Hepatorenal sendrom

Hepatorenal sendrom; siroz, ağır alkolik hepatit, akut karaciğer yetmezliği veya daha az sıklıkla metastatik bir tümör nedeniyle karaciğer hastalığı gelişmiş bir hastada böbrek yetmezliğinin gelişimini ifade eder. Hepatorenal sendrom, yeni bir hastalık olmaktan ziyade, giderek artan şiddetli karaciğer hasarı ile indüklenen renal perfüzyondaki bir azalma dizisinin son aşamasını temsil eder. Portal hipertansiyon ile tetiklenen splanik dolaşımdaki arteriyel vazodilatasyon; hemodinamik değişikliklerde ve hepatorenal sendromda böbrek fonksiyonunda azalmada merkezi bir rol

44 oynamaktadır. Glomerüler filtrasyon hızındaki başlangıçtaki düşüşler genellikle klinik olarak maskelenir; çünkü kas kütlesindeki ve hepatik üre üretimindeki azalmalar, plazma kreatinin konsantrasyonundaki ve kan üre azotundaki yükselmeleri en aza indirir.

Hepatorenal sendrom, genellikle benign idrar sedimenti, çok düşük sodyum atılımı oranı ve plazma kreatinin konsantrasyonunda ilerleyici bir artış ile karakterize edilir. Oligürinin varlığı veya yokluğu ile ilgili bazı karışıklıklar vardır. Oligüri hastalarının yüzdesi, oligürinin tanımlanması için kullanılan cut-off değere bağlıdır. Eğer cut-off 400 mL / gün ise, hastaların sadece yüzde 44'ü oligurik, 500 mL / gün ise, yaklaşık üçte ikisi oliguriktir.

Tanı, böbrek fonksiyon bozukluğunun diğer nedenleri dışlanarak konulur. Özellikle, volüm kaybı (aşırı hızlı diürezde olduğu gibi), hepatorenal sendromun tüm bulgularını taklit edebilir. Hepatik fonksiyon düzelmedikçe veya karaciğer nakli yapılmazsa prognoz kötüdür.

2 tip HRS mevcuttur:

Tip-1 HRS; hızlı ve ilerleyici böbrek yetmezliği ile karakterize, diğer tıbbi komplikasyonlar ve tedavisel girişimlerle birlikte bulunan, 2 haftadan kısa bir süre içinde serum kreatinin in 2,5 mg/dl ve kreatin klerensinin 20 ml/dakikaya düşmesiyle karakterizedir (198).

45 Tip-2 HRS, karaciğer rezerv ve fonksiyonunun kısmen iyi muhafaza edildiği glomerular filtrasyon hızının stabil ve orta şiddette azalmasıyla karakterize kronik, yavaş ilerleyici böbrek bozukluğudur ve prognozu daha iyidir (198).

Hepatorenal sendrom, akut veya kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda akut böbrek hasarının birçok olası nedenlerinden biridir. Etkilenen hastalar genellikle siroz, ağır alkolik hepatit veya (daha az sıklıkla) metastatik tümörler nedeniyle portal hipertansiyona sahiptir, ancak aynı zamanda herhangi bir nedenden dolayı fulminan hepatik yetmezliğe sahip olabilirler (199; 200; 201). Hepatorenal sendrom, giderek artan şiddetli karaciğer hasarı ile indüklenen renal perfüzyondaki azalışın son aşamasını temsil eder. Hepatorenal sendrom dışlama teşhisidir ve kötü prognoz ile ilişkilidir.

Portal hipertansiyon ile tetiklenen splanknik dolaşımdaki arteriyel vazodilatasyon, hemodinamik değişikliklere ve sirozda böbrek fonksiyonunda düşüşüne neden olmaktadır (199; 200; 201). Varsayılan mekanizma, özellikle splanknik sirkülasyonda vazodilatörlerin üretimi veya aktivitesinin arttırılmasıdır ve nitrik oksidin en önemli olduğu düşünülmektedir (199; 202; 203).

Hepatik hastalık daha şiddetli hale geldikçe, kardiyak debide progresif bir yükselme ve sistemik vasküler rezistansta düşüş meydana gelmektedir (199; 200; 201; 144).

Bu nedenle, toplam vasküler dirençteki azalma, belki de kısmen endotelden elde edilen nitrik oksidin etkisi altında, splanknik sirkülasyonundaki (86) vasküler direncin azalmasından kaynaklanmaktadır. Bağırsaktan mezenterik lenf nodlarına bakteriyel translokasyon bu süreçte önemli bir rol oynayabilir (199; 204; 205).

Renal perfüzyondaki düşüş, glomerüler filtrasyon hızındaki (GFR) ve sodyum atılımındaki düşüşlerle (sıklıkla ileri sirozda günde 10 mEq / gün'ün altına düşmesiyle) (206; 207) ve yoğun renal vazokonstriksiyona rağmen ortalama arter basıncında düşüşe

46 neden olur (207). Splanknik vazodilatasyonun bu değişikliklerde önemi; dolaylı olarak, tercih edilen bir splanknik vazokonstriktör olan antidiüretik hormonun (arginin vasopressin) bir analoğu olan ornipressin'e verilen yanıtla gösterilebilir (208).

İleri sirozlu hastalarda ornipressin veya diğer vazopressin analoglarının verilmesi, mevcut sistemik ve renal hemodinamik anormalliklerin çoğunu kısmen düzeltir; ortalama arter basıncında yükselme, plazma renin aktivitesinde ve norepinefrin konsantrasyonunda azalma ve böbrek kan akımı, GFR (18 ila 29 mL / dak) ve idrar sodyum atılımı ve hacminde artış sağlar.

Ayrıca, hepatorenal sendromun erken evrelerinde renal sempatik sistem ve renal vasküler rezistansın akut olarak azaltılması, sempatolitik ajan klonidin intravenöz uygulaması ile klonidin, GFR'yi yüzde 25'e kadar arttırabilir (209). Bununla birlikte; bu yararın ,sempatik aktivitede sürekli bir azalma sağlamasına rağmen, kronik oral tedavi ile sürdürülemediği görülmektedir (210).

Portasistemik bir şant oluşturulmasına verilen cevap ayrıca hepatorenal sendromun oluşumunda splanknik hemodinamiğin önemini de destekler. Portasistemik şant, hepatorenal sendromlu (211) sınırlı sayıda hastada böbrek fonksiyonunda iyileşme sağlamıştır, ancak bu hastalığın tedavisi için nadiren kullanılır (212). Bununla birlikte bir rapor, bu modalitenin neden olduğu intrahepatik basınçtaki azalmanın, hepatorenal sendromun gelişimini önleyebileceğini öne sürmüştür. Bu retrospektif çalışmada, portasistemik şant veya skleroterapi (veya diğer şant dışı yöntemler) ile tedavi edilen varis kanaması olan 204 hastayı değerlendirilmiştir (213). Portasistemik şant, daha düşük bir assit insidansı (yüzde 15'e karşı yüzde 73) ve hepatorenal sendrom insidansı(yüzde 4'e karşı yüzde 21) ile daha yüksek ensefalopati insidansı ile ilişkili bulunmuştur ve genel hasta sağkalımı açısından anlamlı bulunmamıştır.

47 2.5.4.1 Hepatorenal sendrom prognozu

Genel olarak, karaciğer yetmezliği olan hastaların mortalitesi, hepatorenal sendrom geliştirdikleri takdirde büyük ölçüde daha kötüdür (214). Tedavi olunmazsa, çoğu hasta böbrek yetmezliğinin başlamasından sonraki haftalar içinde ölür. Buna karşılık, hepatorenal sendromlu hastaların sonucu ve böbrek fonksiyonunun iyileşmesi, kendiliğinden, tıbbi tedaviyi takiben veya başarılı bir karaciğer nakli sonrası, karaciğer yetmezliğinin tersine çevrilmesine büyük ölçüde bağlıdır (215).

Karaciğer yetmezliği iyileşmesinin ardından böbrek fonksiyonunun iyileşme oranı belirsizdir; bildirilen oranlar, transplant öncesi böbrek fonksiyonlarının değişmesinden ve diyaliz endikasyonlarında ve karaciğer nakli için uygunlukta zaman içindeki farklılıklardan etkilenir. Bununla birlikte, diyalize girmiş ve karaciğer nakli olmak için hayatta kalan hastaların önemli bir kısmı böbrek fonksiyonunu geri kazanmaktadır (216).