Kan Basıncı Ölçüm Yöntemleri

Hipertansiyonu doğru bir şekilde tedavi edebilmek için, tanı doğru olmalıdır. Bu nedenle gerekli araç ve ortam ile çevre koşullarının sağlanması ve doğru bir teknik ile ölçüm yapılması gerekir. Ayrıca değişkenliğinden dolayı ölçümlerin tekrarlanması gerekebilir. Bu tekrarlar başlangıçta eğer yüksek değerler saptanmışsa devam edip etmediğini görmemizi veya normale dönmüşse yalnızca periyodik takiplere gerek olup olmadığını öğrenmemizi sağlayacaktır (112).

2.1.6.1 Ofis Kan Basıncı

Ölçüm için genellikle sfigmomanometrik tansiyon aleti kullanılır. Doğru sonuç alınabilmesi için manşonun boyutları hastaya uygun olmalı ve manşon içerisindeki şişen kese bölümü kol çevresinin en az %80’ini sarmalıdır. Manşonun genişliği ise kol uzunluğunun üçte ikisi kadar olmalıdır. Erişkinlerde kullanılan tansiyon aletlerinde manşonun kesesi 12 cm eninde ve 35 cm boyundadır. Obezlerde ve kaslı kişilerde kese genişliği 20 cm, uzunluğu 40 cm civarında olmalıdır. Ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir. Ölçümlere, hasta sessiz bir odada en az 5 dakika istirahat ettikten sonra başlanmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır. Hasta sırtını yaslayarak oturmalı, tansiyon ölçülecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon, kol kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir. Manşon alt ucu dirsek çukurunun 2,5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarmalıdır. Stetoskop manşonun altına sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda, brakiyal arter üzerinde serbest durmalı ve hafifçe bastırılmalıdır. Ölçüm için manşonun kesesi brakiyal arter üzerine yerleştirilir, oskültatuar arayı önlemek amacıyla kese radiyal nabzın kaybolduğu düzeyin 20-30

mmHg üstüne kadar şişirilir ve sonra kontrol valvi açılarak saniyede 2-4 mmHg hızla indirilir. Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında, manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan değer, SKB’dir. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) DKB olarak kabul edilir. DKB çok düşük ise, seslerin hafiflemeye başladığı düzey (Korotkoff faz 4) DKB olarak kaydedilir(112).

Ofis KB Ölçülürken dikkat edilecek hususlar(20)

• KB ölçümlerine başlamadan önce hastanın sessiz bir odada 3-5 dakika oturması sağlanmalıdır.

• 1-2 dakika arayla en az iki olcum yapılmalı ve ilk iki ölçüm birbirinden büyük ölçüde farklıysa, ek ölçümler yapılmalıdır.

• Standart bir manşon (35 cm uzunluğunda ve 12-13 cm genişliğinde kullanılmalı ancak şişman ve zayıf kollar içinde, sırasıyla daha büyük ve daha küçük manşonlar kullanılmalıdır. Çocuklarda daha küçük manşon kullanılmalıdır.

• Hastanın pozisyonu ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalıdır.

•Sırasıyla, sistolik ve diyastolik KB’yi belirlemek icin, faz I ve V (kayboluş) Korotkoff sesleri kullanılmalıdır.

•İlk muayene ziyaretinde, periferik damar hastalığına bağlı olası farklılıkları saptamak icin KB iki koldan ölçülmelidir. Bu durumda, referans olarak en yuksek değer alınmalıdır.

•Postural hipotansiyona sık rastlanılabilen veya bu durumdan kuşkulanılan ileri yaştaki, diyabet ve diğer durumların bulunduğu hastalarda KB, ayakta pozisyon alındıktan 1 ve 3 dakika sonra ölçülmelidir.

• Kalp hızı nabız palpasyonuyla (en az 30 sn),oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra ölçülmelidir.(20)

Venöz konjesyonu önlemek için ölçümler arasında en az bir dakika beklenmelidir. Sesler zor duyuluyorsa hastanın kolu baş seviyesinin üstüne kaldırılır, eli 5-10 kez açıp kapattırılarak venlerin boşalması sağlanır ve ölçümler tekrarlanır. Ölçümler, arada 1-2 dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark 5 mmHg’dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapılmalı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınmalıdır. İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmeli ve izlem bu koldan yapılmalıdır (112).

2.1.6.2.Evde Kan Basıncı Ölçümü

Evde ölçülen kan basıncı izlem (EKBİ) düzeyleri SVH başta olmak üzere hedef organ hasarı varlığını ve KV mortalite ve morbidite riskini klinik ölçümlerinden daha iyi öngörebilir(117,118,119,120). NICE 2011 HT kılavuzunda, HT tanısını doğrulamak için, evde kan basıncı ölçümü ile ilgili öneriler bulunmaktadır. Bunlar, kişi otururken, her kayıt için ardışık iki ölçüm alınması, her bir ölçüm arasında en az 1 dakika süre olması, sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez ölçüm alınması, kan basıncı kaydının en az 4 gün ama ideal olarak 7 gün yapılması önerilmektedir. Sonrasında, ilk gün ölçümleri dışarıda bırakılır ve HT tanısı için diğer ölçümlerin ortalaması kullanılır(26). Evde kan basıncı ölçümünde onaylanmış cihazlar kullanılmalıdır, bilekten ölçüm yapan tam otomatik cihazlar tercih edilmemelidir. Ölçümler tercihen sabah ve aksam saatlerinde 5 dakika dinlendikten sonra yapılmalıdır. Evde ölçülen 130–135/85 mmHg yaklaşık olarak muayenehanede ölçülen 140/90 mmHg’ya karşılık gelmektedir.

2.1.6.3.Ambulatuvar Kan Basıncı Ölçümü

Ambulatuvar kan basıncı izlemi (AKBİ) , klinik veya evde kan basıncı ölçümlerine kıyasla, HT’nin hedef organ hasarı riskini belirlemede ve klinik sonuçları öngörmede daha üstündür (5,6,7,8). AKBİ, hastanın günlük işlerini aksatmadan bir ya da birkaç günlük dönemde, otomatik olarak kan basıncını ölçme tekniğidir. Ölçümlerin gündüz 15-30 dakika geceleri 30 dakika aralıklarla yapılması önerilir. Toplam ölçümlerin %70 inin usulüne uygun yapılması ve gündüz en az 14 gece en az 7 ölçümün uygun olması önerilir (20). 24 saatlik KB ölçümünde uluslararası standartlara uyan cihaz kullanılmalı, muayenede ölçülen KB ile ambulatuvar takip cihazının ölçtüğü KB arasındaki farkın ± 5 mmHg’dan daha büyük olmadığı kontrol edilmelidir. Ölçümler en fazla 30 dakika aralıklarla yapılmalı, cihazın havasının indirilmesi saniyede en fazla 2 mmHg hızla yapılmalıdır. Hastalara, AKBİ cihazı takılıyken normal aktivitelerini sürdürmeleri, aşırı egzersizden kaçınmaları söylenmelidir ve gece uyku kalitesi sorgulanmalıdır. Ambulatuvar kan basıncı izleminde ölçülen değerler muayenede ölçülenden sistolik 10 mmHg, diyastolik 5 mmHg düşük çıkmaktadır.

araştırmalar günlük ortalama kan basıncı, gece ortalama kan basıncı, kan basıncının gündüz – gece paterni, kan basıncı değişkenliği, günlük ortalama nabız basıncı gibi verilerin hipertansif hastalarda prognozu belirlemede önemli olduğunu ortaya koymuştur.

Ambulatuvar kan basıncı izleminin en sık kullanıldığı ve kullanımının faydalı olduğu düşünülen hastalar, beyaz önlük hipertansiyonu şüphesi bulananlar, noktürnal kan basıncı değişikliklerinin önemli olduğu düsünülen hastalar, yaşlı hipertansifler, dirençli hipertansiyonlular, antihipertansif kullanan ve hipertansiyona bağlı olduğu düşünülen semptomları olan hastalardır.

AKBİ, KV riski, tedavi edilen ve edilmeyen hipertansiflerde, klinik ölçümlerinden daha yüksek düzeyde öngörür. Gündüz ve gece kan basıncı değerleri birbiriyle ilişkilidir; ancak, gece kan basıncı ölçümünün prognoza yönelik değerinin, gündüz kan basıncı ölçümünden daha fazla olduğu gösterilmiştir(20). PAMELA çalışmasının verilerine göre, klinik ve 24 saatlik ortalama kan basıncı değerleri arasındaki fark, yaşla ve klinik kan basıncı değeri ile doğru orantılı olarak artmaktadır.

Yirmidört saatlik SKB olarak 119-126 mm Hg ve DKB olarak 75-80 mm Hg değerleri klinik ölçümlerde 140/90 mmHg’ ya denk gelmektedir. Sonuç olarak, AKBİ hasta uyanıkken kan basıncı 135/85 mmHg’dan, uyurken 120/75 mmHg’dan daha düşük olmalıdır.(121)

Kan basıncı, uykunun ilk birkaç saatinde en düşük seviyelerine düşer, uykudan uyanıklığa geçilecek sabah saatlerinde ise yükselir. Gece kan basıncında meydana gelen düşme oranı kişiden kisiye değişkenlik gösterebilmekle birlikte populasyonun büyük çoğunluğunda % 10-20 arasında gerçekleşmektedir. Gece düşüşünün bu değerler arasında izlendiği kişilere dipper, düşüşün %10 dan daha az olduğu kişilere ise non – dipper denilmektedir. Diğer yandan gece kan basıncı gündüzden yüksek olan bir grup da mevcuttur ve bunlara reverse dippers denilmektedir. Eğer gündüz kan basıncı normal ve gece kan basıncı yüksek ise bu grup da revers dipper olarak adlandırılır. Gece kan basıncı düşüşünün normalden daha fazla olduğu kisiler (>%20) ise asırı dipper olarak tanımlanmaktadır. Non – dipping kan basıncı paterni oluşmasında uyku kalitesinin kötülüğü, artmış sempatik sinir sistem aktivitesi, azalmış parasempatik sistem aktivitesi, glukortikoid kullanımı, renal hastalık varlığı gibi faktörler sorumlu tutulmaktadır. Kan basıncı gece düşenler ve düşmeyenler diye bir sınıflandırma yapmanın gereği iki grup arasında

kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin farklı bulunmasından kaynaklanmıstır(122,123). Diğer yandan hipertansif hastalarda aşırı gece düşüşünün sessiz koroner iskemi ve sessiz serebral infarktüse yol açtığını gösteren yayınlar mevcuttur(124,125).

NICE 2011 HT kılavuzunda Ambulatuvar kan basıncı takipleri HT tanısında yerini almıştır.(26)

Tablo-9 Tanı amaçlı ofis dışı KB ölçümünde klinik endikasyonlar(20) Tablo-8 Ofis ve Ofis dışı Eşik KB düzeyleriyle HT tanımları(20)

KATEGORİ SKB mmHG DKB mmHG Ofis KB ≥140 Ve/veya ≥90 Ambulatuvar KB Gündüz veya Uyanık ≥135 Ve/veya ≥85 Ambulatuvar KB

Gece veya uykuda ≥120 Ve/veya ≥70

24-saat ≥130 Ve/veya ≥80

EKBİ ve AKBİ için ortak endikasyonlar 1-Beyaz önlük HT şüphesi

-Ofiste 1. Derece HT

-Subklinik organ hasarı ve düşük toplam KV risk olan kişilerde yüksek ofis KB 2-Maskeli HT şüphesi

-Ofiste yüksek-normal KB

-Subklinik organ hasarı ve yüksek toplam KV risk olan kişilerde normal ofis KB 3-Hipertansif hastalarda beya önlük etkisinin tanımlanması

4-Aynı veya farklı ziyaretlerde ofis KB’de ciddi değişkenlik

5-Otonomik, postural, postprandial,öğle uykusu ve ilaç kaynaklı hipotansiyon 6-Gebe kadında yüksek ofis KB veya şüheli preeklampsi

7-Gerçek ve yalancı dirençlü hipertansiyonun tanımlanamsı AKBİ için spesifik endikasyonlar

1-Ofis KB ve evde KB arasında belirgin fark 2-Dipping durumunun değerlendirilmesi

3-Uyku apnesi, KBH ve DM hastalarında dipping bulunmaması veya nokturnal hipertansiyon şüphesi

4-KB değişkenliğinin değerlendirilmesi

-

Ayaktan Kan Basıncı İzleminin Avantajları ve Kısıtlılıkları (126) AVANTAJLARI:

1. Gözlemleyici yargısı ve rakam tercihinin olmaması

2.Günlük hayatta 24 saat boyunca çok sayıda kan basıncı değerlerine ulaşılabilmesi 3. Otomatik ölçümlerde kan basıncını tetikleyici reaksiyonların olmaması (beyaz önlük etkisi gibi )

4. 24 saatlik ortalama kan basıncının daha iyi tespit edilebilmesi 5. Plasebo etkisinin olmaması

6. 24 saat, gündüz, gece ve saatlik kan basıncı değerlerinin değerlendirilmesi 7. Kan basıncı değişkenliğinin değerlendirilmesi

8.Gündüz-gece kan basıncı değişikliklerinin değerlendirilmesi (dipper, nondipper, aşırı dipper); tekrarlayan okumalar yapılırsa daha iyidir.

9. 24 saatlik ortalama kan basıncı düzeyi hipertansiyonun hedef organ hasarı ile çok daha yakın ilişkilidir.

10. 24 saatlik, gündüz ve gece ortalama kan basıncının daha üstün prognostik değeri 11. Matematiksel indekslere rağmen (vadi/tepe oranı ve düzlük indeksi) 24 saat boyunca tedavi ile kan basıncı kontrolünün zaman dağılımı ve etkinliğinin değerlendirilmesi.

KISITLILIKLARI

1. Özellikle gerçek ambulatuvar durumlarda otomatik kan basıncı okumalarının yanlışlık olasılığı

2. Hastanın günlük aktiviteleri ile etkilenmesi 3. Uyku kalitesi az veya çok etkilenebilir

4. Saatlik kan basıncı değerlerinin sınırlı temsili değeri

5. Referans normal ambulatuvar kan basıncı değerlerinin tartışmalı olması 6. AKBİ’nin prognostik değeri hakkında daha çok kanıta ihtiyaç olması 7. Yüksek maliyet

2.1.6.4 Beyaz Önlük HT ve Maskeli HT

‘Beyaz önlük’ veya izole klinik veya izole ofis HT, KB nin tekrarlayan vizitlerde ofiste yüksek iken ofis dışında gerek AKBİ ve EKBİ ile normal olmasını ifade eder. Bunun aksine tıbbi ortamda normal olup tıbbi ortam dışında yüksek olması ‘maskeli’ veya ‘izole ambulatuvar HT’ olarak adlandırılır. Beyaz önlük HT olan kişilerde organ hasarı ve KV risk normotansif bireylerle karşılaştırıldığında daha kötü, ancak, sürekli hipertansif bireylere göre daha iyi olduğu saptanmıştır(127,128,129,130). Yirmi dört saatlik ortalama ve gündüz KB değerleri normal aralıktayken, klinikte ölçülen KB en az iki ölçümde >140/90 mmHg olduğunda, izole klinik HT tanısı konulmalıdır. Hem Beyaz önlük hem de maskeli HT genel popülasyonda yaklaşık %13 tür.(128). Genç yaş, erkek cinsiyet, sigara, alkol, fiziksel aktivite, anksiyete, iş stresi, obezite, DM, KBH, ve ailede HT öyküsü olması gibi

birçok faktör ofis dışı KB yi ofis KB ye göre arttırabilir. Maskeli HT da gerçek normotansif bireylere göre KV olay insidansı iki kat artmıştır.(128)

Tablo 10: Kan Basıncında Anormal Sirkadiyen Ritim Nedenleri (131) 1. Hormonal ve metabolik faktörler

a. Otonom sinir sistemi b. Tiroit hormonları

c. Paratiroit hormon, fosfat d. Diğer hormonlar e. Sodyum alımı f. Hiperürisemi 2. Hastalıkla ilişkili a. DM / metabolik sendrom b. Obezite

c. KBY ve diurnal kan basıncı değişkenliği i. Stage 1-4

ii. Stage 5 (hemodiyaliz, periton diyalizi) d. Sekonder HT nedenleri

e. Uyku-apne sendromu f. Benign prostat hiperplazisi 3. Diğer nedenler

a. Sigara b. Yaşlanma