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Das oito famílias com padrão compatível com herança AR e início precoce das manifestações, mutações do gene PARK2 foram encontradas em quatro famílias, ou seja, 50% de freqüência, que é a mesma descrita para análise de grande série de parkinsonismo de início precoce com padrão de herança AR (Lucking et al., 2000).

Em uma das famílias, PDBR01, foi encontrada uma nova mutação (IVS1+1G>T) em sítio de processamento (splicing) no gene PARK2 (Chien et al., 2006) A característica primordial dessa família está na preponderância de casamentos consangüíneos durante várias gerações.

Uma extensa revisão publicada recentemente listou 95 mutações encontradas no gene PARK2 (Hedrich et al., 2004) e nessa série apenas 4 mutações estavam localizadas em sítios de processamento. No estudo de Bertoli-Avella et al. (2005) também foi descrita uma nova mutação em sítio de processamento de RNA, a IVS11-3C>G, num paciente cubano filho de pais consangüíneos.

A mutação IVS1+1G/T possivelmente resulta na falha de processamento do RNAm do gene PARK2 levando à formação de um RNAm aberrante e longo que por ser instável poderia ser rapidamente degradado. Desta forma a ausência de RNAm normal observado nos pacientes homozigotos para a mutação por meio da análise RT-PCR já era

esperada. Da mesma maneira, a obtenção de RNAm normal em portadores heterozigotos reforça a hipótese acima.

Na família PDBR01 observa-se uma co-segregação completa da mutação em estado homozigótico com a expressão da doença e ausência de parkinsonismo em portadores heterozigotos. Esse dado reforça a perda da função protéica comum em doenças de herança AR. Observa-se também que nesta família não há o fenômeno de haploinsuficiência uma vez que os portadores heterozigotos da mutação do gene PARK2 não tiveram maior susceptibilidade à DP. A exceção é o caso PDBR01.210 em que apresentou um quadro de parkinsonismo de instalação simétrica e que se manifestou após uso de neuroléptico (haloperidol). Infelizmente a chance de suspensão do neuroléptico é remota e a troca do haloperidol por neurolépticos que minimizam a indução de parkinsonismo também não é possível.

A observação de que nessa família os portadores heterozigotos não manifestaram parkinsonismo não exclui a possibilidade de que outras mutações do gene PARK2 em heterozigose não possam desenvolver ou aumentar a susceptibilidade para DP.

De fato, Cookson et al. (2003) demonstraram que nem todas as mutações do gene PARK2 têm mecanismos fisiopatológicos similares. As mutações podem resultar em perda de função típica de padrão AR ou levar à haploinsuficiência em alguns padrões AD, ou em ganho de função, comum em doenças AD. Esta última característica é observada em algumas mutações do gene PARK2 como Arg256Cis e Arg275Trp, localizadas no terminal RING 1 da proteína parkina, gerando inclusões citoplasmáticas e

nucleares que resultam na formação de agressomas. Os agressomas são inclusões proteináceas formadas no centrossomo em resposta ao estresse proteolítico. Eles seqüestram proteínas defeituosas ou desnecessárias (Olanow et al., 2004). Em circunstâncias normais, os agressomas são degradados pelo sistema proteassomal, mas nessas mutações, o acúmulo não é eliminado pelo sistema ubiqüitina-proteassoma, pois a parkina que é uma E3 ubiqüitina ligase não é funcional. Na revisão de Hendrich et al. (2004), os autores relataram casos de parkinsonismo em heterozigotos para a mutação Arg275Trp.

Um ponto importante na família PDBR01 é que além do parkinsonismo, ela oferece também oportunidade para pesquisar e estudar outras doenças genéticas. Durante a investigação descobrimos casos de amiotrofia muscular progressiva, β-talassemia e distúrbio visual precoce resultando em amaurose na fase adulta.

Na revisão de Hedrich et al. (2004), os autores constataram as mutações mais comuns do gene PARK2 em ordem de freqüência eram: deleção do exon 4, deleção do exon 3, mutação de uma base no exon 7 (C924T) e deleção simples de base no exon 2 (del255 ou 256A). Essas cinco mutações são responsáveis por 35% de todas as mutações do gene PARK2.

Encontramos uma paciente homozigota para a mutação del255A, mas sem histórico de consangüinidade na família. Acreditava-se que essa deleção ocorria mais freqüentemente na população ibérica ou espanhola

(Muñoz et al., 2002), porém Hedrich et al. (2004) constataram que ela ocorria em diferentes grupos étnicos.

Duas pacientes apresentavam respectivamente deleção de exons 3-4 (PDBR43.0) e deleção de exons 2-3 (PDBR49.0) no gene PARK2. Conforme acima referido, as deleções nos exons 3 e 4 são extremamente freqüentes. Dessa forma, excetuando a família PDBR01, as mutações do gene PARK2 que foram encontradas nesse estudo estão entre as mais comuns descritas na literatura.

As mutações del255A e deleção do exon 3 e 4 do gene PARK2 foram previamente descritas no Brasil em um paciente parkinsoniano, heterozigoto composto para ambas as mutações. Este caso foi incluído em estudo multicêntrico conduzido por Rawal et al. (2001), que teve a participação do Grupo de Estudo de Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná.

5.3 Mutação Gli504Arg no gene ATP13A2

Recentemente foi descrita uma família chilena com parkinsonismo juvenil com predomínio do quadro rígido-acinético associado a, espasticidade, paralisia do olhar vertical e demência. Esse quadro clínico era semelhante ao dos casos da família de Kufor-Rakeb. O estudo genético encontrou ligação entre as duas famílias na mesma região cromossômica e permitiu com que os autores identificassem uma mutação no gene ATP13A2. Os afetados da família jordaniana de Kufor-Rakeb eram portadores homozigotos de uma duplicação de 22 nucleotídeos no exon 16.

(1632_1653dup22) que introduz uma alteração no quadro de leitura (frameshift) do RNAm. Os pacientes da família chilena eram heterozigotos composto das seguintes mutações: deleção de um nucleotídeo no exon 26 (3057delC) que resulta em uma parada do quadro de leitura e código de parada prematura (1019GfsX1021) e no outro alelo, uma mutação no sítio de processamento no exon 13 (IVS13+5G>A) leva ndo a ausência desse exon no transcrito e na conseqüente ausência de 111 aminoácidos na proteína (Ramirez et al., 2006).

Encontramos um caso com a mutação no gene ATP13A2 em nossa amostra em homozigose, apesar de não haver relato de consangüinidade entre os pais. A mutação G1510C no exon 15 leva a uma substituição simples de aminoácido, Gli504Arg. O aminoácido Gli504 é altamente conservado entre os mamíferos e está localizado na grande alça da porção citosólica da proteína ATP13A2, num sítio de provável fosforilação catalítica. A introdução do aminoácido arginina de carga positiva no lugar de um aminoácido pequeno e de carga neutra, glicina, provavelmente resulta na perda da função protéica.

Acredita-se que a proteína ATP13A2 seja uma translocase lisossomal (Ramirez et al., 2006) e como os lisossomos são importantes para a degradação de α-sinucleína (Cuervo et al., 2004) a disfunção destas organelas pode resultar no acúmulo da α-sinucleína e formação de CL.

Há uma discussão na literatura sobre a possibilidade da síndrome de Kufor-Rakeb ser ou não considerada uma de PP, pois o fenótipo dos pacientes inclui manifestações neurológicas outras além do quadro

parkinsoniano que são: sinais de lesão piramidal, paralisia do olhar vertical, mioclonias face-fauce-dedos, déficit cognitivo importante. Além desse quadro clínico atípico a evolução geralmente é mais rápida que as demais formas de PP (Williams et al., 2005).

O quadro clínico do paciente PDBR09.0, conforme descrito anteriormente (vide resultados) apresenta algumas diferenças em relação aos casos da síndrome de Kufor-Rakeb já relatados na literatura. Assim, neste caso, no quadro neurológico não havia síndrome piramidal franca, embora hiperreflexia estivesse presente; o desempenho cognitivo era satisfatório; não se constatou a presença de mioclonias de face-fauce- dedos; e a evolução foi muito mais lenta comparada com a forma já conhecida da doença. Além dessas diferenças a resposta à levodopa foi melhor do que a esperada nesta condição. As complicações motoras e psiquiátricas surgiram após vários anos de uso dos medicamentos antiparkinsonianos.

Este caso nos leva a considerar que o fenótipo por mutações no gene ATP13A2 é variável e o tipo da mutação deve contribuir para a diversidade do quadro clínico. Os achados genéticos das famílias jordanianas e chilenas revelam mutações levando a proteínas truncadas enquanto que no presente caso a mutação é pontual, levando a uma substituição simples de aminoácido. Este fato pode contribuir para uma expressão fenotípica mais leve da doença.

Outro ponto a ser considerado é o fato de que foram encontradas mutações em dois heterozigotos italianos (Tre12Met e Gli533Arg) por

Bonifati et al., (comunicação pessoal) que manifestavam parkinsonismo juvenil sem outras expressões fenotípicas. A interpretação para a existência de heterozigotos sintomáticos é difícil por se tratar de uma doença de herança AR. Uma das possibilidades é que a mutação no gene ATP13A2 mesmo em heterozigose é um fator de predisposição para desenvolvimento da DP, embora a presença de uma mutação não identificada no outro alelo também deva ser considerada.

A elucidação da causa da variabilidade fenotípica só poderá ser esclarecida quando mais casos de mutações no gene ATP13A2 forem encontrados e as manifestações clínicas forem descritas. Outro fato a ressaltar é que a investigação desse gene é importante e não deve ser negligenciada principalmente nos casos de parkinsonismo juvenil sem outras manifestações neurológicas uma vez que o fenótipo das mutações do gene ATP13A2 pode ser extremamente variável.