As equipes de saúde bucal que compõem o PSF, nos municípios pesquisados, constituem-se na modalidade I preconizada pelo Ministério da Saúde, onde cada equipe é formada por um Cirurgião-Dentista e um atendente de consultório dentário (ACD)30.
O Ministério da Saúde preconiza ainda que as equipes devem ser instaladas em Unidades de Saúde da Família (USF), que garantam o fácil acesso à população, podendo funcionar em estruturas já instaladas nas unidades básicas de saúde.
A observação no ambiente de trabalho, local de execução das práticas odontológicas, proporcionou um maior contato com o entrevistado e seu cotidiano profissional. Analisar as observações fez-se necessário, uma vez que o modo como se organizam os elementos do processo de trabalho revelaram o espaço político e social onde está sento construído este novo modelo de assistência em saúde bucal. A seguir serão detalhados alguns aspectos encontrados nas unidades de saúde de cada município visitado.
4.2.1 – O Município de Natal
Os dentistas entrevistados inseridos nas ESB’s atuam na zona norte deste município. Esta área geográfica caracteriza-se por apresentar uma população residente de baixo nível socioeconômico e contava até o momento deste estudo com 19 ESB’s, das quais apenas 12 profissionais foram entrevistados, por razões já detalhadas.
A inserção dos dentistas nas ESB’s deu-se mediante concurso realizado apenas com profissionais que já faziam parte do quadro funcional do Estado ou Município, não sendo, portanto, aberto aos demais profissionais. As atividades em saúde bucal tiveram seu início no mês de agosto do ano de 2001.
No momento da realização deste estudo, só havia sido implantadas ESB’s nos Distritos Norte e Oeste deste município. O Distrito norte foi escolhido para a seleção dos profissionais, pois nele foram iniciadas as ações de saúde bucal no âmbito do PSF. Todos os entrevistados relataram terem ficado por volta de quase um ano sem atividades clínicas, quando da inserção das ESB’s, devido à falta de equipamentos necessários à realização desta prática. Relataram ainda que durante esse tempo realizaram atividades preventivas e de promoção à saúde em escolas e espaços sociais, bem como o cadastramento da população, feito nos domicílios.
Ao ser iniciado o estudo, constatou-se, em algumas unidades de saúde, a presença de dois dentistas dividindo o mesmo espaço físico nas unidades de saúde, compartilhando das mesmas opiniões sobre o programa e atividades, embora atuando em equipes e áreas diferentes.
No município de Natal, a maioria das Unidades de Saúde da Família (USF) funciona em casas de uso exclusivo ao atendimento da população adscrita àquela equipe (população coberta pelo PSF), gerando alguns problemas de ordem social, uma vez que parte da população encontra-se em área descoberta (não assistida) pelo programa. Atualmente, a Secretaria Municipal de Saúde encontra-se em processo de aquisição de uma nova estrutura física, onde será implantada uma nova Equipe de Saúde da Família que venha a contemplar essa população não assistida pelo programa.
A população não coberta pelo PSF tem seu atendimento odontológico ambulatorial realizado em sete clínicas de suporte situadas neste Distrito ou em uma outra unidade de suporte localizada no Distrito oeste do município, que serve de referência para os tratamentos especializados de endodontia e periodontia de todo o município.
Durante a observação das USF, no que diz respeito ao acolhimento da população, o agendamento de seu atendimento, a relação dos profissionais com seus pacientes e deles com sua equipe, observou-se algumas características comuns a todas as unidades visitadas neste município, a serem descritas a seguir.
Algumas equipes ainda funcionam em unidades já existentes, o que acaba por serem melhores estruturadas fisicamente, dando um espaço mais amplo para o acolhimento do paciente. Nestas unidades, os pacientes esperam por seu atendimento em bancos dispostos
em corredores amplos e arejados e em uma das unidades, os pacientes assistem à televisão enquanto aguardam ser atendidos.
As demais equipes funcionam em casas pequenas, visto que a estrutura física das casas do Distrito Norte, local de coleta dos dados no município de Natal, é de casas pequenas com, no máximo local para uma sala e três a quatro quartos. Em algumas unidades, essas casas comportam até quatro equipes de saúde da família, chegando, em alguns momentos, em comportar quarenta membros das equipes, já que cada equipe possui, no mínimo dez membros entre médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes de saúde, dentistas e suas atendentes. Somando-se a isso o pessoal de apoio, como secretárias, pessoal de limpeza, do arquivo, telefonista e a população agendada das quatro equipes.
Nessas unidades, o acolhimento dos pacientes fica bastante comprometido, uma vez que não há local disponível para a população, ficando algumas pessoas do lado de fora das unidades esperando serem chamadas para o atendimento.
Na maioria das unidades, a estrutura física do consultório odontológico é espaçosa, mas nela funcionam dois consultórios divididos por uma bancada com duas pias. As condições de materiais como mesas e armários são precárias, observando-se o reaproveitamento desses objetos de outras unidades desativadas. Os materiais de consumo e permanente, utilizados no atendimento odontológico são bem acondicionados. Apenas em algumas salas há presença de ar condicionado; as demais utilizam ventilador.
Em algumas unidades observa-se a presença de material educativo (macro-modelo, escovas, álbum seriado) visível, o que não quer dizer que seja realizada a atividade educativa com todos os pacientes. Durante a presença desta pesquisadora no interior da sala de atendimentos, nenhuma atividade educativa foi realizada. Por vezes, as orientações eram
dadas através de discurso do dentista, onde o paciente apenas ouvia e concordava com o que lhe era dito.
A esterilização do material utilizado é feita através do seu recolhimento pelo Distrito Sanitário e enviado para a unidade suporte de esterilização. Ao final do processo, o material é novamente distribuído com as unidades para a realização de um novo turno de atendimento.
4.2.2 – O município de Extremoz
O caso de Extremoz diferencia-se dos demais municípios visitados pela estrutura física de suas unidades de atendimento odontológico, que são realizadas em trailers móveis, uma vez que a configuração geográfica do município é bastante ampla. Esse método de unidade móvel visa a facilitar o acesso da população localizada em áreas afastadas da unidade de saúde instalada na zona urbana do município.
Neste município há apenas duas ESB’s implantadas e uma unidade de suporte situada na zona urbana, possuindo quatro dentistas divididos entre os turnos da manhã e tarde que fazem o atendimento daqueles residentes em áreas descobertas pelo Programa Saúde da Família. Esta unidade de suporte é utilizada para a realização da esterilização do material utilizado nos atendimentos clínicos do trailer.
Os profissionais foram inseridos nas ESB’s, a partir do mês de outubro de 2001, mediante acordo com o gestor e por apresentarem um tempo de prestação de serviços no município superior aos demais dentistas que ali atuam, em torno de onze anos, o que nos leva a crer numa interação maior com a comunidade.
O trailer configura-se em um consultório odontológico de pequenas proporções físicas, mas que garante o conforto do profissional, atendente e paciente durante o atendimento clínico. Ele é provido de todos os equipamentos e materiais necessários a realização da prática odontológica e climatização adequada (ar condicionado). A esterilização do material é feita na Unidade de Saúde da Família, localizada na área urbana do município, e redistribuído para novo turno de atendimento.
Os tratamentos clínicos são agendados pelos ACS e o acolhimento dos pacientes é precário, já que o trailer utilizado para os atendimentos nem sempre utiliza como suporte uma unidade de saúde. Os pacientes esperam pelos profissionais fora das unidades ou espaços sociais, muitas vezes em baixo de árvores, comprometendo o acolhimento.
Não foi observada a utilização de material educativo no interior do trailer. As atividades educativas são realizadas em espaços comunitários, devido a pouca estrutura física do ambiente de trabalho.
4.2.3 - O município de São Gonçalo do Amarante
O município de São Gonçalo do Amarante contava, até o momento do estudo, com quatorze ESB’s implantadas. Nele, só foram visitadas quatro unidades de saúde, por motivos já citados anteriormente.
Neste município, a inserção dos dentistas nas ESB’s deu-se mediante análise curricular seguido de entrevista, não havendo critério de vínculo com o município, ou experiência profissional. As atividades das ESB’s foram iniciadas a partir de outubro de 2001.
No município de São Gonçalo do Amarante, das quatro unidades visitadas, apenas uma apresenta-se em condições precárias ao seu funcionamento, com relação a sua estrutura física. Essas condições são facilmente visíveis tanto na estrutura física da unidade, como no acolhimento da população e cuidados com o material utilizado no atendimento. As demais unidades encontram-se em bom estado físico, tendo as condições favoráveis para o atendimento clínico.
Numa das unidades, localizada em zona urbana, as condições físicas são favoráveis, estando as paredes internas da sala de atendimentos revestidas com azulejo (característica não antes encontrada). O acolhimento dos pacientes é feito através de recepcionistas, em uma sala ampla e com acesso às salas de atendimento.
Em uma outra unidade, localizada na zona rural, foi encontrado, no interior da sala um calendário constando toda a programação mensal das atividades a serem realizadas pela equipe (também característica única).
Nas unidades visitadas não foi observada a presença de material educativo, sendo centralizado na Secretaria da Saúde e cedido mediante agendamento prévio. Cada unidade de saúde dispõe de estufa para a realização da esterilização de seu material. Em alguns consultórios foram observadas nas paredes, pinturas com conteúdos odontológicos, com o intuito de tornar o ambiente mais descontraído.
O município conta ainda com duas unidades de suporte, sendo uma delas referência para o tratamento endodôntico de dentes anteriores. Estas unidades fazem o atendimento da população não coberta pelo Programa.
4.2.4 – O município de Parnamirim
O município de Parnamirim contava até o momento do estudo com 18 ESB’s, onde em apenas 13, os dentistas estão inseridos há mais de um ano. Destes, só fizeram parte do estudo 4 profissionais, por motivos já explicados.
A entrada destes profissionais nas ESB’s deu-se por aproveitamento dos profissionais que já atuavam no município, ou através de contato político, a partir do mês de julho de 2001.
As unidades de saúde encontram-se bem localizadas dentro da área de abrangência, são amplas e seus equipamentos encontram-se em boas condições. Apenas uma das unidades visitadas encontra-se em situação precária, com sua estrutura física necessitando de alguns reparos, como a questão do reboco de paredes.
No que diz respeito aos relacionamentos dos profissionais da equipe, apenas em uma das equipes percebeu-se uma boa interação; nas demais, esse relacionamento era indiferente e extremamente profissional. Em uma das equipes visitadas, a dentista trabalha em espaço físico diferente do que trabalham os outros profissionais da equipe, não participando das atividades realizadas pela equipe.
O acolhimento da população é realizado por um funcionário da unidade, independente da função que este profissional realiza dentro da unidade, o que por vezes dificulta a identificação do problema e o correto encaminhamento do paciente ao profissional adequado. O atendimento à comunidade é feito mediante agendamento das consultas pelo ACS.
No interior das salas de atendimento odontológico não foi observada a presença de material educativo, embora todas elas possuam pia e espelho em seu interior.
O município conta com um serviço de referência para prótese, para onde os pacientes são encaminhados após a realização de todos os procedimentos clínicos necessários como exodontias, restaurações e profilaxia e conta também com um serviço de urgência odontológica.
4.2.5 – O município de Macaíba
Os dentistas foram inseridos nas ESB’s a partir do mês de dezembro de 2001, por aproveitamento dos profissionais que já prestavam algum serviço ao município, ou mediante apresentação de currículo e acordo político.
As unidades de saúde da família, instaladas neste município, possuem acesso fácil e encontram-se em boas condições físicas, possuindo todos os equipamentos necessários a realização da prática odontológica, também em boas condições.
As salas destinadas aos atendimentos clínicos são amplas e confortáveis, oferecendo boas condições ao atendimento desde o acolhimento do paciente, na sua chegada à unidade, até a realização do procedimento clínico. Cada unidade de saúde possui estufa para a realização da esterilização de seu material.
Em uma das unidades foi observada a presença de três pias na sala de espera, onde os pacientes a serem submetidos a tratamento curativo trazem escova e creme dental e recebem uma orientação de escovação. Quando o paciente não dispõe de escova e creme dental, os mesmos são doados pela unidade.
Os atendimentos são realizados mediante demanda livre, por opção da população que se sentia prejudicada pela marcação através do ACS. O município conta com uma unidade de suporte na zona urbana, para onde migra a população não coberta pelo programa.
A população não coberta pelo programa tem seu atendimento clínico realizado em uma unidade de saúde localizada na pare central da cidade, onde oferece também um serviço de urgência odontológica.
4.2.6 – alguns pontos em comum nas unidades visitadas
Nos cinco municípios visitados foi observado o fato da permenência do profissional durante todo o dia na unidade de saúde, inclusive no horário de almoço (horário para descanso), uma vez que o acesso a estas unidades demanda tempo e custos com combustível, ou outro tipo de transporte.
Este tempo em que o profissional permanece na unidade, já era previsto pelo Ministério da Saúde, quando ao publicar as estratégias de implantação e funcionamento das ESB’s, em 2001, deixa clara a carga horária a ser cumprida pelo profissional (40 horas).
Nas unidades dos cinco municípios visitadas percebe-se uma boa interação entre profissionais das equipes de saúde bucal e desta com a comunidade. Isto não se aplica, em algumas unidades, ao relacionamento entre e equipe de saúde bucal e demais membros das equipes de saúde da família.