2.2. ST Segment Elevasyonlu Miyokard nfarktüsü ( STEMI )
2.2.5. ST Segment Rezolüsyonu ve Koroner TIMI Ak m Skoru
Akut ST elevasyonlu M de reperfüzyon de erlendirilmesi için basit ve kolay ölçümlere ihtiyaç vard r. Epikardiyal damar n ba ar l rekanalizasyonu gerekli bir durum olmas na ra men sonuçlarla en güçlü ili ki mikrovasküler ak md r. ST segment de i iklikleri epikardiyal ak mdansa miyokardiyal ak m yans t r ve böylece koroner anjiyogram n tek ba na sa lad bilginin ötesinde prognostik bilgi verir (48,49). ST segment rezulosyonu (STR) mikrovasküler reperfüzyonun bir ölçütü oldu una inan l r.
Çal malar STR ve mortalite aras nda dikkate de er biçimde tutarl bir ili ki oldu unu göstermektedir (50). Ço u çal malarda Primer PTKA ve tombolitik ilaçlarla yap lan reperfüzyon tedavisinden sonra toplam ST segment elevasyonun rezolusyonun infarkt büyüklü ü, sol ventrikül fonksiyonu, epikardiyal damar aç kl ve mortaliteyi önceden tahmin etmede kullan labilece ini göstermektedir (49,50).
Toplam STR bazalin yüzde oran ile ifade edilir. nfarkt ile ili kili ST elevasyonun oldu u bütün leadlerin toplam n n zaman içindeki rezolusyonudur. Bu i lem zaman al r. InTIME çal mas n n EKG kolu, trombolitik sonras 90.dakikada EKG kay tlar al nm t r. Tek lead STR ve maksimum ST elevasyonun (max STE) konvansiyonel model olan toplam STR dan prediktif do ruluk ve basitli iyle daha yararl oldu u gösterilmi tir. Tek lead STR; maksimum deviyasyonu gösteren tek leaddeki ST segment deviyasyon rezulosyonudur (51). Max STE; trombolitik sonras belirli zamanda var olan maksimum ST segment deviyasyonu gösterir. Tek
lead STR n n yüzde oran gibi ölçülür fakat ilk EKG deki ST segment deviyasyonu ile kar la t r lmaz (51,52).
ST segment J noktas ndan sonraki 20 milisaniyede ölçülür. STR iki yöntem ile ölçülebilir (51). Reperfüzyon tedavi öncesinden sonras na ST segment elevasyonun rezolusyonu yüzde oran ile komplet ( > %70), parsiyel (%30 ile %70 aras ) veya rezolusyon olmayan ( <%30) eklinde s n fland r l r. Di eri ise reperfüzyon sonras maksimum ST segment elevasyonu komplet (<1mm), parsiyel(1 ila 2 mm aras ) veya zay f(>2 mm) eklinde s n fland r l r. Tek lead komplet STR için e ik de er anterior ve inferior M için %70 ve daha fazlad r. STR olmayan tek lead yüksek risk grup için e ik de er anterior M için <%50 rezolusyon ve inferior M için <%20 rezolusyon görülmesidir.
Multivariat analizlerde toplam STR, tek lead STR ve max STE k sa, orta ve uzun dönem mortalitesinin önemli ba ms z öncüleridir (51,52). Prediktif do ruluk de eri max STE için en iyidir, bunu tek lead STR ve toplam STR takip eder. Farklar istatistikel olarak anlaml d r.
ST segment elevasyonun rezolusyonu hastalar n yönlendirilmesi ve klinik çal malarda artan s kl kta kullan labilmektedir. ST segment monitorizasyonu; kurtar lm (rescue) PTKA için adaylar n tespiti ve epikardiyal reperfüzyonun de erlendirilmesi, doku ve mikrovasküler seviyede reperfüzyonun tespitinde, trombolitik tedavi sonras nda erken prognozun belirlenmesinde, farkl reperfüzyon rejimlerinin direkt kar la t r lmas nda rolü olacakt r.
Hastalar trombolitik sonras nda TIMI-3 epikardiyal kan ak m yetersiz olursa, kalp yetersizli i ve ölümün riski daha yüksek olur (53,54). STR, epikardiyal reperfüzyon yetersizli i veya ba ar s n n ölçümlerinde ve kurtar lm PTKA için aday tespitinde de rlendirilebilir (55,56).
Schröder trombolitik tedavi sonras hastalarda STR n n kojestif kalp yetmezli i ve ölüm riskinin tahmin edilebilece ini gösterdiler (57).
Ito ve arkada lar normal epikardiyal kan ak m sa lanmas n n miyokardiyal perfüzyonu sa lamada yeterli olmad n gösterdiler (58,59).
Schröder kriterine göre tPA sonras nda 90.dakikada komlet STR hastalar n %35-40 nda ba ar lm aksine streptokinaz sonras bu oran % 25 idi. ki ajan aras nda 180.dakikadaki fark belirgin de ildi. tPA ve streptokinaz hastalar n
yakla k % 50 sinde komplet STR ba armaktad r (60,61). Komplet STR trombolitik tedavi sonras 90. dakikada olu tu unda ba ar l reperfüzyon hem mikrovasküler hemde epikardiyal seviyede yerle ir. Bu durumda prognoz mükemmeldir.
Son y llarda miyokardiyal doku reperfüzyonunun daha sa l kl de erlendirilebilmesi için kontrast ekokardiyografi, magnetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografisi, intrakoroner doppler guidewire, TIMI ak m skoru ve TIMI kare say s gibi yöntemler kullan lmaktad r. Bu yöntemlerin ço u henüz rutin uygulamaya girmemesi nedeniyle erken reperfüzyonu de erlendirmek amac yla ilk defa TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ara t rmac lar taraf ndan tarif edilmi olan TIMI ak m skorlamas ve TIMI kare say s ölçüm yöntemi olarak kullan lmaktad r (64). TIMI ak m skoru a a da özetlenmi tir.
TIMI ak m skorlamas
TIMI ak m 0 nfarkt arterinde tam t kanma. Antegrad ak m gösteren kontrast madde, t kanman n ötesine hiç penetre ve perfüze olam yor.
TIMI ak m 1 Kontrast madde darl k yapan lezyon noktas ndan öteye biraz penetre olabilmekte, ancak distal koroner yatakta kontrast madde opasifikasyonu (perfüzyon) yok.
TIMI ak m 2 Kontrast madde distal koroner yata tamamen doldurmakta, ancak kontrast maddenin koroner arteri doldurma ve bo alma (temizlenme) h z normalden daha yava olmaktad r.
TIMI ak m 3 Tam perfüzyon, antegrad ak m normal koroner arterdeki gibi canl olarak dolup bo almaktad r.
Büyük çal malarda STR ölçümü ve anjiyografik reperfüzyon ölçümü birlikte ele al nd nda TIMI-3 ak m ve IRA ak m n n yüksek oranlar ile en büyük STR olanlarda önemli bir ili ki oldu u gözlemlendi. 90.dakikada komplet STR li hastalarada TIMI-3 ak m oran %70-80, IRA aç kl %92-94 ars ndad r (62,63). ( ekil 6)
ST rezolüsyonu ile ilgili anterior ve inferior M aras nda önemli farklar vard r. Anterior M li hastalarda inferior M li hastalara göre, epikardiyal kan ak m nda l ml farklara ra men daha az STR geli ir (57). Teknik faktörlere ba l olabilir örne in anterior prekordiyal leadlerde J noktas elevasyon varl ST
segment rezolusyon miktar nda azalmay etkileyebilir. Ek olarak, anterior M daha fazla doku hasar ve daha büyük infarkt alan ile ili kilidir. Sonuç olarak STR nin farkl e ik seviyeleri inferior M ye kar anterior M için uygun olabilir (63). Sensitif analizler uyguland zaman %70 ve üzeri STR inferior M için optimal e iktir oysaki %50 ve üzeri rezolusyon anterior M için optimal e ik olabilir (63).
TIMI 3 ak m a TIMI 2 ak m TIMI 0-1 ak m % H A S T A
Rezolüsyon Parsiyel Komplet olmayan
ST rezolüsyonu
Rezolüsyon Parsiyel Komplet
olmayan
ST rezolüsyonu
ekil 6: TIMI 14 ve HIT 4 çal malar ndaki ST rezolüsyonu ile TIMI ak m skoru aras ndaki ili ki
ST rezolüsyonu ile ilgili anterior ve inferior M aras nda önemli farklar vard r. Anterior M li hastalarda inferior M li hastalara göre, epikardiyal kan ak m nda l ml farklara ra men daha az STR geli ir (57). Bu teknik faktörlere ba l olabilir; örne in anterior prekordiyal leadlerde J noktas elevasyon varl ST segment rezolusyon miktar nda azalmay etkileyebilir. Ek olarak, anterior M daha fazla doku hasar ve daha büyük infarkt alan ile ili kilidir. Sonuç olarak STR nin farkl e ik seviyeleri inferior M ye kar anterior M için uygun olabilir (63).
Sensitif analizler uyguland zaman %70 ve üzeri STR inferior M için optimal e iktir oysaki %50 ve üzeri rezolusyon anterior M için optimal e ik olabilir(63).
TIMI-3 ak m sa lanan hastalar TIMI-2 ak m sa lanan hastalardan önemli derecede daha fazla STR gösterir (62,63,65) ( ekil 7). Komplet STR hastalar nda TIMI-3 ak m n görülme olas l sadece % 70-80 dir. TIMI-2 ve TIMI-3 ak m n birlikte görülme olas l yakla k %95 dir (62). Bununla beraber e er TIMI-2 ve TIMI-3 ak m benzer derece STR sahipse, ikisi aras ndaki mortalite benzer olabilir (63).
ekil 7:TIMI ak m skoru ile ST rezolüsyonu aras ndaki ili ki.
GISSI çal mas nda hastalar n üçte ikisinde trombolitik tedavi sonras ndaki 4.saatte STR %50 den fazlayd . Bu hastalarada 30 günlük mortalite %50 den az STR olanlara göre %7,4 e kar %3,5 idi (66).
Primer PTKA ile ST elevasyonlu M de tedavi sonras TIMI ak m reperfüzyon ba ar s için gold standart olmu tur (69). Ciddi çal malarda STR, infarkt ile ili kili arterde gözlemlenen ak mdansa doku reperfüzyonun tespiti en iyi belirteç oldu unu gösterdiler (67,68). Ba ar l primer PTKA sonras nda infarkt arterinde TIMI-3 ak m olu turulup devam eden ST elevasyonu artan mortalite ve
% H A S T A TIMI 2 TIMI 3 Ak m Ak m ST rezolüsyonu Komplet Parsiyel Rezolüsyon olmayan
sol ventrikül fonksiyonun kötü iyile mesi ile ili kilidir (70,71). PTKA sonras nda ST elevasyonunda bir art olan hastalarda reperfüzyon injurisi, distal embolizasyon ve a r infarktüs sebebiyle kalp yetersizli inin geli mesin ve ölüm için daha yüksek risk ta d klar görülmü tür (72, 73).
Kullan m kolayl sebebiyle ST elevasyonlu M de farkl tedavi rejimlerin kar la t r lmas nda STR kullan m dü ünülebilir. MPACT-AMI çal mas nda Eptifibatid ve Alteplaz kombinasyonu tek ba na Alteplaza kar ST iyile mesini art rd görüldü (74). PARADIGM çal mas nda Lamifiban trombolitik tedavi ile birle tirilip verildi inde STR geli tirdi (75). TIMI-14 çal mas nda Abciximab ve azalt lm doz trombolitik tedavi kombinasyonu ile tam doz trombolitik tedavi kar la t r ld . Kombinasyon tedavisi tek ba na tPA ile kar la t r ld nda epikardiyal kan ak m nda önemli iyile me ile sonuçlanm t (76). Kombinasyon tedavisi alanlarda komplet STR daha fazlayd (%59 a kar %37).