Birçok ülke tarafından USB konusuna ilişkin yapılan reformların, söz konusu riskin ortaya çıkmasından kaynaklanan finansman sorununun çözümüne yönelik olduğu görülmektedir (Chawla vd., 2007: 202). Ancak, Wittenberg ve Malley’nin de (2007) belirttiği gibi bir USB finansman sisteminin hedeflerinin, bir bütün olarak USB sisteminin hedefleri ışığında düşünülmesi gerektiğini unutmamak gerekir. Uzun süreli bakım alanında yapılan reformlar çok çeşitli olmakla birlikte özellikle, bakıma muhtaçlık riski ve sorununa karşı sosyal güvenlik sistemi içinde bakım güvencesini sağlayan modeller geliştirilmektedir (Seyyar, 2007: 283). Seyyar (2007) bakım güvencesini, bakım ihtiyacını finansman boyutuyla karşılayan bir sistem; başka bir deyişle bakıma muhtaç hale gelen bireye sosyal hizmetler ve sosyal güvenlik sistemi içinde sağlanan bakım hizmetleri ve ayni-nakdi bakım destekleri veya yardımları olarak tanımlamaktadır. Birçok ülke, USB finansmanını çeşitli modeller üreterek çözmektedir.
Wittenberg, Sandhu ve Knapp’ın (2002) çalışmasında kamu ve özel sektör sorumluluğu arasındaki dengelerin farklılık gösterdiği çeşitli finansman yöntemlerini ortaya koymaktadır.
Özel tasarruflar (bireylerin kendi iradeleri ile yaptıkları birikimler veya kişisel mülklerin kullanımı),
Özel sigorta, (emeklilik veya hayat sigortası ile bağlantılı veya bağımsız olarak özellikle kişilerin gönüllü olarak satın aldıkları özel sigorta),
Kamu destekli özel sigorta (devlet tarafından yapılan para yardımı, vergi teşvikleri gibi),
59
Genel vergilerle finanse edilen kamusal bakım güvencesi (genellikle ihtiyaca ve gelire bağlı olarak sunulan doğrudan hizmetler ya da nakit para yardımı şeklinde kamu sektörü desteği),
Primlerle finanse edilen sosyal sigorta.
Bu noktada, önemli olan soru riski kimin taşıdığıdır. Yukarıda belirtilen yöntemlerin, kamu sektörüne yüklenen riskin giderek arttığı bir şekilde sıralandığına dikkat çekmekte fayda vardır. Çalışmanın bu kısmında, söz konusu yöntemlerden kamu sektöründe yaygın olarak kullanılan primli model, primsiz model ve bu iki modelin birleşiminden oluşan karma model incelenecektir.
3.2.1. Primli model
Genel sağlık sigortası içinde veya bağımsız olarak müstakil bir USB sigortası ihdas edilerek bireylerin bakım ihtiyaçlarının giderildiği finansman modelidir (Seyyar, 2007). Primli modelde; işçi, işveren, emekli ve devlet memurlarından almış oldukları ücretlerden belirli bir oranda primler kesilerek kaynak oluşturulmaktadır. Bu modelde, primi ödeyemeyecek derecede yoksul olan ve işsizler için devlet katkı yapıp onların adına prim ödeyebilmektedir (Ağören, 2009). Primler aracılığıyla finanse edilen bu model kapsamında, ihtiyaca ve prim oranına göre yararlanıcılara bakım hizmeti ve/veya nakit yardımı sağlanmaktadır. Bakıma muhtaç bireylerin finansman sorununu bu şekilde karşılayan ülkeler arasında Hollanda, Japonya, Kore, Lüksemburg ve Almanya yer almaktadır.
3.2.2. Primsiz model
Primsiz modelde, ülke genelinden toplanan vergilerle oluşturulan kaynaktan bakıma muhtaç bireylere yapılan harcamalar finanse edilmektedir. Bu model
60
kapsamında bakım hizmetinden kimlerin yararlanacağını ve yararlanılacak olan hizmetlerin miktarı ulusal düzeyde yasal düzenlemelerle belirlenmektedir. Genel olarak, bireyin bakıma muhtaçlık derecesi ve gelirine göre ücretli, ücretsiz veya kısmi katkı payı ile bakım hizmetlerinden yararlanacağı belirlenmektedir (Ağören, 2009; Seyyar, 2007).
Bu modeli uygulayan ülkelerden bazıları Avusturya, İspanya, İskandinav ülkeleri ve Litvanya’dır.
3.2.3. Karma model
Primli ve primsiz modelin bireşimi olarak kurulan karma modelde ise bakıma muhtaç bireylerin sosyal bakım masrafları; işçi, işveren, emekli ve devlet memurundan almış oldukları ücretlerden belirli oranda kesilen primler ile ülke genelinden toplanan vergilerden karşılanmaktadır (Ağören, 2009). Gerçekte, her ülkenin USB harcamalarını hem primli hem de primsiz model ile karşıladığını söylemek yanlış olmayacaktır.
Çünkü, sosyal sigorta uygulaması olan birçok ülke aynı zamanda bu sistemden yararlanamayan bireyler için genel vergilerle finanse edilen sosyal yardım programları uygulamaktadır. Ancak, primli ya da primsiz model uygulayan ülkeleri ifade ettiğimizde, asıl kasıt söz konusu ülkenin ağırlıklı olarak USB hizmetlerini hangi model ile finanse ettiğini belirtmektir.
Bakıma muhtaç bireylere sunulan USB’nin finansmanına yönelik farklı seçenekleri değerlendirmek üç temel sorunu doğurmaktadır (Fernandez vd., 2009: 1). İlk olarak, genel nüfus içinde gelecekte oluşacak USB hizmetleri talebi ve bunun sosyo-ekonomik yansımalarının değerlendirilmesi gerekmektedir. İkinci olarak, kamu kaynaklarının USB’nin finansmanında kullanılma gerekçesi (kamu sektörünün sorumluluğu) ve belirli bir ülke bağlamında bunun nasıl değişeceğidir. Son olarak, hakkaniyet ve etkinliğin mümkün olan en yüksek düzeyde olması için finansman düzenlemelerinin nasıl uygulanacağıdır.
61
Fernandez ve diğerlerine (2009) göre, Avrupa'daki veriler; enformal bakımdaki değişikliklerle birlikte nüfusun yaşlanması, bakım maliyetinin artması ve kalite, yoğunluk ve esneklik konusunda beklentilerin çoğalmasının USB sistemi kapsamında sunulan hizmetlerin sürdürülmesi veya arttırılması konusunda politika belirleyiciler için büyük zorluklara neden olabileceğini göstermektedir. Son yıllarda, USB konularının ülkelerin sosyal politika gündemlerinde giderek artan önemi, gelecekte çok daha belirgin hale gelecektir. Bakım talebinin artmasına bağlı olarak artan USB harcamalarının ülke bütçelerine önemli bir yük getirmesi kaçınılmaz olacaktır. Örneğin, OECD ülkelerinde bugün GSYİH içindeki payı %1’in biraz üzerinde olan USB harcamalarının, 2050 yılına kadar %2 ile %4 arasında olacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca, sadece 25 AB ülkesindeki 65 yaş ve üzeri nüfusun oranının 2007 yılında %17 iken 2040 yılına kadar
%28’den fazla olacağı belirtilmektedir (Fernendez vd., 2009: 1). Bütün bu göstergeler ve yapılan tahminler, ülkeleri özellikle son yıllarda farklı arayışlara yöneltmiş ve USB hizmetlerinin sağlanmasında ve finansmanında giderek artan sayıda ulusal reformlar yapılmasına neden olmuştur. Elbette yapılan reformların temelinde “mali sürdürülebilirlik kısıtlamaları içinde USB hizmetleri için nasıl daha geniş ve daha adil bir erişimin sağlanacağı” sorusuna cevap aramak olmuştur (OECD, 2005). Bu çerçevede, ideal bir model olarak gösterilebilecek tek bir reformdan/düzenlemeden bahsetmek mümkün değildir. Her ülkenin USB’yi nasıl sağlayacağı ve finanse edeceği konusundaki sosyal politika tercihlerinde farklılık olmaktadır. Formal bakıma verilen önem, sosyal değerler, enformal bakım konusundaki gelişmeler/trendler ve kaynak kısıtları hangi finansman yönteminin benimseneceği konusunda büyük rol oynamaktadır (Fernandez vd., 2009). Dolayısıyla, finansman kaynakları, kamu ve özel sektör sorumlulukları, hizmetlerden yararlanma kriterleri ve sunuların hizmetlerin içeriği ve kapsamı gibi USB finansmanının farklı boyutları yapılan tercihler doğrultusunda çeşitlilik göstermektedir (Merlis, 2004: 1).
Kapsamlı bir USB sisteminin çeşitli hizmet türlerinin ve desteklerin bileşiminden meydana gelen kompleks bir karışımdan oluşmasına karşın, benzer yaklaşımları ve politikaları izleyen ülke gruplarından/kümelerinden bahsetmek mümkündür. Ancak, bazı
62
çalışmalarda farklı ülke kümelerini farklı sınıflandırmalarda görmek de mümkündür.
Bunun nedeni, bir çalışmada yapılan sınıflandırma sunulan hizmetlerin ve sağlanan desteklerin türüne dayanırken, başka bir çalışmada yapılan sınıflandırma ise ülkelerin uyguladıkları USB sisteminin özelliklerini (örn. Kurumsal derinliğin boyutu, finansman yöntemi veya finansal açıdan cömertlik) dikkate almaktadır (OECD, 2011: 215).
3.3. Kamu Sektöründe Uzun Süreli Bakım Finansman Yöntemlerinin