PATOFİZYOLOJİ Müsküler Stabilite;

KMK eklemin dinamik stabilizasyonu 9 kas tarafından sağlanmaktadır. Volar tarafta üç tenar kas (abdüktör pollisisbrevis, fleksör pollisis brevis, opponens pollisis), fleksör pollisis longus ve adduktor pollisis yer almaktadır. Dorsal tarafta ise; birinci ekstansör kanaldan geçen kaslar (abduktor pollisis longus, ekstansör pollisis brevis), ekstansör pollisis longus ve birinci dorsal interosseöz kaslar bulunur. Bu kaslar arasındaki koordinasyon; başparmağın çimdikleme hareketi sırasındaki pozisyonunda stabilite açısından dengeyi sağlar(5). Başparmak üzerinde kuvvet uygulayan herhangi bir kas, KMK ekleme karşı da bir kuvvet uygulamaktadır. (Tablo 1)

Fleksiyon Addüktör pollisis, Fleksör pollisis longus, Opponens pollisis, fleksör pollisis brevis

Ekstansiyon Ekstansör pollisis brevis, ekstansör pollisis longus, abdüktör pollisis longus

Abdüksiyon Abdüktör pollisis brevis, abdüktör pollisis longus

Addüksiyon Addüktör pollisis, Ekstansör pollisis longus, birinci dorsal interosseöz Oppozisyon Opponens pollisis, Fleksör pollisis brevis, Abdüktör pollisis brevis,

Fleksör pollisis longus, Abdüktör pollisis longus

Repozisyon Ekstansör pollisis longus

Tablo-1: Başparmak ve birinci KMK eklem hareketinde etkili kaslar. Ligamentöz Stabilite;

Başparmağa ait ligamentöz yapıların anatomisine ait ilk tanımlar 18. Yüzyıl ortalarına dayanmakta olsa da KMK eklemin ligamentöz anatomisine ait klinik uygulamalarda da kullanılabilecek isabetli ölçümlerde eksiklikler ve anatomik

36

belirsizlikler devam etmektedir(35). Ligamanlar bu eklemin statik stabilitesinde ve dinamik müsküler kontrolü sırasında önemli rol oynamaktadır. Dizde, omuzda, ayak bileğinde yapılan birçok çalışmaya göre ligamanların proprioseptif özellikleri sayesinde spinal korda afferent uyarılar gönderilmekte ve periartiküler kasların efferent kontrolü bu sayede sağlanmaktadır(36,37). Hilton kuralına göre bir eklemi innerve eden sinir aynı zamanda o eklemi hareket ettiren kasların da innervasyonunu yapan sinirdir(38). Birinci KMK eklem radial sinirin dorsal duyu dalından ve volar tenar median sinir dallarından innerve olmaktadır, fakat çevre ligamanların innervasyon kaynakları halen net olarak ortaya konmamıştır(39,40).

Volar Anterior Oblik Ligaman (Palmar, Beak ligaman);

KMK eklemin anatomik incelemelerinde sıkça tanımlaması yapılan değişken yerleşimli bir ligamandır. Pieron bu ligamanı volar eklem yüzeyini saran perde gibi bir yapı olarak tariflemiştir ve başka çalışmalar da bunu desteklemektedir(41,42,43). Morfometrik çalışmalar volar anterior ligamanın ince, kapsüler, değişken genişlikte ve ortalama kalınlığı 0,71 mm olan bir yapı olduğunu ortaya koymuştur(42). Histomorfometrik çalışmalar da volar anterior oblik ligamanın dezorganize konnektif dokudan oluşmuş bir kapsüler yapı olduğunu desteklemektedir.(Resim-16)

37

Resim-16: Volar anterior oblik ligaman (AOL)’ın makroskopik görünümü Dorsal Deltoid Ligaman (Dorsoradial ligaman);

Hepsi triquetrumun dorsal tüberkülünden başlayan ve birinci metakarpın bazisinin dorsaline yapışan üç kalın ve sağlam ligamanın pervane şeklinde dizilmesi ile oluşan bu ligaman ortalama 1,85mm kalınlığındadır ve histolojik olarak kollajen dizilerinin gruplaşması ile oluşmuştur(43). Makroskopik olarak da kalınlığı ve stabilitesi ile birçok çalışmaya göre KMK eklemin primer stabilizatörü dorsal deltoid ligamandır(44,45). (Resim 17)

38

Resim-17: Dorsal deltoid ligamanı oluşturan yapılar; dorsal radial ligaman(DRL), dorsal santral ligaman(DCL) ve posterior oblik ligaman(POL)’ın makroskopik görüntüsü

Üç dorsal ve iki volar birinci parmak KMK eklem ligamanlarının innervasyon şemalarının ortaya konması için bir immünofloresan teknik kullanılarak yapılan bir çalışmada mekanoseptörler adı verilen sinir sonlanmalarının tanımlaması ve sınıflaması yapılmıştır(46). Bu çalışmaya göre dorsal deltoid ligamanın özellikle kemiğe insersiyo yapan bölgelerinde özellikle de triquetral bölgeden çok metakarpal insersiyo bölgesinde yoğun mekanoseptör ve serbest sinir sonlanmaları tespit edilmiştir. Çoğu sonlanmanın Ruffini cisimciği şeklinde olduğu ve bu sayede eklem pozisyonu ve kinestezisinin devamlı monitörize olduğu tespit edilmiştir.

39

Aktif ince tutuş ve bırakma sırasında trapezium üzerinde metakarpın translasyonunun belirteci olan bir genişleme tespit edilmiş ve eğer volar oblik ligamanın etkisi ortadan kaldırılırsa artiküler temas ve translasyon miktarlarının tıpkı KMK artrozu tespit edilmiş bir hastaya benzediği kanıtlanmış ve yayınlanmıştır(47). KMK eklem ligamentöz stabilitesini sağlayan anterior oblik ligaman ve dorsoradial ligaman laksitesine sahip bir bireyde KMK eklemde sinovit gelişmesi, kıkırdağında yırtıklar oluşması, daha sonra eklem aralığı daralması, osteofit formasyonu ve eklemin sonunda dorsoradial subluksasyonunun gelişmesiyle bütünleşen dejeneratif değişiklikler bütününün gelişmesi kaçınılmazdır(48,49).

Hormonal Etkenler;

Birçok muskuloskeletal hastalıkta cinsiyetler arasında farklar olması gonadal hormonların farklılığına bağlı nedenleri akla getirmekte ve bu konuda çok çeşitli teoriler ortaya atılmaktadır. Basketbol ve futbol oynayan bayanlarda ön çapraz bağ rüptürü erkeklere göre daha sık görülmektedir(50). Kadınlarda erkeklere göre omuz hipermobilitesi de daha sık görülmektedir(22). Eklemler üzerinde hormonların etkisini inceleyen bir çalışmada ACL rüptürü yaşayan kadınların çoğunun menstrüasyonun ovulatuvar fazında oldukları tespit edilmiştir(50). Relaksin gebelik sırasında korpus luteumdan salgılanarak pelvik ligamanların gevşemesine yol açan ve iskelet sistemini doğum eylemine hazırlayan bir hormondur(52). Trapeziometakarpal artroz gelişiminde de destekleyici ligamanların gevşemesine sebep olarak önemli yere sahip olduğu düşünülen, insülin süperailesine ait, hem kadın hem erkekte etkin bir hormondur(53,54). Aksiyon mekanizması ekstraselüler matriks içerisindeki matriks metalloproteazlarının up-regülasyonu sayesinde olmaktadır(55). Ön çapraz bağ üzerinde östrojen ve relaksin reseptörlerinin mevcudiyeti hem erkek hem kadınlarda tanımlanmıştır(56). Prospektif bir çalışmada Dragoo ve ark. Ön çapraz bağ rüptürü yaşayan atletlerin normal atletlere göre relaksin düzeylerinin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir(57). Östrojen ve relaksin ikilisine bir de progesteronun eklenmesiyle fibrokartilajın matriksinde doza bağımlı degradasyon geliştiğini gösteren bir çalışma da

40

mevcuttur(58). Fare üzerinde relaksin yoksunluğunun etkisinin araştırıldığı çalışmalarda akciğer, böbrek ve kalpte interstisiyel kollajen depolanması ve fibrozis geliştiğini göstermektedir. Bu bulgular relaksinin kollajen depozisyonunun doğal bir inhibitörü olduğunu göstermektedir (59).

Elde gelişen artroza odaklanan bir çalışmada da erken menarş ve geç menapoz hikayesi olan kadınlarda gonadal hormon maruziyetinin fazlalığı nedeniyle tüm elde artroz oranlarında artış tespit edilmiştir(60). KMK eklem anterior oblik ligamanından yapılan açık biyopsilerin immünohistokimyasal olarak değerlendirilmesi sonucu relaksin reseptörlerinin varlığı kanıtlanmıştır(61). Bu relaksinin KMK ekleme etkisi olduğunu kanıtlamaktadır.

TANI

Tipik olarak hasta 50-70 yaş arası kadındır. Başparmağın radial tarafında kullanmakla artan ve zaman içerisinde sinsi seyirle devamlı kötüleşen ağrı yakınması mevcuttur. KMK osteoartritin semptomları çok geniş yelpazededir, hafif bir ağrıdan, güçsüzlükle ve disabilite ile beraber şiddetli ağrıya kadar değişebilmektedir.

Hastalar genelde başparmak abdüktörleri ve tenar bölge kasları üzerine lokalize ağrıdan şikayet ederler. Hasta günlük aktiviteleri yapmakta güçlük, kavrama gücünde giderek azalma ve el becerisinde giderek artan bir bozulmadan şikayetçidir. Ağrıya sebep veren hareketler genellikle güçlü oppozisyon gerektirecek yazı yazma, kavanoz açma, başparmak ve diğer parmaklar arasında ağır nesneleri sıkıştırarak taşıma gibi aktivitelerdir. Zaman ilerledikçe istirahat sırasında da ağrı devam etmeye başlar. Ağrı özellikle yazma gibi uzun süren işler esnasında önkolun radial tarafına doğru proksimale yayılmaya meyillidir. Hasta elini istirahat ettirerek ve analjezik ilaçlar kullanarak ağrıdan kaçınmaya çalışır.

Fizik muayenede birinci metakarp bazisinde abdüktör pollisis longus kasının çekmesiyle birlikte ligamentöz laksitenin neden olduğu dorsoradiale doğru çıkıntılaşma,

41

belirginleşme inspeksiyon ile bile farkedilebilir. Hem KMK eklemin dorsoradiali üzerinde hem de skafotrapezial eklem kapsülünde palpasyonla hassasiyet mevcuttur. Bu bölgede şişlik, ödem, kızarıklık ve ısı artışı görülebilir. Eklem hareketleri ile krepitasyon olması sık bir bulgudur. Distraksiyon ile ağrı artışı sinovitten ayırıcı tanıda önemli bir bulgudur.

Öğütme (Grind) Testi; Başparmak kavranarak KMK ekleme doğru aksiyel kompresyon uygulanması sonucu eklemde ağrı ve krepitasyon oluşması durumunda test pozitiftir.(Resim 18)

Resim-17: Öğütme (Grind) Testinin şematik illüstrasyonu

Tanı anında sekonder deformiteler gelişmiş olabilir. Hasta başparmağını ağrı nedeniyle hep addüksiyonda tutmaya meyilli olduğundan birinci web aralığında daralma ve addüksiyon kontraktürü tespit edilebilir. MKF eklemde ise KMK eklemdeki

42

hareket kısıtlılığını kompanse etmek üzere hiperekstansiyon pozisyonu ve deformitesi bulunma olasılığı yüksektir. KMK abdüksiyonu kısıtlı ve web aralığı dar olduğundan MKF hiperekstansiyonu ile tutulabilen objeler sıkı kavranamaz. İleri evrelerde MKF volar plate’inde aşırı zayıflama sonucu oluşan deformitenin bütününe zig-zag paterni adı verilir.(Resim-18)

Resim-18: İleri evre KMK eklem artrozunda zig-zag paterni bulgusu

From Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system—foundations for physical rehab, St Louis, 2002, CV Mosby, p. 237.

43

RADYOGRAFİ

Standart AP ve Lateral grafilerde KMK eklem patolojileri teşhis edilebilir ancak şüphede kalınan durumlar için oblik görüntüler de kullanılır. Eklem aralığındaki daralmanın derecesinin ve trapeziometakarpal subluksasyonun net değerlendirmesinin yapılması için 30 derece PA düzlemde başparmakların uçları birbirine bastırılarak çekilen stres grafisi kullanılabilir(62,63). Teşhis koymak için yalnızca radyografinin esas alınması doğru değilken, fizik muayene ve hastanın hikayesinin değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır. Asemptomatik düzeyde olduğu halde kadınların %25’inde ve erkeklerin %8’inde KMK eklem dejenerasyonunun radyografik bulgularına rastlanabileceği bildirilmiş, sonrasında sorgulandıklarında bu hastalardan kadınların %28’inin ve erkeklerden %55’inin KMK ve skafotrapezial eklem ağrısının varlığını doğruladıkları görülmüştür(64). Ağrının romatoid artrit, tenosinovit, septik artrit gibi artritik sebeplerden, sistemik lupus eritematozus, psöriatik artrit, reiter sendromu ve skleroderma gibi otoimmün hastalıklardan, gut ve psödogut gibi inflamatuvar artritlerden ve hatta gamekeeper’s thumb, karpal tünel sendromu, de quervain hastalığı, tetik parmak gibi geniş bir spektrumda hastalıklardan kaynaklanıyor olabileceği değerlendirme aşamasında akıldan çıkarılmamalıdır(48,65).

SINIFLANDIRMA

KMK osteoartrozunun değerlendirmesinde iki ana klasifikasyon sistemi kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi Burton tarafından geliştirilmiş ve klinik bulgular, hasta semptomları ve radyografilerin tümünü değerlendirerek yapılan bir değerlendirmedir. Buna göre Evre I’de KMK eklemin erken dejenerasyonu, hasta tarafından bildirilen ağrı, pozitif öğütme testi ve dorsoradial subluksasyonun varlığı ile tayin edilen ligamentöz laksite mevcuttur. Evre II’de artmış instabilite, kronik subluksasyon ve radyografi ile tayin edilmiş dejeneratif değişiklikler görülür. Evre III’te dejenerasyon skafotrapezial eklemi de kapsayacak şekilde artmış ve Evre IV’te ise evre II veya III üzerine metakarpofalengeal eklem değişikliklerinin eklenmesi söz

44

konusudur(65,66). (Tablo-2) Bu sınıflandırma sadece radyografik veriler yerine subjektif semptomlar ve objektif bulgulara dayanmaktadır.

Evre Karakteristik Bulgular

I Ağrı, Pozitif öğütme testi, Ligamentöz laksite, KMK eklemin dorsoradial

subluksasyonu

II İnstabilite, Kronik subluksasyon, Radyografik dejeneratif değişiklikler

III Skafotrapezial veya trapeziotrapezoid eklem etkilenmesi

IV Evre II veya III’e MP eklem deişikliklerinin eklenmesi

Tablo-2: Burton sınıflandırması

Başparmak KMK osteoartriti ile ilgili en yaygın kullanılan sınıflamayı Eaton 1973 yılında tanımlamış, bu sınıflandırma daha sonra skafotrapezial eklemi de içine alacak şekilde modifiye edilmiştir. En yaygın kullanılan sınıflandırma olan Eaton sınıflandırması yalnızca radyografik değişiklikleri baz alarak hastanın subjektif şikayetlerini ve objektif bulguları evrelemeden tamamen çıkarmaktadır. Klinik olarak daha doğru sonuçlar verdiği ve daha kullanışlı bir sınıflandırma sistemi olduğu düşünülmektedir(16).

Bu sınıflandırma sistemine göre Evre I normal yahut ligamentöz laksite veya eklem içi efüzyona bağlı olarak hafif genişlemiş bir KMK eklemini ifade ederken artiküler konturlar normaldir ve subluksasyon miktarı eklem yüzeyinin 1/3’ünden azdır. Evre II’de KMK eklem aralığında daralma ve 2 mm’den daha küçük çaplarda osteofitlerin ve serbest cisimlerin (loose body) görülmesi ile karakterizedir. Evre III’te eklem aralığında ileri daralma ve subkondral kistler, subkondral skleroz, osteofitler ve 2mm’den büyük osteofitler görülürken subluksasyonun eklem yüzeyinin 1/3’ünden fazla olduğu grafide

45

tespit edilir. Evre IV ise sakafotrapezial eklemde dejenerasyon bulgularının saptanmasıdır(48,65,66,67). (Tablo-3) (Resim-19)

Evre Radyografik Karakteristik Bulgular

I Normal veya çok az genişlemiş KMK eklem aralığı

Normal artiküler kontürler KMK eklem subluksasyonu < 1/3

II KMK eklem aralığında daralma

2 mm’den küçük çaplı osteofitler veya serbest cisimler(loose body)

III Eklem aralığında ileri daralma

2 mm’den büyük çaplı osteofit veya serbest cisimler(loose body) KMK eklem subluksasyonu >1/3

IV Skafotrapezial veya trapeziotrapezoid eklem dejenerasyonu

46

Resim-19: Eaton Sınıflandırmasının radyografik görüntüsü. A:Evre I, B:Evre II, C:Evre III, D:Evre IV

Courtesy of Colin D. Kennedy MD Clinical Orthopaedics and Related Research Volume 474 | Issue 12 | Dec, 2016

47