Trakeal dilatasyon uygulaması hastanın durumuna, solunum sıkıntısının acilliğine ve stenozun lokalizasyonuna göre de- ğişmektedir. En sık kullandığımız yöntem olan balon dilatas- yon olup endikasyonları Tablo 1’de izlenmektedir. Balon di- latasyon işlemi floroskopi veya endoskopi altında yapılmak-tadır. Kliniğimizde direkt gözlem altında, güvenli ve kolay
incelemeleri yapılır. Balon dilatasyon, lokal anestezi altında uygun sedasyon ile fleksibl bronkoskop kullanılarak yapıla- bilmekle beraber kliniğimizde uygun hastalarda genel anes- tezi altında rijid bronkoskopiyi tercih ediyoruz (Resim 1). Ri- jid bronkoskopi solunum yolunun devamlılığını daha iyi sağ-laması nedeniyle bu hastalar için daha güvenlidir. Anestezist ile uyum içinde olunmalı, rijid bronkoskopi ile hava yolu de-vamlılığı ve ventilasyon sağlanmalıdır. Gerektiğinde trakeo- tomi açılması için de hazırlıklı olunmalıdır. Stenotik alan or-taya konduktan sonra bronkoskop ile trakea distaline geçi- tezi ile uyumlu şekilde balon şişirilir. Balon şişirildiğinde lü-menin tamamen kapanıp akciğerler ventile olamayacağın-dan işlem öncesi anestezist tarafından %100 oksijen ile ventile edilmesi sağlanır. Hastanın oksijen satürasyonu ve diğer para-metrelerine göre balon 30 sn ve 1 dk arasında stenozu dilate edecek pozisyonda şişkin tutulur ve süre sonunda aspire edi-lerek balon söndürülür, hastanın ventilasyonu sağlanır (Resim
Tablo 1. Trakeal stenozda balon dilatasyon endikasyonları
Argon/kriyoterapi veya laser tedavisinin uygulanamadığı durumlar
• Hava yoluna dıştan bası bulguları
• Stenotik segmentin uzun ve anatomisinin karışık, rüptür riskinin yüksek olması
• Fibrotik yapıda stenoz
Stent uygulamasının uygun olmadığı durumlar
• Lezyonun anatomik yerleşiminden doğan zorluklar (kısa sağ üst lob bronşu gibi)
• Stent tarafından bronş dalları veya orifislerinin tıkanacak olması
• Büyük havayollarına stentin protrüzyonu ve hava yolu fonksiyonunu etkilemesi
• Fibröz stenoz gelişimi
Brakiterapi öncesi dıştan basıya bağlı brakiterapi kateterinin uygun yere konulamaması Stent yerleştirmek için gereken optimal alanın stenoz nedeniyle sağlanamaması Stent yerleşimi sonrasında
• Stent genişlemesinin yeterince olmaması
• Büyük tümörlerde dıştan basıya bağlı stentin genişleyememesi, daralması
Resim 1. Fleksibl ve rijid bronkoskopi ile balon dilatasyon uygulaması
Resim 2. Rijid bronkoskopi ile trakeal stenozun görüntüsü (klinik arşivimizden)
Resim 4. Balon dilatasyon için kullandığımız sistem (klinik arşivimizden)
Resim 5. Stenozun balonun şişirilmesi ile dilatasyonunun bronkos-kopik görünümü (klinik arşivimizden)
Resim 3. Balon dilatasyon için kullanılan sistem
5, 6). İşlem en az beş kez olmak üzere lezyondaki dilatasyon durumuna göre tekrar edilir. Rijid bronkoskopi ile stenozun distaline geçilebilecek genişleme olduktan sonra endobron-şiyal stent uygulaması gibi yöntemler yapılmayacak ise işlem sonlandırılır (Resim 7, 8). Fleksibl bronkoskopi ile balon dila-tasyon işlemi uygun sedasyon ve topikal anestezi sonrasında
%100 oksijen ve ameliyathane şartları altında nazal veya oral yoldan girilerek benzer şekilde uygulanmaktadır (10).
Komplikasyonlar
Buji dilatasyon ve cerrahi ile karşılaştırıldığında endosko-pi veya floroskoendosko-pi rehberliğinde yapılan balon dilatasyonun
Trakeal Stenozda Dilatasyon Tedavisi 181
Curr Pract ORL 2012, 8(4)
komplikasyonları daha nadirdir. Balon dilatasyon güvenli ve etkili bir yöntem olmasına rağmen trakeobronşiyal ağaçta ge- lişecek rüptür pnömotoraks, pnömomediastinum, mediasti- nit ve kanama gibi hayati tehlike yaratabilecek şekilde sonuç- lanabilir. Ancak rüptür sonrası olguların büyük kısmına cer- rahi girişim gerekmemekte ve medikal tedavi ile spontan iyi-leşmektedir (11, 12).
Sonuç
Trakeal dilatasyon, acil havayolunun sağlanmasında etkili ve güvenli bir yöntemdir. Tekrarlayan bronkoskopik dilatasyon, uzun dönemde tek başına yeterli bir tedavi olmasa da cerra- hi girişim zamanına kadar veya endobronşiyal tedaviler önce-si stenotik segmenti değerlendirmek için uygun bir girişimdir.
İnoperabl veya cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda ilk tedavi yaklaşımı bronkoskopi ile balon dilatasyon olup stent uygu-laması gibi endobronşiyal tedavi yöntemleriyle kombinasyon şeklinde uygulanabilmektedir.
Kaynaklar
1. D’Amico D, Bassi N, Favia G: Inflammatory stenosis of the trachea.
Int Surg 1982;67:209-13
2. Maggi G, Ardissone F, Cavallo A, et al: Tracheal stenosis. A study of 100 cases. Int Surg 1990;75:225-30
3. Herth F, Becker HD, LoCicero J III, et al: Endobronchial ultrasound in therapeutic bronchoscopy. Eur Respir J 2002;20:118-21
Resim 6. Balonun söndürülmesi sonrası genişlemiş stenozun bronkoskopik görünümü (klinik arşivimizden)
Resim 8. Balon dilatasyon uygulaması sonrası bronkoskopik görünüm (klinik arşivimizden)
Resim 7. Balon dilatasyon öncesi trakeal stenozun bronkoskopi görünümü (klinik arşivimizden)
4. Türkyılmaz A, Aydın Y, Ermancık M, et al: Post-entübasyon trakeal stenozun cerrahi tedavisi EAJM 2007:39;190-3
5. Cohen MD, Weber TR, Rao CC: Balloon dilatation of tracheal and bronchial stenosis. AJR Am J Roentgenol 1984;142:477-8
6. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, et al: Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results. Chest 2001;120:43–49
7. Iwamoto Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al: Interventional bronchos-copy in the management of airway stenosis due to tracheobronchial tuberculosis. Chest 2004;126;1344-52
8. Nakamura K, Terada N, Ohi M, et al: Tuberculous bronchial ste-nosis: treatment with balloon bronchoplasty. AJR Am J Roentgenol 1991;157:1187-8
9. Noppen M, Schlesser M, Meysman M, et al: Bronchoscopic balloon dilatation in the combined management of postintubation stenosis of the trachea in adults. Chest 1997;112:1136-40
10. Sheski FD, Mathur PN: Long-term results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial ste-nosis. Chest 1998;114:796-800
11. Kim JH, Shin JH, Song HY, et al: Tracheobronchial laceration after balloon dilation for benign strictures. Incidence and clinical signifi-cance Chest 2007;131:1114-7
12. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, et al: Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results. Chest 2001;120:43-9
Curr Pract ORL 2008, 4(1) volüm düşük-basınç kafları belirlenen hacmin üzerine şişiril-diklerinde yüksek-basınç kafı haline dönüşmektedir. Nitröz oksid bilinen ama bir çok zaman göz ardı edilen yüksek kaf basıncı sebeplerindendir. Kaf basıncının sık ölçülmesi ve ba- sıncının azaltılması postentübasyon darlıklarında en etkili çö-züm olmaya devam etmektedir (1, 6, 7).
Anestezi Öncesi Değerlendirme
Torasik ameliyatlar diğer cerrahilerden kalp, havayolu, akci- ğerler gibi hayati organların cerrahi işlem sırasında müdaha- le alanında olması ile ayrılır. Bu nedenle anestezistler için ha-yati bilgi sağlayan preanestezik değerlendirme, iyi bir genel
öykü ve fizik muayenenin yanında planlanan ameliyatın tüm birinde 27 yıllık süreçte 503 hasta takibi yapılmıştır (6). Has-talar genel popülasyonda tesadüfen tespit edilmektedir. Bir çok hasta efor dispnesi, istirahat halinde giderek artan dispne,
Modern cerrahinin ilerlemesi, anestezi tekniklerinin ve yoğun bakım şartlarının gelişmesi ile yakın bağlantıdadır. Trakeal darlığa müdahale nispeten daha nadir olmakla birlikte hala anestezistler için zorlu bir deneyim olmaya devam etmektedir. Trakeal stenoz cerrahisi anestezist ve cerrahın aynı havayolunda tam bir işbirliği içinde çalışmasını gerektirir, bu yüzden bu hastalarda anestezi öncesi muayene büyük önem taşır. Bu makalede trakeal stenoz cerrahi anestezisi ile ilgili önemli noktaları irdelemeyi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Trakeal stenoz, anestezi
ABSTRACT
It can be said that the flourishing of modern surgery was closely linked to advancement in anesthesia, artificial ventilation, and intensive care.
Menagement to tracheal stenosis is a relatively rare prosedure, but one of the more challenging one for anesthesiologist. Surgery of thracheal stenosis requires the anesthesiologist and the surgeon to share the airway and because of this preoperative evaluation of the patient is very important. In this article we aimed to investigate the important points related to anesthesia of tracheal stenosis surgery.
Key Words: Tracheal stenosis, anesthesia Curr Pract ORL 2012, 8(4): 183-185