1.2. KENTSEL HİZMETLER VE SOSYAL DEVLET
1.2.2. Türkiye’de Sosyal Devletin Genel Tarihçesi
Bo rothstein (1998) defende uma análise de políticas públicas que una as considerações acerca de “o que o estado deveria fazer” com “o que o estado pode fazer” por meio das políticas públicas, em contraposição a análises essen- cialmente empíricas ou que focam momentos circunscritos das políticas.
Para o autor, o problema de uma análise essencialmente empírica é que ela não diz àqueles que estão envolvidos com a política e aos que são integrantes dos governos muito além do que eles já sabem sobre o assunto, e muito dificilmente responderão a questões que buscam solução para os problemas de implemen- tação dessa política.
análises de políticas públicas cujo foco está na sua legislação ou no processo de implementação também são problemáticas. ambos os enfoques são impor- tantes, mas se tratados isoladamente se terá um entendimento limitado da polí- tica e, ao mesmo tempo, ainda que o pesquisador escolha trabalhar com ambos, faltará uma importante dimensão da política, que rothstein denomina “análise da legitimidade política da política pública”.17
dessa forma, para a análise de políticas públicas, devemos considerar as três dimensões da política: o desenho, a organização e a legitimidade. Todas as três dimensões estão permeadas por questões relativas a substância, objetivos e con- ceitos da política; e também, pelo processo, a forma como o desenho se confi- gura, problemas concernentes à implementação.
17. sobre esse ponto o autor argumenta: “É pouco provável desenvolver um programa com sucesso – mesmo que seja engenhosamente desenhado, e por mais bem que seja organizada sua imple- mentação – se ele não contar com a confiança do grupo para o qual se dirige, ou para os cidadãos de uma forma geral.” (rothstein, 1998, p.72, tradução nossa).
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Para a análise do desenho é preciso considerar seu processo, o confronto de concepções para a sua formulação e a influência de cada concepção até que se chegue ao resultado final da política.
as concepções presentes no desenho da política são socialmente construídas, e é preciso considerar que podem vir a ser um fator complicador durante a imple- mentação dessa política, pois é extremamente pequena a possibilidade de se conseguir ajustar decisões e medidas adotadas em nível central mas com opera- cionalização em nível local, considerando que a realidade é variável.
Para a análise do processo de implementação, o autor define dois tipos de políticas, levando em consideração as medidas adotadas e as condições opera- tivas. se a intervenção do estado no comportamento dos indivíduos for pequena, tais políticas podem ser chamadas de regulatórias, e, no caso contrário, de inter- vencionistas.
Quanto às condições operativas, podem ser estáticas, quando suas tarefas são predefinidas, ou dinâmicas, quando há um grau de liberdade para tomada de decisão de acordo com a área operativa.
Como as políticas públicas estão no campo da incerteza – não há simples- mente o melhor tipo de organização e de incentivo para cada tipo de política –, rothstein sugere que, para pensarmos a melhor forma de organização para uma política, devemos considerar dois fatores: o tipo de tarefas que a organização de- verá desempenhar e a técnica a ser empregada.
o último passo para a análise das políticas é a verificação de sua legitimi- dade, questão frequentemente negligenciada pelas análises de implementação. É preciso considerar a confiança popular nas instituições políticas, pois a opinião do cidadão sobre se o sistema político, ou determinada política pública, é ou não merecedora de sua confiança é extremamente importante para que possamos responder o que o estado pode fazer.
Citando John rawls, o autor argumenta que instituições justas são o que im- porta, pois, para rawls, um sistema justo irá gerar seu próprio suporte, e esse sistema não deve ser apenas justo, mas organizado, estruturado para encorajar a virtude da justiça naqueles que tomam parte dele.
a ideia colocada pelo autor é a de que as instituições não só influenciam o que os atores políticos consideram como uma ação racional, a partir de seus pró- prios interesses, mas também o que eles entendem por um comportamento mo- ralmente justificável (rothstein, 1998).18 dessa maneira, não são normas sociais
de um tipo particular que fazem surgir determinados tipos de instituições, mas o
18. rothstein afirma: “Portanto, minha hipótese é a de que normas sociais não são dadas por al- guma entidade metafísica, como o ‘sistema de gênero’, ‘a consciência de classe’ ou o caráter
contrário, são instituições específicas que fazem surgir uma coleção particular de normas sociais.
Sistema Único de Saúde (SUS) e sua justiça
destacarei aqui alguns pontos do desenho do sus que nos auxiliam, junta- mente com as considerações normativas sobre uma sociedade e saúde justas, a pensar sobre as concepções de justiça contidas no sistema. o sus fundamenta- -se em uma definição abrangente de saúde, presente tanto nos artigos 193 e 194 da Constituição de 1988 como na lei orgânica da saúde (los n. 8.080/90).
Para a los, a saúde é um direito fundamental do ser humano e dever do Es-
tado, que deve garanti-la por meio da formulação e execução de políticas públicas
que assegurem o acesso universal e igualitário aos serviços para promoção, pro- teção e recuperação da saúde:
art. 3o – a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros,
a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.
Parágrafo único. dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade con-
dições de bem-estar físico, mental e social. (Brasil, 1990, grifos meus.)
a abrangência de sua definição está dada pelos fatores determinantes e con- dicionantes da saúde e pela afirmação de que ela garante às pessoas e à coletivi- dade condições de bem-estar19 físico, mental e social.
Pari passu, temos como princípios fundantes do sistema: a universalidade,
expressa na noção de que a saúde é um direito de todos; a igualdade, que deter- mina que todos terão igual acesso aos serviços; a integralidade, que dá a ideia de que todos os serviços do sistema de saúde brasileiro devem ser integralmente garan tidos a todos os cidadãos do país e, por fim, a gratuidade, que determina
nacional. elas são, ao contrário, produto de condições institucionais que foram de facto criadas através de decisões políticas” (rothstein, 1998, p.139).
19. a noção de bem-estar é controversa, tanto como definição de saúde quanto para questões de justiça. aliás, é justamente a concepção welfarista que rawls busca evitar com sua métrica de bens primários, pois como definir bem-estar e quais seriam os bens necessários para a sua garantia? esse debate é explorado mais detidamente em de Mario (2013).
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que esses serviços devem ser promovidos de forma gratuita pelo estado, por se tratar de um direito.
vou tratá-los aqui em duas chaves de análise: universalidade-gratuidade e
inte gralidade-igualdade. a gratuidade dos serviços é fundamental para garantir
a universalidade do acesso. Já a noção de igualdade justifica a busca pela integra- lidade do acesso aos serviços prestados. Todos os quatro princípios contêm em si uma noção de equidade/justiça social.
a) Os determinantes sociais da saúde
a definição de saúde e de seus determinantes, bem como a noção de bem-estar a ela atrelada, estão em consonância com as discussões e proposições da oMs.
os determinantes sociais da saúde (dss) são fundamentais para o estabele- cimento de políticas de saúde mais justas, e vêm sendo cada vez mais assumidos para a formulação e análise de políticas de saúde, já que se trata de um modelo que leva em consideração diferentes fatores individuais, genéticos e caracterís- ticas sociais, econômicas e ambientais, construindo uma gradação de impacto que vai do nível micro (indivíduo) até o macro (comunidade). a ideia embutida é a de que as políticas sejam formuladas e avaliadas considerando esses fatores. aqui os dss transformam-se em condição para uma política mais justa e ao mesmo tempo critério para a avaliação da justiça das políticas de saúde.
a realização de uma política baseada nos dss requer não só conhecimento sobre os fatores que são determinantes para a saúde – conhecimento ainda inci- piente principalmente no Brasil – e causa das iniquidades em saúde como também uma formulação e atuação intersetorial, pois, como vimos em daniels, são muitos os fatores que influenciam e determinam as condições de saúde das pessoas e de uma população.
o conhecimento sobre os dss implica uma análise que compare as dife- renças em saúde entre grupos e entre os integrantes de um mesmo grupo, o que significa(ria) identificar ou definir grupos de acordo com determinados cri- térios como: renda, escolaridade, faixa etária, gênero, raça/etnia, que podem en- globar diferenças importantes entre os indivíduos que deles façam parte, o que impediria, pelo menos em parte, tratar como iguais e sujeitos aos mesmos deter- minantes indivíduos reconhecidos como membros desse grupo, pois outro fator importante e determinante da saúde define-se pelas escolhas individuais que as pessoas fazem ao longo da vida e que podem independer da pertença a determi- nado grupo.
obviamente, relativizar demais não é a melhor estratégia quando o alvo é a política pública. o ideal é que o ponto de partida para a tomada de decisões seja
a noção de cidadão20 que dá fundamentação ao direito – no caso brasileiro, o di-
reito universal à saúde. entretanto, para atender ao direito, é preciso determinar um pacote mínimo de serviços voltado para um perfil epidemiológico, socioeco- nômico e ambiental mais geral, que irá, com toda a certeza, ignorar diferenças importantes, e deve ser decidido em momento posterior à formulação do desenho central da política, de modo descentralizado e voltado para as especificidades locais.
em termos de formulação de políticas públicas, o problema central é que a produção de conhecimento sobre os dss, apesar de fundamental, é uma tarefa extremamente complexa, e a sincronização de ritmo entre o conhecimento das transformações que impactam a vida das pessoas e a sua transformação em ações de política pública é praticamente impossível.
Como aponta daniels (2008), também não é possível inferir dos dss uma teoria causal que aponte para uma relação direta entre uma desigualdade especí- fica e outra, não há um padrão que nos diga que determinadas desigualdades sociais resultarão em desigualdades em saúde. Quanto à política em si, é preciso lembrarmos que seus objetivos estão em constante transformação.21
dessa forma, a noção de dss pode transformar-se em uma armadilha. Por outro lado, é preciso ressaltar que seria uma incorreção usar tais questões para, inadvertidamente, justificar as iniquidades em saúde, pois, ao mesmo tempo que as iniquidades em saúde são resultado de desigualdades exteriores, que estão para além do campo de atuação específico da política de saúde, uma política de saúde injusta também gerará desigualdades em saúde e em outras áreas.
saliento que, com isso, não almejo significar que os dss não devem ser con- siderados. antes, sublinho que, ao conhecimento sobre os dss e à atuação que, a partir de então, é requerida, é preciso somar a noção de que as desigualdades podem ser mitigadas (mas não totalmente eliminadas) buscando uma distri- buição mais equitativa dos bens que são relevantes para a saúde das pessoas.
20. refiro-me à noção que determina seu status moral, como livres e iguais, somada à ideia de que a saúde é um direito de todos.
21. “a noção comum entre as pesquisas de implementação – de que programas públicos precisam ser baseados, se eles desejam ter alguma perspectiva de sucesso, em uma teoria causal indubi- tável – é, no mínimo, ingênua e, na pior hipótese, certamente perigosa […]. a taxa de transfor- mação na maioria das áreas é tão rápida e a necessidade de se adaptar a uma realidade variável tão grande que as prospectivas em possuir em nível central o conhecimento necessário para o que tem que ser feito e em repassá-lo a nível local a tempo é extremamente pequena.” (rothstein, 1998, p.77.)
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b) Os princípios do SUS
os princípios fundantes do sus têm uma base igualitária e democrática. são resultantes da luta do movimento sanitário por uma política de saúde cujo para- digma rompe com o modelo que predominou até início dos anos 1980,22 mas sua
formulação também se insere em um cenário maior, da luta pela redemocrati- zação do estado, e pelo “direito a ter direitos”, baseada na realização dos direitos liberais, mas, acima de tudo, na igualdade desses direitos, garantindo um status moral igual para cada cidadão brasileiro.23
a universalidade e a gratuidade estão diretamente associadas ao momento político e às reivindicações dos diversos movimentos sociais nos anos 1980. através desses princípios, a saúde deixa de ser um “bem” disponível somente àqueles que podem pagar e aos trabalhadores associados à previdência social, uma política claramente meritocrática.
a gratuidade tem referência direta a uma noção de justiça redistributiva que politicamente também ganha força nesse período, reconhecendo o dever da sociedade e do estado com aqueles que foram desfavorecidos na distribuição de recursos por arbitrariedades sociais que podem ser combatidas, eliminadas, ou ao menos mitigadas.
Já ambos os princípios somados à ideia de igualdade remetem diretamente ao princípio da integralidade presente na definição legal. o texto constitucional – artigo 196 – afirma que devem ser garantidos o acesso a ações e serviços que visem à “promoção, proteção e recuperação da saúde” e deixa em aberto esse pacote de serviços.
obviamente, esses princípios requereram do estado uma estrutura e organi- zação que não existia, passando a ser paulatinamente construída ao longo dos anos 1980 e 1990, e ainda hoje se encontra incompleta. É preciso lembrar que o sistema de saúde brasileiro tem uma conexão histórica com a previdência social e uma tradição de subsidiar o setor privado, que teria como objetivo suplementar a falta de infraestrutura pública para a prestação de serviços; ambas permanecem no sus, na norma e na prática.
22. Politicamente, tratava-se de uma organização baseada em ações verticalizadas e centralizadas no governo federal, com uma assistência médico-hospitalar setorializada e nas mãos do setor privado e conveniada ao estado via previdência social. Tratava-se também da institucionali- zação da “saúde coletiva”, uma abordagem médico-social cujo foco do estudo do processo saúde-doença está na coletividade e na distribuição demográfica da saúde e da doença, e que também adota uma ação em saúde preventiva em vez de curativa.
a Constituição de 1988, ao mesmo tempo que afirma que a saúde é uni- versal e gratuita (o provimento de serviços passa a ser dever do estado), mantém a saúde sob o guarda-chuva da previdência social e trabalha com a noção de saúde como bem-estar – esse último, que se configura em problema quando pen- samos na igualdade e integralidade de acesso, será discutido adiante..
Manter o sistema sob a previdência social implicou duas (graves) conse- quências: 1) a ausência de uma estrutura orçamentária própria; 2) provimento de bens apenas em situações temporárias e específicas, em razão da noção de bene- ficência contido na previdência.24 a saúde também não é juridicamente consi-
derada um direito subjetivo, tal como a educação, o que na norma desobriga o estado, que se utiliza do argumento de que essa seria um direito programático livrando-se da obrigatoriedade de oferta de serviços.25
soma-se a isso a dubiedade da los, que também define a saúde como uma mercadoria, ao autorizar sua venda pelo setor privado sem delimitar claramente quais serviços podem ou não ser ofertados. Trata-se de uma estratégia de manu- tenção da existência do setor privado, e que construiu dois sistemas concorrentes, o público e o privado, sendo que o último depende não somente de subsídios públicos como também do insucesso do primeiro.
a letra da lei fundamenta-se em princípios liberal-igualitários ao mesmo tempo que estabelece a saúde como mercadoria de acordo com princípios libertá- rios, base de sustentação do ideário e da política neoliberal,26 minando assim na
prática, e também idealmente, o sentido de seus princípios centrais: a universali- dade e a gratuidade.
o mesmo desmonte e perversão de sentido se dá tacitamente via definição de saúde como bem-estar. a métrica rawlsiana de bens primários se estabelece em oposição à métrica utilitarista de bem-estar, demasiadamente abrangente e
24. “a justiça não deve ser pensada na chave da beneficência, da ajuda aos mais pobres, aos desem- pregados, aos desamparados, aos portadores de deficiências ou doenças crônicas através, por exemplo, de uma política de segurança social na qual pessoas nessa situação poderão apoiar-se, provisoriamente, até que se recobre uma situação de ‘normalidade’. a justiça é permanente, não provisória. sua preocupação central, como bem coloca rawls, é com as arbitrariedades que produzem as desigualdades socioeconômicas e não, simplesmente, com uma tentativa pontual de minorar seus efeitos na sociedade. a chave da beneficência ou da ajuda social é perigosa porque se perde a dimensão da injustiça. ela não questiona as causas e apenas propõe uma saída provisória para um problema que, por ter sua origem na estrutura básica da sociedade, irá per- durar.” (de Mario, 2013.)
25. Para esse debate, ver Bobbio (2004), e Carvalho e santos (2006). 26. ver robert nozick (1991), e friedrich Hayek (1977).
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ao mesmo tempo relativa e que se constitui em um dilema insolúvel para a orga- nização de uma política pública.
Como definir bem-estar? devemos levar em consideração as preferências individuais e suas consequentes definições de bem-estar? adotamos a regra da maioria? Mas, ainda assim, a questão permanece, principalmente quando o fim é a justiça social. Preferências individuais e definições de bem-estar com base na opinião da maioria não nos levam às razões e raízes da injustiça social, e nos obrigam a definir um leque de serviços e ações muito abrangente e quiçá irreal. a isso devemos acrescentar que as pessoas formam suas preferências de acordo com seus referenciais e com os bens que tiveram acesso ao longo de suas vidas.
em termos de definição de saúde, a oMs afirma que os serviços de saúde devem garantir um completo estado de bem-estar físico, mental e social. aqui a noção de bem-estar também é problemática, sua ausência denotaria doença, ou tristeza? Pois talvez a noção de bem-estar se conecte mais com a felicidade do que com ser saudável.
na prática, essa noção cria uma zona de indeterminação legal – o que abre margem para os recorrentes processos judiciais requerendo acesso a medica- mentos, insumos, serviços – e cria um pacote de serviços a ser prestado pelo sus tão amplo que cria um “buraco negro”, impossibilitando a viabilidade da polí- tica, pois não podemos nos esquecer que os serviços e as ações do sus devem ser garantidos integral e igualmente a todos.
a igualdade enquanto princípio de política pública também é complicada. nesse caso, o melhor é pensarmos em equidade de acesso, pois não há como tratar a todos igualmente. Pelo contrário, de uma política justa não podemos es- perar simplesmente que todo doente seja tratado de maneira igual, mas sim que todos tenham o justo acesso ao tratamento específico para cada caso e no tempo e do modo que for necessário.