Türkiye’nin Güçlü Ekonomiye Geçiş Programı Üzerine Değerlendirme

No que tange às doenças e lesões preexistentes, definidas pela Resolução nº 2, de 03 de novembro de 1998, alterada pela Resolução nº 15 de 23 de março de 1999, ambas do CONSU, e pela Resolução RDC nº 68, de 7 de maio de 2001, da ANS, (como aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor(SIC) à época da contratação de plano privado de assistência à saúde, admite a LPS, a contrario sensu do contido em seu artigo 11, a possibilidade de exclusão da cobertura nos primeiros vinte e quatro meses de vigência do contrato.

Após este prazo, a cobertura dessas enfermidades é sempre obrigatória, cabendo à operadora, em caso de alegação de doenças ou lesões preexistentes, o ônus da prova conforme prevê o artigo 7º, § 1º, da mencionada Resolução nº 02 do CONSU, inclusive quanto à demonstração do conhecimento prévio pelo consumidor. Tal previsão, embora ratifique a inversão do ônus da prova em beneficio do hipossuficiente, nem seria necessária, pois já é prevista no CDC.

Nos termos do parágrafo único do referido artigo 11 da Lei, é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou de seus dependentes, até que seja feita a prova da alegação pela operadora. Contudo, nos termos do artigo 7º, § 6º da Resolução mencionada, se comprovada a alegação pela operadora em processo administrativo, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas respectivas

desde o momento em que foi comunicado do fato pela operadora e não aceitou a alegação.

A Resolução nº 2 do CONSU acima mencionada complementada pela Resolução RDC nº 68, de 7 de maio de 2001, da ANS, regulamenta a questão das doenças e lesões preexistentes relativas aos contratos individuais e familiares estabelecendo, dentre outras coisas, que o consumidor tem obrigação de informar , quando lhe for solicitado na documentação contratual, sobre o conhecimento do problema, sob pena de imputação de fraude para efeito do artigo 13, inciso II, da Lei.

Também prevê a referida resolução a realização da denominada entrevista qualificada, a ser realizada na época da contratação, consistente no preenchimento de um formulário que terá como objetivo principal relacionar todas as doenças de conhecimento prévio do consumidor, em relação a ele próprio e a seus dependentes. A entrevista será feita às expensas da operadora, por um médico de sua rede de credenciados ou referenciados, que atuará como orientador, esclarecendo, quando do preenchimento do formulário, sobre as questões relacionadas às principais doenças e lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, as alternativas de coberturas e demais conseqüências decorrentes de eventual omissão. Na entrevista o consumidor poderá ser orientado por médico de sua confiança, não pertencente à rede da operadora, desde que assuma os respectivos custos.

A alegação de doença ou lesão preexistente só poderá ser feita e comprovada pela operadora no prazo de vinte e quatro meses a partir da contratação, conforme se dessume do artigo 11 da LPS. Se for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no consumidor durante a entrevista qualificada, não mais poderá ser alegado pela operadora a presença de doença ou lesão preexistente, por motivo que se constate posteriormente (art. 3º, § 5º, da Resolução nº 2, do CONSU).

Por sua vez, a jurisprudência tem decidido que “A empresa que explore plano de seguro saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento de sua contraprestação alegando omissão nas informações do segurado...”38

Sendo constatada por perícia ou na entrevista, através de declaração expressa do consumidor a existência de lesão ou doença que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será obrigatório o oferecimento de cobertura parcial temporária, pela qual se admite a suspensão da cobertura destes referidos eventos cirúrgicos, relacionados às doenças ou lesões preexistentes, por prazo determinado e no máximo de vinte e quatro meses, ou agravo do contrato que consiste no acréscimo no valor da contraprestação e é tratado na Resolução nº 17, de 23 de março de 1999, do CONSU, sendo a escolha de uma das alternativas feita pelo consumidor

38_{Resp. nº 86.095-SP, 4ª Turma, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, J. 22,04,96; Apelação Cível nº}

que não poderá ter seu acesso ao plano recusado em razão da doença ou lesão preexistente constatada.

Cumprido o prazo da cobertura parcial temporária, a cobertura passará a ser integral, conforme o plano contratado, não cabendo mais qualquer agravo.

Sobre os eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia não há detalhamento nas normas relativas aos planos de assistência à saúde. Já com relação aos procedimentos de alta complexidade, a resolução RDC nº 68, de 7 de maio de 2001, instituiu, em seu anexo I, taxativamente, as hipóteses de procedimentos que, quando referentes a doença ou lesão preexistente, poderão constar de cláusulas contratual específica e ser objeto de cobertura parcial temporária. Para os demais procedimentos, mesmo referentes a doenças ou lesão preexistente, a cobertura terá de ser imediata.

No caso de cobertura parcial temporária em razão de doenças e lesões preexistentes, ocorrendo situações de urgência (artigo 35 C, II) e emergência (artigo 35 C, I) relacionadas a tais doenças e lesões , estabelece a Resolução nº 2 do CONSU que haverá cobertura igual à do plano ambulatorial, independentemente do tipo de contrato firmado.

Tal limitação afronta a LPS, pois o atendimento de urgência e emergência previsto no artigo 35 C refere-se à cobertura prevista no plano adquirido e, mesmo durante a cobertura parcial temporária, ou vigência de prazos de carência, o atendimento em casos de emergência ou urgência é

obrigatório, nos termos do artigo 35 C da referida lei, se decorrido o prazo de carência específica prevista no artigo 12, inciso V, alínea c.

Com relação aos contratos coletivos, prevê a Resolução nº 14, de 3 de novembro de 1998, modificada em parte pela Resolução nº15 de 23 de março de 1999, ambas do CONSU, que nos casos de contratos coletivos empresariais com 50 ou mais participantes não se admite agravo ou cobertura parcial temporária nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nem será permitida a exigência de prazos de carência.

No caso de contratos coletivos empresariais com menos de 50 participantes poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões preexistentes, bem como exigência de cumprimento de prazos de carência, sempre limitados ao que a lei prevê, dispondo ainda a referida Resolução que, nos casos de contratos coletivos por adesão com 50 ou mais participantes, em caso de doenças ou lesões preexistentes, não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária, admitindo-se, contudo, a exigência de cumprimento de prazo de carência e, em caso de contratos com menos de 50 participantes poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária e fixação de prazo de carência.

Inexplicavelmente, nos termos do artigo 2º, § 2º da Resolução nº 10 de 03 de novembro de 1998, alterada pela Resolução nº 15 de 23 de março de 1999, ambas do CONSU, nos contratos referentes a planos coletivos, estabeleceu-se não ser obrigatória a cobertura para procedimentos

relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional o estabelecimento de cláusula específica para a cobertura desses casos. Contudo, não constando da LPS tal exclusão, não pode o agente regulador criá-la, pois, tal ato extrapola seus limites, como será visto oportunamente.

Para os contratos individuais, estabelece o § 1º, do artigo 2º, da mencionada Resolução nº 10, prevendo o óbvio, que, respeitada a circunscrição geográfica estabelecida no contrato, fica assegurado o atendimento, dentro das respectivas segmentações, independentemente de circunstância ou do local de origem do evento.