Hak temelli program veya sabit bütçeli program

Uzun süreli bakım hizmetlerinin finansmanı konusunda bir başka yaklaşım da kamunun izleyeceği bütçe politikasına ilişkindir. Kamu sektörünün sunulan hizmetleri karşılamak üzere ayıracağı bütçenin açık uçlu mu yoksa belirlenmiş bir bütçe kapsamında mı finanse edeceği, karar vericiler tarafından dikkat edilmesi gereken bir konudur. Bu çerçevede, USB sistemi hak temelli (entitlement) program kapsamında sınırı belirlenmemiş, açık uçlu bir bütçeden finanse edilip USB hizmetlerinden faydalanma şartlarını taşıyan herkese belirli hizmetler sunabileceği gibi; sabit bütçeli (budgeted) bir program kapsamında finanse edilip söz konusu bütçe sınırları içinde kalmak amacıyla yararlanma kriterlerini ayarlayarak, hizmetleri sınırlayarak veya bekleme listeleri oluşturarak da yürütülebilir (Merlis, 2004: 5).

Merlis (2004), hak temelli sistemin mümkün olan en geniş halinin, bakıma ihtiyaç duyan herkese gerekli tüm hizmetlerin sunulması olduğunu belirtmektedir.

Wehlander ve Madell (2013), İskandinav sistemlerinden bazılarının buna yakın olduğunu bildirmektedir. Örneğin, İsveç’in Sosyal Hizmetler Yasası uyarınca, eğer ihtiyaç duyulan hizmetler başka hiçbir şekilde karşılanamıyorsa, bireylerin bu hizmetleri devletten/yerel yönetimlerden talep etme hakkı tanınmıştır. Bu çerçevede sunulan hizmetler tamamen bireyin ihtiyaçlarına göre belirlenmektedir (Wehlander ve Madell, 2013: 468). Şunu da belirtmekte fayda vardır. İsveç’te USB programları yerel

68

yönetimler tarafından yürütülmektedir ve uygulamada ihtiyaç tanımını mevcut kaynaklar çerçevesinde ayarlayabilmektedir. Sınırsız olmasa da oldukça geniş haklar tanıyan bazı sağlık sigortalarında olan durumun aynısının geçerli olduğu bir kamu USB sisteminin, hiçbir ülke tarafından uygulanmadığı görülmektedir.

Almanya ve Japonya’da ise daha sınırlı bir hak temelli (limited entitlement) program uygulanmaktadır (Merlis, 2004). Bakıma muhtaçlık seviyesine göre periyodik olarak kişi başına sabit bir para yardımı verilmektedir. Sunulan hakların sınırlı olması nedeniyle bu sistemlerde maliyetlerin tahmin edilmesi, en azından yakın dönem için, daha kolaydır. Bu sistemlerde bütçe aşımı genellikle insanların daha fazla veya beklenenden yüksek maliyetli hizmet aldıkları için değil, daha çok engelliliğin ne kadar yaygın olduğunun (bakıma muhtaç birey sayısının) yanlış tahmin edilmesi veya verilecek para yardımlarının yanlış hesaplanması sonucu gerçekleşmektedir.

Sabit bütçeli programda, USB hizmetlerinden, yararlanma kriterlerini sağlayanlardan, faydalanacak kişi sayısı belli olup bu kişilere sunulacak hizmetin ve yapılacak para yardımının kapsamı tanımlanmıştır. Bu nedenle, sabit bütçeli USB programı kapsamında devletlerin sunulacak hizmetler için ne kadar bütçe ayıracağı bellidir.

Sabit bütçeli USB sistemine örnek olarak, ABD’de federal hükümetin ve eyaletin ortak üstlendiği, çocuk, yaşlı, engelli ve yaşlı yoksullara sağlık hizmeti sağlayan Medicaid programı bünyesinde sunulan Evde ve Toplum Temelli Bakım Hizmetlerini (Home and Community Based Services - HCBS) verebiliriz. Bu program kapsamında hizmetlerden faydalanacak maksimum birey sayısı bellidir ve belirlenen mali ve engellilik düzeyi yararlanma şartlarını sağlayan bireylere hizmet verilmektedir.

Belirlenen kişi sayısından fazla bireyin USB’ye ihtiyaç duyması ve hizmetlerden faydalanmak istemesi durumunda ise bekleme listeleri oluşturulmaktadır. ABD’de hizmetlerin kapsamı ve maliyeti eyaletten eyalete farklılık göstermektedir. Eyaletlerden

69

uyguladıkları program bütçesinin⁵ dışına çıkılmaması beklenilmekle birlikte eyaletlerin bütçe aşımı durumunda bütçenin sunulan hizmetlerle uyumlu olduğunu göstermesi durumunda, eyaletler herhangi bir cezaya tabi olmamaktadır. Kişi başına yapılan harcamalar ise tahmin edilen miktarı geçmeyebildiği gibi bazı bireylere ihtiyaçları doğrultusunda, toplam bütçeyi aşmamak üzere, daha yüksek miktarda yardım yapılabilmektedir (LeBlanc, Tonner ve Harrington, 2000).

Sabit bütçeli kamu USB programları, yararlanma kriterlerini ve sunulacak hizmetlerin kapsamının belirlenmesi açısından genellikle daha esnektir. Örneğin, İngiltere’de USB hizmetlerinin sunulması amacıyla merkezi hükümetin yerel yönetimlere aktardığı sabit bütçe ile finanse edilen hizmetlerden yararlanacak kişileri belirleme şartları ile bu kişilere sağlanacak hizmet çeşitliliği konusunda belirli standartlar bulunmamaktadır. İhtiyaçlar değerlendirilerek, bu doğrultuda hizmetler verilmektedir. Dolayısıyla, bakıma muhtaç bireyin ne tür hizmetlerden faydalanabileceği konusunda standart hizmet türleri belirlenmemiştir.

Sabit bütçeli programların en belirgin avantajı maliyetin tamamen tahmin edilebilir olmasıdır. Bununla birlikte, sabit bütçeli bir program çok uzun süre uygulanabilir olmayabilir. Aynı maddi/manevi kaynaklara sahip, benzer ihtiyaçları olan iki bakıma muhtaç bireyden birinin çok yoğun bir şekilde hizmet alması mümkün olurken diğerinin hiçbir hizmetten faydalanamama ihtimali doğmaktadır. Fuchs ve Merlis (1993), bu sistemi eleştirenlerin yararlanma kriterlerini taşıyan herkesin hizmetlere erişebilmesi için söz konusu sistemin kapsamının genişletilmesi yönünde baskı oluşacağını kaçınılmaz olarak gördüğünü belirtmektedir (Merlis, 2004: 6).

Diğer taraftan, bakıma muhtaç her bireyin hizmetlere erişim hakkını garanti altına alan ve bu nedenle daha adil olarak görülen hak temelli bir programın istenen bir harcama düzeyini elde etmek üzere tasarlanması mümkündür. Böylece sınırları

5 Sabit bütçeli programlarda bütçe, genellikle karar vericiler tarafından belirlenmekte ve maksimum kişi sayısı ile kurumsal bakım alan bir birey için devletin ödediği miktarın çarpımı sonucu elde edilmektedir.

70

belirlenmiş bir fon ayrılarak ihtiyacı olan herkese az da olsa USB yardımı/hizmeti sunulmaktadır. Yaygın olarak ülkeler ihtiyaç duyulan hizmetlerin beklenen maliyetinden çok daha az ödemeler (para yardımı) yapmaktadır. Üstelik bu eksik veya az miktardaki ödemeler kısmen bilinçli olarak yapılmaktadır, çünkü insanların da bir dereceye kadar kendi kaynaklarını kullanmaları beklenmektedir. Elbette bu durum bazı bireylerin karşılanmamış ihtiyaçlarının olmasını kaçınılmaz kılmaktadır.

Hak temelli USB programına ilişkin önemli bir diğer husus da insanlar doğal olarak bu program kapsamında sunulan hizmetleri bir hak olarak göreceğinden zaman içinde hizmetlerin kapsamının veya sağlanan para yardımlarının azaltılması veya değiştirilmesi zor olmaktadır. Özellikle para yardımı verilen USB sistemlerinde verilen miktarın azaltılması, herhangi bir hizmet paketindeki değişikliğe göre çok daha zor olmaktadır. Ancak, zaman içinde enflasyon artışlarının ödenen para yardımlarına yansıtılmaması durumunda otomatik olarak miktarın azalmış olacağını da unutmamak gerekir.