Ao atrair para sua luta tanto os diversos setores da saúde mental (profissionais, familiares e associações de usuários), além de outras categorias profissionais (jornalistas, intelectuais, estudantes e artistas), a Reforma Psiquiátrica buscou politizar a questão da saúde mental no Brasil e, sobretudo, lutar contra as instituições psiquiátricas e sua forma de produzir a exclusão social.
Como a Reforma Sanitária, a Reforma Psiquiátrica (RP) também, se configura, não apenas como mudança de um subsetor, mas como um processo político de transformação social. O campo da saúde mental é um lugar de conflitos e disputas. Lugar do encontro do singular e do social, do eu e do outro. É, também, o lugar de confronto: das ideias de liberdade, autonomia e solidariedade contra o controle e a segregação, da inclusão e da exclusão, da afirmação da cidadania e de sua negação. Portanto, campo de lutas políticas e ideológicas que envolvem militância, protagonismos, negociações, articulações, pactuações. Assim, a Reforma Psiquiátrica é um movimento político, impregnado ética e ideologicamente e o processo de sua construção não pode ser desvinculado da luta pela transformação da sociedade (YASUI, 2006, p. 26).
A Reforma Psiquiátrica objetivou questionar e elaborar propostas de transformação do modelo de assistência psiquiátrica. No Brasil, de acordo com Amarante (1998), ela se inseriu no âmbito da luta pela redemocratização, iniciada na década de 1970, com a formação do Movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, constituído principalmente pelo Movimento do Trabalhador em Saúde Mental (MTSM).
Segundo Amarante (1992), a Reforma Psiquiátrica deve ser compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes e valores socioculturais no cotidiano da vida, das instituições, dos serviços e das relações interpessoais. Tem na superação da estrutura
física e ideológica do hospital psiquiátrico seu principal objetivo. Busca, na desconstrução da lógica manicomial, superar a violência institucional e criar um novo lugar social para a loucura, dando ao portador de transtorno psíquico a possibilidade de exercer a cidadania por meio da reinserção social.
A história da psiquiatria é a história de uma apropriação, de um seqüestro de identidades e cidadania, de um processo de medicalização social, de discriminação, de inscrição de amplos segmentos sociais no âmbito de um saber que exclui e tutela, e de uma instituição asilar que custodia a violência (AMARANTE in LANCETTI, 1992, p. 104).
Segundo Rotelli (1990), os processos da Reforma Psiquiátrica penetram em vários campos do cenário social: no campo teórico-conceitual, que engloba a desconstrução e a reconstrução da epistemologia psiquiátrica; no campo técnico-assistencial, voltado para a criação de serviços e práticas de acolhimento e cuidados – mas não restrito a isso –, associado também à construção de espaços de sociabilidade, de trocas e agenciamento de subjetividades; no campo jurídico-político, que envolve a dimensão do exercício da cidadania dos sujeitos; e no campo sociocultural, que comporta as mudanças sociais.
Em 1979, o Brasil recebeu a visita do psiquiatra Franco Basaglia, cujo discurso sobre a desinstitucionalização do aparato psiquiátrico repercutiu no meio social e político, que passava por contestações e desejos de mudança de uma sociedade que vivia um processo de abertura após anos de regime ditatorial. Nesse contexto, uma série de denúncias da violência existente nos manicômios são comparadas às denúncias de torturas sofridas por presos políticos durante o regime militar no Brasil.
A problemática da saúde assumiu importância singular ao denunciar o caráter autoritário do Estado em suas políticas sociais. O MTSM engajou-se nesse movimento, que forneceu ensejo a projetos de reforma da assistência psiquiátrica pública, identificando a saúde como um dos direitos sociais.
A precariedade das condições de trabalho e o abandono em que se encontravam os pacientes fazem com que os trabalhadores da Divisão Nacional de Saúde Mental (Dinsam), órgão pertencente ao Ministério da Saúde, responsável por políticas de saúde mental, entrem em greve em abril de 1978. A paralisação provocou a demissão de 260 funcionários e estagiários, que denunciaram as condições desumanas existentes nos hospitais psiquiátricos.
O movimento trouxe a público os maus-tratos a que eram submetidos os internos dos hospitais psiquiátricos brasileiros e constituiu-se em um espaço para debates sobre a organização institucional, objetivando reivindicar melhores condições de trabalho e capacitar profissionais, formular uma crítica à política de privatização do setor da saúde, bem como articular e organizar a defesa de um melhor tratamento aos pacientes psiquiátricos.
Amarante (1998) divide a trajetória do MTSM em três fases:
Alternativa – essa fase é o início do movimento, que ocorre no final da década de 70 e, como já foi dito, coincide com o princípio do processo de redemocratização do país. É um período muito influenciado pelas teorias de Foucault, Goffman, Castel e Bastide, quando começa a se delinear um pensamento crítico em relação à função social da Psiquiatria.
Sanitarista – essa trajetória se inicia na década de 80 e se caracteriza pelo abandono das propostas iniciais do MTSM, que reconhecia a medicina como um dispositivo de controle social, opondo-se à concepção da existência de uma ciência neutra. Em suma, o movimento assume uma postura menos crítica ao enfatizar a ideia de uma articulação entre a medicina, o planejamento público e a administração pública. Com essa perspectiva, o movimento vai ganhando força e realiza em 1983, em Belo Horizonte (MG), o Encontro Brasileiro da Rede de Alternativas à Psiquiatria e, posteriormente, em 1985, em São Paulo (SP), o I Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental de São Paulo. .
Desinstitucionalização – a 1a Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1987, é apontada como o fim da trajetória sanitarista e o início da desinstitucionalização. Nesse período, ocorre uma renovação teórica e política dentro do movimento, que procura formas de organização mais independentes, distanciando-se do Estado e aproximando-se da sociedade civil, estimulando sobretudo a participação e a organização de entidades formadas por usuários e familiares.
Durante a realização da 1a Conferência Nacional de Saúde Mental13, em 1987, o MTSM realizou encontros paralelos para discutir novos caminhos nas políticas de saúde mental, tendo em vista o esgotamento da participação de órgãos públicos. Desses debates, emergiu o Plenário dos Trabalhadores de Saúde Mental.
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Os Relatórios Finais das Conferências Nacionais de Saúde Mental serão analisados no Capítulo 4 desta tese.
No mesmo ano decidiu-se realizar o II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, em Bauru (SP), com o lema Por uma Sociedade sem Manicômio. Surge, desse encontro, o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA)14, que propõe a ampliação de seus princípios e a participação de outros segmentos da sociedade civil, principalmente dos usuários dos serviços de saúde mental, ex-pacientes psiquiátricos e seus familiares.
O MNLA, ao se constituir como um movimento social, não se filia a nenhuma corrente teórica, evitando dar voz a concepções subjetivas e psicologizantes dos pacientes psiquiátricos. Assume uma postura independente de denúncia da psiquiatrialização e institucionalização dos manicômios, que amplia, assim, seus princípios e a participação de outros segmentos da sociedade civil, em especial os usuários dos serviços de saúde mental, ex-pacientes psiquiátricos e seus familiares.
Como afirma Amarante (1995), o objetivo da Reforma Psiquiátrica é o processo de reabilitação do doente mental no âmbito extra-hospitalar, com a ampliação de sua autonomia no meio social, buscando, assim, uma mudança nas formas de lidar com a loucura.
No final da década de 1980, período de grandes mudanças no quadro político nacional, assiste-se ao início da construção de redes de serviços inseridas no Sistema Único de Saúde, como o Centro de Atenção Psicossocial (Caps), em São Paulo, e os Núcleos de Assistência Psicossocial (Naps), consolidando a criação de uma rede de serviços substitutivos ao manicômio.
A década de 1990 foi marcada pela Declaração de Caracas e a realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em Brasília, no período de 1 a 4 de dezembro de 1992.
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O MNLA parte do princípio de que o termo manicomial não diz respeito unicamente à instituição hospital psiquiátrico, mas se estende ao funcionamento social que sustenta tal instituição, assim como as relações de exclusão e estigma. Opõe-se à exploração do sistema capitalista que reproduz a exclusão e a marginalização de uma parte da camada social, administradas a partir de um conjunto de dispositivos disciplinares que inclui os manicômios e as prisões. Nesse sentido, a crítica toma como um todo a cultura manicomial que permeia não apenas hospitais psiquiátricos, mas também instituições como escolas, fábricas e presídios, ou seja, instituições que moldam o comportamento dos indivíduos segundo os padrões sociais, objetivando torná-los dóceis e úteis.
Em 1993, foram realizados o I Encontro Nacional do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, em Salvador (BA) – que reafirma os princípios básicos de sua independência, de caráter não partidário e de manutenção de distanciamento em relação ao aparelho estatal – e o III Encontro Nacional dos Usuários e Familiares dos Serviços de Saúde Mental, em Santos – que culminou com a Carta de Direitos dos Usuários e Familiares dos Serviços de Saúde Mental. Essa carta analisa os direitos gerais na sociedade, necessários para uma vida plena – como os de assistência e de participação do usuário nas decisões do tratamento e dos serviços –, reivindica o fim das terapêuticas involuntárias e violentas, e apresenta moções que demonstram uma tomada de posição quanto a vários aspectos relativos a assistência e política (SOALHEIRO, 2003, p. 32).
Em 2001, o Congresso Brasileiro aprovou o Projeto de Lei n. 3.657/89, transformado na Lei n. 10.216/01, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, e sobre a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos, propondo que tais instituições sejam substituídas gradativamente por formas de tratamento extra- hospitalares. Como justificativa, alegava:
O hospital psiquiátrico especializado já demonstrou ser recurso inadequado para o atendimento de pacientes com distúrbios mentais, seu componente gerador de doença mostrou ser superior aos benefícios que possa trazer [...] A inexistência de limites legais para o poder de sequestro do dispositivo psiquiátrico é essencial à sobrevivência do manicômio enquanto estrutura de coerção ( BRASIL, 1989, p. 11).
Em 2003 é instituído um importante projeto pela Lei Federal n. 10.708, o Programa de Volta para a Casa, voltado a pacientes que tenham permanecido em longas internações psiquiátricas – em hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia. Essa lei dispõe sobre o auxílio à reabilitação psicossocial, assim, além de introduzir o ex-interno em rede de assistência extra-hospitalar, estipula um pagamento mensal de auxílio-pecuniário ao beneficiário ou ao representante legal, com duração de um ano, com a possibilidade de ser renovado.
Cabe ressaltar que o cerne do contexto desta tese é uma das políticas públicas de saúde mental, mais especificadamente a desinstitucionalização dos sujeitos em sofrimento psíquico.
Entende-se aqui que a “política pública é uma diretriz elaborada para enfrentar um problema público” (SECCHI, 2014, p. 2). Partiremos de uma abordagem da vertente multicêntrica das políticas públicas, segundo a qual, por mais que o Estado esteja no centro e detenha a exclusividade de criar instrumentos legais e punitivos, há ações não governamentais com o intuito de enfrentar problemas de relevância coletiva que também devem ser consideradas políticas públicas. Em suma, segundo Sechhi, a política pública comporta ações do Estado e da sociedade civil. Para que essa distinção fique clara, faremos uma separação:
§ Política governamental – são ações exclusivas de entes do governo, que podem ser das três esferas de poderes: Executivo, Legislativo e Judiciário.
§ Política pública – pode englobar ações estatais e da sociedade civil.
Essa distinção é importante para compreender que não esgotaremos aqui a política pública de saúde mental na Lei 10.216, mas a consideraremos uma política governamental da área.
No princípio, esse movimento pela Reforma Psiquiátrica era formado basicamente por trabalhadores da área, mas depois se ampliou com a participação dos familiares, usuários e da sociedade civil como um todo. Surgiram então outros movimentos, como o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA)15 – com propostas mais amplas e por vezes contrárias. Em suma, o movimento pela transformação da política de saúde mental foi e é complexo, e envolve vários atores que, por vezes, não se entendem, mas possuem ao menos três objetivos em comum: a reforma do modelo de saúde mental centrado na psiquiatria, a não exclusão do sujeito em sofrimento psíquico e a garantia de seus direitos como cidadão16. Por meio de conferências e encontros conseguiram incluir na agenda política a pauta da reforma psiquiátrica e, assim, a promulgação da lei que instituiu uma nova política governamental na área de saúde mental.
Entretanto, é importante frisar que a Lei n. 10.216 não responde a todas as bandeiras de luta do movimento. É claro que ela – e as legislações posteriores para a garantia de sua
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Sobre as características do MNLA, ver nota de rodapé 18.
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Segundo Gohn (2008), um movimento social não apresenta apenas uma identidade política, esta pode variar conforme contextos e conjunturas dos momentos históricos sociais e, assim, mudar, pois há aprendizagem que gera nova consciência de interesses individuais e coletivos. Tais sujeitos dos movimentos sociais aprendem novas formas de conceber sua realidade e fazem leituras do mundo. Portanto, identificam-se com projetos distintos ou similares e, assim, podem engajar-se nas ações coletivas.
implantação – foi uma grande conquista, mas também é necessário ressaltar que ela garantiu17 apenas um dos objetivos: a reorientação do serviço de saúde mental. Falta ainda lutar pela efetiva inclusão social e pelo resgate da cidadania desses sujeitos, debate que será aprofundado no Capítulo 5.
3.5. DESINSTITUCIONALIZAÇÃO E OS NOVOS PARADIGMAS EM SAÚDE