Akut ST Elevasyonlu MI de Reperfüzyon Tedavisi

ST segment elevasyonlu MI ü olan hastalar e er semtomlar ba lad ktan sonra ilk oniki saat te ba vurmu sa, reperfüzyon tedavisi aç s ndan de erlendirilmelidir. Akut MI da reperfüzyon trombolitik ajanlarla veya primer perkütan koroner anjiyoplasti (PTKA) yada çok nadir olarakta acil koroner by-pass ile yap lmaktad r. ST segment elevasyonlu MI de tedaviye ne kadar erken ba lan rsa, sonuçta o kadar iyi olur. Trombolitik tedavi ile ya am süresinde iyile me, koroner t kanma ve reperfüzyon tedavisi aras ndaki gecikme zaman ile do rudan ili kilidir. Semptomlar n ba lang c ndan itibaren ilk alt saat içinde uygulanan STK ve t-PA tedavisi ile mortalitede yakla k %2.5 oran nda azalma ( mutlak de er) klinik çal malarla ortaya konmu tur. Yakla k altm bin hastan n incelendi i dokuz geni çapl çal man n de erlendirildi i bir yaz da, FTT( Fibrinolytic Therapy Trialists) grubu, MI ile ba vuran hastalarda ilk 4-6 saatte trombolitik tedavi uygulanmas n n önemli mortalite azalmas na neden oldu saptanm t r. GISSI-1 çal mas n n retrospektif analizinde, ilk bir saat içerisinde verilen tedavinin en fazla yarar sa lad görülmü ve bu bir saatlik zaman dilimi alt n saat olarak adland r lm t r.(108)

Trombolitik Tedavi:

Akut MI tedavisinde zaman son derece önemlidir. Hastalar n ço u infarktüs ba lang c ndan itibaren saatler sonras nda hastaneye ula rlar. AMI nün ba lang c ndan tedavinin uygulanmas na kadar geçen süre özellikle t kanan damar n aç lmas stratejileri aç s ndan önem ta r. Fibrinolitik tedavi etkinli inin, gecikme zaman k sald kça çok daha iyi oldu u bilinmektedir.

Klasik ( birinci ve ikinci jenerasyon) trombolitik ajanlar Streptokinaz, ürokinaz, rt-PA d r. Reteplaz, tenekteplaz, lanoteplaz, monteplaz, pamiteplaz, ve stafilokinaz üçüncü ku ak trombolitik ajanlard r. Bu ajanlar n ortak özelli i plazma yar ömürlerinin uzun olmas d r. Bu, onlar n tek veya tekrarlayan bolus enjeksiyonlar eklinde kullanlm na imkan verir. Akut MI olan hastalarda üçüncü ku ak ajanlar ile ikinci ku ak ajanlara göre daha yüksek anjiyografik aç kl k oranlar n n elde edildi i bildirilmi tir. Mortalite oranlar ise benzerdir (109). Akut MI de uygulanan trombolitik sonras 90. dakikada kan ak m düzeyi ile iki y ll k sa kal m aras nda ili ki gösterilmi tir. Meteanaliz sonuçlar AMI seyrinde hiçbir trombolitik ajan n di erine üstün olmad n dü ündürmektedir. Akselere t-PA uygulamas n n streptokinaza üstün bulundu u çal malara dayan larak ilk dört saat içinde ba vuran genç hastalara akselere t-PA, daha geç ba vuran hastalarla ya l larda streptokinaz tercih edilebilir.

lk geni ölçekli, plasebo kontrollü çal ma olan GISSI çal mas nda otuz günlük erken mortalite streptokinaz (SKZ) uygulanan grupta belirgin olarak dü ük bulunmu tur. ( %10.7 kar l k %13, p= .0002) (110). Fibrinolitik ilaçlar n kullan lmas n kullan lmas n izleyen 1986-1997 y llar aras nda akut MI nün hastane içi mortalitesi %50 oran nda azalm t r ve mortalitedeki bu azalman n en az on y l süre ile devam etti i yak n zamanda gösterilmi tir (111). En iyi fibrinolitik ajanla erken dönem (90.dk) TIMI-3 ak m ancak hastalar n yakla k %60 nda elde edilmektedir (112). Bu anlamda en iyi erken aç kl k oran h zland r lm t-PA ve tenecteplase (TNK-Tpa) uygulanan hastalarda gözlenmi tir.( s ras yla 90.dk aç kl k oran %62.7 kar l k %62.8). t-PA TIMI-1 denemesinde 90.dk da t kal koroner arterdeki reperfüzyon oran t-PA kolunda %62, STK kolunda %31 idi. GUSTO-1 çal mas nda bolus t-PA kolunun otuz günlük mortalitesi daha dü üktü. Ayr ca daha az kardiyojenik ok, konjestif kalp yetersizli i ve ventriküler aritmi vard . ISIS-3

çal mas nda t-PA, STK, anistreplaz kar la t r lm t r. Mortalitede bir farkl l k ortaya ç kmam t r ( s ras yla %10.3, %10.5, %10.6). Doksan dakikadan fazla bir süreyle intravenöz heparinle birlikte verilen h zland r lm alteplaz t-PA n n, intravenöz yada subkutan heparinle birlikte verilen STK yada intravenöz heparinle birlikte verilen t-PA ve STK kombinasyonuna göre otuz günlük mortaliteyi %15 oran nda azaltt ortaya konmu tur.

Primer PTKA

Her ne kadar trombolitik tedavi tüm hastanelerde uygulanan strateji olsada, mevcut en etkili plazminojen aktivatörleri için bile %54 lük bir TMI-3 ak m (90.dk) ana eksikliktir. Perkutan giri imle hastalar n ço unda TIMI-3 ak m n sa lanmas , bu tekni in trombolitik tedaviye üstün oldu unu göstermi tir. H zland r lm t-PA ve primer anjiyoplastiyi direk olarak kar la t ran GUSTO-IIb alt çal mas nda belirlendi i gibi, infarktüs olan damardaki TIMI-3 ak m h z %80 olarak bulunmu tur. Bu oran h zland r lm t-PA ya göre iyile me oran nda neredeyse %50 lik bir art ifade eder. Çal man n ba l ca sonlan m noktalar olarak otuz günlük ölüm, non fatal reinfarktüs veya inme primer perkutan giri im yap lan grupta anlaml olarak dü ük bulunmu tur. (%9.6 ya kar lk %13, p=0.03). Daha önemlisi infarktla ili kili arterde erken (60 dk) sa lanan hastalar n otuz günlük mortalite oran daha geç (90 dk) aç kl k sa lanan hastalara oranla anlaml olarak daha dü üktür. Anjiyoplastinin trombolitik tedaviye göre en erken görülen faydas daha uzun süreli takipler esnas nda ortaya ç kar. En büyük çal ma GUSTO-II çal mas nada alt ayl k takibin sonucunda ölüm ve fatal olmayan tekrar infarktüs uç noktalar aras nda bir e itlik görülmü tür.DANAMI-II de çal maya, perkutan koroner giri im yap lan be merkez ve bu olana n olmad yirmidört merkez kat ld . Akut MI lü 1572 hasta trombolitik tedavi (t-PA) ve Primer PTKA ile randomize edildi. Trombolitik tedavi grubunda ölüm, reinfarktüs ve inmeden olu an primer sonlan m noktas %14,2 olurken, primer PTKA grubunda bu oran %8,5 olarak saptanm t r. 1997 de Waevar ve arkada lar , trombolitik tedavi ile primer anjiyoplastinin kar la t r ld on çal man n metaanalizin yay nlad lar.(113). Bu çal malar n en büyü ü PAMI-1, Zwolle dir. Bu metaanalizde primer anjiyoplasti grubunda hastane içi mortalite daha dü ük, ölümcül olmayan reinfarktüs daha

seyrek, ölüm yada reinfarktüs daha az idi. nme ve hemorajik inme de primer anjiyoplastide daha seyrekti. Bu mataanalizde belirtildi ine göre, primer anjiyoplastinin trombolitik tedaviye göre belirgin bir hayatta kal m avantaj vard r. Akut MI lü hastalar içinde ölüm bak m ndan en yüksek riskli olanlar kardiyojenik oklular, ya l lar, ön duvar miyokar infarktüsü olanlar ve kad nlard r. Randomize çal malardan elde edilen bilgiler, primer anjiyoplasti ile sa lanan en büyük yarar n bu yüksek riskli hastalarda görüldü ünü ortaya koymu tur. PAMI-1 ara t r c lar , yüksek riskli hastalarda, primer anjiyoplasti ile t-PA ya göre belirgin bir mortalite yarar saptam ken, dü ük riskli hastalarda bir mortalite fark bulmam lard r. Benzer olarak hem PAMI ve hemde GUSTOIIb çal malar nda , ya l hastalarda primer anjiyoplasti ile t-PA ya göre belirgin bir mortalite avantaj görülürken, genç hastalarda mortalite fark saptanmam t r. Bunun yan nda PAMI-1 ara t r c lar trombolitik tedaviye kar , primer anjiyoplasti ile ön duvar infarktüslü hastalarda belirgin bir mortalite üstünlü ü belirlemi , ancak ön duvar olmayan infarktüslerde mortalite yarar saptamam t r. PAMI-1 çal mas nda kad nlarda primer anjiyoplasti ile mortalite, t-PA ile olan gruba göre daha dü üktür. AMI de en riskli alt grubu kardiyojenik oktaki hastalar olu turur ve primer anjiyoplastiden en çok yarar bunlar görüyor gibi durmaktad r. Trombolitik tedavi kardiyojenik oktaki hastalarda maalesef pek etkili de ildir. GISSI-1 çal mas nda, kardiyojenik oktaki hastalarda streptokinaz veya plasebo ile tedavi edilen hastalar aras nda mortalite bak m ndan fark bulunmam t r. Uluslararas Çal ma Grubuda STK ve t-PA ile yüksek mortalite oranlar bildirmi tir. (114). Bununla birlikte kardiyojenik okta primer anjiyoplasti uygulamalar ile ilgili 19 gözleme dayal çal man n birlikte de erlendirildi i bir ara t rmada toplam mortalite %44 bulunmu tur.(115). Son olarak kardiyojenik oktaki hastalar n acil revaskülarizasyon ve medikal tedaviye randomize edildi SHOCK çal mas nda, acil revaskülarizasyon hastalar nda alt ay izlemede daha dü ük mortalite bulunmu tur. Hayatta kal m yarar özellikle semptomun ilk alt saatinde tedavi edilenlerle yetmi be ya n alt ndakilerde belirgindir. Bu çal malar ve daha önceki gözleme dayal bilgiler, kardiyojenik okla komplike olmu AMI lü hastalarda hayatta kal m yarar elde edebilmek için, özellikle genç ve semptom ba lang c ndan sonra erken ba vuran hastalarda primer anjiyoplasti yap lmas n kuvvetle desteklemektedir

Trombolitik tedaviye k yasla primer anjiyoplastide hayatta kal m yarar yüksek riskli hastalarda s n rl ise de, dü ük riskli hastalar da infarktüs alan nda küçülme ve tekrar eden iskemi ve infarktüs olaylar nda azalma eklinde yarar elde eder. PAMI çal mas nda tekrar eden iskemi daha dü ük bulunmu ve Zwolle grubu primer anjiyoplasti ile tedavi edilen ön duvar olmayan infarktüslerde daha dü ük reinfarktüs oran bildirmi tir. Benzer olarak Ribichini ve arkada lar , inferior infarktüslerde randomize olarak primer anjiyoplasti ile trombolitik tedaviyi kar la t rm ve primer anjiyoplasti yap lan hastalarda hastaneden taburcu olurken daha dü ük reinfarktüs, daha seyrek iskemi, daha yüksek infarktüs arteri aç kl k oran ve daha iyi ejeksiyon fraksiyonu saptanm t r. Böylece dü ük riskli hastalar primer anjiyoplasti ile hayatta kal m yönünden yarar elde etmeseler bile, kafa içi kanama riskine maruz kalmadan daha az oranda iskemi ve reinfarktüs, daha yüksek infarktüs arteri aç kl ve daha iyi sol ventrikül fonksiyonlar na sahip olurlar. Dü ük dozda trombolitik ilaçla trombosit glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin birlikte kullan ld yeni trombolitik tedavi yöntemleriyle TIMI-3 ak m oranlar nda art sa lanm olsada bu oranlar hala primer anjiyoplasti ile ula lan TIMI-3 ak m oranlar ndan dü üktür.(116)

Akut MI de PTCA veya trombolitik tedavi uygulanan hastalar, geç dönemdeki klinik gidi leri yönünden PAMI ara t r c lar taraf ndan kar la t r lm t r. Ba lang çta primer anjiyoplasti ile mortalite ve reinfarktüs bak m ndan sa lanan yarar, iki y l süreyle devam etmi ve olays z ya am e rileri taburcu olduktan sonraki dönemde hemen paralel seyretmi tir. Primer anjiyoplasti sonras nda hastaneye tekrar ba vurma (%59 a kar %69) ve hedef damara anjiyoplasti veya bypass yoluyla tekrar revaskülarizasyon(%33 kar %54) gere i t-PA ya göre daha az olmu tur. Zwolle grubuda erken dönemdeki mortalite ve reinfarktüs yarar n n be y la kadar ta nd n göstermi tir. Trombolitik tedavinin ard ndan perkutan koroner giri im uygulanmazsa izleme döneminde anjiyografide infarktüs arterinde daha s k oranda tekrar t kanmalara rastlanmaktad r. APRICOT çal mas nda iv STK ile tedavi edilen hastalar n üç ay sonra yap lan anjiyografisinde tekrar t kanma oran %28 bulunmu tur. Benzer olarak White ve arkada lar trombolitik tedaviden dört hafta sonra infarktüs arteri aç k olan hastalar n %25 inde birinci y lda tekrar t kanma oldu unu bildirmi tir. Bundan farkl olarak primer

anjiyoplastiden alt ay sonra yap lan anjiyografide tekrar t kanma oran %5-13 aras nda bildirilmi tir. Zwolle grubu taraf ndan yap lan , primer anjiyoplasti ile STK n n kar la t r ld randomize bir çal mada, tekrar t kanma oran primer anjiyoplastide belirgin olarak daha az bulunmu tur(%9 a kar %32). Koroner stentlerin kullan lmas yla alt nc ay anjiyografide tekrar t kanma oran %5 e kadar gerilemi tir. Trombolitik tedaviden sonra geri kalan darl k miktar , daha sonra görülen tekrar t kanma olaylar yla yak ndan ili kili oldu undan , primer anjiyoplastiden sonra tekrar t kanman n daha az olmas , geride kalan darl n azalt lmas yla ilgilidir. Trombolitik tedavi ve primer anjiyoplasti ile yap lan gözleme dayal bir çok çal mada sol ventrikül fonksiyonu ve infarktüs arteri aç kl , uzun dönemde hayatta kalman n güçlü ba ms z öngörücüleri olarak saptanm t r. Buna göre primer anjiyoplasti sonras anjiyografik gidi in iyi olmas , klinik gidi ide iyi olaca anlam na gelir. Primer anjiyoplastiden alt ay sonra yap lan anjiyografide görülen restenoz oran , planl yap lan anjiyoplastiler sonras nda saptanan oranlara benzerdir.

Giri imsel tedavideki tüm geli melere kar n primer PTKA uygulanmas en büyük k s tlama hastan n MI ba lang c ndan itibaren hemodinami laboratuar na ula t r lmas na kadar geçen süredir. Primer PTKA uygulamas nda akut MI ba lang c n izleyen ilk balon i irilmesine kadar geçen ideal süre 90(±30) dk olmal d r. PRAGUE-2 çal mas nda semptomlar n ba lang c n takiben ilk üç saat içinde uyguland nda primer PTKA ile STK uygulanan hastalar n mortalite oranlar n n benzer oldu u, ancak üç saatten sonra primer PTKA ile mortalite oran n n daha dü ük oldu u gösterilmi tir. Bununla birlikte primer PTKA uygulamas hastaneler için önemli bir altyap ve personel deneyimi gerektirmektedir. Bu durum primer PTKA n n uygulanmas nda önemli bir k s tlay c faktördür.