İlk kez 1960’lı yıllarda Alexander Vastem tarafından uygulanmıştır. Periferik venöz kandan alınan 5ml örnek antikoagulan içeren bir tüpe konularak ışık detektör ve elektrik impedans sensörleri ile hücre sayısını, flow sitometri yöntemi ile de hücre tipi ve boyutlarını belirleyen otomatik cihazlarla işlemden geçirilir. Tam kan sayım testinde yer alan parametreler hücre sayıları, yüzde oranları ve hücre boyutlarını gösteren farklı hesaplamaları içerir. MCV ve RDW kırmızı kan hücrelerinin, MPV ve PDW ise trombositlerin boyutları ve boyutlarının dağılımı hakkında bilgi vermektedir. Ayrıca kanda bulunan diğer şekilli elemanlar olan beyaz kan hücrelerinin sayısı ve oranı hakkında bilgi verir.
Lökosit sayısı ve alt tiplerinin oranları kardiyovasküler hastalıklarda inflamasyonun bir belirteci olarak kabul edilmektedir(132). Buna paralel olarak kalp yetmezliğinde, stabil angina pektoriste, akut koroner sendromlarda prognozun bağımsız bir belirteci olduğu ortaya konulmuştur(133,134,135).
2.2.1. Lökositler ve Nötrofil/Lenfosit Oranı
Dolaşımdaki lökositlerin strese karşı verdikleri fizyolojik yanıt nötrofil sayısında artış ve lenfosit sayısında relatif bir düşüşe neden olduğundan pratikte bu iki alt grubun oranı (NLO) bir inflamasyon belirteci olarak kullanılmaktadır (136- 139). Relatif lenfopeninin prognostik faktör olarak kullanılmasından sonra koroner arter baypas grefti ve kronik kalp yetmezliğinde NLO kullanılmaya başlanmıştır(140-142). Aynı zamanda NLO; AF, HT, KAH gibi diğer kardiyovasküler hastalıklar ile ilişkilidir(143,144,145). NLO anjioplasti uygulanan hastalarda uzun dönem mortalitenin bağımsız öngördürücüsüdür(146).
İnflamatuvar bir uyarı geldiği zaman L-selektin, P-selektin ve E-selektin olarak anılan ayrı adhezyon molekülleri, lökositlerin yuvarlanmasını, postkapiller venüllere tutunmasını ve dokuya invazyonunu uyarırlar. Doku yıkımıyla aktive olan nötrofiller; myeloperoksidaz, asit fosfataz ve elastaz gibi bazı enzimleri salarlar. Miyeloperoksidaz, reaktif oksijen derivelerini oluşturarak doğal konak savunmasında anahtar bir rol oynamaktadır(147). Nötrofiller kanda 10-12 saat kadar yaşamaktadır. Antijenle karşılaşmaları ile ilgili hafıza oluşturmazlar ve özellikleri tüm bireylerde benzer olmak üzere kalıtımla aktarılır. Lenfositler ise dekatlar boyunca yaşayabilen
hücrelerdir. Lenfositler nötrofillerin aksine her bireye özel olarak oluşmuştur. İmmun cevapla beraber uyarıldıkları zaman klonal ayrışmayla birlikte ayrı ayrı efektör hücrelere farklılaşırlar ve antijen ile ilgili hafıza oluştururlar(148-150). Genetik, yaş, cinsiyet, geçirilmiş enfeksiyonlar ve çevresel faktörler kişisel lenfosit çeşitliliğini oluşturmaktadır.(151)
Lenfopeni ilişkili immunsupresif hastalıklarda KV hastalıkların insidansında artış gözlenmiştir. AIDS, posttransplant immunsupresyon veya atomik bomba maruziyeti sonrası gibi durumlarda, olgularda CD4 hücre düzeylerinde anlamlı azalma ve aterosklerotik süreçte hızlanma görülmektedir(150). Lenfopeni sepsisin başlangıç aşamasında da sık görülen bir yanıttır. Hasta prognozunun lenfosit sayısının normale yükselmesi ile ilişkili olduğu bilinmektedir (151).
Lenfositler T-lenfositler ve B-lenfositler olmak üzere iki ana gruba ayrılırlar. T-lenfositler yardımcı T hücreler (Th-CD4) ve baskılayıcı T hücreler (CD8) olmak üzere iki subgrupta incelenmektedirler. Antijenik uyarı ile beraber Th hücreler Th1 ve Th2 olmak üzere farklı sitokinlerin aracılığı ile iki subgruba farklılaşırlar. Th1 hücreler tipik olarak interferon gama, tümör nekrozis alfa, IL-2, IL-12, IL-18 gibi proinflamatuvar sitokinlerin salınımından sorumludur. Th2 hücreler ise ters bir aktivite sergileyerek IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10,IL-13 gibi antiinflamatuvar sitokinlerin salınımını gerçekleştirirler. Th2’den salınan IL-10 Th1’e farklılaşmayı inhibe eder (152,153). Th1 yönündeki denge ve proinflamatuvar sitokinler endoteliyal hücre aktivasyonu, adhezyon moleküllerinin sekresyonu ve lökositlerin aktivasyonuna katkıda bulunur (153, 154).Akut miyokard enfarktüste yüksek proinflamatuvar/antiinflamatuvar sitokinlerin oranı kardiyak sonlanımlar açısından öngördürücüdür(155).
2.2.2. Eritrositler ve Kırmızı Küre Dağılım Hacim Genişliği
Kırmızı küre dağılım genişliği dolaşımdaki eritrositlerin boyutlarındaki varyasyon derecesini gösteren hematolojik bir ölçüttür. RDW hesaplaması kırmızı kan hücresinin hacminin standart sapmasının MCV (ortalama korpüsküler hacim)’ye bölünerek 100 ile çarpılması ile hemositometreler tarafından otomatik olarak yüzde
cinsinden hesaplanır. RDW’nin referans aralığı %11.8-14.3 arasında değişir. RDW’nin normal aralıklarda olması dolaşımdaki kırmızı hücre popülasyonunun boyutlarında anlamlı farklılık olmadığını gösterir. Ancak bu değerin normal olması eritrositleri ilgilendiren bir hastalığın olmadğı anlamına gelmez. Örneğin aplastik anemide hücreler anormal olsa dahi hücre boyutları arasında anlamlı farklılık olmadığı için RDW değerleri normal düzeylerde çıkmaktadır. Buna ilaveten pernisyöz aneminin başlangıç döneminde yüksek olan RDW düzeyleri, ilerleyen safhalarda tüm hücrelerin MCV’sinin yükselmesiyle normal düzeylere geriler.
RDW yüksekliğine neden olan nutrisyonel eksiklikler demir, B12 ve folik asit eksiklikleridir. RDW düzeyi hematolojik hastalıklarda tanıya yardımcı olabilir. Örneğin dolaşımdaki anizositozun göstergesi olan artmış RDW, demir eksikliği anemisi ile talassemi ayırıcı tanısında kullanılabilir. Her iki hastalıktada düşük MCV düzeyleri izlenirken RDW düzeyleri talassemide normal aralıkta iken, demir eksikliği anemisinde yükselmiştir. Ancak genellikle herhangi bir hastalığa spesifik değildir. Hastalarda RDW yüksekliğinin diğer nedenleri arasında hemoglobinopatiler, hemoliz gibi nedenlerle artmış hücre destrüksiyonu ve kan transfüzyonu vardır.
RDW’nin koroner arter hastalığı olan ve kalp yetmezliği hastalarında bağımsız risk faktörü olduğuna ilişkin çalışmalar vardır(156,157). Kardiyak hastalıklarda olası mekanizmalar düşünüldüğünde RDW’nin patogenezde sorumlu başka belirteçlerle, örneğin inflamatuvar sitokinler ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Kardiyak hastalıkların patogenezinde rol alan inflamatuvar sitokinlerin aynı zamanda kemik iliği ve demir metabolizması üzerine etkili olduğuınu gösteren çalışmalar vardır(158). Ayrıca proinflamatuvar sitokinlerin eritropoetin aracılı eritrosit maturasyonunu inhibe etmesiyle RDW değerlerinde de yükselme görülmektedir(159). Kalp yetmezliği olan hastalarda artmış RDW düzeylerinin yükselme nedenleri arasında inflamasyon, ineffektif eritropoez, nutrisyonel eksiklikler ve böbrek yetmezliği sayılabilir(160).
8175 adet 45 yaş üstü bireyin 6-12 yıllık tüm nedenlere bağlı mortalite araştırması takibinde RDW 45 yaş ve üstünde tüm ölüm nedenleri için bağımsız bir risk belirteci olarak kabul edilmiştir(161). Tüm nedenlere bağlı mortalite araştırmalarında RDW’nin yüksek olması eritrosit homeostazını bozan bazı sistemik
faktörlere bağlanmaktadır. İnflamasyon daha önce de bahsedildiği gibi demir metabolizmasını bozarak, eritropoetin üretimini veya fonksiyonlarını azaltarak ya da eritrosit ömrünü kısaltarak bu duruma neden olmaktadır. Özellikle KV hastalık risk taramasında RDW’nin ucuz ve faydalı bir belirteç olarak kullanılabileceği vurgulanmaktadır(162). İleri yaşta ,CRP, fibrinojen ve beyaz küre sayısındaki artışlarda, oksidatif streste (163), pulmoner hipertansiyonda(164), hemodiyaliz hastalarında(165) , romatoid artrit(166), inflamatuvar bağırsak hastalıkları(167-169), çölyak hastalığı(170), ve metabolik sendromlu hastalarda RDW nin ilişkisi çalışmalarla gösterilmiştir.
2.2.3. Trombositler ve Ortalama Trombosit Hacmi
Ortalama trombosit hacmi (MPV) kanda trombositlerin ortalama boyutlarının otomatik olarak ölçümüyle hesaplanan değerdir ve ek maliyet olusturmadan otomatik tam kan sayımı sırasında bakılabilirler. MPV trombosit fonksiyonun bir belirtecidir. Trombosite bağımlı hemostatik fonksiyonun belirteci trombosit kitlesidir. Trombosit kitlesi, trombosit sayısı ile MPV nin çarpımıyla elde edilir. Trombosit sayımı ile trombosit hacmi ters orantılı değişkenlerdir. Normal MPV değerleri antikoagülan olarak sodyum sitrat kullanıldığında 4,5-8,5 fL iken, Etilen Diamin Tetra Asetikasit (EDTA) kullanıldığında bu değer 7-13fL ( fentolitre) olarak ölçülmektedir(171). Genç erişkinlerde ve çocuklarda değer daha yüksek olup kadın ve erkeklerde değişiklik göstermez. MPV ölçüm değeri; trombosit sayısı, kullanılan antikoagülan çeşidi, venöz kan alımı ile ölçüm arasında geçen zaman ve ölçüm metodu gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.
Artmış MPV, trombopoetik strese cevap olarak megakaryositik büyümede artmayla iliskilidir. Büyük trombositler stres trombositleri olarak tanımlanabilirler. MPV periferik trombosit üretiminin arttığı hallerde artar, trombosit üretiminin bozulduğu hallerde azalır(172). Daha büyük trombositlerin daha reaktif olması nedeni ile genel popülasyonda MPV artmıs KV hastalık riskinin göstergesi olarak kabul edilmektedir. Çesitli çalısmalarda MPV nin ateroskleroz ve aterosklerozun risk faktörleri olan hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet mellitus, son dönem böbrek yetmezliği ve obesite gibi hastalıklarda arttığı gösterilmiştir(173,174). Büyük trombositler metabolik olarak daha aktiftir ve küçük olanlara göre adezyona ve
agregasyona daha yatkındırlar (175). Büyük trombositler daha fazla alfagranüller ve daha fazla trombosit kaynaklı maddeler içerir. Büyük trombositler, küçük trombositlere göre daha fazla miktarda tromboksan A2 üretmektedir. Trombosit hacmi artmıs agregasyon, artmışTxA2 sentezi, artmıs seratonin, trombosit faktör-4 ve ß-tromboglobülin salınımı ve adezyon molekülü ekspresyonu gibi trombosit aktivasyonunun göstergeleri ile ilişkilidir.(176,177). MPV’yi arttıran diğer durumlar arasında immün trombosiyopenik purpura, herediter makrotrombozis, preeklampsi, hipertiroidizm/hipotiroidizm, myokard enfarktüsü, diyabetes mellitus, sepsis bulunmaktadır. MPV’yi azaltan durumlar ise kemik iliği aplazisi, hipersplenizm, reaktif trombositozis, kemoterapi, aplastik anemi, kronik böbrek yetmezliği ve ülseratif kolit vardır.
3.MATERYAL VE METOD