2.12. Hata Türü ve Etkileri Analizi (HTEA)
2.12.10. HTEA’nın Öğeleri
2.12.10.4. Risk Öncelik Sayısı (RÖS)
Belirlenen risk faktörlerinin ortaya çıkma olasılığı, Ģiddeti ve fark edilebilirlik değerinin önceden belirlenen bir sayı aralığında atanan değerleri alınarak, yapılacak iĢlemler sonrası ortaya çıkan sayısal değerdir.
Hesaplanan RÖS değerleri için, RÖS tablosu dikkate alınarak, öncelikli iyileĢtirme yapılacak hata ve riskler belirlenerek ortadan kaldırmaya veya RÖS değerinin en aza indirilmesi için gereken iyileĢtirici ve düzeltici önlemlerin en kısa zamanda faaliyete geçirilmelidir.
RÖS değeri aĢağıda belirtilen matematiksel iĢlemler ile iki türlü belirlenebilir.
Çarpma iĢlemi ile RÖS = O (Olasılık) * A (Ağırlık) * S (Saptanabilirlik) Toplama iĢlemi ile RÖS = O (Olasılık) + A (Ağırlık) + S (Saptanabilirlik)
Yapılan iĢlem sonucu ortaya çıkan RÖS değerini büyüklüğüne göre hangi hatanın veya riskin öncelikli olarak düzeltici veya önleyici faaliyetle düzeltilmesi gerektiğini ifade etmektedir (Yılmaz, 2009, s.33).
HTEA ÇalıĢması 5 AĢamadan OluĢmaktadır.
a. Hazırlık Çalışmaları
ÇalıĢmanın baĢında HTEA‟nın sınırları ve amacı eksiksiz belirlenmelidir. Yazılı olarak incelenecek sistem, tasarım, süreç veya servis hakkında ek bilgiler oluĢturulur. Bu bilgilere ilave olarak, HTEA takımının sorumlulukları da ortaya konmalıdır. HTEA takımı oluĢturulduktan sonra da HTEA kapsamı ile ilgili değiĢikliklere gidilebilir.
HTEA takım çalıĢmasını gerektiren bir metottur, bu sayede taraflı tutumların da önüne geçilebilmektedir. HTEA ekibi 5- 10 kiĢiden oluĢabilir. Ekip üyeleri alanlarında uzman kiĢilerden seçilmeli, çalıĢma öncesinde bilgilendirme ve eğitimlerden geçirilmelidirler. HTEA çalıĢması bireysel olarak yapılmamalıdır. Lakin süre olanakları takım olarak çalıĢmak için yeterli gelmiyorsa, oluĢturulan takımın lideri tarafından belirlenen riskler ve tehlikeler üzerine yoğunlaĢıp tartıĢılmalıdır. Belirlenen takım, yapılan çalıĢmanın bitimine kadar belirlenen aralıklarla periyodik olarak toplantılar düzenlenir yapılan çalıĢmanın yoğunluğuna göre toplantı zamanları ve süreleri yenilenebilir.
HTEA çalıĢmasında;
• HTEA konusunda yeterli donanıma sahip, takımı koordine edebilecek bir takım lideri belirlenmelidir.
• Takımı oluĢturan çalıĢanlar inceleme yapılacak süreci iyi bilen çalıĢanlardan seçilmelidir.
• Takım elemanlarına öncelikle yapılacak olan HTEA hakkında eğitimler önceden verilmelidir.
• HTEA takımını oluĢturan takım üyelerinin sayısı süreç hakkında fikir yürütebilecek ve aynı zamanda konunun dağılmasına imkan vermeyecek büyüklükte olmalıdır. Bu sayı 5 ile 10 kiĢi arasında olabilir.
• Olumlu sonuçların alınarak hızlı bir Ģekilde faaliyete geçirilebilmesi için takım üyeleri arasında üst yönetimden kiĢilerinde alınması gereklidir.
b. Sistem Analizi
Daha önce de belirtildiği üzere olası hata türü müĢterinin gereksinimi, talep ve beklentisi ile örtüĢmeyen; bir ürün, süreç veya servisin beklenen fonksiyonunu beklendiği gibi veya hiç yerine getirilmemesidir. Kullanılırken hata kategorisi olarak da adlandırılır.
Olası Hata Nedenleri Saptanırken Cevap Aranan Sorulardan Bazıları ġöyle Sıralanabilir;
• Sistem, tasarım, süreç veya servis ile ilgili olası problemler nelerdir? • Parçanın istenilen Ģartları karĢılayamadığı durumlar nelerdir?
• Olası hatalar için yapılacak iyileĢtirme faaliyetlerini göz önünde bulundurmadan, son kullanıcı tarafından kullanım öncesi veya kullanım esnasında karĢılaĢılabilecek bir hata var mıdır?
• Süreç akıĢında iç müĢteri tarafından hangi unsurlar hatalı olarak değerlendirilecektir? • Nihai müĢterinin tanımladığı hatalar nelerdir?
c. Analiz Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Sistemi analiz ettikten sonra, sistemdeki hataya sebebiyet verecek unsurların olasılıkları, ağırlıkları ve farkedilebilirlikleri tayin edilerek ve bu tayin edilen değerler kullanılarak Risk Öncelik Sayısı (RÖS) hesaplanır.
Olasılık Değerlerinin Belirlenmesi
Olasılık değeri riskin veya oluĢabilecek hatanın meydana gelme sıklığını gösterir. Bu değeri bulabilmek için yapılan iki farklı analiz yöntemi vardır. Bunlardan ilki meydana gelebilecek olayın ortaya çıkma olasılığını belirlenmesidir. Diğer analiz yönteminde ise, hatanın nedeni ile bu hata sonucunda ortaya çıkan hata türünün iliĢkilendirilmesi ile bulunur. Bir neden oluĢuyorsa bir hata türünün de oluĢacağı esas alınır. OluĢan olasılık değerini bulmak için, ortaya çıkan hata nedeninin olasılığına P1, oluĢan hata nedenin hata
nede türüne yol açma koĢullu olasılığına P2/1 in çarpımı sonucu bulunur. Hata sıklığını
belirlemek için güvenilirlik çalıĢması esas alındığında, ele alınan bileĢenin ömrü boyunca beklenen hata sayısı (BHS) veya 100 veya 1000 bileĢen için birikimli bileĢen hata sayısı (BHS/100 veya BHS/1000) gibi ölçü değerlerinden yararlanılır. Bunun yanında hata ortaya çıkma olasılığını belirlemede “proses yeterlilik oranı” (Cpk) kullanılır. Bu oranın büyük
olması hatanın ortaya çıkma olasılığının az olduğunu gösterir. Hata nedeninin oluĢma olasılığı istatistiksel yöntemlerden yararlanarak belirlenir. Her bir nedenin, hata türünün oluĢmasındaki katkısı ise Varyans Analizi, Taguchi Teknikleri, Bayes Analizi gibi istatistiksel yöntemlerle veya benzer ürünlerin verilerinden yararlanarak belirlemek mümkündür.
Veri tabanları oluĢturulmamıĢsa ve hesaplama yöntemleri kullanılmıyorsa, grup üyelerinin deneyimlerinden yararlanılarak olasılık değerlerini kestirmeleri istenir.
Ağırlık (ġiddet) Değerlerinin Belirlenmesi
Ağırlık ile müĢteriye yansıyan olası hata sonuçlarının düzeyi değerlendirilir. Hata Ģiddeti etkiye karĢılık gelir ve aralarında doğrusal bir iliĢki söz konusudur. Hatanın etki düzeyi arttıkça Ģiddette artar. Ağırlık derecesini belirlemek için kullanılan veri kaynakları hata etkisini belirlemede kullanılanlarla aynıdır. Hata ağırlığını belirlemek için müĢteri anketlerinden, geri dönen ürünlerle ilgili tutulan kayıtlarından, geçmiĢ dönemlerde benzer ürün veya sistemler için tutulan kayıtlardan, laboratuvar deneyleri veya simülasyon çalıĢmaları sonuçlarından ve analizi gerçekleĢtiren kiĢilerin deneyimlerinden yararlanılır. Hata Ģekillerinin olası sonuçlarını, niteliksel bir ölçü ile değerlendirebilmek amacıyla sınıflandırma yapılır. Ağırlık sınıflandırması olarak adlandırılan bu sınıflandırmada analiz edilen her birimin, ürünün veya sistemin hata türünün sonuçlarının kayıp yönünden ifadesidir. Kayıplar sistemin hasar görmesi, fonksiyonunu yitirmesi can kaybı, yaralanma Ģeklinde ortaya çıkar. Kayıp miktar ve çeĢitleri, hata etkisinin derecesini belirler. Etki derecelerini belirlemek için aynı zamanda sistemin girdi ve çıktılarındaki kayıpları esas alan tanımlar da kullanılabilir.
Saptanabilirlik (Farkedilebilirlik) Değerlerinin Belirlenmesi
Olası hatanın, bir sonraki aĢamada veya son müĢterinin kullanımı esnasında ortaya çıkacağı varsayıldığından, öngörülen saptama önlemlerinden geçmiĢ olması gerekir.
Bu nedenle, saptama ile ilgili olasılık değeri, ortaya çıktığı varsayılan hata nedeninin ya da Ģeklinin müĢteriye ulaĢamama olasılığı olarak tanımlanır. Bazı iĢletmelerin bu olasılık değerini, hatanın müĢteriye ulaĢmama olasılığı olarak aldığı görülmektedir.
Olasılık değerleri, analiz edilen birimlerin benzerlerinin, geçmiĢ dönem verilerinden, ürün iç denetlemelerinden bulunabilir. Olasılık durumu kestirilemediği durumlarda ona bir değer verebilmek için grup üyelerinin deneyimlerine baĢvurulur.
Risk Öncelik Sayısının Belirlenmesi
Risk Öncelik Sayısı (RÖS), kritiklik sayısı göstergesidir. RÖS her bir hata türü veya nedeni için ortaya çıkma, önemlilik ve saptama gibi üç risk faktörü esas alınarak belirlenen sayısal değerdir. RÖS değerinin hesaplanmasında, sözel veya olasılık olarak tanımlanan risk faktörlerinin belirli bir sayı aralığında atanan değerleri alınır.
RÖS ile her bir hata türü için riskler tanımlandığından en büyük RÖS' e sahip olandan baĢlayarak uzun dönemde ortadan kaldırılması, kısa dönemde en aza indirilmesi için alınacak düzeltici önlemler belirlenir (Kahraman, 2009, s. 38).
Risk öncelik sayılarının değerlendirilmesi
Risk Öncelik Sayısının belirlenmesiyle çalıĢmada çok önemli bir noktaya gelinmiĢ olunur, belirlenen bu sayıyla hangi noktalara müdahale edilmesi gerektiği ve müdahale önceliğinin ne olması gerektiği gibi birçok noktada çalıĢmaya ıĢık tutar ve doğruluğu bir anlamda çalıĢmanın sağlığı açısından çok önemlidir.
RÖS değerlendirmede bir histogramdan yararlanılması kolaylık sağlar. Ayrıca gerçekleĢtirilecek iyileĢtirme çalıĢmalarının izlenmesi de kolaylaĢır. Histogramda RÖS değerine göre sınıflandırma yatay eksende, sınıf aralıklarına karĢılık gelen hata sayıları dikey eksende yer alır. Histogram üzerinde çift çizgi ile gösterilen eĢik değerinin sağ tarafında kalan hatalar en fazla risk taĢıdığı için öncelikle ele alınması gereklidir. Alınacak önlemler ile bu tür hataların RÖS‟ leri eĢik değerin altına çekilmeye çalıĢılır.
Ford Motor ġirketi RÖS değerlerine göre düzeltici önlem alma kararlarını Ģu Ģekilde verir; - RÖS < 40 ise önlem almaya gerek yoktur.
- 40 <= RÖS <= 100 ise önlem alınmasında fayda vardır. - RÖS > 100 ise mutlaka önlem alınması gerekir.
Aynı RÖS değerine sahip iki veya daha fazla hata varsa, öncelikle ağırlığı ve sonra da saptama değeri yüksek olan ele alınmalıdır. Ağırlığı yüksek olan hata önceliklidir.
Çünkü bu değer hatanın etkisini göstermektedir. Saptama ortaya çıkma değerinden daha önemlidir. Çünkü burada söz konusu olan hatanın müĢteriye ulaĢmasıdır.
MüĢteriye ulaĢan hatalara, sık oluĢan hatalardan daha öncelikli olarak yaklaĢılmalıdır (Yılmaz‟dan aktaran Kahraman, 2009, s. 39).
Düzeltici Önlemlerin Belirlenmesi
Düzeltici önlemler, olası hata Ģekillerini veya nedenlerini ortadan kaldırmak veya olumsuz etkilerinin en aza indirilmesi için tasarım, üretim süreci, malzeme veya üretim yöntemi gibi çeĢitli unsurlarda yapılacak değiĢikliklerdir. Düzeltici önlemler ile RÖS değerleri aĢağıya çekilmeye çalıĢılır. Bunun için olasılık, ağırlık ve saptanabilirlik değerlerini azaltmak gereklidir. Bundan dolayı öneriler aĢağıdaki çerçevede yapılmalıdır;
- Hatanın ortaya çıkma olasılığını azaltmak için süreç veya tasarımın tekrar gözden geçirilerek düzeltilmesi gerekir,
- ġiddet derecesinin azaltılması yalnızca tasarımın tekrar gözden geçirilmesi ile sağlanır, - KeĢfedilebilirlik olasılığını arttırmak için süreç tekrar gözden geçirilmelidir.
Kalite kontrol muayene sıklıklarının arttırılması olumlu bir düzeltici faaliyet değildir, sadece çaresiz durumlarda geçici bir önlem özelliği taĢır. Burada asıl önemli olan hataları keĢfetmekten ziyade onların oluĢmasını önleme yönünden çalıĢmalara ağırlık vermektir
d. İzleme- Uygulama
HTEA tekniğinin bu adımı, öngörülen düzeltici önlemlerin, yeterli etkinlikte uygulanmaya alınıp alınmadıklarının doğrulanması ve yeni sonuçların incelenmesi, değerlendirilmesi aĢamasıdır. Düzeltici önlemlerin devreye alınması açısından büyük önem taĢır. Bu aĢamada kritik RÖS değerleri ortadan kaldırılıncaya kadar çözümler incelenir ve değerlendirilir. Ġzleme iĢlemi ile Ģunlar sağlanır;
- Düzeltici önlemlerin kesinlikle alınması sağlanır, - RÖS düzeylerinin azaltıldığı doğrulanır,
- GerçekleĢen iyileĢmeler korunur.
OluĢabilecek hata nedenlerini önleyebilmek için düĢünülmüĢ yeni önlemler, izleme aĢamasından sonra ilgili kiĢilerce uygulamaya alınır. Uygulama aĢamasında plan, süreç akıĢ diyagramları, imalat araçları, organizasyonda öngörülen değiĢiklikler gerçekleĢtirilir
e. Doğrulama
Her Ģey yolunda gidiyor diyebilmek için gerçekleĢtirilmesi gereken analizin en son aĢamasıdır. Doğrulamada amaç;
- Ürünün üretimine baĢlamadan önce düzeltici önlemlerin uygulanmasının doğrulanması, - Sistemin, zaman içinde değiĢime uğramadığının doğrulanmasıdır.
HTEA uygulaması esnasında kullanılan bilgilerin yer aldığı tablolar, amaçlar, bütün kabul ve koĢullar, sonuç ve öneriler gibi analizle ilgili her Ģey raporlanmalıdır. Bu HTEA raporları, ilgili birim ve kiĢilere, sonraki çalıĢmalarda kaynak olması amacıyla dağıtılmalıdır. Bu tekniğin en olumlu özelliği, oluĢturulma güçlüğünün bir ürün veya sistem için bir kez hazırlandıktan sonra sona ermesidir. Böylece bundan sonraki yeni ürünler için yapılacak çalıĢma, sadece mevcut ürünler için yapılmıĢ çalıĢmaları güncelleĢtirilmesi ve değiĢtirilmesi Ģeklinde olacaktır. Uygulamada, bu iĢlemlerin sadece tasarım hatalarıyla karĢılaĢıldığında ya da ürün ve süreçte bir değiĢiklik olduğunda güncelleĢtirildikleri görülmektedir. Ancak güncelleĢtirmenin, Ģikâyetler olduğunda, hatalar ve sorunlar tanımlandığında, yeni makine kullanımı söz konusu olduğunda, süreç geliĢtirme faaliyeti yapıldığında, bir iĢ gören eklendiğinde, ürüne ve makineye yeni özellikler katıldığı zaman da yapılması gerekir (Yılmaz‟dan aktaran Kahraman, 2009, s. 41).
BÖLÜM III
YÖNTEM
Bu bölümde araĢtırmada izlenen bilimsel yöntem açıklanmıĢ ve araĢtırmanın yöntemi ve verilerin çözümleme yöntemi ile ilgili ayrıntılarla ilgili bilgi verilmiĢtir.
Tezde HTEA metodu ile yapılan risk analizinde mevcut durum tablosu saptandıktan sonra, gerekli düzenleyici ve önleyici faaliyetler uygulamaya konulmuĢtur. Tablolar süreklilik arz ettiği için, sonuç tablosunda alınan önlemler ve saptanan eksiklikler mevcut durumları ile risk analizinde kullanılmıĢtır. Bu durum risk analizi sisteminin gereğidir.
3.1. AraĢtırma Yöntemi
Yapılan tez, iĢçi sağlığı ve iĢ güvenliği düzenlemeleri ve uygulamalarına iliĢkin Ġstanbul ilinde faaliyet gösteren bir hazır giyim firması için, hata türü ve etkileri analizi yöntemi kullanılarak yapılan risk analizi ve değerlendirmesi çalıĢmalarını kapsamaktadır. AraĢtırmanın modeli kesitsel tarama modelidir. Tarama araĢtırmaları, geçmiĢte ya da halen var olan bir durumu var olduğu Ģekli ile betimlemeyi amaçlayan araĢtırma yaklaĢımlarıdır (Karasar, 2008, s.77).
Bu tez çalıĢmasında kesitsel tarama modeli kullanılmıĢtır (Karasar, 2008, s.77).ÇalıĢma, iĢçi sağlığı ve iĢ güvenliği düzenlemeleri ve uygulamalarına iliĢkin Ġstanbul ilinde faaliyet gösteren hazır giyim firmasında uygulanmıĢtır. Örneklem için saptanan firmada hata türü ve etkileri analizi yöntemi kullanılarak risk analizi ve değerlendirmesi çalıĢmaları gerçekleĢtirilmiĢtir. Söz konusu firmada HTEA çalıĢması 5 aĢamada gerçekleĢtirilmiĢtir. Bu aĢamalar ve her aĢamada yapılan çalıĢmalar sırası ile aĢağıda yer almaktadır.
a. Hazırlık Çalışmaları
Öncelikle çalıĢmanın alt problemler ve amaç doğrultusunda HTEA‟nın sınırları belirlenmiĢtir. Sistem, tasarım, süreç ve servis bilgileri netleĢtirilmiĢ, HTEA çalıĢmalarında
öncelikle çalıĢma ekibi oluĢturulmuĢtur. Kurulan bu ekipte; ÇalıĢma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından emekli iĢ baĢmüfettiĢi, ÇalıĢma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından A sınıfı sertifikalı iki iĢ güvenliği uzmanı, planlama müdürü, bir bölüm amiri ve üç bölüm çalıĢanından oluĢmuĢtur. HTEA yapılan bölümlerde bölüm değiĢikliklerinde ekipteki bulunan üç bölüm çalıĢanı ve bölüm amiri analizi yapılan bölümün çalıĢanlarından seçilmiĢtir. Her bölüm için oluĢturulan HTEA takımı 8 kiĢiden oluĢturulmuĢtur.
b. Sistem Analizi
Ġkinci aĢama olarak sistem analizi yapılmıĢ ve sistemde yanıt alınması beklenen sorular saptanmıĢtır.
1. ĠĢletmenin tüm çalıĢanlarının karĢılaĢtığı potansiyel tehlikeler nelerdir?
2. KumaĢ deposu ve kalite kontrol bölümde çalıĢanların maruz kaldığı potansiyel tehlikeler nelerdir?
3. Kesimhane bölümünde çalıĢanların maruz kaldığı potansiyel tehlikeler nelerdir? 4. Dikim üretim bölümünde çalıĢanların maruz kaldığı potansiyel tehlikeler nelerdir? 5. Ütü, paket ve bitmiĢ ürün kalite kontrol bölümünde çalıĢanların maruz kaldığı potansiyel tehlikeler nelerdir?
6. Mevcut firmada yaĢanan kaza sıklık ve ağırlık oranları nelerdir?
c. Analiz Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Tablo 6‟da Dünya Sağlık Örgütü (WHO) direktifleri göz önünde bulundurularak iĢletme bünyesinde risk oluĢturabilecek ana ve alt baĢlıklar tespit edilmiĢtir. (Kahraman, 2009, s. 50).
Tablo 6. Genel Tehlike (Hata) Türleri Tablosu
Tehlike Ana Kodu Ana
Kategoriler
Alt Tehlike
Kodu Alt Kategoriler
T-01 Mekanik (Fiziksel) 1 - TitreĢim 2 - Gürültü 3 - Basınç 4 - Makineler 5 - ĠĢ makineleri, forklift vb. 6 - Kullanılan ekipmanlar
Tablo 6. (devam) Genel Tehlike (Hata) Türleri Tablosu
Tehlike Ana Kodu Ana
Kategoriler
Alt Tehlike
Kodu Alt Kategoriler
T-02 Kimyasal 1 - Kanserojenler 2 - Alerjenler 3 - AĢındırıcı maddeler 4 - Çevreye zararlılar 5 - Zehirli maddeler 6 - TahriĢ ediciler 7 - Asitler 8 - Çözücüler 9 - Toksikler T-03 Biyolojik 1 - Mikroorganizmalar ve bakteriler 2 - Virüsler 3 - Alerjenler 4 - TahriĢ ediciler 5 - Prionlar T-04 Radyasyon 1 - Kızılötesi dalgalar 2 - Morötesi dalgalar 3 - Lazer ıĢınları
4 - Elektro manyetik alan
5 - Yüksek frekans
T-05 Termal 1 - Yüksek sıcaklıklı malzemeler
2 - DüĢük sıcaklıklı malzemeler
T-06 Elektrik
1 - Yüksek gerilim
2 - Bozuk elektrik hattı
3 - Statik yük 4 - Kısa devre T-07 Yangın ve Patlama 1 - Yanıcı maddeler 2 - Parlayıcı maddeler 3 - Fiziksel patlama 4 - Kimyasal patlama T-08 ÇalıĢma Ortamları
1 - Kapalı ve dar alanlar
2 - Yüksekte çalıĢma
3 - Suda çalıĢma
4 - Kaygan zemin
5 - Çok sıcak ortam
6 - Çok soğuk ortam
7 - Gece çalıĢma
8 - Yetersiz Aydınlatma
T-09 Ġnsan Kaynaklı
Tehlikeler
1 - Sağlıksız duruĢ veya aĢırı vücut gerilmesi
2 - Kurallara uymadan çalıĢma
3 - Zihinsel baskı ve stres
4 - Ġnsan anatomisine uyumlulukta yetersizlik
(el/kol, ayak/bacak)
5 - Dalgınlık ve hayal kurmak
6 - Kendine aĢırı güven
7 - Güvenlik donanımını (KKE) kullanmamak
8 - Yorgun ve hasta olmak
T-10 Genel
Tehlikeler
1 - Atıklar
2 - Yapı ve bina kaynaklı
3 - Diğer tehlikeler
Sistemi analiz ettikten sonra, sistemde bulunan ve potansiyel risk oluĢturabilecek unsurların olasılıkları, ağırlıkları (Ģiddet) ve farkedilebilirlikleri tayin edilerek ve bu tayin edilen değerler kullanılarak, Risk Öncelik Sayısı (RÖS) hesaplanmıĢtır.
Olasılık (O): Her bir zarar modunun oluĢma olasılık değeri
Ağırlık (ġiddet) (A): Zararın ne kadar önemli olduğunun değeri, Ģiddet, ciddiyet
Saptanabilirlik (S): Zarar meydana getiren durumun keĢfedilmesinin zorluk
derecelendirmesi
Risk Öncelik Sayısı (RÖS); RÖS=O x A x S
Olasılık, Ağırlık, Saptanabilirlik, değerlerinin verilmesinde genel kabul görmüĢ olan Pillay ve Wang, HTEA bileĢenleri tablosu, risk analizi yöntemine uyarlanarak kullanılmıĢtır.
Olasılık Değerlerinin Belirlenmesi:
Olasılık değeri riskin veya oluĢabilecek hatanın meydana gelme sıklığını gösterir. Olasılık değerini belirlemek için, sistem analizinde daha önceden ele alınan sistem ile ilgili herhangi bir veri tabanı olmadığı için grup üyelerinin tecrübe ve deneyimlerinden yararlanılmıĢtır. (Tablo 7)
Grup üyeleri kendi tecrübe ve deneyimlerini göz önünde bulundurarak belirlenen potansiyel riskler için, zararın ortaya çıkma olasılığı tablosunu kullanarak olasılık değerleri belirlenmiĢtir.
Tablo 7. Zararın Ortaya Çıkma Olasılığı (Ortaya çıkma sıklığı – O)
HATA OLUġMA SIKLIĞI HATANIN OLASILIĞI DERECE
Çok Yüksek: Kaçınılmaz Hata 1/2 ‟den fazla 10
1/3 9
Yüksek: Tekrar Tekrar Hata 1/8 8
1/20 7
Orta: Ara Sıra Olan Hata 1/80 6
1/400 5
1/2000 4
DüĢük: Nispeten Az Olan Hata 1/15000 3
1/150000 2
Pek Az: Olası Olmayan Hata 1/150000‟ den düĢük 1
Ağırlık (ġiddet) Değerlerinin Belirlenmesi:
Yapılan sistem analizinden sonra potansiyel risk oluĢturabilecek unsurlar tek tek ele alınmıĢtır. Belirlenen potansiyel risklerin her birinin gerçekleĢtiği düĢünülerek sisteme ve çalıĢanlara verdiği zararlar göz önünde bulundurularak bu konuda genel kanı görmüĢ Pillay ve Wang‟ın ağırlık sınıflandırması tablosu kullanılmıĢtır. (Tablo 8)
OluĢabilecek potansiyel risklerin ağırlık (Ģiddet) derecelendirmeleri yapılmıĢtır.
Tablo 8. Ağırlık Sınıflaması (ġiddet- ġ)
ETKĠ ġĠDDETĠN ETKĠSĠ DERECE
Uyarısız Gelen
Yüksek Tehlike Felakete yol açabilecek etkiye sahip ve uyarısız gelen potansiyel hata
10 Uyarısız Gelen
Tehlike
Yüksek hasara ve toplu ölümlere yol açabilecek etkiye sahip ve uyarısız gelen potansiyel hata
9 Çok Yüksek Sistemin tamamen hasar görmesini sağlayan yıkıcı etkiye sahip ağır
yaralanmalara, 3. derece yanık, akut ölüm vb. etkiye sahip hata
8 Yüksek Ekipmanın tamamen hasar görmesine neden olan ve ölüme, zehirlenme,
3. derece yanık, akut ölüm vb. etkiye sahip hata türü
7 Orta Sistemin performansını etkileyen, uzuv ve organ kaybı, ağır yaralanma,
kanser vb. yol açan hata
6 DüĢük Kırık, kalıcı küçük iĢ görmezlik, 2. derece yanık, beyin sarsıntısı vb.
etkiye sahip olan hata
5 Çok DüĢük Ġncinme, küçük kesik ve sıyrıklar, ezilmeler vb. hafif yaralanmalar ile
kısa süreli rahatsızlıklara neden olan hata
4
Küçük Sistemin çalıĢmasını yavaĢlatan hata 3
Çok Küçük Sistemin çalıĢmasında kargaĢaya yol açan hata 2
Yok Etki yok 1
Kaynak: Pıllay ve Wang, 2003, s. 82
Saptanabilirlik (Farkedilebilirlik) Değerlerinin Belirlenmesi:
Potansiyel riskler grup üyeleri tarafından saptanabilirlik tablosunun yardımıyla her risk için saptanabilirlik derecesi belirlenmiĢtir. (Tablo 9)
Tablo 9. Hatanın Saptanabilirliği (Farkedilebilirlik - F)
FARK EDĠLEBĠLĠRLĠK OLASILIĞI DERECE
Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği mümkün değil 10 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği çok uzak 9
Potansiyel hatanın nedeninin saptanabilirliği uzak 8
Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği çok düĢük 7 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği düĢük 6 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği orta 5 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği yüksek ortalama 4 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği yüksek 3 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği çok yüksek 2 Potansiyel hatanın nedeninin ve takip eden hatanın saptanabilirliği hemen hemen kesin 1 Kaynak: Pıllay ve Wang, 2003, s. 83
Risk Öncelik Sayısının Belirlenmesi:
Tüm potansiyel riskler için belirlenen, Olasılık (O), Ağırlık (A) ve Saptanabilirlik değerleri gibi üç risk faktörü esas alınarak risk öncelik sayısını belirlemede aĢağıdaki formül kullanılmıĢtır.
RÖS=O x A x S
OluĢan RÖS değerleri en büyük RÖS değerinden baĢlanarak sıralanmıĢtır. Risk Öncelik Sayılarının Değerlendirilmesi:
Yapılan tezde risk öncelikli sayısının belirlenmesi ile önemli bir noktaya gelmiĢ bulunmaktayız. Belirlenen sayı aralıklarına göre tabloda verilen değerler göz önüne alınarak alınacak iyileĢtirici faaliyetler öncelik sırası oluĢturulmuĢtur. (Tablo 10)