Rauf Bey’in Saltanatın Kaldırılması ile İlgili Düşünceleri

A formação em saúde, com algumas exceções, oferece aos estudantes, no início do curso, disciplinas biológicas o que significa que muito antes de compreender os sentidos e a subjetividade dos sinais e sintomas do adoecimento, o estudante mergulha na anatomia, na fisiologia e na histologia, por exemplo,

disciplinas que permitem ao aluno o conhecimento e a aproximação com o corpo morto, seus órgãos e células, em detrimento da sua dinâmica, seus estados e afetos. Soma-se a essa referência do corpo restrito ao biológico, o imaginário técnico-científico da saúde que reproduz a crença da história natural das doenças e não percebe as singularidades do viver e do sentir (Ceccim; Carvalho, 2011).

Muitos dos cursos passam a maior parte do tempo apresentando e formando a partir de um olhar – quando existem inúmeras possibilidades e, nesse sentido são olhares (no plural) – fixo, focado num corpo inerte, anistórico e descontextualizado da vida (Ceccim; Carvalho, 2011, p. 72).

De maneira paradoxal, a intervenção em saúde caracteriza-se pela produção do cuidado, ou seja, atua na dimensão do corpo vivo, um corpo sob processos de subjetivação que apresenta interação com o socius e com o ambiente. Ou seja, a formação pouco se volta para as práticas cuidadoras, visto que não prioriza o contato dos educandos com o corpo vivo, aquele que carrega marcas de uma história de vida com dilemas, sofrimentos, alegrias, gostos, necessidades e culturas. Inseridos nessa realidade, encontram-se os usuários atendidos e assistidos com base no olhar e nas práticas de dissecação do corpo em sinais e sintomas biológicos, como ensinaram as disciplinas dos primeiros anos do curso, abstendo-se da escuta ou do contato com a alteridade (Ceccim; Carvalho, 2011).

Esse modo de formar tem afastado os estudantes da experienciação da clínica em sua totalidade, principalmente no que se refere à aprendizagem da observação, da escuta e convivência com o paciente que requer, para muito além do domínio biológico, paciência e uma atenção sensível e delicada. Os efeitos desse “formar” são danosos porque predominará a compreensão dos quadros clínicos com base abstrata, desencarnada, desvinculada do contexto histórico e social dos usuários (Kastrup, 2013).

No caso específico da odontologia, observa-se no interior das faculdades uma clínica fragmentada que analisa e trata a lesão de cárie, frequentemente desarticulada da clínica de periodontia que, por sua vez não encontra ligação com a clínica das lesões de tecidos moles, etc. Além disso, percebe-se uma deficiência na articulação dos achados clínicos bucais com as condições sistêmicas (biológicas) dos pacientes e a negação dos fatores sociais no entendimento e na condução do processo saúde-doença.

Vale frisar que a emergência dos cursos de odontologia no Brasil foi marcada pela ausência da matéria de clínica dentária ou odontológica, sendo que a clínica se confundia com a técnica, apresentando-as como sinônimos (Warmling, 2009).

Almeja-se a integralidade nas práticas de saúde bucal, entretanto, a odontologia não pode ser considerada integral somente por não separar a prevenção da cura mas sim por concordar que a cavidade bucal e suas estruturas (moles e duras) apresentam estreitas relações com outros órgãos e, consequentemente, com o todo que compõe o organismo e estes não deveriam ser desconsiderados no momento da execução da clínica. “À medida que a odontologia vai ser tornando cada vez ‘mais integral’, vai também se tornando cada vez ‘menos odontologia’” (Botazzo, 2013, p. 53).

A integralidade, uma exigência ética da organização de práticas cuidadoras, perfila-se pela produção de projetos terapêuticos singulares, donde se presentificam sobretudo as profissões do assistir individual (a clínica como um dobrar-se ao leito do paciente), não se podendo esperar da totalidade de profissões referidas a mesma dimensão do cuidado. Essa clínica, entretanto, implica mudanças nas relações de poder entre os profissionais para que cada profissional chegue a ser um trabalhador em saúde e não um tecnocrata dos saberes profissionais; também implica mudança nas relações de poder entre profissional e usuário, para que se produza autonomia dos últimos e autopoiese dos primeiros (Ceccim; Carvalho, 2011, p. 78).

A qualidade das relações estabelecidas entre os profissionais e os usuários é proporcional ao “sucesso terapêutico”. No encontro entre um profissional de saúde e um usuário no mundo do cuidado, é produzido “um lugar situacional em ato” que pode ser caracterizado por meio do conceito-ferramenta ‘intercessor’”. Ambos, profissional e usuário, são produtores do espaço intercessor, gerando um sobre o outro efeitos intensos diversos. Há uma “micropolítica” produzida no ato (Merhy, 2013, p. 253).

A produção do cuidado apresenta dimensões tecnológicas próprias e elas podem ser agrupadas da seguinte maneira: a) dimensão tecnológica leve-dura – constituída pelos saberes dos trabalhadores de saúde, como o saber clínico, epidemiológico, pedagógico, etc; b) dimensão tecnológica dura: constituída pelos equipamentos utilizados no ato do cuidado como máquinas de exames, procedimentos muito estruturados, estruturas físicas, entre outros; c) dimensão tecnológica leve/relacional: existente no ato do cuidado como acontecimento, ocorre

no encontro com o outro, se evidencia pela ação na presença do outro no mundo do cuidado. Todo ato de cuidar só se realiza em decorrência das três dimensões no processo produtivo (Merhy, 2013).

Predominantemente, há centralidade do profissional sobre o usuário na construção do ato cuidador. Nesse caso, as dimensões leve-duras e duras são mais centrais que as leves-relacionais. O modelo do cuidado, contrariamente, deveria priorizar a dimensão leve-relacional que “não está a serviço do trabalhador a priori, mas do usuário”. É o que deveria ocorrer em processos de cuidado em que as histórias de vida do usuário são fundamentais e suas formas de compor os processos do cuidado também. As demais dimensões tecnológicas deveriam se colocar a serviço das tecnologias leve-duras e duras e não o oposto (Merhy, 2013).

É no encontro com o outro que é produzido o acolhimento – momento em que o outro mostra sua presença por meio de falas e afetos e é ouvido pelo profissional, um “agir centrado nas tecnologias leve-relacionais”. O acolhimento apresenta um efeito fundamental na elaboração do projeto terapêutico porque reconhece o outro como “legítimo desejante e sabido” e enxerga suas necessidades como o centro do processo, proporcionando uma produção do cuidado mais competente e baseada “nos modos de produção das distintas formas de viver”, essencial no campo da saúde, na qual “o organizador de sentido dos seus agires é sempre as lógicas da vida do usuário, o mundo das suas necessidades, que se fazem aí presentes no ato do encontro” (Merhy, 2013, p. 257).

A centralidade da atenção de saúde no usuário, defendida por aqueles contrários à dessingularização (observadores ou analistas das condições de interação ou da ordem dos encontros), diz de uma orientação da atenção ao outro, não para com os fatores externos ao encontro, como técnica, rotina, protocolo, profissão, instituição ou razão. Logo, essa centralidade no usuário é a centralidade no encontro/na interação, centralidade no contato com a alteridade. A atenção implicando a constitutividade de relações de alteridade, portanto, implicando encontros para além das forças a que chamamos por externas. Aí, o cotidiano do atender passa a ser visto como um campo singular da produção de saúde, e não como um campo particular da prestação de assistência. O cotidiano adquire natureza de produção de realidades, trabalho vivo em ato, constituidor de mundo, território de disputa com as ditas forças externas pelas forças de criação (grifos do autor) (Ceccim; Merhy, 2009, p. 533).

Além disso,

Consideramos como centralmente terapêutico os processos de produção do cuidado medidos pela capacidade de manter ou enriquecer as redes de conexões existenciais de alguém, e não simplesmente fazer os processos

de remissões de sintomas ou sinais, por ideais de curas como simples recuperações de funções orgânicas (Merhy, 2013, p. 257).

É preciso ir além do agir sobre o corpo biológico, compreender que o cuidado deve operar na complexidade do encontro micropolítico entre trabalhador e usuário, entendendo que o trabalho em saúde é vivo, acontece em ato, no encontro com o outro (Merhy, 2013).

Damos contexto a esse plano da humanização - a construção de práticas de saúde cuja contemporaneidade esteja na atualização de processos intensivos de viver a vida, e não apenas sobreviver, ou de, acima de tudo, estar vivo, apesar da ausência de prazer, de compartilhamento, de potência de si e de produção de entornos criativos e audazes. A potência de si e de produção de entornos criativos e audazes é o viver intensamente a invenção do vivo, daquilo que afirma a criação ou que põe a vida como obra de arte da existência. Nessa condição, o cuidar do outro é operado por distintas modalidades de saber e fazer, não culmina com as práticas particulares das profissões, das tecnologias do cuidado ou dos protocolos, prolonga-se pela invenção de si, dos entornos, de mundos. Esta é uma pontuação necessária no momento atual em que vivemos, onde a conformação do campo da saúde, nas sociedades mais ocidentalizadas, vive uma contemporaneidade do fenômeno da medicalização e suas consequências, entre as quais: um perfil de prestação das práticas de atenção, de educação dos profissionais da área e de gestão dos sistemas de saúde para a oferta ampliada destas práticas em forma de diagnóstico, prescrição e condutas coletivas (grifos do autor) (Ceccim; Merhy, 2009, p. 535).

Ampliar a clínica denota focar a ação no Sujeito concreto, com seu corpo e sua dinâmica corporal marcados por uma singularidade – a presença de algum tipo de doença, ou sofrimento ou, até mesmo, uma deficiência relativa à maioria dos circundantes em um dado contexto social específico. É imperativo que a doença seja colocada entre parênteses para permitir a entrada em cena do paciente, o sujeito enfermo, voltando o olhar para a doença do doente concreto. A clínica do sujeito demanda trabalho em equipe, escuta ampliada, atenção às singularidades, ponderação e partilha de dúvidas e incertezas com outros profissionais (grifo nosso) (Campos, 2003).

A odontologia como prática de saúde insere-se nesse contexto. É urgente a necessidade de diminuição da excessiva autonomia técnica do cirurgião-dentista no processo de cuidar. O usuário deve assumir um papel central no processo e a divisão técnica do trabalho deve ser adotada, incorporada efetivamente, agregando profissionais auxiliares e técnicos às práticas rotineiras para assumir parcelas do atendimento, em espaços físicos compatíveis (Botazzo, 2013).

Além disso, é imprescindível conduzir à interdisciplinaridade das práticas, buscando os diferentes saberes que aportam no mesmo objeto com a consciência de mútua colaboração entre os profissionais de áreas diversas no desenvolvimento do trabalho em saúde, em detrimento da intervenção compartimentada (Botazzo, 2013), predominante historicamente na odontologia.

Romper esse monopólio implica superar a referência teórico-metodológica que sustenta essa prática, propondo simultaneamente a divisão técnica do trabalho odontológico e substituindo o trabalho individual do dentista pela equipe de saúde bucal. Ainda deve ser considerado que conteúdos odontológicos devem não apenas ser incorporados por outras práticas de saúde mas também dissolvidos na cotidianidade das práticas que se dão nos espaços socialmente reconhecidos. Isto não significa a descaracterização da odontologia como prática de saúde específica. Significa, apenas, aproximar-se das outras práticas, significa “perder-se” no turbilhão do movimento sanitário para encontrar-se revitalizada, fertilizada por outros saberes e reaparecer não mais como odontologia, mas como parte da Saúde Coletiva, no interior da qual deverá tornar-se operante a modernidade da sua prática (Botazzo, 2013, p. 63).

O atendimento clínico deve adotar, como pressupostos, o atendimento aos problemas bucais mais relevantes para o usuário, com uma construção social da demanda, o descentramento dentário (Botazzo et al., 2012) e a construção do caso clínico por meio da anamnese, como escuta qualificada da queixa do usuário (Barros; Botazzo, 2011), privilegiando as tecnologias leves-relacionais no encontro clínico.

Como elementos estruturantes prevê-se o agendamento no balcão da unidade, com marcação eletrônica de consulta – sempre que possível – e uso extensivo e comum do prontuário único, dispensando uso do odontograma (Botazzo et al., 2012).

São concebidas 3 modalidades de consultação:

1) Consulta de odontoestomatologia - Na consulta é realizado o acolhimento da queixa do paciente, anamnese, exame físico e hipótese diagnóstica; são solicitados exames complementares e feitas prescrições; a consulta poderá ser realizada em salas comuns dentro da unidade, não necessitando de equipo odontológico, bastando haver mesa, cadeira, cama clínica, espátulas descartáveis, água corrente, toalha de papel e papel manilha e boa iluminação; os achados são anotados no prontuário único; não é prevista a realização de procedimentos neste momento, o objetivo é acolher a queixa do paciente e constituir o caso clínico; havendo

intercorrências agudas, o paciente deverá ser referenciado ao serviço de pronto-atendimento ou encaixado como urgência na mesma unidade para atendimento pela ESB ou, nos casos elegidos, para um serviço especializado (CEO); na ausência de intercorrências, o paciente será encaminhado para retorno ou agendado para realização de procedimentos (Botazzo et al., 2012).

2) Odontologia básica (ação programática) – pratica-se a anamnese coletiva, que é uma atividade em grupo com no máximo 12 pacientes, onde a parte inicial da ficha de saúde bucal é preenchida e discutida entre os participantes no grupo; realiza-se o acolhimento do paciente nos serviços e processa-se a vinculação entre o paciente e o profissional; o exame físico e o registro dos achados no prontuário único são realizados após a atividade de grupo; especialmente indicada para situações sócio- epidemiológicas com grande acúmulo de necessidades, em grupos sociais vulneráveis, realizada em 5 sessões, na qual é feita a adequação do meio bucal (escovação supervisionada, remoção de focos residuais, TRA, curetagem gengival, dentre outros procedimentos), e referenciamento, se for o caso (Botazzo et al., 2012).

3) Procedimentos cirúrgicos (incluindo biópsias) e restauradores, próteses e órteses – como expressão do componente clínico da APS, são realizadas restaurações dentárias, exodontias, tomadas de impressões, confecção de guias oclusais e placas de mordida, prótese total e parcial, dentre outros procedimentos, consoante as necessidades diagnosticadas (Botazzo et al., 2012).

Em qualquer das modalidades, o matriciamento (interconsulta) deve tornar-se rotina, prevendo-se a discussão de casos complexos com outras categorias profissionais, envolvendo membros da equipe de saúde. Explicita-se que a saúde bucal deverá fazer parte da pauta da reunião clínica da equipe e o trabalho da saúde bucal deverá ser integrado pelos trabalhadores da enfermagem, como ocorre com as demais clínicas, incluindo expurgo e manutenção da cadeia asséptica (Botazzo et al., 2012).

2.4 Formação pela experiência: conhecendo o mundo real e desenvolvendo