Hepatik ensefalopati

Sirozu olan hastalar, ilk evreleri belirsiz olan hepatik ensefalopati açısından düzenli olarak değerlendirilmelidir. Hepatik ensefalopatiyi hızlandırabilecek olaylar arasında olan varis kanaması, enfeksiyon (SBP gibi), sedatif uygulanması, hipokalemi ve hiponatremi gibi durumların mümkün olduğunca düzeltilmesi / önlenmesi gerekir.

2.6.5.5 Portal ven trombozu

Enoksaparin, rutin olarak kullanılmamasına rağmen sirozlu hastalarda portal ven trombozunun (PVT) önlenmesinde etkili olabilir. Kullanılacaksa, mümkün olduğunda antikoagülasyonun başlamasından önce varislerin (varsa) yok edilmesi önerilir.

58 2.6.5.6 Hepatorenal sendrom

Sirozlu hastalarda böbrek yetmezliğine neden olabileceğinden dolayı nefrotoksik ajanlardan (aminoglikozitler gibi) ve zorlu diürezden kaçınılmalıdır.

2.6.5.7 Sekonder enfeksiyonlar

Hastanede yatan sirozlu hastalar sıklıkla hastanedeyken enfekte olurlar. Sirozlu hastalarda hastane kaynaklı sekonder enfeksiyonlarla ilişkili olan faktörler arasında idrar sondası kullanımı, mekanik ventilasyon ve santral kateterlerin kullanılması yer alır (226). Bu müdahalelerin çoğu rutin olarak gerçekleştirilir (İdrar çıkışını ölçmek için idrar sondalarının yerleştirilmesi gibi). Bununla birlikte, gerekli olmadıkça kesinlikle bu müdahalelerden kaçınmak, hastanedeyken bir enfeksiyon kapma riskini azaltabilir ve bu müdahaleleri yalnızca kesin endikasyon olduğunda kullanmak gerekir.

Hastanede yatış sırasında gelişen veya hastaneye başvurusu sırasında enfeksiyonu olan 207 siroz hastasında yapılan bir çalışmada hastanede yatış sırasında 50’sinde (% 24) ikinci bir enfeksiyon gelişmiştir (226). En sık olarak solunum yolu enfeksiyonları (14 hasta), idrar yolu enfeksiyonları (13 hasta) ve Clostridioides (eski Clostridium) difficile görülmüştür. İdrar yolu enfeksiyonlarından 6'sı (% 46) mesane kateterlerinin kullanımı ile ilişkili saptanmıştır. Sekonder enfeksiyonlarla ilişkili diğer faktörler arasında yoğun bakım ünitesine giriş, santral kateterlerin kullanımı, mekanik ventilasyon, şok, renal replasman tedavisi ve hepatik ensefalopati gözlenmiştir. Genel ölüm oranı yüzde 39 iken, başvuru sırasında sekonder bir enfeksiyon gelişenlerde yüzde 48 olmuştur.

59 2.6.7 Karaciğer nakli

Karaciğer nakli, dekompanse sirozu olan hastalar için kesin bir tedavi yöntemidir. Hastaların nakil için uygun olup olmadığının belirlenmesi ve değerlendirme için nakil merkezine yönlendirilmeleri önemlidir. Karaciğer nakli için yönlendirmenin ne zaman faydalı olabileceğini belirlemeye yardımcı olan birkaç kılavuz mevcuttur. Karaciğer transplantasyonu kararı (kadavra veya canlı donör), hastalığın ciddiyetine, yaşam kalitesine ve kontrendikasyonların bulunmamasına bağlıdır.

2.7 Prognoz

Sirozun prognozu oldukça değişkendir; çünkü etiyoloji, hastalık şiddeti, komplikasyon varlığı ve eşlik eden hastalıklar gibi bir dizi faktörden etkilenir. Dekompansasyon gerçekleştiğinde (örneğin, varis kanaması, hepatik ensefalopati veya spontan bakteriyel peritonit) mortalite oranları yüksektir.

2.7.1 Kompanse siroz

Major komplikasyon gelişmemiş sirozlu hastalar, kompanse sirozlu olarak sınıflandırılır. Kompanse sirozlu hastaların median sağkalımı > 12 yıldır (90). Varis kanaması olmayan fakat varis mevcut olan hastalar, prognozları varissiz kompanse siroz hastalardan daha kötü olmasına rağmen kompanse sirozlu olarak kabul edilir (bir yıllık ölüm oranlarının yüzde 3,4’e karşılık yüzde 1’dir.) (90).

60 2.7.2 Dekompanse siroz

Varis kanaması, assit, spontan bakteriyel peritonit, hepatoselüler karsinoma, hepatorenal sendrom veya hepatopulmoner sendromu gibi siroz komplikasyonları gelişen hastaların dekompanse sirozlu olduğu ve prognozlarının kompanse sirozlulardan daha kötü olduğu düşünülmektedir.

Sistematik bir derleme, Child-Pugh skoru ≥12 veya Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli (MELD) skoru ≥21 olan dekompanse sirozu olan hastalarda ortalama sağkalım süresinin 6 ay olduğunu göstermiştir (227). Ek olarak, akut karaciğerle ilişkili bir hastalıkla (örn. varis kanaması veya spontan bakteriyel peritonit gibi) hastaneye yatırılan Child-Pugh skoru ≥12 veya MELD≥18 olan dekompanse sirozlu hastalarda ortalama sağkalım süresinin <6 ay olduğu gösterilmiştir.

Sağkalım ile ilgili önemli bir faktör ortalama arter basıncıdır. Sirozlu ve assitli 139 hastadan oluşan bir grupta, ortalama 82 mmHg arter basıncı, sağkalımı belirleyen önemli bir faktör olarak saptanmıştır (228). Ortalama arter basıncı ≤82 mmHg olan hastalar arasında sağkalım 24 ayda yüzde 20 ve 48 ayda yüzde 0 saptanmıştır (ortalama arter basıncı> 82 mmHg olan hastalar için sırasıyla yüzde 70 ve 50 saptanmıştır.).

Hayatta kalma ile ilişkili olabilecek diğer bir faktör göreceli adrenal yetmezliğin varlığıdır (229; 230). Dekompanse sirozlu hastaneye başvuran 143 hastalı bir çalışmada 37 hastada (% 26) göreceli adrenal yetmezlik tespit edilmiştir (229). Başvuru sırasında, göreceli adrenal yetmezliği olan hastalar göreceli adrenal yetmezliği olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, ortalama arter basınçlarında (76'ya 83 mmHg) ve serum sodyum seviyelerinde (131'e karşı 135 mEq / L) düşüklük ve kan üre azot seviylerinde(32'ye karşı 24 mg / dL) yükseklik saptanmıştır. Üç aylık takip süresince göreceli adrenal yetmezliği olan hastalarda enfeksiyon (yüzde 41'e karşı yüzde 21), ağır sepsis (yüzde

61 27'ye karşı yüzde 9), tip 1 hepatorenal sendrom (yüzde 16'ya karşı yüzde 3) ve ölüm (yüzde 22’ ye karşılık yüzde 7) olarak saptanmıştır.

Sirozlu ve ciddi septik şoklu hastalarda hidrokortizon uygulaması sonuçları iyileştirmiştir (231).

Dekompanse sirozlu hastalarda sağkalım ile ilgili diğer faktörler arasında hepatopulmoner sendrom, hızlı ilerleyen hepatorenal sendrom ve serum kreatinin> 1.5 mg/dL olması, sarılık gelişmesi ve inotrop tedavisi gerektiren hipotansiyon gibi nedenlerden dolayı yoğun bakım ünitesinde yatmak yer alır.

Dekompanse sirozlu hastalara sıklıkla karaciğer transplantasyonu yapılması gerekir. Aday olmayanlar içinse ≤6 aylık tahmini sağkalımı olan hastalar için bakım evinde yaşam sağlanabilir.

2.7.3 Prediktif modeller

Birçok çalışma, sirozlu hastaların prognozunu klinik ve laboratuvar bilgilerine dayanarak tahmin etmeye çalışmıştır. Yaygın olarak kullanılan iki model Child-Pugh sınıflaması ve MELD'dir.

2.7.3 Child-Pugh sınıflaması

Child-Pugh sınıflaması (tablo 6), sirozlu hastalarda şant dışı operasyon riskini değerlendirmek için kullanılmıştır (232). Sirozlu hastalarda portakaval şant ameliyatı riskini ortaya koymak için tasarlanmış beş değişken içeren Child-Turcotte sınıflamasının bir modifikasyonudur. Değişkenler serum albümin ve bilirubin, assit, ensefalopati ve beslenme durumudur (233). Child-Pugh sınıflamasında, beslenme durumunun yerini protrombin zamanı almaktadır. Puan 5 ila 15 arasında değişmektedir. 5 veya 6 puan alan hastalar Child-Pugh sınıf A sirozu (iyi kompanse edilmiş siroz), 7 ila

62 9 puan alanlar Child-Pugh sınıf B sirozu ve 10 ila 15 arasında puan almış olanlar, Child- Pugh sınıf C sirozu (dekompanse siroz) olarak değerlendirilir.

Tablo 6. Child-Pugh skorlama sistemi Puan 1 2 3 Ensefalo pati Yo k Ort a İler i Asit Yo k Az Ço k Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 Albumin (g/dl) >3. 5 2. 8-3. 5 <2. 8 PTZ uzaması(sn) 1-4 4-6 >6

Child A (CTP-A): 5-6 puan Child B (CTP-B): 7-9 puan Child C (CTP-C): 10-15 puan

Abdominal cerrahi uygulanan sirozlu 92 hastanın gözden geçiriliği bir çalışmada mortalite oranı Child-Pugh sınıf A sirozlu hastalarda yüzde 10, Child-Pugh sınıf B

63 sirozlu hastalarda yüzde 30 ve Child-Pugh sınıf C sirozlu hastalarda yüzde 82 saptanmıştır (234). Diğer çalışmalar da Child-Pugh sınıflamasının cerrahi risk değerlendirmesinde faydasını doğrulamıştır (235).

Child-Pugh sınıflandırma sistemi ayrıca ameliyat edilmemiş hastalarda sağkalım ile de ilişkilidir; Child-Pugh sınıf A, B ve C sirozlu hastalarda bir yıllık sağkalım oranları sırasıyla yaklaşık yüzde 100, 80 ve 45'tir (236; 237). Child-Pugh sınıflaması ayrıca siroz komplikasyonlarının gelişme olasılığı ile de ilişkilidir. Örnek olarak; Child- Pugh sınıf C sirozu olan hastalarda Child-Pugh sınıf A sirozu olanlara göre daha fazla varis kanaması gelişme riski mevcuttur (238).

2.7.4 MELD skoru

Sirozlu hastalarda prognozu tahmin etmek için başka bir model de MELD skorudur. Bilirubin seviyeleri, kreatinin, INR ve siroz etiyolojisine dayanır. MELD skoru, karaciğer transplantasyonu için bekleyen hastaları önceliklendirmede kullanılmak üzere kabul edilmiştir ve transplantasyon dışı durumlarda da, karaciğer hastalığı olan hastalarda sonuçları öngörmede genişleyen bir role sahiptir. Ocak 2016'da, Organ Temin Etme ve Nakil Ağı Politikası 9.1 (MELD Skoru), MELD skorunun hesaplanmasında bir faktör olarak serum sodyum içerecek şekilde güncellenmiştir (239). MELDNa skoru çevrimiçi olarak hesaplanabilir.

MELD skoru: 9.57 x log (kreatinin mg/dl) + 3.78 x log (bilirubin mg/dl) + 11.2 x log (INR) + 6.43 formülü ile hesaplanmaktadır.

64 3. MATERYAL VE METOD