta incelemiştir (Tablo 2) (8). Uzamış entubasyona bağlı trakeal stenozu önle- mek için, erişkinde entübasyon 10 günden fazla sürerse tra- keotomi yapılmalı, orotrakeal yerine nazotrakeal entübasyon tercih edilmeli, düşük basınçlı ve basınç absorbant kaflar kul- lanılmalı, uzun entübasyon için en uygun materyal olan silas- tik ve polivinil klorid’den yapılan tüpler tercih edilmeli, tüpün iç çapı erkeklerde 7-8 mm, kadınlarda 6-7 mm’den fazla ol- mamalıdır (6).
Mehmet Sinan BAŞOĞLU, Düzgün ATEŞ
ÖZET
Trakeal stenoz etiyolojisinde birçok faktör söz konusu olmasına karşın en sık karşılaşılan neden entübasyon travmasıdır. Entübasyon sonrası stenozun patofizyolojisinde primer neden basınç iskemisidir.
Entübe edilen hastalarda bildirilen trakeal stenoz görülme sıklığı %10- 22 arasında değişmektedir ancak bu hastaların sadece %1-2’sinde stenoza bağlı bulgulara rastlanır. İkinci sıklıkta karşılaşılan neden olan trakeotomide ise aşırı granülasyon dokusu formasyonu ile birlikte görülen anormal yara iyileşmesi söz konusudur. Bu bölümde sık görülen bu iki neden yanında diğer stenoz nedenleri ve patofizyolojileri incelendi. Ayrıca, tedavi planlamasında önemli yer tutan etiyoloji, patoloji ve ortaya çıkış zamanına göre yapılan sınıflandırmalar sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Trakeal stenosis, etiyoloji, sınıflandırma
ABSTRACT
Although several factors are effective in the etiology of tracheal stenosis, the most common cause is intubation trauma. Primary factor in pathophysiology of post-intubation stenosis is pressure ischemia. Frequency of tracheal stenosis reported in intubated patients varies between 10- 22% however the incidence of
symptomatic stenosis is reported only in 1-2% of these patients. The second frequent cause is tracheotomy and excessive granulation tissue formation is observed with abnormal healing. In this section, these two frequent causes of stenosis are examined besides other causes of stenosis and their pathophysiology. Furthermore, classifications based on etiology, pathology and occurrence time, which are important for planning the treatment, are also presented.
Key Words: Tracheal stenosis, etiology, Curr Pract ORL 2012, 8(4): 169-173
Etiopathogenesis and Classification in Tracheal Stenosis
Trakeal Stenozda Etiyopatogenez ve Sınıflandırma
Trakeal Stenozda Etiyopatogenez ve
Sınıflandırma
Subglottik bölge entübasyona bağlı travmada en hassas böl- gedir. Çünkü; krikoid kartilaj tam bir halkadır ve ödemin çev- reye yayılmasını önler. Subglottik submukozada gevşek areo- lar doku bulunması ve bu bölgedeki epitelin çok hassas olma- sı nedeniyle kolay ödem gelişir (6). Subglottik stenozlar ço- ğunlukla krikoid kartilajın veya ilk trakeal halkanın içinde en- dotrakeal balonun fazla şişirilmesi nedeniyle oluşur. Bası yü- zünden etkilenen mukozanın beslenmesinin bozulması sonu- cu nekroz gelişir ve sıklıkla üst sınırı vokal kordlarda veya he- men altında, alt sınırı ise ilk trakeal halkada veya hemen altın- da stenozlar ortaya çıkar (9).
Trakeal stenoza yol açan bir diğer neden de trakeotomidir.
Postentubasyonel trakeal stenozun aksine trakeotomi sonra- sı gelişen trakeal stenoz trakeal stoma çevresinde aşırı granü- lasyon dokusu formasyonu ile anormal yara iyileşmesi sonu- cunda görülmektedir. Aşırı granülasyon dokusu oluşumu tra- keotomi açılması sırasında da olabilen kartilaj fraktürü sonra- sında da görülebilmektedir (10). Kartilaj hasarı aynı zamanda desteklenmeyen ventilatör parçalarının ağırlığına bağlı trake- al tüpün stoma üzerinde baskı yapması sonucu oluşan basınç nekrozuna da bağlı olabilmektedir. Sarper ve ark. tarafından
yapılan bir araştırmada trakeotomi sonrası stomal stenoz izle- nen vakaların %42’sinde yara yeri sepsisi eşlik etmektedir (11).
Yüksek trakeotomi seviyesi, travmatik entübasyon, önceki en- tübasyon ve trakeotomi geçmişi, aşırı steroid kullanımı, ile- ri yaş, kadın cinsiyet ve östrojen etkisi, şiddetli respiratuvar yetmezlik, şiddetli reflü hastalığı, otoimmün hastalıklar (We- gener granülomatozu, sarkoidoz ve diğerleri), obtrüktif uyku apne sendromu ve orofaringeal ve laringeal kanser tedavisi için uygulanan radyoterapi gibi çok sayıda faktör postentü- basyonel ve trakeotomi sonrası gelişen trakeal stenoz gelişi- minde predispozan faktörlerdir (12).
Trakeotomi sonrası gelişen stenoz stomal, suprastomal, inter- mediate ya da distal olarak sınıflandırılmaktadır (13). Mont- gomery ise trakeotomi sonrası stenozu yaralanmanın yeri ve patofizyolojisine göre sınıflamıştır (14).
Cerrahi açıdan stenozun uzunluğu, defektin yeri, stenozun kalınlığı yani mukoza, submukoza, kıkırdak yapılarını içerme- si, hastanın yaşı ve yaralanmanın özelliği önemli faktörlerdir.
Kaf yaralanmaları genellikle anüler, trakeal kanül ucunun ir- ritasyonuna bağlı yaralanmalar ise anterior duvarı tutan loka- lize stenozlara yol açar. Entübasyon yaralanmaları da çoğun- lukla mukozayı ve submukozal yapıları tutar (6).
Eksternal travma, trakeal stenozun ender nedenlerindendir.
Künt travmalar genellikle trafik kazaları sonrası ortaya çıkar.
Burada anterior duvar içe itilir ve lateral duvarlar deforme olur. Yüksek hızda olan künt travmalar kısmi ya da tam kri- kotrakeal ayrılmaya da yol açabilir. Daha az olarak künt göğüs yaralanmaları sonrasında trakeal ayrılma ya da stenoz görüle- bilir. Bu durumda persistan öksürük, ciltaltı amfizem, dispne, siyanoz, ekimoz, hemoptizi veya birlikte oluşabilen pnömo- toraksa bağlı bulgular ortaya çıkabilir. Penetran yaralanmalar Tablo 1. Trakeaal stenozlarda etiyoloji
Travma Eksternal yaralanma Künt boyun travması
Penetran yaralanma
İnternal yaralanma Uzamış entübasyon
Postrakeotomi Cerrahi sonrası Radyotreapi sonrası Endotrakeal yanık Kronik inflamatuar hastalıklar Bakteriyel (difteri vb.)
Sfilitik Fungal
Granülomatöz (Lepra, Tbc, Sarkoidoz, Skleroma) Neoplasmlar Benign: papillom, kondrom, nöral vs.
Malign: SCC, sarkom, lenfoma vs.
Kollojen hastalıklar Wegener Granülomatozu Tekrarlayan polikondrit
Tablo 2. Florenge entübasyon sonrası stenoz sınıflaması Tip 1 Yüzeyel mukozal ülserasyon Tip 2 Submukozal ve perikondrial hasar Tip 3 Kartilajinöz nekroz
Tip 4 Trakeal nekroz ve fistülizasyon
Trakeal Stenozda Etiyopatogenez ve Sınıflandırma 171
Curr Pract ORL 2012, 8(4)
ise genellikle trakeaya yandan ya da oblik olarak gelen kesici veya delici yaralanmalar sonucu ortaya çıkar. Bu durumda gö- rülebilecek en önemli problem ise yaralanma sonrası oluşan sepsis ve kondirittir (5).
Radyoterapiye bağlı gelişen radyodermit, kostik ve sıcak mad- de aspirasyonu ya da inhalasyonuyla gelişen endotrakeal ya- nıklar daha az sıklıkla görülen trakeal stenozun internal trav- ma nedenleri arasındadır (12).
Kronik enflamatuar hastalıklar: Tüberkülozun ülseratif ve non-ülseratif formlarının trakeanın arka duvarı , trakeal kıkır- dakların uçlarını ve interkartilajinöz boşlukları tutma eğilimi vardır. Ancak bu tutulumlar tüberkülozun ileri safhalarında ortaya çıktığı için çoğu tüberkülozlu hastada primer hastalık ön plandadır. Klebsiella rhinoskleromatis, difteri, sifiliz, his- toplazmosis, amiloidoz, sarkoidoz ve Wegener granülomato- zu gibi kronik hastalıklar da trakeal stenoza yol açan hastalık- lardır (1, 2). Wegener granülomatozlu olguların %10-20’sinde saptanan subglottik stenoz, akut dönemde hastalığın ilk bul- gusu olarak ya da hastalığın seyri sırasında gelişebilir ve ölüm- le sonuçlanabilir (15).
Benign ve malign tümörler: Trakeal tümörler oldukça nadir görülür. Papillom, fibrom, kondrom, fibromiyomkondroma, osteoma, osteokondroma trakeada görülen benign tümörler- dir (Resim 1). En sık görülen trakeal benign tümör ise papil- lomdur. Trakeanın malign tümörleri yılda 1 milyon kişide 2.7 gibi bir oranda görülür. En sık görülen malign tümör adeno- id kistik karsinomdur (Resim 2). Dispne, stridor ve hırıltı has- taların büyük çoğunluğunda görülen semptomlardır. Bunla- rın dışında trakea çevresindeki dokulardan köken alıp trakea- yı tutan veya bası yapan tümörlerde vardır (16).
Gelişimsel nedenler: Bunlar arasında, trakeal malformas- yonlar, sekonder trakeal kompresyon, özefagus anomalile- ri sayılabilir. Yukarıdaki faktörler dışında, konjenital neden- ler, trakeomalazi, obesite, sekreyonel tıkanıklık, laringofaren- geal reflü, radyoterapi ve idiyopatik nedenler de trakeal stenoz eyolojisi arasında yer almaktadır (6).
Trakeal stenozda sınıflandırma
Stenozlar; etyolojiye, histopataolojiye ve ortaya çıkış zamanı- na göre (akut ya da kronik) sınıflandırılmaktadır (Tablo 3) (6).
Myer ve Cotton trakeal stenozları obstrüksiyonun derecesine göre dört evrede sınıflandırmıştır (Tablo 4) (Resim 3, 4) (17).
Myer-Cotton sınıflamasında subglottik bölgedeki darlığın şe- kilsel olarak gösterimi Resim 5’te verilmiştir. Mc Caffrey sınıf- lamasında ise stenozlar içerdikleri yapılar ve stenozun uzun- luğuna göre evrelendirilir (Tablo 5) (6).
Resim 1. Krikoid kıkırdak ve birinci trakeal halkayı içeren
kondromun bilgisayarlı tomografi görüntüsü (klinik arşivimizden) Resim 2. Krikoid kıkırdak ve birinci trakeal halkayı içeren adenoid kistik karsinomun bilgisayarlı tomografi görüntüsü
(klinik arşivimizden)
Tablo 3. Trakeal stenozların sınıflaması Akut
stenozlar Entübasyon
sonrası Mukozal ülserasyon Granülasyon dokusu Vokal kord paralizisi Arytenoid
dislokasyonu Travma
sonrası Yumuşak doku
yaralanmaları Kartilajinöz kırıklar Nörojenik yaralanmalar Ligamentöz yaralanmalar Kronik
stenozlar
Servikal trakeal
stenozlar Skatrisyel membranöz Anterior duvar kollapsı Komplet stenoz
