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Conforme CAIUBY, ANDREOLI & ANDREOLI (2010), a referência para o diagnóstico de TEPT é o DSM-IV (1995):

Atualmente, o sistema diagnóstico mais utilizado na avaliação de TEPT é o publicado na 4ª edição da Classificação Diagnóstica Americana (DSM-IV) da American Psychiatric Association e que possui critérios semelhantes aos da Classificação Internacional das Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) em sua 10ª edição.

Os estudos de prevalência de TEPT, com freqüência aparecem ligados a eventos como combates, catástrofes naturais e acidentes. Outro evento, importante para os sistemas de saúde pública e ligados aos procedimentos médicos e hospitalares, capaz de gerar quadros de TEPT é a internação em uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), provavelmente em função do isolamento social, medo e/ou testemunho de morte, ansiedade diante dos aparelhos, barulhos, sofrimento e riscos para o futuro.

A esse respeito CAIUBY, ANDREOLI & ANDREOLI (2010) realizaram uma revisão da literatura sobre a prevalência e a incidência de transtorno de estresse pós-traumático em pacientes que foram internados em unidade de terapia intensiva. A revisão foi realizada a partir de busca no Medline sobre o tema no período entre 1996-2008, utilizando as palavras- chave: "psychology or psychoterapy" e "posttraumatic stress disorders and intensive care". Foram retirados da seleção os trabalhos relacionados a cuidados pediátricos e neonatais. Os autores relatam que encontraram 117 artigos afins, sendo que 78 foram excluídos por não preencherem os critérios da pesquisa. Ao final da seleção os 38 artigos incluídos utilizaram os seguintes desenhos: 9 transversais, 15 longitudinais, 5 caso-controle, 8 revisões de literatura e 1 estudo qualitativo, sendo que todos utilizaram o DSM - IV para a definição e caracterização do transtorno de estresse pós-traumático. Os resultados dessa revisão específica podem ser verificados, literalmente, no QUADRO 1.

A variação das taxas de prevalência e incidência nos estudos relacionados no QUADRO 1 podem ser atribuídas aos diferentes instrumentos de avaliação aplicados: SCID – Strutural Clinical Interview for the DSM-IV; Impact Event Scale Revised;; Structural Clinical Interview; Posttraumatic Stress Syndrome 10-Questions Inventory), todos com confiabilidade e validade estudados e reconhecidos.

QUADRO 1 - Estudos de prevalênca de transtorno de estresse pós-traumático em pacientes após unidade de terapia intensiva

Fonte: Extraído de Caiuby; Andreoli & Andreoli (2010)

Para o estudo de pacientes que passaram por internação em UTI como o de Caiuby, Andreoli & Andreoli (2010), estando estes apoiados em outros autores revisados, foi importante considerar a variável SEDAÇÃO e sua influência nas taxas de TEPT: A diferença no procedimento da sedação dos pacientes em UTI, prática diferenciada entre países e serviços, também foi apontada como sendo uma variável de risco importante para o TEPT[...]. A revisão da literatura realizada por CAIUBY, ANDREOLI & ANDREOLI (2010) apontou

taxas de TEPT na alta da UTI variando de 29% (Deja et al, 2006) a 41% (Schelling, 1998) na alta. Esses autores também relatam estudo em que os resultados mostram que. Foi constatado em todos os estudos revisados sobre a qualidade de vida após internação em UTI que ocorreu declínio da saúde mental dos pacientes, mesmo naqueles estudos de seguimento, pois 14% dos pacientes ainda tinham índices de TEPT após 8 anos em média depois de terem saído da UTI (Kapfhammer et al. 2004).

Um estudo brasileiro sobre a prevalência de TEPT ocorreu na Unidade de Saúde Divina Providência, do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Nesse estudo a coleta de dados foi realizada em uma amostragem aleatória dos pacientes que se consultavam no posto. Foram aplicados instrumentos para a identificação de TEPT, de sintomas depressivos, alcoolismo e verificado o perfil sócio-demográfico da amostra. Os resultados, conforme relatados pelos autores, apontaram que dos 54 pacientes entrevistados, 45 (83,3%) eram mulheres e a média da idade foi de 39 anos. Os sintomas depressivos severos foram identificados em 28% dos pacientes; 59% preenchiam os critérios para TEPT e, 12,5% apresentavam problemas com álcool. Os dados sociodemográficos resultaram no predomínio da classe C (44,9%), seguidos da classe D (34,7%). Dos entrevistados, 81,5% relataram exposição a um evento traumático, sendo que destes, 38,9 % tiveram traumas relacionados à categoria 1 (grupo de apoio primário), 16,7% à categoria 9 (problemas psicossociais e ambientais), e 14,8% à categoria 5 (problemas de moradia). Dos 32 pacientes definidos pela escala de Davidson como TEPT, 13 (40,6%) tinham sintomas depressivos graves. Os autores relataram que, de acordo com a escala de Davidson, dos 32 entrevistados que preenchiam os critérios de TEPT, 12 (37,5%) pertenciam à classe D, e 11 (34,4%) à classe C. As conclusões apontaram que a amostra do sexo feminino foi predominante e houve uma elevada prevalência de TEPT. Esse resultado parece ir ao encontro dos dados sobre a dificuldade de os homens procurarem os serviços de saúde talvez por vergonha em relatarem

abusos ou por terem sido vítimas de violência. Por exemplo, estudo qualitativo realizado por Gomes, Nascimento & Araújo (2007), cujo objetivo era analisar as explicações presentes em discursos masculinos, obteve por resultado que:

...a representação do cuidar como tarefa feminina, as questões relacionadas ao trabalho, a dificuldade de acesso aos serviços e a falta de unidades especificamente voltadas para a saúde do homem foram os principais motivos expressos pelos sujeitos para a pouca procura pelos serviços de saúde. Concluíram que...o imaginário social que vê o homem como ser invulnerável acaba contribuindo para que ele menos se cuide e mais se exponha a situações de risco.

As taxas de prevalência de TEPT variam de acordo com as características da população estudada. Mitsuhiro et al (2009) realizaram um estudo a fim de avaliar a prevalência de transtornos psiquiátricos em uma população de gestantes adolescentes em um hospital público brasileiro. Para isso 1.000 (mil) gestantes adolescentes foram avaliadas por meio do Composite International Diagnostic Interview, uma entrevista estruturada, que estabelece o diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Encontraram 325 das 1.000 pacientes com pelo menos um transtorno psiquiátrico sendo que 33,2% delas tinham um segundo diagnóstico psiquiátrico. Os distúrbios mais prevalentes foram: depressão (12,9%), transtorno de estresse pós-traumático (10%), e dependência do tabaco (10,3%). A maior prevalência de co-morbidade é a de Transtornos Afetivos versus Neuróticos relacionados ao estresse e transtornos somatoformes. Concluíram que a prevalência de perturbações psiquiátricas era elevada, e um terço das adolescentes grávidas tinha co- morbidades, uma condição geralmente associada a um curso mais grave da doença mental. Esta descoberta tem implicações importantes para o manejo clínico e prognóstico e as demandas de políticas públicas preventivas.

Um dos fatores mais significativos na produção do TEPT na juventude são as experiências de violência sexual cometidos contra as crianças e adolescentes. Assim, a estimativa desse

evento estressor pode ser moduladora de maior ou menor magnitude da prevalência de TEPT. Um estudo realizado por POLANCZYK et al. (2003) pesquisou a prevalência de violência sexual em adolescentes em Porto Alegre utilizando o instrumento Triagem da Exposição de Crianças à Violência na Comunidade, formulado no National Institute of Mental Health, EUA, por Richters e Martinez, em 1993, (POLANCZYK et al., 2003) para identificar jovens que foram vítimas, testemunhas ou que conheciam vítimas de atos de violência sexual.

Trata-se de um questionário auto-respondível, com 49 questões que englobam violência física, violência sexual, violência intrafamiliar e exposição a drogas, além de uma questão aberta para que situações não listadas sejam identificadas. Cada situação deve ser considerada verdadeira ou falsa, caso tenha sido vivenciada ou não como vítima, como testemunha ou como conhecedora de uma pessoa que tenha sido vítima de determinado incidente. É solicitado aos entrevistados que não sejam consideradas situações de violência observadas pela mídia. (POLANCZYK et al., 2003)

Foram incluídos no estudo 1.193 adolescentes, representando 10,3% dos alunos matriculados na oitava série da rede estadual da cidade. Os dados indicaram que vinte e sete (2,3%) adolescentes relataram ter sido vítimas de violência sexual, 54 (4,5%) afirmaram ter sido testemunhas de algum tipo de violência sexual e 332 (27,9%) relataram conhecer alguém que tenha sido vítima de violência sexual. Esses autores concluíram que a exposição à violência sexual pelas três formas de contato relatadas (ser vítima, testemunha ou conhecer a vítima) mostrou-se freqüente entre os adolescentes estudados e apontaram a necessidade de estudos que abordem a violência sexual como um fenômeno social amplo, com múltiplos fatores associados, amparando estratégias comunitárias de prevenção e de tratamento.

Gil et al. (2009) realizaram um estudo para avaliar os efeitos de longa duração de traumas de infância sobre o resultado funcional dos pacientes adultos com diagnóstico de esquizofrenia. Pesquisaram noventa e nove (99) pacientes estáveis com esquizofrenia em acompanhamento psiquiátrico em um programa ambulatorial em um hospital público universitário em Porto

Alegre. Utilizaram o Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) e Escala de Avaliação de Deficiência (WHO / DAS) da Organização Mundial de Saúde. O diagnóstico da esquizofrenia seguiu os critérios da CID-10 e DSM-IV. Os resultados mostraram que os traumas de infância, em geral, estavam associados com maior deficiência na vida adulta, refletido pelo comportamento geral (p = 0,023). A análise dos dados revelou que a negligência física, enquanto experiência traumática na infância, foi a variável mais fortemente correlacionada com o comprometimento funcional no comportamento geral de pacientes esquizofrênicos. Além disso, quanto mais precoce o início mais da doença, pior era o nível de funcionamento dos pacientes, considerando-se o comportamento geral (p = 0,042). Concluíram que os traumas na infância foram significativamente associados com o prejuízo social e funcional em pacientes adultos com esquizofrenia.

Entre as situações traumáticas que podem ser destacadas a partir da literatura como causas de TEPT na realidade brasileira estão: as vivências ou o testemunho de violência doméstica ou na comunidade, abuso sexual, negligência, perdas afetivas violentas e abruptas, como por exemplo, por homicídios. Incluem-se também os ferimentos sérios em si ou em outras pessoas em estreita associação com o indivíduo como, por exemplo, na violência doméstica contra a mulher, acidentes ou raptos com ameaça de morte ou risco de morte, guerras do tráfico de drogas, exposição a ambiente de elevado risco social como, por exemplo, nas comunidades carentes em meios urbanos, entre outras.

No Brasil está sendo realizado um esforço para a utilização de instrumentos válidos e confiáveis para a avaliação de TEPT. Uma medida de rastreio para TEPT foi testada por Kristensen em seu doutoramento com o Estudo Exploratório da estrutura Interna de Uma Medida de Rastreio de Estresse Pós-traumático em estudantes Universitários Norte- americanos e Brasileiros. Entretanto, as normas para a correção dessa medida ainda não foram disponibilizadas para o uso público. Medidas como essa são necessárias para a

realização de estudos científicos no Brasil. Um importante autor que tem se destacado na validação de instrumentos e na pesquisa epidemiológica em saúde mental é Sergio Baxter Andreoli. Em seu trabalho Violence and post-traumatic stress disorder in Sao Paulo and Rio de Janeiro, Brazil: the protocol for an epidemiological and genetic survey, Andreoli et al. (2009) afirmam que a violência é um problema de saúde pública importante, e está associada ao transtorno de estresse pós-traumático e outros desfechos psiquiátricos. O Brasil é um dos países mais violentos do mundo e tem uma extrema desigualdade social. Assim considerando, investigam a associação entre violência e saúde mental. Os principais objetivos do estudo foram: estudar a associação entre violência e transtornos mentais na população brasileira, para estimar a prevalência de exposição à violência, transtorno de estresse pós-traumático, risco de uso de álcool e dependência, e identificar fatores contextuais e individuais, incluindo os principais fatores genéticos associados. Entretanto, nesse artigo dão a conhecer o protocolo da pesquisa, mas não os seus resultados.