Spontan bakteriyel peritonit

Spontan bakteriyel peritonit (SBP), önceden var olan assit sıvısının, perforasyon gibi karın içinde sekonder bir kaynak için kanıt olmadan enfeksiyonudur. SBP neredeyse her zaman son evre karaciğer hastalığında görülür. SBP'nin klinik belirtileri ateş, karın ağrısı, karın hassasiyeti ve değişmiş bilinç durumunu içerir. Bazı hastalar asemptomatiktir ve sadece hafif laboratuvar anormallikleri ile başvururlar.

Teşhis pozitif assit sıvısı bakteri kültürü ve / veya yüksek assit sıvısı mutlak polimorfonükleer lökosit sayısı (250 hücre / mm3) ile konur. Erken antibiyotik tedavisi olmazsa, mortalite yüksektir.

39 2.5.3.1 Spontan bakteriyel peritonitin patogenezi

Giriş:

Spontan bakteriyel peritonit (SBP), intraabdominal cerrahi olarak tedavi edilebilir belirgin bir kaynağı olmayan bir asit sıvısı enfeksiyonu olarak tanımlanır (150). Enfeksiyonun varlığı pozitif assit sıvısı bakteri kültürü ve yüksek assit sıvısı mutlak polimorfonükleer lökosit (PMN) sayımı ((250 hücre / mm3) ile dökümente edilir. Mutlak PMN sayımı, toplam beyaz kan hücresi sayımı (veya toplam "çekirdekli hücre" sayımı) diferansiyeldeki PMN yüzdesiyle çarpılarak hesaplanır. Hücre sayımı ve diferansiyel, resmi kalite kontrol olmadan manuel olarak yapılır. Bu testlerin doğruluğu tamamen tıbbi teknoloji uzmanının beceri ve ilgisine bağlıdır.

Patogenez:

Spontan bakteriyel peritonit ifadesi 1964'te kullanıldığında, enfeksiyonun patogenezi belirgin olmadığı için “spontan” tanımlayıcısı kullanıldı (150). Geçtiğimiz yıllarda, bu bilgi boşluğu en azından kısmen doldurulmuştur (151).

2.5.3.1.1 Mikrobiyoloji ve assit sıvısına bakteri girişi

SBP'nin gelişimindeki ilk adımlardan biri, en yaygın olarak Escherichia coli olmak üzere, spesifik bir organizmanın aşırı büyümesi ve ekstraintestinal yayılması ile bağırsak florasındaki bir hastalıktır (152; 153).

Siroz, muhtemelen değişmiş ince bağırsak motilitesinden (154) ve proton pompa inhibitörlerinin kullanımı nedeniyle hipoklorhidrinin varlığından dolayı (155) bakteri üremesinin gelişmesine yatkındır. Ek olarak, sirozu olan hastalarda intestinal geçirgenlikte artış olabilir (156).

40 Bununla birlikte, bakteri üremesinin SBP patogenezindeki rolü belirsizliğini koruyor. Bir çalışmada, ince bağırsak motilitesi ve bakteri üremesi, sirozlu ve SBP öyküsü olan 20 hasta ile SBP öyküsü olmayan 20 sirozlu hasta karşılaştırılmıştır (157). SBP öyküsü olan hastalarda bakteri üremesinin prevalansı daha yüksek saptanmıştır (yüzde 70'e karşı yüzde 20). Bu hastalar ayrıca daha şiddetli ince bağırsak motilite bozuklukları sergilemişlerdir. Buna karşın, başka bir çalışmada bakteri üremesinin varlığı SBP'nin gelişimi ile ilişkili bulunmamıştır (158).

Artan sayılarda bulunmasa bile, bağırsak lümenindeki bakteriler bağırsak duvarını geçebilir ve mezenterik lenf düğümlerine kolonize olabilir. Bu fenomen translokasyon olarak adlandırılır ve siroz ve SBP'nin hayvan modellerinde ortaya çıktığı gösterilmiştir (152; 159). Kontamine lenf taşıyan lenfatik sistem portal hipertansiyona bağlı yüksek akım ve yüksek basınç nedeniyle rüptüre olursa bakteriyositler ortaya çıkabilir (160). Alternatif olarak, organizma mezenterik lenfatiklerden sistemik sirkülasyona geçebilir ve daha sonra karaciğer içinden süzülüp Glisson kapsülünden sızarak assit sıvısına geçebilir.

Birçok çalışma ileri sirozlu hastalarda bakteriyel translokasyonun da arttığını göstermiştir (161). Açıklayıcı bir çalışmada da; sirozlu 101 hastadan ve nonsirotik 35 kontrol grubundan mezenterik lenf nodları elde edilerek çalışılmıştır (162). Enterik organizmalar, kontrol grubunun yalnızca yüzde 8,6'sında çoğaltılmış, sırasıyla Child sınıfı A, B ve C sirozu olan hastaların yüzde 3,4, 8,1 ve yüzde 30,8'i inde çoğaltılmıştır. Seçici bağırsak dekontaminasyonu, siroz olmayan hastalarda pozitif kültür oranını azaltmıştır.

Diğer çalışmalar, bakteriyel translokasyonun moleküler kanıtlarını göstermiştir ve bunun klinik SBP'nin gelişmesinden önce meydana geldiğini öne sürmüştür (163; 164). Sirozlu ve assiti olan hastalarda, canlı organizmalar kültürde ortaya çıkmasa bile

41 serum ve asit sıvısında bakteri DNA'sına sahip olabilirler (165). Sağlam bakteri veya bakteri parçalarının düşük translokasyon seviyeleri, kontrollerle karşılaştırıldığında sonuçta SBP gelişen hastalarda gözlenen yüksek TNF (tümör nekroz faktörü) seviyelerini açıklayabilen TNF aktivasyonuna yol açabilir (166). Serum ve assit sıvısında bakteri DNA'sının varlığı sirozlu hastalarda ölüm için bir risk faktörüdür (167). Proton pompa inhibitörleri, SBP'nin bir hayvan modelinde bakteriyel translokasyonu arttırmış ve aynı zamanda insanlarda SBP riskini arttırmıştır (168; 169). Proton pompası inhibitörlerinin insanlarda fagosit oksidatif patlamasını azalttığı gösterilmiştir; bu durumun da yerleşik bakterilere karşı savunmayı daha da engelleyebileceği düşünülmüştür (170). Sonunda SBP'ye neden olan bakteriler ayrıca, bakteriyemik tohumlama yoluyla bağırsak dışındaki bölgelerde de ortaya çıkabilir. Bunlar arasında idrar yolu enfeksiyonları (171), pnömokok sepsisi, selülit, farenjit ve diş enfeksiyonları bulunur. Bu enfeksiyonlar "spontan" olarak adlandırılır çünkü cerrahi tedaviye uygun değildir. Asit sıvı enfeksiyonuna yol açan perfore duodenal ülser gibi cerrahi olarak tedavi edilebilir enfeksiyonlara sekonder bakteri peritoniti denir. Bu peritonit formunun patogenezi, SBP'den oldukça farklıdır; bağırsak duvarındaki gedikten milyonlarca bakteri periton içine taşınır.

2.5.3.1.2 Konak savunucuları

Organizma asit sıvısına girdiğinde, bakterilerin virülansı ve konağın enfeksiyona karşı direnci arasında bir savaş başlar. SBP'ye neden olan mikroplar genellikle seruma dirençlidir, yani sadece serum tarafından öldürülemezler, ancak aynı zamanda fonksiyonel fagositler gerektirir (172). Yabancı madde ilk önce tamamlayıcı ve / veya globülin ile "opsonize" olur, böylece fagositler tarafından daha iyi tanımlanabilir ve sindirilebilir (173).

42 Yerleşik makrofajlar, periton boşluğunun ilk savunma hattını temsil eder (174). Bu fagositler kolonize edici mikropları yok edemezlerse, kompleman aktif hale gelir ve sitokinler serbest bırakılır. PMN'ler istilacı organizmaları aramak ve yok etmek için peritona girerler. Bununla birlikte, kompleman seviyeleri yetersizse veya PMN'ler işlevsel değilse, kolonizasyon bulunmayabilir ve potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyon oluşabilir.

Siroz aslında kazanılmış bağışıklık yetersizliğinin en yaygın biçimlerinden biridir ve peritoneal enfeksiyonun kalıcılığını kolaylaştıran bir ortam yaratmaktadır (175).

● Serum kompleman eksikliği, asit üretebilecek kadar ilerlemiş karaciğer hastalığı olan hastalarda oldukça yaygındır (176). Ayrıca, assit sıvısı sirozlu hastalarda sıklıkla beş kat veya hatta on kat serum seyreltisidir; bu nedenle, assit sıvısının kompleman konsantrasyonları konjenital kompleman eksikliği olan hastaların serumlarına benzer seviyelerdeki gibi düşük olabilir (177).

● İlerlemiş karaciğer hastalığı olan hastalarda hem hareketli (örn. PMN'ler) hem de sabit fagositlerin (örneğin Kupffer hücreleri) işlevi azalır (178; 179; 180).

2.5.3.1.3 Risk faktörleri

SBP hastalarının büyük çoğunluğunda ilerlemiş siroz vardır (181). Diğer risk faktörleri (çoğu siroz ile ilişkili) şunlardır (182; 183; 184; 185; 186):

● Assit sıvısı toplam protein konsantrasyonu 1 g / dL'den az olması (<10 g / L). ● Önceki SBP hikayesi

● Serum total bilirubin konsantrasyonu 2,5 mg / dL'nin üzerinde olması ● Varis kanaması

43 ● Proton pompası inhibitörlerinin kullanımı (188; 189; 190).

Bazı klinik ve laboratuvar özelliklerin kombinasyonu, artmış SBP riski ile de ilişkilidir (191; 192):

● Assit sıvısı toplam proteini <1,5 g / dL (<15 g / L) ile

● Child-Pugh skoru ≥9 ile serum bilirubin ≥3 mg / dL olması veya

● Plazma kreatinin ≥1.2 mg / dL, kan üre azot ≥25 mg / dL veya plazma sodyum ≤130 mEq / L olması

Yukarıdaki kombinasyon kriterlerini karşılayan hastalar antibiyotik profilaksisi için aday olarak kabul edilmelidir.

Malignite ile ilişkili assit ve kardiyak assit enfekte olabilir, ancak bu olgu raporlarının konusu olacak kadar nadirdir (193; 194). Peritoneal karsinomatoz SBP ile ilişkilendirildiğinde, organizma olağandışıdır ve oldukça virulandır, örneğin Salmonella (195). Nefrotik assitler de kendiliğinden enfekte olabilir (196).

TNFA'daki (TNFA c.-238A alleli) genetik varyasyon, karaciğer transplantasyonu bekleyen hastalarda azalmış ciddi bakteriyel enfeksiyon riski ile ilişkilendirilmiştir(hazard ratio 0.42, 95% CI 0.20-0.90) (197).