Tıbbi Beslenme (Diyet) Tedavisi

Şişmanlık tedavisinin en önemli noktası diyettir. Hatalı beslenme şişmanlığın gelişmesinde en önemli faktördür. Yüksek kalorili gıdaların alınması, hazır yemek, hızlı yemek, sık veya seyrek yemek, gece yatmadan önce yemek gibi alışkanlıklar hatalı beslenme olarak kabul edilmektedir (138). Kilo alımı olan bireylerde metabolik hız artarken, diyet kısıtlaması yapan ve kilo kaybı olan kişilerde enerji harcanması %10-20 azalır. Böylece enerji alımını azaltarak ve enerji harcanmasını arttırarak kilo vermede başarıya ulaşılabilinir (139).

Kilo alımında, diyet içeriği ve besinlerin kullanım hızı farklılıkları etkilidir. Yapılan bir araştırmada sedanter durumdaki şişman olmayan erkeklerde, indirek kalorimetrik testler kullanarak karbonhidrat içeren besinlerin hızlıca metabolize edildiği gösterilmiştir (140). Karbonhidrat alımının 36 saat sonrasında karbonhidrat dengesinin düzenlendiği ve bunun vücut yağ dengesini değiştirmediği görülmüştür (141). Ancak yağ dengesi daha uzun dönemde düzenlenir. Bundan dolayı uzun dönem aşırı yağ tüketimi pozitif yağ dengesi ve kilo alımı ile sonuçlanır (142). Bu nedenle Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Amerikan Diyabet Derneği (ADA) şişmanlığın önlenmesi ve

29 tedavisinde diyetlerin yağ içeriklerinin düşük tutulmasını önermektedir (143, 144). Bununla birlikte yağlı diyet alımı ile şişmanlık arasındaki ilişki şüphelidir. Yapılan kesitsel ve longitudinal analizler bu ilişkiyi göstermede başarısız olmuşlardır (145). Düşük yağlı diyet alımı ile kilo kaybının geçici olduğu gösterilmiştir (146). ABD’de son 30 yılda besinlerdeki yağ oranı ve kalori miktarı %42’den %30’a düşürülmesine rağmen şişmanlık artışı devam etmektedir (145, 147). İlave olarak son yıllarda yapılan çalışmalar ile erişkinlerde çeşitli popüler diyetlerin etkisi test edilmiş ve bireylerin diyete bağlı kaldığı süre boyunca işe yaradığı görülmüştür (148).

Glisemik indeks (Gİ), vücut ağırlığını etkileyen bir başka etkendir. Yemek sonrası kan şekerinin artması olarak tanımlanan Gİ, karbonhidrat içeren yiyeceklerin özelliğidir (149). Gİ, tahıllarda ve patateste yüksek iken, meyve, sebze ve baklagillerde düşük düzeyde bulunur (150). Diyetteki yağın azaltılması, kompansatuar olarak şeker ve nişasta alımına yol açar (151). Yağlı gıdalar mide boşalımını yavaşlatırken, yağ içeriği düşük gıdalar karbonhidrat emilimini hızlandırırlar ve sonuç olarak kan glikoz düzeyi daha hızlı yükselir (152). Yüksek Gİ’li gıdaların tüketiminden sonra bir dizi hormonal ve metabolik değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler de aşırı yiyecek alımına neden olur. Çocukluk çağı obezitesinde standart diyete nazaran, düşük Gİ’li diyet tedavisiyle daha fazla kilo kaybının olduğu görülmüştür (153). Ayrıca yüksek Gİ’li gıdaların düşük Gİ’li gıdalara nazaran, serum insülin, glukagon, plazma glikoz ve serum yağ asidi düzeylerini daha çok arttırdığı görülmüştür (154).

Düşük karbonhidratlı diyetler, düşük yağ içeren diyetler ile karşılaştırıldığında; trigliserit düzeylerinde azalma ve yüksek dansiteli lipoprotein (HDL-C) düzeyinde artışa neden oldukları görülmüştür. Karbonhidrat içeriği yüksek olan diyetlerin insanlarda ve hayvanlarda bazal plazma insülin seviyesini arttırdıkları da saptanmıştır (139). Trafik ışıklarına göre hazırlanmış modifiye diyet, preadölesan ve okul öncesi şişman çocukların tedavisinde uygun olan bir başka yaklaşımdır. Bu diyette yeşil gıdalar, sınırsız miktarda tüketilebilmektedir. Sarı gıdalara dikkat edilmelidir. Kırmızı gıdalar ise basit karbonhidrat ve yüksek yağ içeriği nedeniyle tehlikeli olarak kabul edilmekte ve alınmasının kısıtlanması önerilmektedir (138).

Diyetteki kalori miktarı kadar diyetin içeriği de önemlidir. Karbonhidrat (KH) kısıtlaması ile glikojen mobilizasyonu, sodyum diürezi, intra ve ekstraselüler sıvı ve protein kaybı olur. Bu tip diyetlerde T3 hormonunda da düşme gözlenir. Diyetle kilo

kaybının hızlı olan erken fazında 24-48 saat içerisinde glikojen depoları boşalır, belirgin sıvı kaybı olur. Protein kaynaklı glikoneogenez çok fazladır. Azalan vücut proteini ve

30 vücut sıvıları ile beraber ilk haftanın sonunda kilo verme azalır. Bu dönemde metabolik hızda %15-20 azalma olur. Diyete devam edilmesi durumunda 7-10 gün sonra başlayan ikinci fazda vücuttaki yağ dokusunda azalmaya bağlı kilo kaybı olur (28, 36).

Çok düşük kalorili diyetlerde ve düşük kalorili diyetlerin bir kısmında günlük KH alımının azalmasıyla kanda keton cisimleri ortaya çıkar ve ketojenik diyet olarak tanımlanan bu diyetler hızla zayıflatır ve hastayı isteklendirir. Ancak ketojenik diyetlerin sağlığı tehdit eden yan etkileri vardır. Su ve elektrolit dengesinde bozulma, kalsiyum kaybı ve osteoporoz, hiperürisemi ve gut yanında ortaya çıkabilecek kardiyak aritmilerle ani ölümlere yol açabilir. Dolayısıyla çok düşük kalorili diyetler pratikte kullanılmamaktadır (28, 36).

Enerji kaynakları olarak KH, yağ ve proteinin vücudun ihtiyacına göre belirli oranlarda alındığı, gerekli vitamin ve mineralleri bünyesinde barındıran sağlıklı diyetler, dengeli diyet olarak tanımlanır. Bu diyetler kalori miktarı ayarlanarak ömür boyu uygulanabilir ve şişmanlığın kalıcı tedavisinde önemli yer tutar. Enerjinin %55- 60’ı KH’dan, yaklaşık % 15’i proteinden, % 20-30’u ise yağdan gelecek şekilde ayarlanmış ve doymuş yağların <% 10, kolesterolun <300 mg/gün ve lifin 20-30 gr/gün olduğu diyetler, içerik olarak en sağlıklı kabul edilmektedir (28). Posa oranı yüksek (20-30 gr/gün lif içeren), yeterli vitamin mineral içeren, günlük 2-3 litre sıvı ile desteklenmiş beslenme programı, sık aralıklarla bölünerek uygulanmalıdır (4-6 öğün). Sık aralıklarla beslenmenin acıkmayı engelleyerek gereğinden fazla yemeyi ve kaçamakları önleme ve her öğün sonrasında besinlerin termogenik etkisi yoluyla enerji harcanmasını arttırma gibi yararları vardır. Büyük öğünlerle gelişen daha yüksek insülin pikleri de bu şekilde azaltılır. Diyetteki yağ oranları şişmanlığa sık olarak eşlik eden dislipideminin düzeltilmesi ve kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için özellikle ayarlanmalıdır (28, 36, 155). Bu şekilde bireye özgü ılımlı hipokalorik diyetlerle yaşına, cinsiyetine, kilo ve aktivitesine göre her birey için ayrı ayrı hesaplanan, uzun süre kullanılabilen sağlıklı bir beslenme söz konusudur (107).