Döner Sermeye İşletmeleri

Os contratos antigos, que abrangem cerca de 11,5 milhões de usuários, não foram extintos com o novo sistema legal implementado pela Lei dos Planos de Saúde. Assim, com relação a eles, passou a haver duas possibilidades, a critério do consumidor: ou serão adaptados ao novo sistema ou permanecerão em vigor por prazo indeterminado. A adaptação é opção do consumidor e aplicável aos contratos antigos, que são os celebrados antes da vigência da LPS (02 de setembro de 1998) e os celebrados no período compreendido entre 02 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, lapso de tempo em que, não obstante à vigência da nova lei, admitiu-se, nos termos do artigo 19, § 5º, a comercialização de planos diversos dos nela estabelecidos.

A adaptação não pode ser imposta nem negada, não havendo prazo determinado para ser feita, podendo ser providenciada a qualquer tempo, a critério exclusivo do consumidor, que deverá solicitá-la, assumindo a obrigação de pagar eventuais diferença de preço. Será formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes (artigo 35, caput e parágrafos 1º e 4º, da Lei), não autorizando nova contagem de carência, nem dos prazos referidos nos artigos 30 e 31 (artigo 35, § 3º).

É admitido o aumento da contraprestação em razão da adaptação, caso em que a composição da base de cálculo do novo valor deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura e ficar disponível para verificação pela ANS (artigo 35, § 2º da Lei).

A Resolução nº 4, de 03 de novembro de 1998, do CONSU, fixou condições e prazo para a adaptação dos contratos antigos e alterações posteriores da LPS vedaram a fixação de prazo para tal.

No que tange às condições para a adaptação, estabelece a mencionada Resolução nº 4, do CONSU, que: a) não é permitido o aumento da contraprestação pecuniária em função da cobertura a doenças e lesões preexistentes; b) os contratos em vigor há cinco anos ou mais e os que não possuam cláusulas de exclusão de doenças e lesões preexistentes, doenças específicas e/ou outras coberturas estabelecidas nos artigos 10 e 12 da Lei 9656/98, não são passíveis de exclusões nem de cobertura parcial temporária (pela qual se admite, num prazo determinado, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, definidos na Resolução RDC, nº 41, de 14 de dezembro de 2000, da ANS, e relacionados às exclusões estabelecidas nos contratos a serem adaptados; c) os contratos em vigor a menos de cinco anos, que possuam cláusulas de exclusão, são passíveis de cobertura parcial temporária, conforme o tempo de vigência, ou seja: os que tenham dezoito meses ou mais de vigência, na data da adaptação, estarão sujeitos a um período máximo de seis meses de cobertura parcial

temporária, a partir da adaptação e os que tiverem menos de dezoito meses de vigência, estarão sujeitos a cobertura parcial temporária de, no máximo, vinte e quatro meses, contados a partir da vigência da contratação.

Nos termos do artigo 1º, § 2º, da Resolução nº 17, do CONSU, as operadoras são obrigadas a oferecer o agravo (acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de assistência à saúde), para todos os seus novos contratos de todos os planos em operação, como alternativa (a critério do consumidor) à cobertura parcial temporária, estabelecendo que as despesas que irão compor o cálculo para agravar as contraprestações, devem limitar-se àquelas que são excluídas temporariamente na cobertura parcial temporária. A metodologia adotada para os cálculos deve contemplar a diluição do impacto econômico-financeiro pelo universo de consumidores assistidos pelo plano de assistência à saúde e, quando solicitado pelo Ministério da Saúde, as operadoras devem demonstrar os cálculos e informar o método utilizado. Cumprido o prazo da cobertura parcial temporária, a cobertura passará a ser integral, devendo o valor da contraprestação ser idêntico ao praticado pela operadora para os contratos referentes à segmentação, reduzindo-se o valor, se houver agravo.

Ao analisar se deve ou não adaptar seu contrato às novas regras deve o consumidor agir com muita cautela, pois muitos dos direitos expressos na nova lei já são consagrados pela jurisprudência; haverá provavelmente custos para a adaptação; os contratos antigos são todos

hospitalares e ambulatoriais; nos contratos antigos a variação por faixa etária ia no máximo até 100 % e hoje os planos são fragmentados, com grande possibilidade de apresentarem problemas. Ademais, a maioria dos contratos antigos não prevêem reajustes por mudança de faixa etária de maneira expressa e definitiva o que pode tornar ineficaz eventual cláusula com este teor.

Ainda com relação aos contratos antigos, são importantes as Portarias nº 4/98 e 3/99 da Secretaria de Direito Econômico (órgão ligado ao Ministério da Justiça), que consideram abusivas cláusulas que estabeleçam prazos de carência em caso de impontualidade das prestações ou mensalidades; que imponham limites ao tempo de internação hospitalar; que determinem aumentos de prestações nos contratos de planos e seguros de saúde, firmados antes da Lei nº 9.656/98, por mudança de faixas etárias, sem previsão expressa e definida; que imponham nestes contratos (antigos) limites ou restrições a procedimentos médicos contrariando prescrição médica. Estas questões, tratadas nas referidas Portarias, já estão definidas na Lei nº 9.656/98, sendo vedadas tais práticas

A manutenção dos contratos antigos é direito personalíssimo do titular do plano de assistência à saúde e de seus dependentes já inscritos, permitindo-se, contudo, a inscrição de novo cônjuge e filhos, sendo expressamente vedada a transferência da titularidade a terceiro (artigo 35, § 5º). Os contratos mantidos, isto é, aqueles cujos titulares não optarem

pela adaptação, permanecerão em operação por tempo indeterminado, apenas para seus beneficiários, não mais admitindo-se sua comercialização (artigo 35, § 6º).