Ao se analisar o conteúdo das entrevistas, percebe-se que estão ocorrendo novas experiências e estas podem ser associadas ao processo de mudança ocorrida no modelo de assistência, onde se passou a dar ênfase à prevenção, através de atividades educativas, com uma integralidade na assistência prestada a população e a se trabalhar em equipe e na comunidade, com como exemplificam as falas a seguir:
"...a prática? Porque agora a gente dá mais ênfase a uma certa
educação de saúde, em saúde bucal, que não adianta trabalhar só a
parte curativa, que nos postos é só isso né[...] Nós tratamos a
pessoa num todo, a família num todo. Conhecemos os problemas,
as doenças, conhecemos os problemas daquelas famílias sociais, o
número de pessoas que tão naquela casa, geralmente é muito
alto...”(Ent.8; 45 anos; Fem; 19a de formada; 2a e 6 m no PSF).
“Mudou, porque eu sentia uma dificuldade muito grande de fazer
assim aquela parte educativa. Eu nunca tinha feito. Eu era dentista
de consultório. Tá certo? Porque eu vim do pronto-socorro pra cá.
Num tinha. Agora não, a gente já faz as rodas de conversa, a gente
vai pras escolinhas”.( Ent 26; 44 anos; Fem; 22a de formada; 2a e
10m no PSF)
Estes profissionais mostram ainda sentir uma diferença das práticas realizadas no PSF, as realizadas anteriormente à implantação deste programa, que se revelam como um novo espaço para a construção de experiências inovadoras, para o serviço público, que sofre uma certa pressão da instituição, tornando quase obrigatória a repetição de procedimentos, centrando-se em exodontias e restaurações.
Estes relatos refletem mais uma vez a formação acadêmica recebida por estes profissionais, já citada anteriormente, onde, a boca e os dentes, são estudados dentro de várias especializações, cada vez mais dissociados. Na grade curricular, as disciplinas que ensinam a mutilar, mesmo para o alívio das dores, como as restaurações e exodontias, ainda são ensinadas antes mesmo de se ensinar a prevenir as doenças bucais.
Ao se analisar esta categoria, percebe-se que a maioria dos profissionais (42%) tem apenas a formação acadêmica de graduação. Dos profissionais com cursos de pós- graduação, 66,6% deles situam-se na área da odontologia preventiva, não justificando o trabalho educativo e preventivo só após sua inserção no PSF.
Foi observada em poucas unidades a presença de material educativo. Este material caracterizava-se em macro-modelos (cárie e doença periodontal) e macro-escova. Por vezes, algumas unidades tinham uma decoração nas paredes (financiadas pelo profissional) com motivos relacionados à boca, mostrando o “bichinho” da cárie ou à higiene bucal.
Os procedimentos de prevenção e educação em saúde bucal sempre estiveram associados às palestras realizadas em escolas (típicas do serviço público), e às aplicações de flúor feitas ao final dos tratamentos curativos, revelando uma fragilidade conceitual e científica.
Em linhas gerais, a educação em saúde serve como um instrumento importante na transformação social, através da formação de uma cultura política de participação da comunidade e de exercício da cidadania, no sentido de se superarem as desigualdades econômicas e sociais que restringem a melhoria nos padrões de saúde13.
De acordo com o Ministério da Saúde, as equipes de saúde bucal devem atuar o mais próximo possível da realidade da população, identificando famílias em situação de risco e priorizando demandas assistenciais e preventivas, devendo ainda levar ações de saúde bucal à comunidade31.
A incorporação desses novos valores se dá através dessa “nova” prática diária e de novos significados apreendidos durante cursos de capacitação, onde os profissionais passam a conhecer a filosofia do programa, permitindo a construção de novos conceitos sobre a prática odontológica. Isto se dá por meio de um processo ativo, dentro de um contexto de valores e não somente pelo conhecimento de novas teorias científicas.
Enxergar o paciente como um sujeito provido de valores e crenças, que são determinantes na significação do conceito de saúde, implica em abordá-lo em todo o seu contexto social, econômico e cultural, procurando dar sentido para a instalação da doença.
Analisar práticas dissociando-as da construção das representações, nem transformá- las sem que sejam transformadas, também, suas representações, parece ser impossível41. A identificação dessas representações torna-se importante para que se conheçam como a incorporação de novos significados, sobre a teoria, estão contribuindo para a transformação das práticas, através da realidade construída, no que diz respeito à execução de ações junto à comunidade.
Outro ponto vinculado à mudança na prática do dentista, diz respeito à nova experiência do trabalho com grupos, no sentido de segmentos da sociedade, os quais já faziam parte dos programas do Ministério da Saúde e que era vivenciada apenas por médicos e enfermeiros. Para citar alguns exemplos: os grupos de hipertensos, diabéticos, gestantes, escolares, entre outros. Isto é relatado nas falas a seguir:
"...mudou, assim, porque a gente não só tem não só faz o
tratamento curativo, né....tem aquela parte, os trabalhos de grupo,
que a gente se integra. O dentista nunca sai da equipe, tem que tá
junto, trabalhando no grupo de idoso, trabalhando no grupo de
hipertenso, trabalho com as mães. É bem diferente...” (Ent 2; 54
anos; Fem; 30a de formada; 2a no PSF)
“...aqui a gente faz a parte curativa, a gente faz visita domiciliar
preventiva, a gente tem grupos de atenção a idoso, a hipertenso,
adolescente, que todo mês a gente tem reunião com esses grupos,
orientando. Toda a equipe. Toda a equipe tem vários grupos:
adolescente, idoso, criança, aí no caso, a gente aqui tem....nós
atendemos, toda terça feira temos os bebês, a gente faz orientação
das mães quanto a higiene oral dos bebês, e não marca, e isso aí a
gente não fazia antes, atenção ao bebê, atenção por grupos,
né...por grupos de idosos, diabéticos, hipertensos”.(Ent 7; 48
anos; Fem; 24a de formada; 2a e 5m no PSF)
Os grupos de mulheres e crianças (através do programa do CD – crescimento de desenvolvimento) já eram, antes da implantação do PSF, ações de responsabilidade social elencadas pelo Ministério da Saúde, no sentido de se reduzir a mortalidade materna e infantil. Com o PSF, lança-se mão de uma estratégia, que ao qualificar as reais necessidades e potências das comunidades, é capaz de agregar um conjunto de projetos ampliados61.
A diferença entre as práticas "antigas" do serviço público e as "novas" do PSF, se revela nos discursos através da integração do dentista a outros profissionais, no sentido de assistir o paciente, fazendo cumprir o princípio da integralidade, incorporado pelo PSF, onde o paciente deve ser considerado como um todo, atendendo-se a todas as suas necessidades.
Este princípio prevê, de acordo com a dinâmica do processo saúde/doença, a oferta de ações articuladas, no que diz respeito às ações de promoção, prevenção dos fatores de risco, assistência aos danos e a reabilitação da saúde. Estas ações devem ser totalizadoras e levar em conta dimensões biológica, psicológica e social8.
A participação em atividades com os grupos, nos trabalhos em equipe, requer dos dentistas novas atitudes frente às necessidades de saúde revelados nestes grupos, onde trabalhar com indivíduos, famílias e comunidade de maneira a promover uma assistência integral em saúde, implica trabalhar com uma equipe multidisciplinar, em que, cada profissional, dentro de sua área de atuação, procura contribuir com seu conhecimento teórico-prático, para que se chegue a um atendimento adequado àquele que procura ajuda.
Em algumas unidades, foi observada uma restrição de espaço físico para a realização do trabalho com grupos. Os profissionais destas unidades referem realizar este trabalho em espaços sociais como centros comunitários, igrejas, escolas. Durante as visitas às unidades não foi observada nenhuma dessas reuniões, mesmo nas que tinham espaços apropriados como pátios ou salas disponíveis.
Outro ponto que provocou mudanças no convívio das práticas odontológicas no PSF, diz respeito ao trabalho em equipe, de onde surgem observações positivas e negativas nos discursos dos profissionais. Como aspectos positivos foram apontadas algumas
questões como: a troca de idéias entre os profissionais da equipe, proporcionando um conhecimento ampliado, a segurança e a integração no trabalho, como mostram as falas na seqüência:
"...pois é, eu tô achando ótimo[...] a gente troca, principalmente
com os médicos e enfermeiros, eu troco idéias[...] quando tem
qualquer problema de...alguma lesão na boca, alguma coisa, eles
me encaminham. Então eu sinto que eles estão mais
integrados..."(Ent 7; 48 anos; Fem; 24a de formada; 2a e 5m no
PSF)
“Ótimo, porque amplia mais seu conhecimento, né. Antes eu não
tinha entendimento de, vamos supor, de um paciente com
tuberculose, um portador de hanseníase, e agora não, a gente já
tem uma noção, a gente já convive, às vezes até, a gente identifica e
encaminha pro médico. Quer dizer, esse trabalho assim, integrado,
é muito bom. você aprende mais, você amplia seus
conhecimentos”.(Ent 26; 44 anos; Fem; 22a de formada; 2a e 10m
no PSF)
“Eu acho o trabalho bem melhor. Acho o trabalho bem melhor, até
porque assim, a gente tem um apoio, entendeu, quando a gente
precisa de alguma coisa, você não tá só, né.[...] Às vezes até
alguma dúvida que a gente tem com relação a uma medicação, tá
sempre a médica ou a enfermeira. Você se sente mais segura de
No trabalho em equipe, a comunicação entre os profissionais deve fazer parte do cotidiano das práticas, onde a articulação das ações se dá através da linguagem comum aos profissionais, facilitando a troca de informações técnicas.
Muito embora o PSF preconize que o trabalho em equipe é essencial para que as práticas se concretizem, dentro de seus princípios filosóficos, o convívio em equipe torna- se delicado quando não são respeitados ética e humanamente, os que a compõem, colocando em risco todo um trabalho que deve ter como finalidade à integralidade das ações.
Merhy e Franco26 lembram que o trabalho em equipe multiprofissional, por si só, não garante uma ruptura com a dinâmica médico-centrada. Faz-se necessário, para isso, a alteração na dinâmica das práticas do cotidiano de cada profissional.
Como aspectos negativos ao trabalho em equipe são colocados: a hierarquia profissional, gerando disputa de poder dentro da equipe, onde um deles tenta assumir a posição de líder e a questão de o dentista ser esquecido quando da realização de algumas atividades da equipe, como se observa nas falas abaixo:
"...trabalho em equipe é importante, é ótimo, é maravilhoso, mas
tem hora que as coisas são muito difíceis, muitas cabeças, muitas
pessoas diferentes. Uns querem mandar mais que outros, como
sempre, e é difícil a convivência[...] muitas pessoas são muito
profissional, não respeita muito a ética do outro... (Ent 8; 45 anos;
Fem; 19a de formada; 2a e 6m no PSF)
“Por um lado é bom e por outro não é. Porque a gente, sempre
assim, tem um que quer mandar mais do que outro. [...]... trabalho
numa equipe, mas separado. [...]Então eu acho assim, pra não
prejudicar uma comunidade, por eu achar isso, eu trabalho
paralelo a eles, tá entendendo”.(Ent 20; 24 anos; Fem; 1a de
formada; 1a no PSF)
"...eu acho que só funciona PSF se tiver uma equipe coesa. Se não
tem uma equipe coesa, ou começa a ter uma pontinha de aresta
assim, sabe, arranhando, começa a criar problema. A gente já
conviveu com problema desse tipo..." (Ent 10; 44 anos; Masc; 22a
de formado; 2a e 5m no PSF)
De acordo com Pedrosa e Teles45, várias discussões que tratam do desempenho do trabalho em equipe multiprofissional, na atenção básica em saúde, incluem termos como
status da profissão, posição no processo de trabalho, redes de poder, entre outros.
Trabalhar em equipe e não apenas com um ajuntamento de pessoas é promover uma ligação entre os vários processos de trabalho, conhecendo e valorizando o trabalho do outro, na produção do cuidado. É formar acordos quanto aos objetivos e resultados almejados e ao modo mais adequado de alcançá-los.
As práticas odontológicas vividas sob esse novo modelo assistencial apontam para um novo campo de atuação que são os domicílios e os espaços sociais da comunidade, tornando mais abrangentes as ações programáticas.
Alguns profissionais relataram a participação da comunidade no desenvolvimento de atividades educativo/preventivas nos espaços sociais ou no interior das unidades de saúde quando da reunião de grupos específicos. Esta participação é sentida pelos profissionais através da satisfação da comunidade, no interesse em participar dessas atividades e com o vínculo criado entre a equipe e a comunidade quando do contato com os indivíduos, como dito nas falas que seguem:
“Eu acho que eles se sentem, assim, eles se sentem....como se diz...
satisfeitos, eles se sentem muito valorizados quando a gente vai
lá”.(Ent 1; 61 anos; Fem; 32a de formada; 2a no PSF)
“O trabalho tá sendo bom, muito bom, principalmente mais para a
comunidade, que agora tem mais acesso ao posto.[...] Agora, a
comunidade vem mais, tá sempre presente, participando mais”.(Ent
8; 45 anos; 19a de formada; 2a e 6m no PSF)
De acordo com Campos9, as ações de saúde são ampliadas com o vínculo dos usuários ao serviço, além de favorecer a participação deles durante a prestação do serviço. Na construção do vínculo, o usuário deve ser considerado como sujeito que fala, julga, deseja.
Nessa relação de vínculo entre profissionais e comunidade surge uma nova tecnologia em saúde que é o acolhimento. Nas palavras de Matumotto25, o acolhimento
deve resultar das relações no processo de atendimento, o que ocorre após ultrapassada a etapa do acesso. Nesse encontro entre profissionais e usuário, dá-se uma negociação visando a identificação de suas necessidades, uma busca de produção de vínculo, com o objetivo de lhe estimular a autonomia quanto à sua saúde.
A maioria dos odontólogos destacou dificuldades em lidar com a comunidade, no que diz respeito à mudança na concepção (cultura) das práticas desses serviços, no fato da comunidade querer o imediatismo no tratamento, causando frustração e insatisfação para ambas as partes.
"...então é aquela coisa reduzida, por mais que nós façamos, nós
somos insuficientes pra cobrir aquilo ali. Então, eu tô vendo é
insatisfação e, às vezes, deles também chegarem aqui e não
poderem ser atendidos[...] você sabe que a educação[...]você
educar uma população é difícil, você não consegue em pouco
tempo[...]até pelo tempo que eles foram acostumados..."(Ent 5; 52
anos; Fem; 26a de formada; 2a no PSF)
".... a gente tem dificuldade de chamar essa comunidade pra cá. A
participação da comunidade é muito pequena, talvez[...] mas eu
noto que ainda que eles não sabem muito ainda os direitos deles,
entendeu. Às vezes a gente é que faz, eles não se interessam, eles
tão muito ainda acostumados ao modelo antigo. Só querem a
consulta, só querem tratamento, não querem saber das reuniões,
O fato da comunidade não querer participar de atividades coletivas que visem à promoção de saúde, pode ser remetida ao fato desta população ter um acesso precário às informações em saúde e à educação, o que leva estas pessoas a ter uma cultura da prática odontológica voltada para restaurações e exodontias. Soma-se a esse fato o tempo sem acesso aos serviços de saúde bucal (demandas acumuladas) e a falta de acesso (ou uso indevido) a materiais de higiene bucal como creme dental, escova e fio dental.
Ainda nesta categoria, alguns profissionais relataram não realizar trabalhos na comunidade alegando uma alta demanda de atendimentos clínicos, e com isso não “têm tempo” para a realização dessa atividade, outros relataram não gostar de fazer esse tipo de atividade, como demonstram as falas:
“Ai, porque a demanda é tão grande, é o que eu digo pra
atendente, eu estou me sentindo mal porque estou sendo engolida
por isso, sabe. Aquilo tudo que eu vim sonhando em fazer, e olho
assim, eu quero fazer e eu não tenho tempo”.(Ent 5; 52 anos; Fem;
26a de formada; 2a no PSF)
“Eu não sou muito de chegar e fazer uma palestra, entendeu. Eu
fico meio retraído[...]a gente treina e daí, quando chegar na hora,
eu ajudo a coordenar assim, mais na coordenação geral”.( Ent 10;
44 anos; Masc; 22a de formado; 2a e 5m no PSF)
As dificuldades em lidar com a comunidade refletem a formação acadêmica e a prática tecnicista dos serviços, onde o dentista detém a técnica e deixa de lado aspectos como subjetividades, formas de conhecimento e experiências vividas do indivíduo que recebe o cuidado.
Provocar transformações nas representações que indivíduos, famílias e comunidade têm das práticas odontológicas e do modelo de assistência, implica em uma postura profissional voltada para as novas práticas, ora exercidas dentro de uma nova estratégia de ações em saúde. Nesse sentido, torna-se necessária a criação de laços entre a comunidade e os serviços, fazendo-a perceber a importância de sua atuação na produção de saúde.
4.3.3 – Tipos de atividades realizadas
- CATEGORIA ATIVIDADES REALIZADAS