PKK BÖLÜCÜ TERÖR ÖRGÜTÜNÜN KURULUŞU VE GELİŞİMİ 3 KÜRTÇÜLÜK FAALİYETLERİ VE PKK BÖLÜCÜ TERÖR ÖRGÜTÜ
3.11. PKK Terör Örgütünün Faaliyetler
Les cancers gastriques siègent plus fréquemment au niveau de la région antro-pylorique qui représente 60% des localisations. Ce pourcentage rejoint celui de notre série qui est de 48,4%, celui de l’étude faite dans la région de Marrakech (50,3%) et celui de l’étude de Lyon (52%) [25].
1-2 Carcinome invasif
¾ Macroscopie :
Macroscopiquement, l’adénocarcinome gastrique peut revêtir trois aspects en fonction du mode de développement de la tumeur. Ainsi il peut prendre une forme bourgeonnante (tumeur polypoïde se développant en superficie), ulcérante (réalisant une ulcération) ou infiltrante (développée au sein de l’épaisseur de la paroi gastrique dont l’aspect le plus caractéristique est la linite gastrique. Dans la plupart des cas, les trois aspects macroscopiques sont associés pour donner lieu au classique carcinome en « lobe d’oreille »; c’est une vaste ulcération à fond bourgeonnant creusée dans une masse infiltrante et entourée d’un bourrelet [62].
Dans notre série, ces formes associées ont constitué 49,4 % des cas. Dans la série de la région de Marrakech, elles représentaient 45,2% des cas.
¾ Microscopie :
Plusieurs classifications anatomopathologiques ont été proposées pour le cancer gastrique: • La classification de l’OMS : [27] elle distingue selon :
Le type Histologique : -Adénocarcinome tubuleux. - Adénocarcinome papillaire.
- Adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux).
- Carcinome adéno-squameux. - Carcinome épidermoide. - Carcinome à petites cellules. - Carcinome indifférencié.
Le degré de différenciation : - Bien différencié.
- Moyennement différencié. - Peu différencié.
• La classification de Lauren est la plus couramment utilisée. Elle inclut à la fois des critères histologiques et architecturaux et des critères de modes d’extension. Deux formes sont distinguées :
- La forme intestinale (53%) : ADK tubulé ou papillaire bien différencié à architecture compacte et bien limitée en périphérie.
- La forme diffuse (33%) caractérisée par des cellules indépendantes mucosécrétantes, elle est mal limitée et son pronostic est plus mauvais.
- Les autres types (14%) sont inclassables dans les deux formes.
La forme particulière de linite gastrique est classée parmi les formes diffuses dans la classification de Lauren [27].
• La classification de Goseki repose sur le degré de différenciation tubulaire et la quantité de mucus dans le cytoplasme. Les cancers de type I (tubes bien différenciés, peu de mucus) tendent à métastaser par voie hématogène, tandis que l’extension des cancers de type IV (tubes peu différenciés, beaucoup de mucus) se fait directement par voies ganglionnaire et péritonéale. sa valeur pronostique est controversée [62,75].
• La classification de Ming est basée sur des critères architecturaux et distingue deux formes : -La forme expansive, caractérisée par une architecture massive repoussant les tissus avoisinants.
-La forme infiltrante, caractérisée par une infiltration diffuse, très mal limitée à sa périphérie, dissociant les tissus non tumoraux [62].
Le degré de différenciation de l’adénocarcinome gastrique permet de distinguer :
9 Les formes bien différenciées
La prolifération est faite de tubes, de lobules et de travées réparties au sein d’un stroma fibreux d’abondance moyenne.
Dans notre série, la forme bien différenciée était présente dans 8,6% des cas.
9 Les formes moyennement différenciées
Ce sont des adénocarcinomes lieberkuhniens faits de tubes ou de papilles bordés de cellules cylindriques basophiles, rarement mucosécrétantes, parfois il s’agit d’adénocarcinomes brunneriens, excréto-biliaires voire épidermoides.
Dans notre série, cette forme était présente dans 20,4% des cas.
9 Les formes peu différenciées
Elles sont faites de cellules isolées ou en plaques sans tendance au groupement glandulaire. Ces cellules peuvent être basophiles, anaplasiques dépourvues de mucosécrétion, difficiles à distinguer des éléments d’un lymphosarcome. Ailleurs, elles sont mucosécrétantes, il s’agit tantôt d’une vacuole unique refoulant le noyau en périphérie (cellules en bague à chaton), tantôt de plusieurs vacuoles de petite taille pouvant simuler des éléments histiocytaires, le stroma est abondant fibreux ou mucoide [76].
Cette forme venait en première place dans notre série avec 41,9% des cas.
L’étude de la différenciation des adénocarcinomes dans différentes études a révélée ce qui suit (tableau XIX).
Tableau XIX : Comparaison du degré de différenciation des adénocarcinomes
Etudes ADK bien
différencié ADK moy différencié ADK peu différencié RCRC [15] 5% 2,5% 37,3% Etude de Lyon [25] 26,6% 20% 53,4% Région de Marrakech [14] 31,7% 27,8% 35,6 % Notre étude 8,6% 20,4% 41,9%
Ainsi le cancer gastrique était souvent de type adénocarcinome peu différencié dans ces études.
1-3 Carcinome superficiel
Le cancer superficiel se définit comme une tumeur maligne dont l’extension pariétale est limitée à la muqueuse ou à la sous muqueuse et qui s’accompagne ou non d’un envahissement ganglionnaire [77].
Le cancer superficiel a été principalement décrit à partir des travaux japonais où sa fréquence atteint 50%, tandis que sa fréquence relative en occident varie de 16 à 20% selon les séries. Ces écarts sont probablement expliqués par les programmes de dépistage, mais aussi par des définitions différentes des critères histologiques de malignité [78]. Les anatomopathologistes japonais établissent le diagnostic de cancer gastrique superficiel sur les modifications cytologiques et l’altération de l’architecture glandulaire, alors que les occidentaux ne retiennent ce diagnostic qu’en cas d’envahissement du chorion [77].
L’augmentation significative de la fréquence relative des cancers superficiels de l’estomac au cours des dernières décennies, plaide en faveur d’une amélioration des procédures diagnostiques, en particulier de la réalisation des biopsies systématiques et de la surveillance des ulcères gastriques. Son évolution lente et son bon pronostic justifient la parfaite connaissance de ses aspects macroscopiques et histologiques.
Les formes macroscopiques correspondent aux formes endoscopiques.
Les auteurs japonais se basent sur une classification endoscopique très rigoureuse. • Le type I est exophytique et correspond au polype cancérisé ;
• Le type II est un cancer mucoérosif décrit par Gutman et al avec trois aspects : - IIa : cancer en saillie
- IIb : cancer plat - IIc : cancer ulcéré
• Le type III correspond à un ulcérocancer.
Ces différents aspects peuvent être associés chez un même malade avec des lésions multifocales dans 10% des cas.
9 Histologie :
Kodama et al ont proposé une classification histologique des cancers superficiels en quatre types [79] :
• Type I : extension superficielle : lésion de plus de 4 cm de diamètre, il est étendu à la muqueuse ou partiellement à la sous muqueuse.
• Type II : type penetrating : lésion de moins de 4 cm de diamètre, envahissant largement la sous muqueuse.
Ce type II est subdivisé en 2 sous types :
Pen A : extension avec complète destruction de la musculaire muqueuse.
Pen B : extension à la sous muqueuse par fenestration dans la musculaire muqueuse.
• Type III : petit cancer muqueux, de taille inférieure à 4 cm
Cette sous classification histologique des cancers superficiels de l’estomac a un intérêt pronostique.
Dans les régions à haut risque de cancer gastrique, la prévalence de ce type particulier de tumeurs a favorisé le développement des programmes de dépistage, d’abord au Japon, et plus récemment en Amérique du Sud [77].
1-4 Formes histologiques particulières de l’adénocarcinome
a- la linite plastique [62, 80].
La linite gastrique (ou linite plastique) est une forme diffuse d’adénocarcinome, elle représente la forme typique des cancers infiltrants, caractérisée par une prolifération cellulaire en amas non organisés.
Macroscopiquement, la paroi gastrique est épaissie (10 à 20 mm), cartonnée, rétractée de façon circulaire dans tout l’estomac, le fundus seul ou l’antre ; les plis sont effacés ou épaissis par l’infiltration carcinomateuse (Figure 16). A l’histologie, il s’agit habituellement d’un ADK à cellules indépendantes en bague à chaton ; l’infiltration néoplasique épaissit tous les plans de la paroi sans les détruire mais respecte la muqueuse, et s’accompagne d’un stroma scléreux très abondant (Figure 17).
La linite plastique est volontiers observée chez les sujets jeunes (moyenne d’âge de 40 ans). Elle touche préférentiellement la femme (contrairement à l’adénocarcinome focal) et débute sur le cardia. Elle n’est pas précédée par une gastrite chronique atrophique et se développe sur une muqueuse saine. Elle ne semble pas liée à l’infection chronique, contrairement à l’adénocarcinome focal bien différencié.
La linite se propage rapidement vers le péritoine, ainsi les carcinoses péritonéales sont d’origine linitique dans plus de 14 % des cas. La dissémination métastatique hématogène est plus rare et plus tardive.
Le pronostic des linites gastriques est globalement mauvais; il dépend du degré d’infiltration de la paroi, de sa diffusion dans le péritoine et du traitement curatif ou palliatif.
Figure 16 : Aspect macroscopique d’une Figure 17: Cellules en bague à chaton linite gastrique [80]. [80].
b- Carcinome hépatoïde [81].
L’adénocarcinome hépatoïde de l’estomac est une tumeur gastrique primitive rare et de mauvais pronostic caractérisée par l’existence d’un adénocarcinome de type intestinal associé à des foyers de différentiation hépatocytaire et par la production, inconstante, de taux sériques élevés d’AFP. Cette lésion s’intègre dans le cadre des tumeurs gastriques produisant de l’AFP (AFP producing gastric carcinoma).
L’incidence de ces tumeurs gastriques produisant de l’AFP est estimée entre 1,3 et 15 % de tous les adénocarcinomes de l’estomac et l’adénocarcinome hépatoïde serait le type histologique le plus fréquent.
Dans la forme typique le diagnostic est posé devant l’association d’un adénocarcinome de type intestinal de bien à peu différencié contenant des foyers présentant une architecture hépatoïde avec à l’étude IHC des antiprotéases (alpha-1-antitrypsine et alpha-1- antichymotrypsine) et un éventuel taux élevé d’AFP.
Le diagnostic différentiel se pose principalement avec les autres tumeurs gastriques produisant de l’AFP, certaines tumeurs embryonnaires et surtout avec le carcinome hépatocellulaire.
b- Carcinome à stroma lymphoïde : [82]
Le cancer gastrique à stroma lymphoïde est rare, de description récente, Il représente 1 à 4 % de tous les cancers gastriques selon les principales séries publiées. Il a fait l’objet de peu d’études, provenant pour la plupart du sud-est asiatique. Les travaux les plus récents ont définitivement établi sa relation avec le virus d’Epstein-Barr (EBV), dont la mise en évidence représente désormais un élément essentiel du diagnostic.
Ce carcinome survient avec un maximum de fréquence chez les sujets âgés de 60 ans. Macroscopiquement, ce cancer est ulcéré et bien limité. Son histologie est caractérisée par la présence d’une infiltration lymphoïde massive entre les groupements cellulaires tumoraux et autour de la tumeur. Cet infiltrat est souvent de phénotype T, CD8+. Les cellules tumorales contiennent souvent des séquences génétiques du virus Epstein-Barr.
Le pronostic de cette tumeur est significativement meilleur que celui du carcinome habituel, à degré d’envahissement équivalent.
2- Autres formes histologiques
2-1 Lymphomes gastriques
Parmi les lymphomes primitifs du tube digestif, la localisation gastrique est prédominante. Les lymphomes gastriques représentent 2 à 3% de l’ensemble des lymphomes non hodgkiniens et sont les plus fréquentes des localisations extraganglionnaires (23%) [83]. Cependant le lymphome gastrique demeure une affection rare puisqu’il ne représente que 7% des tumeurs malignes de l’estomac [84].
Les données des registres de cancers de 14 pays ont rapporté une incidence de ces lymphomes de 0,21 pour 100 000 habitants. Certaines études épidémiologiques ont montré que cette incidence augmentait de 3 à 5% par année [85].
Ce sont des lymphomes gastriques issus du tissu lymphoïde associé au tube digestif ou encore appelé MALT (Mucosa Associated Lymphoïde Tissue). Ils prennent leur origine à partir des lymphocytes B ou T. Les lymphomes B prédominent nettement (90 %) et les lymphomes T (10 %) sont plus rares mais non moins intéressants sur le plan physiopathologique [86].
Les lymphomes B sont constitués de proliférations lymphocytaires à petites ou grandes cellules. Ces dernières sont d’évolution spontanément plus agressive et dites de haut degré de malignité. Les proliférations à petites cellules peuvent poser un problème de classification et les études IHC et moléculaires y jouent un rôle essentiel :
Lymphomes de la zone marginale du MALT à petites cellules dits de faible malignité (Figure18) :
Couramment désignés «lymphome du MALT » on les dénomme selon la nouvelle classification générale des lymphomes OMS de 2001 lymphomes de la zone marginale du MALT. Ce sont des lymphomes de faible degré de malignité, d’évolution indolente, généralement localisés et pouvant se transformer en lymphome de haut degré de malignité lorsqu’il apparaît un ou plusieurs contingents de grandes cellules. Leurs caractères histologiques sont stéréotypés associant une infiltration du chorion par des cellules lymphoïdes de petite taille appelées «centrocyte-like », une hyperplasie lymphoïde folliculaire et des lésions lymphoépithèliales. L’étude immunohistochimique démontre le phénotype B (CD20+, CD79a+) de la population tumorale, exprimant le plus souvent une IgM. Les anomalies cytogénétiques les plus fréquemment retrouvées sont la trisomie 3 (50 à 60 %) et la translocation t (11 ; 18) (20 à 50 %) [87].
Ces lymphomes représentent 40% des lymphomes gastriques [84]. Lymphomes B diffus à grandes cellules (Figure 19) :
Relativement fréquents (60%), la tumeur est constituée de cellules de grande taille, de type centroblastique ou immunoblastique avec de nombreuses mitoses. Les caractères IHC sont les mêmes que les lymphomes de type MALT à petites cellules ; on y met plus souvent en évidence une sécrétion intracotyplasmique d’une immunoglobuline monotypique. On distingue artificiellement deux types de lymphomes à grandes cellules. Le premier résulte d’une
transformation probable d’un lymphome de la zone marginale du MALT lorsqu’il s’y associe un contingent lymphomateux à petites cellules. L’autre correspond au lymphome à grandes cellules prenant naissance de novo et classé selon la nouvelle classification OMS en lymphome diffus à grandes cellules B. La distinction entre ces deux formes ne semble pas avoir d’intérêt pronostique.
La frontière entre lymphome à grandes cellules et à petites cellules est quelquefois difficile à établir et un véritable consensus sur le nombre et la répartition des grandes cellules nécessaire et suffisant pour affirmer un contingent de haute malignité est difficile à formuler [87].
Dans notre série, 11 malades ont présenté un lymphome gastrique soit 12% des cas.
2-2 Tumeurs stromales [88, 89, 90].
Les tumeurs stromales gastriques sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes du tube digestif. Au cours des 20 dernières années, de nombreux travaux ont permis une meilleure caractérisation de leur histogenèse mais aussi de la pathogénie et du pronostic de ces tumeurs. Les tumeurs stromales surviennent généralement chez les sujets âgés de 50 à 70 ans. Elles sont légèrement plus fréquentes chez les hommes, dans la majorité des cas sporadiques mais il existe quelques cas de maladie familiale. Les tumeurs stromales sont le plus souvent bien limitées mais non encapsulées, localisées dans la paroi gastrique où elles mesurent de quelques mm à parfois plusieurs dizaines de centimètres. A la coupe, ces tumeurs sont d’aspect blanc grisâtre et peuvent parfois présenter des remaniements de type myxoïde, kystique ou même hémorragique.
La microscopie optique et l’immunohistochimie sont maintenant nécessaires pour en faire le diagnostic anatomopathologique. En microscopie optique, il s’agit de cellules fusiformes (70 %), épithélioïdes (25 %) ou l’association des deux (5 %) (Figures 20, 21). L’étude IHC est indispensable au diagnostic. Environ 70 % des GIST expriment une positivité pour le CD34. Des travaux récents ont montré que la majorité des tumeurs stromales digestives expriment l’antigène CD117 (ou c-kit) qui est un récepteur appartenant à la famille des tyrosines kinases (Figure 22). Les seules cellules positives dans la paroi digestive sont les mastocytes et les
cellules de Cajal qui jouent un rôle dans la motricité du tube digestif. De nombreux travaux montrent que le CD117 est un marqueur plus sensible que le CD34 pour le diagnostic des tumeurs stromales digestives.
Le diagnostic de malignité repose exclusivement sur la présence de signes évidents de malignité : diffusion locorégionale, métastases à distance (principalement dans le foie) ou extension péritonéale. La plupart des auteurs s’accordent pour penser qu’un nombre de mitoses élevé (plus de 5 à 10 mitoses par 50 champs examinés au fort grossissement) et une grande taille de la tumeur sont les meilleurs critères prédictifs d’une évolution défavorable.
Figure 18 : Lymphome de la zone marginale du MALT de faible degré de malignité à petites cellules dites centrocyte-like qui infiltrent l’épithélium des glandes pour former des lésions
lymphoépithéliales [86].
Figure 19 : Lymphome de haute malignité à grandes cellules centroblastiques Polymorphes [86].
Figure 20 : Aspect histologique d’une tumeur Figure 21: Aspect histologique d’une
stromale constituée de cellules fusiformes [90]. tumeur stromale constituée de . cellules épithélioides [90].
Figure 22 : Marquage immunohistochimique d’une tumeur stromale par l’anticorps c-kit (CD 117) [90].
2-3 Tumeurs carcinoïdes
Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs neuroendocrines bien différenciées qui voient leur incidence augmenter. Cette augmentation d’incidence est probablement due à l’amélioration des méthodes diagnostiques comme l’endoscopie et l’étude immunohistochimique [62].
Les tumeurs carcinoïdes gastriques représentent environ 5% des tumeurs carcinoïdes digestives. Elles sont divisées en trois groupes selon leur physiopathologie, les tumeurs de type I surviennent sur une gastrite chronique atrophique, développée en règle sur une maladie de Biermer, voire dans le cadre d’une polyendocrinopathie auto-immune. Les carcinoïdes de type II se développent en cas de syndrome de Zollinger-Ellison compliquant une néoplasie endocrinienne multiple. Les tumeurs de type III sont dites sporadiques car elles surviennent en l’absence de contexte pathologique sous-jacent [91].
Cette classification physiopathologique est corrélée au pronostic puisque les carcinoïdes de type III s’accompagnent fréquemment de métastases ganglionnaires ou viscérales.
Ces tumeurs peuvent être uniques ou multiples :
-Les tumeurs multiples sont de petite taille, localisées souvent dans le fundus, s’accompagnant d’une hyperplasie des cellules entérochromaffine-like et s’observent au cours de la maladie de Biermer. Ces tumeurs sont souvent d’évolution bénigne.
-Les tumeurs uniques sont de siège sous-muqueux, bien limitées. Elles sont généralement sporadiques, se développant en l’absence de facteur prédisposant.
Dans notre série, nous n’avons noté aucun cas de tumeur carcinoïde.
2-4 Tumeurs malignes secondaires [62].
Les carcinomes métastatiques simulent en tout point une tumeur primitive. Leurs origines les plus fréquentes sont : le sein, les bronches, le foie et le rein, il peut s’agir aussi de mélanome ou de choriocarcinome. Les cancers des organes voisins s’étendent parfois à l’estomac (pancréas, colon, foie, vésicule).
2-5 Envahissement et stadification [26].
a- Par contiguïté :
L'extension transpariétale du carcinome gastrique est précoce. Initialement, la tumeur est uniquement superficielle puis elle s'érode spontanément. L'infiltration de la musculeuse entraîne une accélération de la croissance tumorale avec infiltration rapide et diffusion métastatique. L'extension régionale se fait ensuite aux organes de voisinage (pancréas, foie, côlon, vésicule). Les métastases coliques et rectales (en manchon) des linites gastriques sont probablement liées au même mécanisme de diffusion, ainsi que la carcinose péritonéale.
b- Voie lymphatique :
Les ganglions régionaux sont d'abord envahis dans le territoire de drainage de la tumeur, puis l'extension se fait aux ganglions du hile hépatique, parapancréatiques, périoesophagiens et lomboaortiques. L'adénopathie sus claviculaire gauche de Troisier peut être révélatrice.
Les ganglions envahis peuvent être soit de volume normal, soit hypertrophiés et indurés, et ce n’est que l’examen histologique qui affirmera leur envahissement.
La Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) a proposé une classification très précise, Elle représente une description systématique du drainage lymphatique de l’estomac, définissant des groupes d’envahissement ganglionnaire de gravité croissante en fonction de la localisation de la tumeur primitive de l’estomac.
Ces sites se répartissent en 3 niveaux N1, N2 et N3. Le groupe N1 comprend les ganglions périgastriques de 1 à 6, le groupe N2 les ganglions pédiculaires de 7 à 11 et le groupe N3 les ganglions à distance de 12 à 16 (Figure 23), (Tableau XX).
Tableau XX: Classification Japonaise des groupes ganglionnaires
Groupe N1 Groupe N2 Groupe N3
1. paracardiale droite 2. paracardiale gauche 3. petite courbure 4. grande courbure 5. supra pylorique 6. infra pylorique 7. coronaire stomachique 8. hépatique commune 9. tronc coeliaque 10. hile splénique 11. artère splénique 12. pédicule hépatique 13. rétro pancréatique 14. A.mésentérique sup 15. colique moyenne 16. para aortique
Figure 23: Représentation des sites de drainage ganglionnaire de l’estomac Classification japonaise des groupes ganglionnaires [92].
c- Voie sanguine :
Les métastases peuvent toucher tous les organes. Les cellules carcinomateuses empruntent soit le courant veineux portal, soit la circulation artérielle. Par ordre décroissant de fréquence, sont atteints le foie, les poumons, les surrénales, les ovaires, les os, la thyroïde et la peau.
d- voie péritonéale:
Diffusion fréquente en particulier vers les ovaires constituant la tumeur de Krukenberg, métastase ovarienne qui peut être précoce uni ou bilatérale.
III. CLINIQUE
Les cancers de l’estomac sont le plus souvent diagnostiqués chez des patients symptomatiques présentant des formes évoluées. Les tumeurs débutantes sont habituellement asymptomatiques et rarement détectées en dehors d’une politique de dépistage ciblée.
Le délai entre le début de la symptomatologie et le diagnostic est variable. Plusieurs études ont montré que ce délai était plus long chez les patients présentant des symptômes d’alarme par rapport aux patients qui présentent de simples troubles dyspeptiques.
D’autres études ont montré la relation inverse entre le délai du diagnostic et la survie, ainsi les patients qui présentent les symptômes d’alarme ont un pronostic médiocre [93].