Genel popülasyonda epilepsi prevalansının 1000’de 3–6 arasında olduğu bilinmektedir. SF’li hastalarda ise epilepsi prevalansı, % 41,4–89,9 arasında bildirilmektedir (48, 49).Çalışma grubunda bu oran % 50,4 olarak bulunmuştur. Literatürde bu konuda verilen oranlar görüldüğü gibi geniş bir yelpaze içinde değişmektedir. Çalışmalar arasındaki bu farklılık, çalışmaya alınan hastaların takipte kalma oranları ve hastaların yaş ortalamalarının farklı olması ileaçıklanabilir.
Grup 1 ve 2 arasında cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu da literatürdeki diğer çalışmalarla benzerdi (51).
Akraba evliliklerinin çocuk ölümlerini, bazı otozomal resesif hastalıkların oranını, özürlülük oranlarını arttırdığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalar SF gelişiminde kalıtsal faktörlerin, akraba evliliklerinin önemli rol oynadığı şeklindedir. Ailesel SF, bir çalışmada %1,6 sıklığında bulunmuştur (53,54). Akraba evliliklerinin sık olduğu ülkemizde, Nacitarhan ve ark.ı(55), SF’li olgularının %33,3’ünde, Kabakuş ve ark.ı %52,6’sında akraba evliliği saptamıştır (56). Tüm grupta%18,3 oranında akraba evliliği saptanırken, anne-baba akrabalığı varlığı ile epilepsi gelişme riski arasında anlamlı ilişki bulunmadı (56).
Ailede epilepsi görülme oranı grup 1 ve 2’de benzerdi (%4,3 vs. %6,6). Bu özellik olgularda epilepsi gelişimi için bir risk faktörü değildi. Ancak literatürdeki bazı çalışmalarda, ailede epilepsi öyküsü varlığının SF’li hastalarda epilepsi gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir (58, 59, 60).
Grup 1 ve 2’deki olgularda doğum şekli olarak C/S ile doğum, literatürdeki diğer çalışmaların aksine, olguların yarısında söz konusudur (55, 56). Epilepsi gelişimi açısından Zelnik ve ark.nın çalışmasında doğum şekillerinin hiçbiri epilepsi gelişimi açısından anlamlı risk faktörü olarak saptanmamıştır (42). Çalışmamızda iki grup arasında doğum şekilleri ile epilepsi gelişimi riski açısındananlamlı bir ilişki gösterilemedi (p=0,240).
Çalışmada, grup 1 ve 2’deki olguların gestasyonel yaşları ve prematürite oranı açısından farklılık saptanmadı.Zelnik ve ark.term SF’li infantlarda epilepsi sıklığının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (57).Bizim
48 çalışmamıza benzer şekilde Kulak ve ark.da gestasyonel yaş ve epilepsi gelişme riski arasında ilişki bulamamışlardır (60).
Yapılan çalışmalar incelendiğinde SF’li olgularda epilepsi ile gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı ilişkisi sonuçları tutarsız olarak bulunmuştur. Zelnik ve ark.yapmış oldukları çalışmada 173 SF’li hastayı doğum ağırlığına göre, AGA (% 76,9), SGA (% 12,1) ve LGA (% 11) olarak sınıflamışlar ve doğum ağırlığı ile epilepsi gelişme riskiarasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır (57). Bunların aksine, düşük doğum ağırlığı ve prematüritenin SF’li hastalarda epilepsi gelişme riskini arttırdığını bildiren çalışmalarda vardır (58, 61, 62).Bu çalışmalarda Apgar skoruna da bakılmış ve prematür bebeklerin daha düşük apgar skoru ile doğduğunu saptamışlar ve prematür bebeklerde epilepsi gelişme riskinin yüksek olmasının asıl olarak düşük apgar skorundan kaynaklandığı yorumunu getirmişlerdir. Bu çalışmada gestasyonel yaşvedüşük doğum ağırlığı ile epilepsi gelişimi açısından bir ilişki gözlenmemiştir.
Çoğul gebeliklerin SF gelişimine; prematüre doğuma yol açması veya ikiz/ üçüzlerden birinin intrauterin ölümüyle ilişkili olarak katkıda bulunduğu bilinmektedir (63,64). Çoğul gebelik Himmelmann ve ark.nın (15) çalışmasında %14 oranında bulunurkengrup 1 ve 2’deki olgularda benzer olarak %14,5 sıklığında saptanmıştır. Ancak her iki grup için çoğul gebelik öyküsü ile epilepsi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Sellier ve ark.da SF’li 9654 olguyu SCPE bilgi ağı aracılığıyla retrospektif olarak analiz ettikleri çalışmalarında,grup 1 ve 2’deki verilerle uyumlu olarak çoğul gebelik ile epilepsi gelişimi arasında bir ilişki gösterememişlerdir (78).
SF gelişimindeki risk faktörleri birçok çalışmada prenatal, perinatal, postnatal ve belirlenemeyen olarak gruplandırılmaktadır. Ülkemizden Serdaroğlu ve ark.ı ise, 186 SF’li (44 preterm, 50 term olguda) olgunun 94’ünde %52.1’inde prenatal, %36.2’sinde perinatal, % 11.7’sinde postnatal risk faktörü saptamışlar, %48 olguda (92 olgu) kesin risk faktörünü belirleyememişlerdir (65). Carlsson ve ark.nın 146 SF olgusu ile yaptıkları çalışmalarında epilepsi gelişimi ile prenatal, perinatal, postnatal hasarlanma arasında anlamlı ilişki bulamamışlardır. Ancak SSS enfeksiyonu, SSS malformasyonu ve gri cevher hasarı olan SF’li hastalarda epilepsi sıklığının arttığı görülmüştür (66). Çalışmamızda da SF gelşimine sebep olan prenatal,
49 perinatal ve postnatal risk faktörleri ile epilepsi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0,596, 0,766, 0,464).
Sellier ve ark. 1976-1998 yılları arasında doğan SF’li 9654 olguyu SCPE bilgi ağı aracılığıyla retrospektif olarak analiz etmişler ve epilepsi gelişimi ile yenidoğan yoğum bakım ünitesinde yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacı arasında anlamlı bir ilişki saptamamışlardır (78). Çalışmamızda da benzer olarak, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde kalış öyküsü, süresi ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ile epilepsi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki gösterilemedi.
Çalışmamızda yenidoğan döneminde nöbet geçirme ileride epilepsi gelişimi için anlamlı bir risk faktörü olarak bulundu.Yenidoğan döneminde nöbet geçirme grup 1’de %17,2 ve grup 2’de %38,1 olguda mevcuttu (p=0,000). Ayrıca neonatal konvülziyon geçirmeyen olgulara göre yenidoğan döneminde fokal klonik ve jeneralize tonik nöbet geçiren olgularda ileride epilepsi gelişme riskinin sırasıyla 6 ve 12 kat arttığı saptandı. SF’li hastalarda yapılan birçok çalışmada yenidoğan nöbeti olanlarda epilepsi riskinin arttığı bildirilmektedir (49, 51, 52).Levene ve ark.da neonatal nöbet varlığının kognitif, davranışsal, epileptik komplikasyonlar açısından kötü bir faktör olduğunu bildirmişlerdir (50). Zelnik ve ark.SF’li hastalarda epilepsi gelişimini etkileyen risk faktörlerini belirlemek amacıyla 132 SF’li, 65 SF+epilepsili hastaları 2 yıl takip etmişler, yenidoğan nöbet öyküsü olan 27 SF’li hastanın 22’sinde (% 81,5) epilepsi geliştiğini bildirmişlerdir (42).
Neonatal dönemde çekilen EEG’lerin sadece 34’ütekrar değerlendirildi. Anormal zemin ritmi, grup 2’de anlamlı olarak sık gözlendi (%23,5 vs. %64,7, p=0,016). Yine neonatal dönemde çekilen EEG’de anormal zemin ritminin olmasının, epilepsi gelişim riskini 6 kat arttırdığı saptandı. Neonatal EEG’de saptanan epileptiform aktiviteler açısından gruplar arasında bir farklılık gözlenmedi (p=0,291). Ancak literatürdebu konuyla ilgili bir veri bulunamadı.
Çalışmamızdaki yenidoğan döneminde nöbet geçiren olguların yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburculukları esnasında antiepileptik tedavi kullanımları ile epilepsi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptandı. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburculukta antiepileptik ilaç kullanımının varlığının epilepsi gelişimini 3,4 kat arttırdığı saptandı. Literatürde bu özelliğin ilk kez çalışmamızda belirlendiği görüldü.
50 Grup 1 ve 2’deki olgularda yenidoğan döneminde toplam 71 olguya kraniyal USG, toplam 40 olguya BBT ve aynı şekilde toplam 40 olguya kraniyal MRG çekilmiştir. Grup 1 ve 2 arasında anormal nörogörüntüleme bulguları açısından anlamlı fark saptanmadı. Literatürdeki çalışmalarda da bu konu ile ilgi bir veriye rastlanmadı.
Singhi ve ark.nın SF+epilepsili 105 olgu ile yaptığı çalışmada tüm hastalara EEG çekilmiş olup %70,5 olguda EEG anormallikleri saptamıştır. Bunların %59’u jeneralize, %17’si fokal aktivite şeklindedir (67). Çalışmamızda Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatış öyküsü olan olguların %38,9’unun izleminde altıncı ay kontrol EEG’leri çekilmiştir. Zemin ritmi değerlendirildiğinde epilepsi gelişimi ile anlamlı bir ilişki saptanmadı.Altıncı ay EEG’si çekilen grup 1’deki olguların %16,6’sında fokal ve/veya multifokal epileptik aktivite izlenirken, grup 2’de bu oran %48,5 bulundu. Bu farklılıkepilepsi gelişimi riski açısından anlamlı bulundu (p=0,000). 6. ayda çekilen EEG’lerinde fokal ve/veya multifokal aktivite bulunan olguların diğer SF’li olgulara göre, epilepsi geliştirme riskinin 10,6 kat arttığı gözlendi.Jeneralize aktivite açısından literatürle uyumlu olarak gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Literatürde SF’li hastalarda epilepsi insidansının SF tipine göre değiştiğini bildiren çalışmalar vardır. Singhi ve ark.452 SFli ve 160 SF+epilepsili hasta popülasyonunda epilepsi sıklığını spastik hemiplejik hastalarda % 65,9, tetraplejik hastalarda % 42,6, diplejik hastalarda ise % 15,8 olarak bildirmişler ve bunu da beyin hasarının şiddeti ile ilişkilendirmişlerdir (67). Yine Hadjipanayis ve ark.epilepsi gelişen hastaların yaklaşık yarısının tetraplejik ve hemiplejik SF olduğunu bildirmişlerdir (69). Yapılan diğer literatür çalışmalarında epilepsi, % 54 tetraplejik, % 34-60 hemiplejik, % 27 diplejik, % 23-26 distonik SF’de görülmüştür (69- 72).Çalışmadaepilepsi sıklığı, spastik bilateral (tetraplejik) olgularda % 61,7, spastik unilateral olgularda % 47,5, spastik bilateral (diplejik) olgularda % 34,5 ve diskinetik olgularda ise %42,9 oranında saptandı.Spastik bilateral (tetraplejik) tipin, epilepsi gelişme riskini 2 kat arttırdığı saptandı.
Epilepsili olgularda nöbet başlama yaşı yenidoğan dönemi ile 174 ay arasında değişkenlik göstermekle beraber ortanca yaş 6 ay, ortalama yaş ise 21,4 ay olarak saptandı. Literatürde SF popülasyonunda nöbet başlama yaşı
51 ilk 12 ay içinde olan hastaların oranı % 36,7-% 69,7 arasında bildirilmektedir (67, 73).Benzer şekilde Zelnik ve ark.nın 97 olguyu retrospektif inceledikleri çalışmalarında nöbet başlangıç yaşını genellikle yaşamın ilk 2 yılında olarak belirtmişlerdir.
B
azı çalışmalarda nöbet başlama yaşının SF tipine bağlı olarak farklılık gösterebileceği bildirilmiştir. Örneğin, Carlsson ve ark.yapmış olduğu çalışmada nöbet başlama yaşını tetraplejik SF’de ortalama 6 ay, diplejik SF’de 1 yaş, hemiplejik SF’de 2,5 yaş olarak bulmuşlardır (66). Bizim çalışmamızda ise olgular SF tiplerine göre değerlendirildiklerinde, spastik bilateral (tetraplejik), spastik unilateral, spastik bilateral (diplejik) ve diskinetik tip için sırasıyla ortanca epilepsi başlangıç yaşı 3 ay, 8,5 ay, 24,5 ay ve 33 ay olarak bulundu. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=0,069).Grup 2’de en sık gözlenen nöbet tipi jeneralize nöbetler olup olguların %46,6’sında görüldü. Ikinci sıklıkta fokal ve/veya sekonder jeneralize nöbet sıklığı %39 bulundu. Epilepsisi olan olguların %7,6’sında infantil spazmlar gözlendi. Gururaj ve ark.nın çalışmasında jeneralize nöbetler %32,1, parsiyel nöbetler %39,3, myoklonik nöbetler %14,3, infaltil spazm %5,4 oranında bulunmuştur (51).Benzer şekilde Singhive ark.nın 105 SF+epilepsili olgu ile yaptıkları prospektif çalışmalarında, jeneralize tonik-klonik nöbetleri %38,1, infantil spazmı %22, miyoklonik nöbetleri %14,3, kompleks parsiyel nöbetleri %12,4, sekonder jeneralize nöbetleri %12,4 ve basit parsiyel nöbetleri %8,6 oranında bulmuşlardır (67). Bu çalışmalarda ve bizim çalışmamızda absans nöbet bildirilmezken Hadjipanayis ve ark.nın çalışmasında tipik ve atipik absans nöbete sahip olgular da bildirilmiştir (68).Çalışmamızdaki nöbet tipleri literatürdeki çalışmalarla benzerdi.
SF+epilepsili hastalarda EEG anormalliği değişik oranlarda bildirilmektedir. Kulak ve ark.nın çalışmasında bu oran %66 olarak bulunmuştur (48). Singhive ark.nın 105 SF+epilepsili olgu ile yaptıkları prospektif çalışmalarında,bu oran %70,5 olarak bildirilmiştir (67). Grup 2’deki olguların izlemleri süresince son çekilen EEG’leri incelendiğinde %29,7 olguda zemin ritmi anormal olarak izlendi. EEG’de epileptik aktivite literatürdeki diğer çalışmalara benzer olarak %79,7 oranında bulundu. Olguların %55,9’unda fokal ve/veya multifokal epileptik aktivite, %16,1’inde jeneralize epileptik aktivite, %7,7’sinde ise hipsaritmi izlendi.
52 SF+epilepsili olan olgular içerisinde %7,6 oranında epileptik sendrom saptandı. West Sendromu %5,6 oranında izlenirken Lennox Gastaut Sendromu %2 oranında bulundu. Literatürde SF’li hastalarda Lennox Gastaut Sendromu bildirilen çalışmalar mevcuttur (48).
SF+epilepsili olguların %7,6 kadarında izlemde antiepileptik tedavi kesilirken, geri kalan olgularda bir veya birden fazla antiepileptik kullanımı mevcuttur. Tek antiepileptik ilaç ile nöbet kontrolü %47,5 olguda izlenirken, birden fazla antiepileptik ilaç ile nöbet kontrolü sağlanan olgu oranı %24,6 olarak saptandı. Çoklu antiepileptik tedaviye rağmen dirençli seyreden epilepsili olgu oranı %20,3 idi. Gururaj ve ark.nın 56 SF+epilepsili ve 46 epilepsili gruplarda yaptıkları çalışmada SF+epilepsili grupta %66,1 olguda çoklu antiepileptik kullanımana ihtiyaç saptanırken, sadece epilepsili olan grupta %70 olguda tek antiepileptik ilaç ile nöbet kontrolü sağlanmış olarak bulunmuştur. Çoklu antiepileptik tedaviye rağmen dirençli seyreden SF+epilepsili olguların oranı %35,7 olarak bildirilmiştir (51).
Delgado ve ark.nın SF+epilepsili olgularda antiepileptik tedavi sonlandırmasını araştıran prospektif çalışmasında tedavi sonlandırılmasından önce en az 2 yıl (ortalama 3,4 yıl) nöbetsiz zaman izlenmiş,ve bu grupta tedavi sonlandırma yaşı ortalama 8,2 yaş olarak bildirilmiştir (77). Grup 2’deki olgularda antiepileptik tedavisi sonlandırılan 9 olguda, ilaçsonlandırma yaşı ortalama 6,5 yaş olarak bulundu.
Çalışmamızda 209 olguya kraniyal MRG çekilmişti. Kraniyal MRG’de
anormal bulgular, grup 1 ve 2’de sırasıyla %86,3 ve %93,5 oranında görüldü. MRG’deki anormal bulgu oranı diğer çalışmalarda belirtilen değerlerle (%84- 88) uyumludur (14, 73).Ancak başkabir çalışmada da anormal nörogörüntüleme bulgusunun SF’li olgularda epilepsi gelişimi açısından anlamlı bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (68). Kraniyal MRG’de serebral atrofi, serebral anomali ve hidrosefali varlığı epilepsi gelişimi açısından anlamlı risk faktörleri olarak bulundu. Bu bulgular epilepsi gelişimi riskini sırasıyla 4,5, 4 ve 4,8 kat arttırdığı saptandı. PVL çalışmamızda her iki grupta da benzer oranlarda izlendi (%41,2 vs. %43)Gururaj ve ark. Bizim çalışmamızla benzer bir şekilde kraniyal MRG’de serebral atrofi varlığının epilepsi gelişimi açısından anlamlı olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada PVL gruplar arasında benzer oranlarda izlenmiş ve epilepsi gelişimi için risk
53 faktörü olmadığı görülmüştür (51). Intrakraniyal kanama varlığında epilepsi gelişme riskinin2,4 kat az olduğu saptandı.Benzer şekilde Zelnik ve ark.nın çalışmasında da intrakraniyal kanama SF’li grupta daha sık izlenmiştir (42).
Literatürdeki çalışmalar incelendiğinde görsel ve işitsel hasarlanma durumlarda artmış epilepsi riski bulunmaktadır. Bu da muhtemelen beyin lezyonlarının ağırlığı ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir (78). Çalışmamızda da bu veriyle uyumlu olarak görsel problemler ile epilepsi gelişimi arasında ilişki saptandı. Görsel problemi olan SF’li olgularda olmayanlara göre epilepsi gelişim riskinin yaklaşık 3 kat artmış olduğu bulundu. İşitsel problemler ise epilepsi gelişimi ile ilişkili bulunmadı.
Grup 1 olgularının %65’inde mental retardasyon olduğu saptandı. Epilepsi gelişen hasta grubunda ise %79,7oranında mental retardasyon saptandı. Mental retardasyon varlığının, SF’li olgulardaepilepsi gelişimi açısından anlamlı bir risk faktörü olduğu görüldü. Bu veriler ışığında mental retardasyon varlığı, SF’li hastalarda epilepsi gelişimini yaklaşık 4 kat arttırmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu veriyle uyumlu olarak SF+epilepsili hastalarda SF’li hastalara göre mental retardasyon daha sık görülmüştür. Ayrıca mental retardasyonun olduğu SF’li hastalarda epilepsi gelişme riski daha yüksek bulunmuştur (75, 76).Birçok literatür çalışmasında da mental retardasyon, motor gerilik ve epilepsi arasında ilişki gösterilmiştir(49, 66).Singhi ve ark. yapmış oldukları bir çalışmada diğer çalışmaların aksine, SF+epilepsili hastalar ile SF’li hastaların zeka seviyeleri arasında anlamlı fark bulmamışlardır (67).
Zelnik ve ark.nın 132 SF ve 65 SF+epilepsili olgu ile yaptıkları çalışmada mikrosefali %47,7 olguda saptanmış olup, iki grup arasında baş çevresi açısından anlamlı fark bildirmemişlerdir (42). Çalışmamızda mikrosefali tüm olgularda %43,6 oranında saptandı. Grup 1 ve 2 için, mikrosefali görülme oranı sırasıyla %27,6 ve %68,6 idi. Epilepsi gelişimi açısından mikrosefali varlığı anlamlı bir risk faktörü olarak bulundu. Mikrosefali varlığının epilepsi gelişme riskinin 3,8 kat arttığı görüldü.
Sonuç olarak; SF’li hastalarda neonatal nöbet varlığı, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinden taburculukta antiepileptik ilaç kullanımı, bilateral spastik (tetraplejik) SF varlığı, neonatal dönemde çekilen EEG’de temel aktivitenin anormal olması, 6. aydaçekilen EEG’de epileptik aktivite varlığı,
54 nörogörüntülemede serebral atrofi, hidrosefali ve serebral anomali varlığı, görsel problemler, mikrosefali ve mental retardasyon varlığı epilepsi gelişimi için anlamlı risk faktörleri olarak saptandı.Bu değişkenlerin izlemi ile SF’li olgularda epilepsi gelişiminin öngörülebilmesi ve zamanında gerekli müdahalelerle nöbet kontrolünün sağlanması mümkün olabilecek görünmektedir.
55