• Sonuç bulunamadı

Birinci karpometakarpal eklem osteoartozunda trapeziektomi ve tendon interpozisyon/süspansiyon artroplastisi sonuçları

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Birinci karpometakarpal eklem osteoartozunda trapeziektomi ve tendon interpozisyon/süspansiyon artroplastisi sonuçları"

Copied!
115
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM OSTEOARTOZUNDA TRAPEZİEKTOMİ

VE TENDON İNTERPOZİSYON/SÜSPANSİYON ARTROPLASTİSİ SONUÇLARI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Hakan AYCAN

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Erhan COŞKUNOL

İZMİR

2017

(2)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM OSTEOARTOZUNDA TRAPEZİEKTOMİ

VE TENDON İNTERPOZİSYON/SÜSPANSİYON ARTROPLASTİSİ SONUÇLARI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Hakan AYCAN

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Erhan COŞKUNOL

İZMİR

2017

(3)

I

TEŞEKKÜR…

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda geçirdiğim eğitim sürecimde el cerrahisi konusunda sayın Prof.Dr. Oğuz ÖZDEMİR, Doç. Dr. Levent KÜÇÜK, travma konusunda sayın Prof. Dr. Kemal AKTUĞLU ve Prof. Dr. Nadir ÖZKAYIN, tümör cerrahisi konusunda sayın Prof. Dr. Dündar Sabah, Doç. Dr. Burçin Keçeci, bel cerrahisi konusunda sayın Prof. Dr. Halit ÖZYALÇIN ve Op. Dr. Murat ÖZTÜRK, pediatrik ortopedi konusunda sayın Op. Dr. Hüseyin GÜNAY ve diz cerrahisi konusunda sayın Prof. Dr. Emin TAŞKIRAN, Prof. Dr. Hakkı SUR, Prof. Dr. Semih AYDOĞDU ve Op. Dr. Elcil Kaya BİÇER’e, tezim boyunca her türlü konuda sürekli yanımda olan, bana çok şey öğreten tez danışmanım sayın Prof. Dr. Erhan COŞKUNOL’a teşekkür ederim.

Çalışmamızın çok merkezli olması için katkılarından dolayı sayın Prof. Dr. Kadir BACAKOĞLU’na, Dokuz Eylül Üniversitesi’ndeki çalışmanın yürütülmesi konusundaki çabaları için sayın Uzm. Dr. Banu DİLEK ve ekibine, istatistiksel analiz konusunda yardımları için sayın Hakan CENGİZ’e teşekkür ederim.

Asistanlık hayatım boyu bana kılavuz, öğretmen, usta ve hatta bazen baba olan, hayatım boyunca her gördüğümde öpülesi ellerine sarılacağım, sayın hocam Prof. Dr. Erhan SESLİ’ ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Bütün asistan arkadaşlarıma,

Bana emeklerinden dolayı anne ve babama,

Sabırlarından dolayı sevgili eşime ve oğullarıma teşekkürü borç bilirim…

Dr. Hakan AYCAN İZMİR

(4)

II

ÖZET

Birinci parmağın karpometakarpal (KMK) eklemi insan elinin kavrama konusundaki üstünlüğünü sağlamada çok önemli ve karakteristik bir fonksiyona sahip, eyer tipinde ve geniş hareket açıklığına sahip bir eklemdir. Başparmağın en tabanında yer alan bu eklem hayat boyu çok farklı fiziksel streslere maruz kalmaktadır. Osteoartroz, romatoid artrit, kapsüler ligamentöz yapıların postmenapozal laksitesi gibi durumlar bu önemli eklem yüzeyinin subluksasyonu ve ilerleyen dislokasyonuna neden olabilmekte, rotasyon aksının yer değiştirmesi ve kas kuvvetlerinin anormal etkilerinin ortaya çıkması ile artroz süreci geri dönülmez bir hal almaktadır.

Birinci parmak KMK eklem osteoartrozuna günlük ortopedi kliniğinde çok sık rastlanır ve genellikle postmenapozal kadınlarda görülmesi ile öne çıkan bir patolojidir. Erkeklerde %7 insidansla bildirilmiş olan radyografik osteoartroz prevelansı postmenapozal kadın popülasyonunda %33’e yükselmektedir. Birinci karpometakarpal eklem osteoartrozu nedeniyle ortalama cerrahi uygulanma yaşı 60 olmakla birlikte erkeklere uygulanan cerrahi insidansı radyografik insidansa oranla daha da fazladır.

Çalışmamızda bu hastalığın cerrahi tedavisinde uygulanan trapeziektomi ve tendon interpozisyon/süspansiyon artroplastisi operasyonunun sonuçları retrospektif bir olgu-kontrol çalışması ile değerlendirilmiş, değerlendirme genel veriler, hareket açıklığı ve kuvvet değerlendirmesi, ağrı ve memnuniyet skorlamaları üzerinden yapılmıştır.

Sonuç olarak çalışmamızda bu operasyonun ağrılı KMK eklem osteoartrozunda doğru endikasyonlarla uygulandığında ağrının %82 oranında azaltılması, % 15,2 fleksiyon kaybı, %19,7 ekstansiyon kaybı, %6,9 abdüksiyon kaybı ile tatmin edici düzeyde hareket açıklığı korunması, farklı gruplarda analiz edildiğinde %71 -%105 oranında kuvvet korunması özellikleri ile son derece etkin ve geçerli bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Birinci karpometakarpal eklem, Rizartroz, Trapeziektomi, Ligaman rekonstrüksiyonu ve tendon interpozisyonu, Süspansiyonplasti.

(5)

III

ABSTRACT

The carpometacarpal (CMC) joint of the first finger which is sellar in shape that leads to a great range of motion, has a really important and characteristic function on human hand’s dexterity of grip. This joint that is at the very base of the thumb is exposed to a variety of physical stresses life long. Conditions like osteoarthrosis, rheumatoid arthritis, postmenapausal laxity of the capsular ligamentous structures may cause subluxation and further dislocation of this important joint surfaces, by the change of the rotational arc’s and appearence of abnormal affects of muscle forces, the arthrosis process becomes inevitable.

First CMC joint osteoarthrosis is frequently encountered in daily orthopaedics clinic and this pathology comes forward being seen especially in postmenapausal women. The radiographic osteoarthrosis prevelance in postmenapausal women is as high as 33% while it’s reported as 7% in men. Although the mean surgery age for first carpometacarpal osteoarthrosis is 60, the incidence of the surgery performed on men is more than the radiographic incidence.

In this study, the results of the trapeziectomy and tendon

interposition/suspension arthroplasty operation were evaluated retrospectively with a case control study, the evaluation consisting of general data, range of motion, grip strength evaluation, pain and satisfaction score analysis.

As a result of this study, for its properties like 82 % decrease in pain, satisfactory range of motion preservation by 15,2% flexion loss, 19,7%extansion loss, 6,9% abduction loss and 71% to 105% maintanence of grip strength with analisation of different groups, this operation is found to be a highly effective and valid treatment method, when it is performed on true indications, in painful first CMC joint osteoarthrosis.

Keywords: First carpometacarpal joint, Rhizartosis, Trapeziectomy, Ligament Reconstruction and Tendon İnterposition, Suspensionplasty.

(6)

IV

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ………. 1

EL BİLEĞİ VE BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM ANATOMİSİ……… 3

El Bileği Genel Anatomisi……… 3

Başparmak ve Birinci KMK Eklem Anatomisi……….... 8

Elin Fonksiyonel Anatomisi………. 15

BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ……….. 18

OSTEOARTROZ ve GELİŞİM SÜRECİ……… 23

Sınıflandırma……… 23

Risk Faktörleri………. 25

Etiyopatogenez – Patolojik Değişiklikler………. 26

Osteoartrozda Genel Klinik Bulgular………. 28

Laboratuvar Bulguları………. 30

Radyolojik Değerlendirme……… 30

Tedavi………. 31

BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM OSTEOARTROZU……… 34

Epidemiyoloji……… 34

Patofizyoloji……….. 35

Tanı……….. 40

(7)

V

Sınıflandırma……….……… 43

Konservatif Tedavi………. 47

Cerrahi Tedavi……….. 49

Çalışmada Değerlendirilen Cerrahi Tedavi Seçenekleri……… 56

GEREÇ ve YÖNTEMLER……… 63

Olgu Rapor Formu……… 64

Hasta Bazlı El Bileği Değerlendirme Anketi (PRWET)……… 66

Kapandji Başparmak Oppozisyon Testi……….. 67

KMK Eklem Total Aktif Hareket Açıklığı Değerlendirmesi……… 68

El Kavrama Gücü Ölçümleri……… 71

Preop ve Şimdiki VAS ile Ağrı Değerlendirmesi……… 73

İstatistiksel Analiz……….... 75

BULGULAR……… 76

Genel Değerlendirme……… 76

Hareket Açıklığı Değerlendirmesi……… 79

Kavrama Kuvveti Değerlendirmesi………. 80

TARTIŞMA……….. 86

(8)

1

GİRİŞ

Birinci parmağın karpometakarpal (KMK) eklemi insan elinin kavrama konusundaki üstünlüğünü sağlamada çok önemli ve karakteristik bir fonksiyona sahip, eyer tipinde ve geniş hareket açıklığına sahip bir eklemdir. Başparmağın en tabanında yer alan bu eklem hayat boyu çok farklı fiziksel streslere maruz kalmaktadır. Osteoartroz, romatoid artrit, kapsüler ligamentöz yapıların postmenapozal laksitesi gibi durumlar bu önemli eklem yüzeyinin subluksasyonu ve ilerleyen dislokasyonuna neden olabilmekte, rotasyon aksının yer değiştirmesi ve kas kuvvetlerinin anormal etkilerinin ortaya çıkması ile artroz süreci geri dönülmez bir hal almaktadır.

Birinci parmak KMK eklem fizyolojisinin anlaşılması ve bu eklemde oluşan patolojilerin tedavisi için; şeklinin ve fonksiyonunun iyi bilinmesi, üzerine binen biyomekanik kuvvetlerin analizi, fonksiyonel beklentilerin anlaşılması, etrafındaki destekleyici ligamanların pozisyonlarına ve stabiliteye katkılarına göre rollerinin analiz edilmesi, laksiteye yol açarak bu eklem üzerinde önemli rol oynayan yaş, cinsiyet ve hormonal faktörlerin ve tek başına ligaman hasarına yol açabilen romatolojik hastalıklar gibi durumların da değerlendirilmesi şarttır.

Birinci parmak KMK eklem osteoartrozuna günlük ortopedi kliniğinde çok sık rastlanır ve genellikle postmenapozal kadınlarda görülmesi ile öne çıkan bir patolojidir(2,3,4). Bu eklemdeki radyografik osteoartroz prevelansı kadınlarda %15, erkeklerde %7 olarak bildirilmiştir. Postmenapozal kadın popülasyonunda prevelans %33’e yükselmektedir(5). Başka bir kaynağa göre ise 1. trapeziometakarpal eklem (KMK) artrozu insidansı kadınlarda erkek popülasyona göre 6 kat fazla görülmekle birlikte bu fark yaş ilerledikçe azalmakta ve 75 yaşındaki insidans sırasıyla %40’a %25 oranına kadar düşmektedir(6). Literatüre göre birinci KMK eklem osteoartrozu nedeniyle ortalama cerrahi uygulanma yaşı 60 olmakla birlikte erkeklere uygulanan cerrahi insidansı radyografik insidansa oranla daha da fazladır(2,5,7).

(9)

2

Cinsiyet, etnik köken, yaş, cerrahiye karar verilme kriterleri gibi faktörler bu eklem osteoartrozu insidansının belirlenmesine katkıda bulunan faktörler olmakla birlikte başparmak KMK eklem osteoartrozunun bu kadar yaygın görülmesinin en önemli nedenlerinden biri de bu eklemin diğer eklemlere göre çok daha farklı hareket açıklığına müsaade eden doğasıdır. Hem stabiliteye hem de mobiliteye sahip bir karakter taşıyan bu eklem sayesinde sıkıca tutma ile narin çimdik gibi sadece insana özgü bir hareket spektrumu mümkün olabilmektedir. Gray’s anatomi kitabında bu konkavokonveks eyer tipi eklem, “respirokal kabullenici bir eklem” olarak tanımlanmış ve fleksiyon-ekstansiyon, abdüksiyon-addüksiyon, kompozit rotasyon ve translasyon ile pronasyon-supinasyon yapabildiği belirtilmiştir(9).

İlerleyen yaş ve tüm bu faktörler nedeniyle KMK eklemi stabilize eden bağlarda meydana gelen değişiklikler sonucu eklem hareketleri sonucu kısmı ve tam çıkıklar meydana gelebilmekte, eklem içinde artrozik değişiklikler oluşmakta, hatta daha distal eklemlerdeki kompensatuvar değişiklikler de tabloya eklenmektedir. Hastalığın klinik belirtileri el bileği ve elin radyal tarafında ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı, eklem hareket genişliğinde azalma, güçsüzlük, deformite ve instabilite şeklinde olabilir. Hastalar bir cismi sıkarken veya kavrarken ağrıdan yakınır.

Birinci KMK eklem osteoartrozunun konservatif tedavisinde aktivite modifikasyonları, çeşitli oral ve parenteral ilaç tedavileri, ortez ve splintler, parafin banyosu, sıcak paket ve ultrason gibi fizik tedavi modaliteleri yaygın olarak kullanılmakla birlikte konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda çok çeşitli cerrahi yöntemler de tanımlanmış, uygulanmakta ve sonuçları ile uzun zamandır literatürde yer

almaktadır. Bu cerrahi yöntemlerden Trapeziektomi ve Tendon

İnterpozisyon/Süspansiyon Artroplastisi günümüz pratiğinde cerrahi yöntem olarak sıkça seçilmekte ve uygulanmaktadır.

Çalışmamızın amacı uyguladığımız bu yöntemin değerlendirilmesi, fonksiyonel ve hasta memnuniyeti açısından sonuçların ortaya konulması ve bu patolojinin tedavisindeki yerinin ve günümüz klinik pratiğine katkılarının tartışılmasıdır.

(10)

3

EL BİLEĞİ VE BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM ANATOMİSİ

EL BİLEĞİ GENEL ANATOMİSİ

Yalnızca 3cm boyunda ve 5 cm eninde boyutları olan el bileği her biri dört kemikten oluşan iki sıradan meydana gelmektedir. Proksimal yani radiokarpal sıra tepesiyle radiokarpal eklemi oluşturarak önkol ile eklem yaparken distal sıra yani metakarpal sıra ise metakarpal kemiklerle eklemler yapar. (Resim 1)

Resim-1: El bileği kemikleri

Wrist and hand/Clinical Gate Fig.50.5 Published on 18/03/2015 by admin Filed under Basic Science

Proksimal sıradan en radialde olan Skafoid proksimalde Radiusla, distalde ise Trapezium ve trapezoid ile, ortadaki Lunatum proksimalde Radiusla, distalde ise kapitatumla, en ulnar tarafta yer alan Triquetrum proksimalde artiküler disk, distalde ise hamatum ve kapitatum ile eklem yapar. Proksimal sıranın son kemiği olan pisiforme ise bir sesamoid kemik olup, bazı ligamanlar için tutunma noktası olarak görev yapar.

(11)

4

Distal yani metakarpal sıradan en ulnarde olan hamatumun distalde farklı açılarda duran iki ayrı faseti dört ve beşinci metakarplarla eklem yapar ve kanca (hook) olarak adlandırılan bir anterior çıkıntıya sahiptir. Hemen lateralinde yerleşmiş olan kapitatum ise en geniş karpal kemik olmakla birlikte distalde primer olarak üçüncü metakarp ile eklem yapmasına rağmen iki ve dördüncü metakarplar için de iki inferior köşe fasetine sahip bir kemiktir. Daha lateralde yer alan Trapezoideum ucu kesilmiş bir piramit şeklinde bir kemik olmakla beraber distalde ikinci metakarpla olan eklem yüzeyi mevcuttur. Distal sıranıın en radialinde yer alan Trapezium ise keskin bir anterior çıkıntısı olan ve birinci metakarp ile eklem yapan arkadan öne konveks, transvers düzlemde ise konkav olan bir fasete sahip bir kemiktir.

El bileği kemiklerinin tümü birbiri ve önkol – metakarp kemikleri ile eklem yapan kartilaj kaplı eklem yüzeylerine sahiptir ve bu kemikleri birbirine ve metakarpal kemiklere bağlayan birçok küçük ligamentöz yapı ile birbirlerine bağlanırlar.(Resim-2)

Resim-2:El bileği kemiklerine tutunan ligamentöz yapılar

Berger RA. Ligament anatomy. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, editors. The wrist: diagnosis and operative treatment. St. Louis (MO): Mosby; 1998

(12)

5

Bu bağlantılar sayesinde sekiz el bileği kemiği konkavitesi anteriora bakan bir oluk oluştururlar, karpal ark adı verilen bu yapının en lateralini Skafoid ve Trapezium oluştururken, en medialinde ise Triquetrum, Psiforme ve Hamatum bulunur.(Resim-3)

Resim 3: Karpal Ark’ın transvers görüntüsü ve karpal tünelden geçen oluşumlar

(13)

6

Karpal Ark’ın volar yüzünü anteriordan geçen transvers ligamana Transvers Karpal Ligaman denir ve altında oluşan tünel ise Palmaris Longus hariç elin bütün uzun kaslarının tendonlarının geçtiği Karpal Tünel’dir.

Proksimal karpal sıranın üst kısmı elipsoid bir konkav eklem yüzeyi oluşturan distal Radius ve artiküler diske karşılık gelen geniş konveks bir eklem yüzeyi oluştururken alt yüzeyleri ise ikinci sıra karpal kemiklerle eklem yaparak midkarpal (interkarpal) eklemi oluşturmaktadır. Skafoid ve Lunatum birlikte karpal kondil olarak adlandırılır ve Radiusla yaptıkları eklem yüzeyi neredeyse bütünleşik bir kıkırdak yüzeydir. Artiküler disk pronasyon ve supinasyon sırasında ulnar başı bir silecek gibi süpürerek el bileği kemiklerinin birbiri üzerine katlanmasına engel olan yapıdır. Midkarpal eklemin proksimal ve distal sıra karpal kemikler arasında birbiri ile kilitlenen konkav ve konveks yüzeyleri olan S şeklinde bir eklem yüzeyi mevcuttur. (Resim 4)

Resim-4: Midkarpal eklemin konveks ve konkav yüzeyleri olan S şekli Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

Radiokarpal eklem sirkümferensiyal olarak eklem kenarlarına bağlanmış bir eklem kapsülüne sahipken midkarpal eklemlerin her birinin artiküler kapsülleri mevcuttur, bu kapsüller az ya da çok birbirlerine bağlı durumdadırlar ve sinovyal membranları devamlıdır.

(14)

7

Distal sıra karpal kemiklerin eklemleştiği metakarpal kemikler toplam beş adet olup birinci metakarp hariç her birine üç adet falanks kemiği bağlıdır. Birinci metakarpa ise iki adet falanks bağlanır ve anatomisi diğerlerinden tamamen farklıdır. Her bir metakarp bazis, şaft ve baş kısmından oluşan üç bölgeye ayrılır. Birinci metakarp hariç her birinin bazisleri kabaca kuadrangüler şekillidir ve bir karpal kemik ve yanındaki iki metakarpla eklem yapacak şekildedir. Birinci metakarp hariç her birinin şaftları kabaca üçgen kesitlidir ve üç tarafında üç yüzeyleri bulunmaktadır. Her bir metakarpın önden arkaya ve lateral taraflara doğru uzanan kıkırdak kaplı bir baş kısmı mevcuttur. Birinci karpometakarpal eklem hariç diğer karpometakarpal eklemlerin yüzeyleri düzdür ve kayma, translasyon, kısmi fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine müsaade ederler.(Resim-5) Bu eklemlerin hareket açıklıkları ikinciden beşinciye gidildikçe progresif olarak artar çünkü dördüncü ve beşinci karpometakarpal eklem yüzeyleri ikinci ve üçüncüye göre daha obliktir. Bu sayede dört ve beşinci metakarplar başparmağa doğru eğilip başparmağın oppozisyonu bu hareketi tamamlamaktadır.

Resim-5: Birinci KMK eklem hariç diğer KMK eklemlerin yüzeyleri düzdür. Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

(15)

8

Metakarpofalengeal eklemler sferoid tip eklemler olup fleksiyon- ekstansiyon, abdüksiyon-addüksiyon, rotasyon ve sirkümdiksiyon hareketlerini yapabilmektedirler. Palmar yüzlerinde bulunan palmar ligaman sayesinde bir menteşe gibi hareket edebilmekle beraber ekstansiyonda gergin olan palmar ligamanın fleksiyonda volar yüzde proksimale kayması ve katlanması sayesinde daha büyük fleksiyon kapasitesine sahip eklemlerdir. Eklem kapsülleri kollateral ligamanlar tarafından lateral ve medial taraftan güçlendirilmiştir, bu yüzden fleksiyonda gergin olan bu ligamanlar abdüksiyon-addüksiyon ve rotasyona izin vermezken ekstansiyonda ise bu hareketler mümkün hale gelir. Bu sayede fleksiyon pozisyonuna geldiğinde elin kavrama ve stabilitesi artar ve güç isteyen el hareketleri yapılabilir.

İnterfalangeal eklemler ginglimus eklem tipinde olup konveks bir çift hareket ekseninin karşısında konkav bir çift hareket ekseninden ibarettirler. Yalnızca sagital planda anterior- posterior hareketlere müsaade ederler. Proksimal interfalageal eklemler arasında fleksiyon hareketi mümkün ancak ekstansiyon mümkün değildir. Distal interfalangeal eklemlerde ise bir miktar ekstansiyon da mümkün olabilir.

BAŞPARMAK VE BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM ANATOMİSİ

Trapezium kemiğinin inferior eklem yüzü önden arkaya konveks bir yüzey, yanlara doğru ise konkav bir yüzeydir. Onunla eklem yapan birinci metakarp’ın süperior eklem yüzü ise önden arkaya konkav bir yüzey, yanlara doğru ise konveks bir yüzeydir. Üst üste geldiği zaman bu iki yüzey bir eyer (saddle) tipi eklem yüzeyini oluşturmaktadırlar.(Resim-6)

(16)

9

Resim-6: Birinci karpometakarpal eklemin eyer (saddle) tipi dizilimi Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

Bu sayede başparmak üç boyutta da hareket kabiliyetine sahip olmakta ve eşyaları tutabilme ve manupile etme kabiliyeti diğer parmaklarla oppozisyon yaparak

özellikle başparmak tarafından gerçekleştirilmektedir. Ayrıca başparmak

metakarpofalengeal ve interfalengeal eklemleri de diğer parmaklarda olduğu gibi hareket açıklıklarına sahiptirler.

Başparmağın tüm parmaklarla yüzyüze gelmesini sağlayan özel bir oryantasyonu bulunmaktadır. Skafoid kemik karpal düzlemin tümüne göre 40 derece anteriora yönelmiş pozisyondadır. Birinci metakarpal ise ikinciye göre 20 derece açılı ve yine anteriora 40 derece açılı olarak konumlanmıştır. Skafoid kemiğin anatomik duruşu ile

(17)

10

şekillenmiş olan bu açılar sayesinde istirahat halinde bir elde başparmak sagital eksende diğer parmaklara dik bir açı ile dönük durmaktadır. Bu yüzden başparmak hareketlerinin isimlendirilmesi de diğer parmaklara göre farklıdır. Örneğin başparmak ekstansiyonu metakarpın posterolaterale yer değiştirmesini ifade ederken, fleksiyonu ise anteromediale yani avuç içine yaklaşması anlamına gelmektedir. Başparmak abdüksiyonu metakarpın anterolaterale yer değiştirmesini ifade ederken, addüksiyonu ise posteromediale yer değiştirmesidir.(Resim-7)

Resim-7: Birinci karpometakarpal eklemin özgün hareketleri Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

Bu hareketlere ek olarak birinci karpometakarpal eklem kapsülünün çok gevşek ve esnek yapıda olması nedeniyle bir miktar aksiyel rotasyona de müsaade etmesi sayesinde başparmak mobilitesi maksimal hale gelmiş olur.

Birinci metakarpofalengeal eklem de diğerlerinden bazı açılardan farklılıklar göstermektedir. Öncelikle daha büyüktür, eklem kapsülü diğerleri kadar sıkı olmadığından bir miktar aksiyel rotasyona da müsaade eder ve en önemlisi palmar fasyada gömülü haldeki iki adet küçük sesamoid kemiğe sahiptir ki bunlar tendon

(18)

11

bağlantıları için destek görevi görmektedir. Birinci interfalengeal eklem ise daha büyük olması dışında diğer interfalengeal eklemlerden çok farklı değildir.

Başparmağın geniş aktif hareket açıklığını sağlayan kaslar ekstrinsik (el dışında yer alıp insersiyon bölgeleri başparmak olan kaslar) ve intrinsik (el bölgesinde bulunan kaslar) diye isimlendirilen iki başlık altında incelenmektedir.

Başparmağın Ekstrinsik Kasları; Fleksör Pollisis Longus;

Origosu Radius anteriorunda olup tendonu seyri sırasında karpal tünelden geçer. Başparmak distal falanksının bazisine fleksör yüzde insersiyo yapan bu kas başparmak interfalengeal, metakarpofalengeal ve karpometakarpal eklemine fleksiyon yaptırır ve elbileği ekleminin fleksiyon ve radial deviasyonuna da yardımcıdır. İnnervasyonu C7-C8 köken alan anterior interosseöz sinirden kaynaklanmaktadır.

Abdüktör Pollisis Longus;

Origosu Ulna’nın, Radius’un ve interosseöz ligamanın posterior yüzünde olup Supinatör kasın hemen altında yer alan bu kasın tendonu ekstensör retinakulum altındaki birinci kanaldan geçerek birinci metakarpın bazisine insersiyo yapmaktadır. Başparmağın anteromediale çekilmesi ana fonksiyonu olmakla birlikte elbileğinin fleksiyon ve abdüksiyon (radial deviasyon) fonksiyonlarına da yardımcı olmaktadır. İnnervasyonu C7-C8 kökenli radial sinirden kaynaklanmaktadır.

Ekstensör Pollicis Brevis;

Abdüktör Polllicis Brevisin inferiorundan origo alan bu kasın tendonu başparmağın proksimal falanksının bazisine insersiyon yapar. Metakarpofalengeal ve karpometakarpal eklemlerin ekstansiyonundan sorumlu bu kas aynı zamanda başparmak abdüksiyonuna da yardımcıdır. C7-T1 den köken alan Radial sinirden innerve olmaktadır.

(19)

12

Resim-8: Başparmağın ekstrinsik kasları; soldan sağa Fleksör Pollicis Longus, Abdüktör Pollicis Longus, Ekstensör Pollicis Longus ve Brevis

Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

Ekstensör Pollicis Longus;

Ulna ve interosseöz membrandan Ekstensör Pollicis Brevis’in inferiorundan köken alan bu kas başparmağın distal falanksının bazisine insersiyon yapar. Ekstensör Pollicis Brevis gibi başparmağın metakarpofalengeal ve karpometakarpal eklemlerine ekstansiyon yaptırdığı gibi interfalengeal eklemin de tek ekstansörü bu kastır.

(20)

13

Başparmak ekstansiyon yaptığında posterior bazis bölgesinde anatomik enfiye çukuru olarak bilinen bir çöküntü belirir. Bu çöküntünün lateral kenarını Abdüktör Pollicis Longus ve Ekstensör Pollicis Brevis kaslarının tendonları oluştururken medial kenarını ise Ekstansör Pollicis Longus kasının tendonu oluşturmaktadır.

Başparmağın İntrinsik Kasları; Addükör Pollicis;

İki kısımdan oluşur; Addüktör Pollicis Obliquus; Origosu Trapezoid ve Capitatum ve Addüktör Pollicis Transversus; Origosu ikinci ve üçüncü metakarp olan bu kasların liflerinden biri başparmağın proksimal falanksının bazisine, diğeri ise medial sesamoid kemiğe insersiyo yapmaktadır. Birinci metakarpı ikinci metakarpa yaklaştırarak addüksiyon yaptırmakla birlikte metakarpofalengeal ekleme fleksiyon yaptırır. C8-T1 kökenli ulnar sinirden innerve olur.

Fleksör Pollicis Brevis;

Trapezoid ve Capitatum’dan başlayan bir derin parça ve Trapezium ve fleksör retinakulum’dan başlayan bir yüzeyel parçadan oluşur. Tek tendonu proksimal falanksın lateral bazis kısmına ve metakarpofalengeal eklemde bulunan lateral sesamoid kemik üzerine insersiyo yapar. Metakarpı anteromediale çekerek medial rotasyon yaptırır ve başparmağın proksimal falanksına fleksiyon yaptırır. C8-T1’den köken alan Median ve Ulnar sinirlerden innerve olur.

(21)

14

Resim-9: Başparmağın intrinsik kasları; Soldan sağa Addüktör Pollicis Brevis ve Fleksör Pollicis Brevis

Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

Opponens Pollicis;

Origosu Trapezium ve fleksör retinakulumun birinci metakarp üzerindeki anteromedial yüzeyi olan bu kas 4. Metakarp bazisi seviyesinde fleksör retinakulum medialine insersiyon yapar. Birinci metakarpın anteromedial hareketini, özellikle kavrama hareketi sırasında güçlü medial rotasyon yapmasını sağlar. C6-C7’den köken alır ve Median sinirden innerve olur.

Abdüktör Pollicis Brevis;

Fleksör retinakulum, Skafoid ve Trapezium’dan başlayan bu kas proksimal falanks bazisinin lateraline, fleksör pollicis brevis insersiyosunun yanına yapışır. Metakarpı öne çekerek metakarpofalengeal ekleme fleksiyon yaptırır. C8-T1’den köken alır ve Median sinirden innerve olur.

(22)

15

Resim-10: Başparmağın intrinsik kasları; Soldan sağa Opponens ve Abdüktör Pollicis Brevis

Anatomie pour le mouvement, Editions Desiris (France) © 1993, 2007 by Eastland Press, Inc.

ELİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ

Elin fonksiyonları son derece fazla olmasına rağmen en önemli iki fonksiyonu çevreyi dokunarak algılama ve kavramadır. Kavrama, kaba kavrama ve ince kavrama olarak ikiye ayrılır (10,11).

Kaba Kavrama;

Bir objeyi avuç içinde tutmak amacı ile yapılan kavrama şeklidir. Kuvvetli parmak fleksiyonu gerektirir. Ulnar sinir tarafından innerve edilen son iki parmak kaba kavramaya destek sağlar. Kaba kavramanın gerçekleşebilmesi için el bileği ulnar deviasyona ve hafifçe ekstansiyona gelir (12). Kaba kavrama dört evreden oluşur.

(23)

16

Birinci evrede; uzun ekstansörler ve lumbrikaller sayesinde parmaklar açılır. İkinci evrede; parmaklar objeyi kavrayacak şekilde pozisyonlanır. Üçüncü evrede; parmaklar kapanarak objeyi sarar. Bu üç evre dinamik evrelerdir. Dördüncü evre ise, statiktir ve eldeki objenin kavranmasının devam etmesi için kas kontraksiyonunun devam etmesidir (10). Üç şekilde kaba kavrama vardır:

Silindirik kavrama; Tipik kaba kavramadır. Parmaklar fleksiyonda, başparmak ikinci ve üçüncü parmağın karşısında duracak şekilde fleksiyondadır (Örn: bardak tutma) (10,12). Fleksör digitorum profundus kası primer sorumlu kastır. Daha fazla kuvvet gerektiğinde fleksör digitorum sublimus ve interosseöz kaslar yardımcı olur. İnterosseöz kaslar MKF fleksiyonunu sağlamada önemlidir. (Resim-11)

Resim-11:Silindirik kavrama sırasında Metakarp ve Trapezium ilişkisinin radyografik görünümü

(24)

17

Sferik (fonksiyonel) kavrama;Silindirik kavramaya benzer. Fakat parmaklar biribirinden daha fazla ayrılmıştır. MKF’ler daha fazla abdüksiyondadır ve bu

interosseöz kasların daha fazla aktivitesini gerektirir ( Örn: tenis topu tutma) (10,12). (Resim-12)

Resim-12: Sferik (fonksiyonel) kavrama sırasında eklemlerin pozisyonunun 3D rekonstrüksiyonlu BT ile görünümü

Courtesy of Amy L. Ladd, MD and Stanford University, Stanford, CA.

Çengel kavrama;

Çanta taşırken kullandığımız kavrama şeklidir. Başparmak abdüksiyonda, diğer dört parmağın PİF eklemleri fleksiyondadır. Fleksör digitorum profundus ve fleksör digitorum süperfisialis kasları primer sorumlu kaslardır (10,12).

İnce Kavrama;

Elin radiyal tarafında başparmak ile işaret ve orta parmak arasında gerçekleştirilen kavrama şeklidir. İnce kavramada median sinir rol oynar. İnce

(25)

18

kavramada hareketin stabilizasyonu ve kontrolü için başparmak gereklidir. Üç şekli bulunmaktadır (10,12):

Palmar (üç nokta) tutma (palmar pinch); Başparmak pulpasının işaret ve orta parmak pulpasına opozisyonu ile gerçekleşir (Örn: Kalem tutma) . Volar ve dorsal interosseöz kaslar ile tenar kasların resiprokal kontraksiyonları ile sağlanır.

Parmak ucu tutma (pinch); Başparmak ve diğer parmakların İF eklemleri fleksiyondadır. Fleksör digitorum profundus, pollisis longus ve interosseöz kaslar aktiftir. Güçten daha fazla iyi koordinasyon gerektiren aktivitelerde kullanılan pozisyonel bir kavramadır (Örn: çivi tutma).

Lateral (anahtar ) tutma (lateral pinch); Ekstansiyon ve adduksiyonda olan baş parmağın işaret parmağının radiyal tarafına opozisyonu ile oluşur (Örn: anahtar tutma, iskambil kağıdı tutma). Fleksör pollisis brevis ve adduktör pollisis kası aktiftir. Lateral kavrama bu üç kavrama tipi arasında en güçlü ince kavrama tipidir. Bunu üç nokta kavrama tipi takip eder.

BİRİNCİ KARPOMETAKARPAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ

Birinci karpometakarpal eklem biyomekaniğinin ana bileşeni stabilite ile mobilite arasında gidip gelen bir paradokstur(13). Başparmak güçlü kavramadan ince kavramaya (pinch) kadar insana özgü birçok hareketin başarılmasında çok büyük rol üstlenmektedir. Başparmağın kaybının uzuvda %40-50 oranında fonksiyon kaybına yol açtığı düşünülecek olursa, başparmağın özellikle sıkı kavrama ve tutma manevralarında merkezi konumdaki fonksiyonel önemi de ortaya konmuş olacaktır(14). Bu hareketlerinin gerçekleştirilmesinde en önemli etmenlerden biri de birinci karpometakarpal eklemin üstün biyomekanik özellikleridir. Sirkümdiksiyon hareketi sırasında sıradan top-soket tipi bir eklem gibi darvansa da bu eklem özellikle objeleri tutma gibi fonksiyonlar sırasında daha kompleks hareket etmektedir. Konkavokonveks eyer tipindeki bu eklem fleksiyon-ekstansiyon ve abdüksiyon-addüksiyon yayları

(26)

19

şeklinde hareketlere sahip olduğundan respirokal alımlı bir eklem olarak tanımlanmaktadır(9).(Resim-13) Bunun dışında pronasyon-supinasyon ve translasyon hareketlerini de mümkün kılan bu eklem tipi sayesinde başparmak kompozit rotasyon yapabilmektedir.

Birinci metakarp bazisi eklem yüzeyi dorsovolar olarak konkav, radioulnar olarak konvekstir. Tersine Trapezial eklem yüzeyi ise dorsovolar olarak konveks, radioulnar olarak ise konkavdır. Trapezial ve metakarpal artiküler yüzeylerin yalnızca hareketlerin aşırılıklarını tolere etmek için farklı kurvatürlerde yarıçapları mevcuttur(15,16). Kaslar ve ligamanlar bu eklemin stabilitesinde, laksitesinde ve propriosepsiyonunda önemli roller oynamaktadır(17,18).

Resim-13: Trapezial eklem yüzeyi üzerinde metakarpın hareket yayları

(27)

20

Biyomekanik çalışmalar başparmak ucundan KMK ekleme gidildikçe güçlü kavrama ve ince tutma sırasında eklemlerin maruz kaldıkları kuvvetin giderek arttığını göstermektedir. Lateral tutma sırasında metakarp bazisinde ekleme gelen reaktif kuvvetin parmak ucuna uygulanan kuvvetin tam 12 katı olduğu ve KMK eklemde 120 kg kadar yüksek kompresif güçlerin oluştuğu gösterilmiştir. Kadavra çalışmalarında tutma sırasında oluşan bu kuvvetin proksimale özellikle dorsoradialden aktarıldığı gösterilmiştir(19). Bu sırada metakarp ve trapeziumun kesin pozisyonları farklı görüntüleme yöntemleri ile ortaya konabilmektedir. (Resim 11-12)

Başparmak hareketlerinin biyomekaniğinin daha net ortaya konulması için “markerless bone registration (MBR)” tekniği kullanılarak normal bireylerde ve erken birinci KMK eklem osteoartrozu olan hastalarda yapılan bir çalışmada yıllar boyunca birinci KMK eklem kinematiği verileri analiz edilmiştir(20). Yüksüzden tam yüklenmeye kadar anahtar tutma hareketinin 12 asemptomatik erkek ve kadında analiz edildiği bu çalışmada metakarpta volar translasyon, internal rotasyon ve distal trapezial yüzeyde fleksiyon tespit edilmiştir. (Resim-14)

Yüksüzden tam yüklenmeye kadar obje tutma hareketi sırasında ise metakarp distal trapezial yüzeye göre ulnar translasyon, fleksiyon ve abdüksiyon yapmaktadır.(Resim 15) Nötral pozisyondan fleksiyon-ekstansiyon, abdüksiyon addüksiyon hareketlerinin belli kombinasyonları sayesinde bu hareketlere erişildiği tanımlanmıştır. Trapeziuma göre metakarpın ekstansiyonu genelde addüksiyonla kombine olurken, fleksiyon ise abdüksiyon ile kombine halde kullanılmaktadır. Özellikle radyografik olarak yeterli delil elde edilemeyen hastalarda bu hareket paternlerinin değişmiş olarak bulunması (anormal hareket veya laksite) osteoartroz gelişiminin predikte edilmesi açısından değerlidir.

(28)

21

Resim-14: Anahtar tutma sırasında metakarp ve trapezium’un volar translasyon, internal rotasyon ve fleksiyon hareketlerinin MBR Kinematik analiz ile demonstrasyonu

Courtesy of Arnold-Peter C. Weiss, MD, Providence, RI.

Resim-15: Obje kavrama sırasında metakarp ve trapezium’un volar translasyon, internal rotasyon ve fleksiyon hareketlerinin MBR Kinematik analiz ile demonstrasyonu

(29)

22

Eklem Laksitesi;

Eklem hipermobilitesi birçok eklemde normalden fazla hareket açıklığı olması durumuna verilen isimdir. Çalışmalar bu hastalarda sıklıkla anteriyor krusiyat ligaman yırtıkları, omuz instabilitesi ve ayak bileği burkulmalarında artış olduğunu tespit etmiştir(21,22). Bunun bir sonucu olarak eklem laksitesi aynı zamanda ekleme binen anormal biyomekanik stres yüklerine ve dolayısıyla diz artrozuna neden olmaktadır(23). Eklem laksitesi aynı yoldan birinci KMK eklemi de etkilemektedir. Gamble ve ark. 24 genç Ehler-Danlos hastasında %75 oranında birinci KMK eklem subluksasyonu ve dislokasyonu tespit etmiş, ve %16 oranında bu laksitenin KMK eklem artozu bulgularıyla birlikte seyretmekte olduğunu vurgulamışlardır(24). Jonsson ve ark. Hipermobilitesi olmayan toplumla karşılaştırıldığında eklem laksitesi olan toplumun birinci KMK eklem artrozu prevalansının daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir.(25)

(30)

23

OSTEOARTROZ VE GELİŞİM SÜRECİ

Osteoartroz (OA), eklem kıkırdağı ve subkondral kemikte yıkım ve tamir olayları arasındaki normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalıktır. Genetik, metabolik ve biyokimyasal faktörlerin etkileşimiyle ortaya çıkan eklem kıkırdağındaki yetmezliktir ve sekonder bir inflamasyonla birliktedir. Kıkırdak, kemik ve sinovyumun interaktif hasarlanması ve tamirini içeren patolojik bir süreçtir(26). Bu klinik durum bir veya daha fazla eklemde ağrı, lokal hassasiyet, hareketlerde kısıtlılık, krepitasyon, bazen effüzyon ve sistemik belirti olmaksızın eklemde değişken derecelerde inflamasyon varlığı ile karakterizedir(27). ‘’Dejeneratif Eklem Hastalığı’’, ‘’Hipertrofik Artritis’’, ‘’Kondromalazik Artritis’’, ‘’Artritis Deformans’’ ve ‘’Osteoartrit’’ kullanılan diğer sinonim isimleridir. Hastalığın başlangıcında inflamasyon olmamasına rağmen osteoartrit tanımı sıklıkla kullanılmaktadır. Ortalama yaşam süresinin uzaması ve günlük yaşamı etkileyen bir kronik hastalık olması nedeni ile günümüzde gittikçe önemi artan bir hareket sistemi hastalığıdır (28). Kıkırdağın progressif kaybı ve kemik kenarlarının aşırı büyümesi ile karekterizedir ve toplumda disabilitenin en önemli nedenlerinden birisidir (29).

Başka bir deyişle OA, eklem kıkırdağının dejenerasyonu ile karekterize, etyolojisi henüz tam bilinmeyen, metabolik, genetik ve diğer etkileyen nedenlerle birlikte multifaktöriyel bir hastalıktır (29).

Kondrositler, osteoartritik sürecin en önemli hücreleridir. İnsan ve hayvan çalışmaları, OA sürecinde kondrositlerden proliferasyon, sentez ve degradasyonu arttıran birçok metabolit salındığını göstermiştir. Bununla birlikte OA’de anormal fizyolojik cevaba yol açan tek bir faktör elde edilememiştir. Birçok faktörün metabolik değişikliklerde rol alması muhtemeldir(30).

SINIFLANDIRMA

Osteoartritin farklı sınıflandırmaları mevcut olup, etiyolojiye, tutulan ekleme veya kliniğe spesifik başka bir özelliğin varlığına göre sınıfllandırmalar mevcuttur;

(31)

24

A. Eklem Tutulumuna Göre Sınıflandırma;

1. Monoartiküler, oligoartiküler veya poliartiküler (generalize) 2. Belli bir eklem veya eklemin belli bir bölgesinin tutulması

a) Kalça (üst uç, medial uç veya konsantrik)

b) Diz (medial, lateral, patellofemoral kompartmanlar) c) El (interfalangeal eklemler, başparmak KMK eklemi)

d) Vertebra (apofiziyal eklemler veya intervertebral disk bozukluğu) e) Diğerleri

B. Etyolojiye Göre Sınıflama; 1.Primer (idiopatik)

2.Sekonder

a) Metabolik sebepler (okronosis, akromegali, hemokromatozis, kalsiyum kristal birikimi)

b) Anatomik sebepler (doğumsal kalça çıkığı, bacak boyu eşitsizliği, hipermobilite sendromları)

c) Travmatik sebepler (büyük eklem travması, eklem içi kırıklar ya da osteonekroz varlığı, mesleki kronik zedelenmeler)

d) İnflamatuvar sebepler (inflamatuvar artropati, septik artrit) C. Spesifik Bir Özelliğin Varlığına Göre Sınıflandırma

1.İnflamatuvar OA; Osteoartrozlu eklemlerde belirgin inflamasyon ve çok sayıda eklem tutulumu varlığında kullanılan terimdir.

(32)

25

2. Erozif OA; Belirgin erozyonlarla seyreden osteoartroz tipidir. 3. Atrofik veya destrüktif OA

4. Kondrokalsinoz ile birlikte görülen OA 5. Diğerleri

Generalize Osteoartroz: Üç veya daha fazla eklem grubunun tutulduğu yaygın osteoartroz tipini ifade eder.

RİSK FAKTÖRLERİ

1. Yaş: Yaş, osteoartritle kuvvetli ilişkisi olan bir risk faktörüdür. OA 25-35 yaş arası %0.1 oranında görülürken, 65 yaş sonrasında bu oran %80’lerin üzerine çıkmaktadır(29).

2. Cinsiyet: Kadınlar erkeklere göre daha fazla osteoartroz riski taşırlar. Kadınların yaklaşık olarak 2.6 kat daha fazla osteoartroz riski taşıdıkları saptanmıştır(29).

Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte hormonlar, genetik yapı ya da diğer nedenler etkili olabilir.

3. Obezite: Obezite osteoartroz için değiştirilebilir risk faktörlerinden en sık görülenidir. Diz ve kalçada bunun mekanik yüklenme nedeniyle olduğu düşünülmektedir.

4. Mesleki zorlanmalar: Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte eklemlerin aşırı yüklenmesi ve zaman içinde tekrarlayan travmalar OA’a yol açabilir.

5. Spor aktiviteleri: Bazı sporların bazı eklemlerde OA gelişimini hızlandırdığı ileri sürülmektedir (Güreşte servikal vertebra, diz ve dirsek, futbolda diz, ayak bileği, ayak, boksta karpometakarpal eklemler gibi).

(33)

26

6. Eklemdeki bozukluklar ve daha önceki hasarlar: Kalça ekleminde epifiz kayması ve Perthes hastalığının OA için predispozisyon oluşturduğu bilinmektedir. Ligaman ya da menisküslerde daha önceden oluşmuş hasarların ve geçirilmiş menisektomi operasyonlarının diz OA’u riskini arttırdığı gösterilmiştir.

7. Kas güçsüzlüğü: Kuadriseps kasında zayıflık OA’lu hastalarda oldukça sık görülür. Buradan yola çıkılarak yapılan çalışmalarda kuadriseps kasındaki zayıflığın bazı hastalarda diz OA’inin başlamasında ve hızlanmasında etkili olduğu saptanmıştır.

8. Fiziksel egzersiz azlığı

9. Propriosepsiyon bozukluğu: Gonartrozu olan bazı hastalarda propriosepsiyon duyusunda bozulma olduğu bildirilmiştir. Bu genel bir propriosepsiyon bozukluğu olmayıp, eklem içi veya çevresindeki mekanoreseptörlerdeki bir hasar dolayısıyladır. Charcot eklemi bunun klasik bir örneğidir.

10. Genetik faktörler: Genetik faktörlerin OA’deki rolü ikiz çalışmaları ve modern moleküler teknikler kullanılarak incelenmiştir. Genetik faktörler OA’in bazı alt gruplarında daha etkili olurlar. Özellikle dizin tibiofemoral ve patellofemoral kompartmanları genetik faktörlerden daha fazla etkilenmektedir.

ETiYOPATOGENEZ - PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Osteoartrit yakın zamana kadar yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak gelişen ve patogenetik mekanizmanın ‘aşınma ve yıpranma’ olduğu öne sürülen dejeneratif bir hastalık olarak kabul edilmekte iken, günümüzde çeşitli biyokimyasal ve mekanik etkenlerle tetiklenen yıkım ve onarımın bir arada olduğu metabolik olarak aktif, dinamik bir süreç olarak değerlendirilmektedir. Osteoartritte kıkırdağın ilerleyici kaybına aynı zamanda kıkırdaktaki onarım çabaları, subkondral kemik sklerozu ve remodelingi ile çoğu vakada subkondral kistler ve marjinal osteofitler eşlik eder. Osteoartrit genellikle ellerde, dizlerde, kalçalarda ve omurgada görülürse de her sinovyal eklemi tutabilir.

(34)

27

Osteoartrit, sinovyal eklemi oluşturan kıkırdak, subkondral kemik, sinovyal doku, bağlar, kapsül ve kaslar gibi bütün elemanları tutmasına rağmen, primer değişiklikler eklem kıkırdağının kaybını, subkondral kemiğin remodelingini ve osteofitlerin gelişimini içermektedir. Osteoartritte görülen en erken histolojik değişiklikler kıkırdağın yüzeyel tabakasından geçiş tabakasına doğru uzanan fibrilasyon ve çatlaklar ile subkondral kemiğin remodelingidir. Bazı araştırmacılara göre subkondral kemiğin esnekliğini kaybetmesi, kıkırdağın dejenerasyonundan daha önce gelişen ve bu dejenerasyona yol açan bir olaydır, bazı araştırmacılar ise önce eklem kıkırdağında kaybın meydana geldiğini ve subkondral kemiğin daha fazla zorlanmasına yol açarak yeniden biçimlenmeyle sonuçlandığını düşünmektedir. Bu görüşlerden hangisinin doğru olduğu tam olarak anlaşılamamıştır ancak tüm vakalarda semptomlar oluştuğunda hem eklem kıkırdağında dejenerasyon hem de subkondral kemikte yeniden biçimlenme mevcuttur.

Eklem kıkırdağının yüzeyel tabakalarında ortaya çıkan lokalize fibrilasyon ve ayrılmalar osteoartrozun gözle görülebilen en erken belirtisidir. Hastalık ilerledikçe eklem yüzeyinin daha büyük bölümü düzensizleşir, fibrilasyon derinleşerek subkondral kemiğe ulaşır. Kıkırdaktaki çatlak ve yarıklar derinleştikçe fibrilasyona uğramış kıkırdağın yüzeydeki uçları yırtılır ve eklem boşluğunda serbestçe dolaşan parçaların kopmasına ve kıkırdak kalınlığının azalmasına yol açar. Bu sırada ortaya çıkan enzimatik matriks yıkımı kıkırdağın hacmini iyice azaltır sonunda kıkırdağın giderek kaybolması kemiğin açıkta kalmasına neden olur.

Eklem kıkırdağının döngüsü süreklilik göstermektedir. Kondrositler hem ekstrasellüler matriksin sentezinden sorumludur hem de kıkırdağı degrade edici enzimleri salgılarlar. Kondrositler mekanik yüke duyarlıdırlar. Yükün şiddet ve süresi, sonuçta gelişen matriks makromolekül yapımı ile koreledir. Hücrelerin mekanik stimulusu biyokimyasal stimulusa çevirme mekanizmalarına “mekanotransdüksiyon” denir ve iyi anlaşılamamış bir konudur(31). Osteoartritteki kıkırdak yıkımında mekanik faktörlerin yanı sıra enzimatik süreç de önemli rol oynamaktadır. Osteoartrit patofizyolojisinde majör rol oynayan enzimler metalloproteazlar, serin proteazlar, tiol proteazlar ve agreganazlardır. Eklem kıkırdağındaki anabolik ve katabolik süreç

(35)

28

arasındaki dinamik dengede sitokinler ve büyüme faktörleri gibi çeşitli ekstrasellüler messenger proteinler de rol oynamaktadır. Son çalışmalar interlökin-1 ve tümör nekroz faktör alfanın kıkırdak bozulması sürecini en fazla etkileyen sitokinler olduğunu göstermiştir. İnsülin-like growth faktör (IGF-1) seviyesi OA’li hastaların serumlarında artmıştır. IGF-1 seviyesi osteofit yapımı ile korelasyon gösterir, bu nedenle OA’deki kemik değişikliklerinde rolü olduğu düşünülmektedir. OA’de sinovya sıvısındaki IGF-1 seviyesi normal eklem sinovya sıvısından 2 kat fazladır(32). Transforming growth faktör-beta (TGF-faktör-beta) matriks sentezini bloke eder ve proteoglikan sentezini arttırır.

Osteoartritte kıkırdak tamiri erken dönemde kondrosit proliferasyonu, artmış kollajen ve proteoglikan sentezi ile karakterizedir. Hastalığın geç döneminde eklem kıkırdağındaki apopitotik hücre ölümüne bağlı hiposellülarite gelişir. Hastalığın başlangıcında artmış olan proteoglikan sentezi hastalığın ilerlemesi ile birdenbire düşer. Dayanıklılığını kaybeden kıkırdakta fragmantasyonlar ve ülserasyonlar görülür.

OSTEOARTROZDA GENEL KLiNiK BULGULAR

Kalça ekleminin OA’u ileri yaşın dejeneratif hastalığıdır. Tek eklem tutulması sekonder OA’u düşündürür. Genç erişkinde kalça OA’u 20-40 yaşlarında başlar, yavaş ilerler. Cerrahi müdahale gerekmeden hastalar yıllar boyunca idare ederler. Çoğunlukla idiopatik olup nedenleri arasında perthes, displazi, epifizyoliz ya da eski bir kırık sayılabilir.

Diz eklemi OA’u travma veya ameliyat sonrası genç erkeklerde ve özellikle orta yaş ve yaşlı kadınlarda sıklıkla görülen bir dejeneratif eklem hastalığıdır. Sıklıkla obezite ile beraber görülür. Dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 65 yaş üzerindeki kişilerin %10-30’unda semptomatik diz osteoartriti görüldüğü bildirilmiştir.

(36)

29

El OA’u generalize osteoartritin en sık görülen şeklidir. 45 yaşın üzerindeki kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. El eklemlerinden en çok distal interfalangial, proksimal interfalangial ve birinci karpometakarpal eklemler tutulur.

OA başlangıçta yavaş ve sinsi seyirlidir. Çoğu kez patolojik ve radyolojik osteoartrit özellikleri gösteren birçok eklemde hiçbir klinik yakınma olmayabilir. Bu yüzden hasta, hastalığın ne zaman başladığını belirleyemez. Hastalık semptom vermeye başladığında gözlenen yakınmalar ağrı, tutukluk, hareket kısıtlılığı, eklem genişlemesi, deformite, eklemin subluksasyonu, fonksiyonel kısıtlılıktır.

Ağrı: Osteoartrozun en önemli bulgusudur. Genellikle eklem aktivitesinden hemen sonra ortaya çıkar. Tipik olarak aktivite ile artar, istirahatle azalır. Hastalık ilerleyince ağrı, daha hafif aktivite ile olmaya başlar, sonunda istirahatte ve gece ağrı ortaya çıkar. Ağrı ve inflamasyonun nöbetler halinde artışı kristal depo hastalığı veya travmayı düşündürür(33). Kıkırdak anöral bir yapı olduğundan ağrı, direkt olarak kıkırdak hasarından meydana gelmez. Bu nedenle semptomsuz hastalarda radyolojik bulgular tesadüfen bulunur.

Eklemlerde sertlik: Osteoartritli olguların çoğunda eklemlerde sertlik hissi tanımlanır. Hastalar hareket başlangıcında çektikleri zorluğu veya ağrıyı bu şekilde tanımlayabilir. Osteoartritteki eklem sertliğinin en tipik özelliği hareketsizlik sonrası ortaya çıkan tutukluk hissidir.

Hareket kısıtlılığı: Etkilenen eklemlerde sıklıkla hareket kısıtlılığı gelişir. Hareket kısıtlılığına katkıda bulunan faktörler: osteofitler, eklemlerdeki yeniden yapılanma ve eklem kapsülündeki kalınlaşma şeklinde özetlenebilir.

İnstabilite: Osteoartritte gözlenen instabilitenin eklemlerdeki mekanik anormalliklerden çok eklem çevresi kaslardaki kuvvet kaybına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Eklemde şişlik ve krepitasyon: Eklem sınırlarında kemiksi şişlikler palpe edilebilir ve genelde ağrılıdır. Diğer yandan osteoartritli eklemin hareketi sırasında sıklıkla kaba

(37)

30

krepitasyon duyulur. Bu seslerin etyolojisi eklem yüzeyindeki kabalaşmanın ve kenarlardaki kemiksi çıkıntıların eklem yüzleri arasındaki yumuşak hareketi bozması ile ilişkilidir.

Yumuşak doku şişliği: Kemiksi çıkıntılar dışında efüzyon veya sinovite bağlı yumuşak doku şişliği de görülebilir.

LABORATUVAR BULGULARI

Primer osteoartritte tanı koydurucu spesifik laboratuar bulgularının yokluğu nedeniyle tanı, temel olarak klinik değerlendirmeye dayanır. Primer osteoartritli hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı, tam kan sayımı, idrar tetkiki ve kan biyokimyası normal sınırlar içindedir. Bu testler ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken diğer artrit formlarının dışlanması ve sekonder osteoartritle ilişkili sistemik ve metabolik bozuklukların değerlendirilmesinde önem kazanır.

Tipik olarak osetoartritte sinovyal sıvıda da bir özellik bulunmaz. Konnektif doku biyokimyasındaki ve analiz teknolojisindeki gelişmeler sonucunda kıkırdak, kemik ve sinovyal doku komponentlerinin miktarlarını tespit etmek mümkündür. Bunların

başlıcaları; keratan sülfat, kondroitin sülfat, kollajenler, kemik matriks

komponentleridir.

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Osteoartrozun tanımlanmasında klinik veriler daha önemli olsa da radyolojinin yeri tartışılamaz. Görüntüleme yöntemleri esas olarak anatomik bulguları gösterenler (direk grafi, bilgisayarlı tomografi, artrografi, ultrasonografi) ve daha çok fizyolojik özellikleri ortaya çıkaranlar (sintigrafi, manyetik rezonans görüntüleme, artroskopi) olmak üzere 2 grupta ele alınabilir.

Görüntüleme;

Direk Grafi: Osteoartrozun varlığını gösteren kıkırdak kaybıyla birlikte eklem aralığı daralması, subkondral kistler, subkondral skleroz ve osteofit oluşumu, kıkırdak

(38)

31

dejenerasyonu ve kaybını takiben kemiğin artan yüke reaksiyonu gibi eklem yapısındaki değişiklikleri teşhis etmede en kolay yoldur.

Ayrıca Sintigrafi ve MRI ile erken dönemde OA tanısı koymak mümkün olabilir. TEDAVİ

Osteoartrozda tedavinin temel amaçları şunlardır:

1. Ağrının ve diğer semptomların kontrolü ile hayat kalitesinin arttırılması 2. Eklem fonksiyonlarının korunması ve iyileştirilmesi

3. Kas kuvvetinin korunması ve mobilizasyonun sağlanması 4. Sakatlıkların önlenmesi ve/veya düzeltilmesi

5.Eşlik eden hastalıkların tespit edilerek tedavi edilmesi ve tedavinin bireyselleştirilmesi

6. Tedaviye bağlı komplikasyonların önlenmesi ve/veya tedavisi 7. Hastanın ve ailesinin eğitimi

Tedavi seçenekleri; 1. Medikal tedavi

a.Semptomlara yönelik b.Kondroprotektif ilaçlar 2. Fiziksel tedavi ve rehabilitasyon 3. Cerrahi tedavi

(39)

32

Semptomlara Yönelik Tedavi;

Osteoartrozun en önemli semptomu ağrıdır; ağrının tedavisi osteoartroz tedavisinin çok önemli bir komponentini oluşturur. Osteoartrozda ağrı ve tutukluğun tedavisi için analjezik ve NSAİİ’lar yaygın olarak kullanılmaktadır.

İntraartiküler steroid tedavisi: Ağrıyı geçici olarak azaltır ancak fonksiyonel parametreler üzerine etkisi minimaldir. Eklem içi steroid uygulamasının verilen ilacın sistemik dolaşıma geçmesi nedeniyle hipotalamik-pituiter aksı baskılayabileceği unutulmamalıdır.

Kondroprotektif ilaçlar: Kıkırdak matriks yapımını uyaran ve/veya matriks yıkımını inhibe eden ilaçlara denir. Bunlardan başlıcaları; glikozaminoglikan polisülfat, glikozaminoglikan peptid kompleksidir.

Hiyaluronik Asit: Osteoartroz tedavisinde eklem içine yüksek molekül ağırlıklı hiyaluronik asit uygulamasının yararlı olduğunu ve 6 aya kadar uzayan süreyle ağrıyı azalttığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır.

İntraartiküler viskosuplementasyon uygulamaları ile ilgili çalışmaların değerlendirildiği bir meta-analizde 13’ü randomize kontrollü çalışma olmak üzere 18 çalışma değerlendirmeye alınmıştır. 8 çalışmada yüksek molekül ağırlıklı HA uygulamalarının ağrı ve fonksiyonel durum üzerine daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak hastaların uygulamanın etkilerini 12 hafta içinde gördükleri tespit edilmiştir(34). Bu sonuçlara göre yüksek molekül ağırlıklı HA ile viskosuplementasyon uygulamalarının konservatif tedaviye yanıt vermeyen ya da cerrahi olarak total eklem replasmanına uygun olmayan hastalarda iyi bir tedavi seçeneği olduğu görülmektedir. Viskosuplementasyonun etkisi intraartiküler steroid uygulamasından daha geç başlamakta ancak daha uzun süreli olmaktadır.

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Yöntemleri: Osteoartroz tedavisinde rehabilitatif yaklaşımların amacı korunma, ağrının giderilmesi, fonksiyon kaybının azaltılması, restorasyonu ve fiziksel bozukluğun en aza indirilmesi çabalarıdır.

(40)

33

Osteoartroz tedavisinde rehabilitasyon yaklaşımları: • Hasta eğitimi

• Kilo verme

• Egzersiz ve fizik tedavi

– Eklem hareket açıklığı egzersizleri – Kuvvetlendirme egzersizleri – Germe egzersizleri

– Aerobik egzersizler

– Propriosepsiyon reedukasyonu

– Fizik tedavi uygulamaları (Sıcak-Soğuk, elektroterapi, traksiyon) • Eklem koruma teknikleri

• Ortezler ve yardımcı cihazlar • Ambulasyon araçları

(41)

34

BİRİNCİ PARMAK KMK EKLEM OSTEOARTROZU

EPİDEMİYOLOJİ

Birinci parmak karpometakarpal (KMK) eklemi (trapeziometakarpal eklem) diartrodial eyer şeklinde bir eklemdir. (Resim-6) 75 yaş üstündeki kişilerde, radyografik KMK dejenerasyonu erkeklerde %25, kadınlarda %40’tır (5). Birinci parmak KMK eklem osteoartrozuna günlük ortopedi kliniğinde çok sık rastlanır ve genellikle postmenapozal kadınlarda görülmesi ile öne çıkan bir patolojidir.(2,3,4) Bu eklemdeki radyografik osteoartroz prevelansı kadınlarda %15, erkeklerde %7 olarak bildirilmiştir. Postmenapozal kadın popülasyonunda prevelans %33’e yükselmektedir (5). Başka bir kaynağa göre ise 1. trapeziometakarpal eklem (KMK) artrozu insidansı kadınlarda erkek popülasyona göre 6 kat fazla görülmekle birlikte bu fark yaş ilerledikçe azalmakta ve 75 yaşındaki insidans sırasıyla %40’a %25 oranına kadar düşmektedir.(5,6) Literatüre göre birinci KMK eklem osteoartrozu nedeniyle ortalama cerrahi uygulanma yaşı 60 olmakla birlikte erkeklere uygulanan cerrahi insidansı radyografik insidansa oranla daha da fazladır(2,5,7). Van Nortwick ve ark.’ın yayınladığı cerrahi seriye göre 2010 ve 2012 yılları arasında cerrahi uyguladıkları 37 hastada kadın/erkek insidansı oranı sırasıyla % 69’a %31 kadardı(8).

Birinci parmak KMK eklemindeki değişikliklere genellikle osteoartroz yahut romatoid artrit sebep olmaktayken bunun dışında sekonder osteoartroza sebep olan eklem instabilitesi, akut travma (metakarp bazis kırıkları) sebepli posttravmatik artroz, hormonlara bağlı ligaman gevşekliği de sayılabilir(1). KMK osteoartrozunun doğu yönetilebilmesi ve doğru tedavi kararları verilebilmesi için bu eklemin anatomi ve fizyolojisinin çok iyi anlaşılması gerekmektedir.

(42)

35

PATOFİZYOLOJİ Müsküler Stabilite;

KMK eklemin dinamik stabilizasyonu 9 kas tarafından sağlanmaktadır. Volar tarafta üç tenar kas (abdüktör pollisisbrevis, fleksör pollisis brevis, opponens pollisis), fleksör pollisis longus ve adduktor pollisis yer almaktadır. Dorsal tarafta ise; birinci ekstansör kanaldan geçen kaslar (abduktor pollisis longus, ekstansör pollisis brevis), ekstansör pollisis longus ve birinci dorsal interosseöz kaslar bulunur. Bu kaslar arasındaki koordinasyon; başparmağın çimdikleme hareketi sırasındaki pozisyonunda stabilite açısından dengeyi sağlar(5). Başparmak üzerinde kuvvet uygulayan herhangi bir kas, KMK ekleme karşı da bir kuvvet uygulamaktadır. (Tablo 1)

Fleksiyon Addüktör pollisis, Fleksör pollisis longus, Opponens pollisis, fleksör pollisis brevis

Ekstansiyon Ekstansör pollisis brevis, ekstansör pollisis longus, abdüktör pollisis longus

Abdüksiyon Abdüktör pollisis brevis, abdüktör pollisis longus

Addüksiyon Addüktör pollisis, Ekstansör pollisis longus, birinci dorsal interosseöz Oppozisyon Opponens pollisis, Fleksör pollisis brevis, Abdüktör pollisis brevis,

Fleksör pollisis longus, Abdüktör pollisis longus

Repozisyon Ekstansör pollisis longus

Tablo-1: Başparmak ve birinci KMK eklem hareketinde etkili kaslar. Ligamentöz Stabilite;

Başparmağa ait ligamentöz yapıların anatomisine ait ilk tanımlar 18. Yüzyıl ortalarına dayanmakta olsa da KMK eklemin ligamentöz anatomisine ait klinik uygulamalarda da kullanılabilecek isabetli ölçümlerde eksiklikler ve anatomik

(43)

36

belirsizlikler devam etmektedir(35). Ligamanlar bu eklemin statik stabilitesinde ve dinamik müsküler kontrolü sırasında önemli rol oynamaktadır. Dizde, omuzda, ayak bileğinde yapılan birçok çalışmaya göre ligamanların proprioseptif özellikleri sayesinde spinal korda afferent uyarılar gönderilmekte ve periartiküler kasların efferent kontrolü bu sayede sağlanmaktadır(36,37). Hilton kuralına göre bir eklemi innerve eden sinir aynı zamanda o eklemi hareket ettiren kasların da innervasyonunu yapan sinirdir(38). Birinci KMK eklem radial sinirin dorsal duyu dalından ve volar tenar median sinir dallarından innerve olmaktadır, fakat çevre ligamanların innervasyon kaynakları halen net olarak ortaya konmamıştır(39,40).

Volar Anterior Oblik Ligaman (Palmar, Beak ligaman);

KMK eklemin anatomik incelemelerinde sıkça tanımlaması yapılan değişken yerleşimli bir ligamandır. Pieron bu ligamanı volar eklem yüzeyini saran perde gibi bir yapı olarak tariflemiştir ve başka çalışmalar da bunu desteklemektedir(41,42,43). Morfometrik çalışmalar volar anterior ligamanın ince, kapsüler, değişken genişlikte ve ortalama kalınlığı 0,71 mm olan bir yapı olduğunu ortaya koymuştur(42). Histomorfometrik çalışmalar da volar anterior oblik ligamanın dezorganize konnektif dokudan oluşmuş bir kapsüler yapı olduğunu desteklemektedir.(Resim-16)

(44)

37

Resim-16: Volar anterior oblik ligaman (AOL)’ın makroskopik görünümü Dorsal Deltoid Ligaman (Dorsoradial ligaman);

Hepsi triquetrumun dorsal tüberkülünden başlayan ve birinci metakarpın bazisinin dorsaline yapışan üç kalın ve sağlam ligamanın pervane şeklinde dizilmesi ile oluşan bu ligaman ortalama 1,85mm kalınlığındadır ve histolojik olarak kollajen dizilerinin gruplaşması ile oluşmuştur(43). Makroskopik olarak da kalınlığı ve stabilitesi ile birçok çalışmaya göre KMK eklemin primer stabilizatörü dorsal deltoid ligamandır(44,45). (Resim 17)

(45)

38

Resim-17: Dorsal deltoid ligamanı oluşturan yapılar; dorsal radial ligaman(DRL), dorsal santral ligaman(DCL) ve posterior oblik ligaman(POL)’ın makroskopik görüntüsü

Üç dorsal ve iki volar birinci parmak KMK eklem ligamanlarının innervasyon şemalarının ortaya konması için bir immünofloresan teknik kullanılarak yapılan bir çalışmada mekanoseptörler adı verilen sinir sonlanmalarının tanımlaması ve sınıflaması yapılmıştır(46). Bu çalışmaya göre dorsal deltoid ligamanın özellikle kemiğe insersiyo yapan bölgelerinde özellikle de triquetral bölgeden çok metakarpal insersiyo bölgesinde yoğun mekanoseptör ve serbest sinir sonlanmaları tespit edilmiştir. Çoğu sonlanmanın Ruffini cisimciği şeklinde olduğu ve bu sayede eklem pozisyonu ve kinestezisinin devamlı monitörize olduğu tespit edilmiştir.

(46)

39

Aktif ince tutuş ve bırakma sırasında trapezium üzerinde metakarpın translasyonunun belirteci olan bir genişleme tespit edilmiş ve eğer volar oblik ligamanın etkisi ortadan kaldırılırsa artiküler temas ve translasyon miktarlarının tıpkı KMK artrozu tespit edilmiş bir hastaya benzediği kanıtlanmış ve yayınlanmıştır(47). KMK eklem ligamentöz stabilitesini sağlayan anterior oblik ligaman ve dorsoradial ligaman laksitesine sahip bir bireyde KMK eklemde sinovit gelişmesi, kıkırdağında yırtıklar oluşması, daha sonra eklem aralığı daralması, osteofit formasyonu ve eklemin sonunda dorsoradial subluksasyonunun gelişmesiyle bütünleşen dejeneratif değişiklikler bütününün gelişmesi kaçınılmazdır(48,49).

Hormonal Etkenler;

Birçok muskuloskeletal hastalıkta cinsiyetler arasında farklar olması gonadal hormonların farklılığına bağlı nedenleri akla getirmekte ve bu konuda çok çeşitli teoriler ortaya atılmaktadır. Basketbol ve futbol oynayan bayanlarda ön çapraz bağ rüptürü erkeklere göre daha sık görülmektedir(50). Kadınlarda erkeklere göre omuz hipermobilitesi de daha sık görülmektedir(22). Eklemler üzerinde hormonların etkisini inceleyen bir çalışmada ACL rüptürü yaşayan kadınların çoğunun menstrüasyonun ovulatuvar fazında oldukları tespit edilmiştir(50). Relaksin gebelik sırasında korpus luteumdan salgılanarak pelvik ligamanların gevşemesine yol açan ve iskelet sistemini doğum eylemine hazırlayan bir hormondur(52). Trapeziometakarpal artroz gelişiminde de destekleyici ligamanların gevşemesine sebep olarak önemli yere sahip olduğu düşünülen, insülin süperailesine ait, hem kadın hem erkekte etkin bir hormondur(53,54). Aksiyon mekanizması ekstraselüler matriks içerisindeki matriks metalloproteazlarının up-regülasyonu sayesinde olmaktadır(55). Ön çapraz bağ üzerinde östrojen ve relaksin reseptörlerinin mevcudiyeti hem erkek hem kadınlarda tanımlanmıştır(56). Prospektif bir çalışmada Dragoo ve ark. Ön çapraz bağ rüptürü yaşayan atletlerin normal atletlere göre relaksin düzeylerinin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir(57). Östrojen ve relaksin ikilisine bir de progesteronun eklenmesiyle fibrokartilajın matriksinde doza bağımlı degradasyon geliştiğini gösteren bir çalışma da

(47)

40

mevcuttur(58). Fare üzerinde relaksin yoksunluğunun etkisinin araştırıldığı çalışmalarda akciğer, böbrek ve kalpte interstisiyel kollajen depolanması ve fibrozis geliştiğini göstermektedir. Bu bulgular relaksinin kollajen depozisyonunun doğal bir inhibitörü olduğunu göstermektedir (59).

Elde gelişen artroza odaklanan bir çalışmada da erken menarş ve geç menapoz hikayesi olan kadınlarda gonadal hormon maruziyetinin fazlalığı nedeniyle tüm elde artroz oranlarında artış tespit edilmiştir(60). KMK eklem anterior oblik ligamanından yapılan açık biyopsilerin immünohistokimyasal olarak değerlendirilmesi sonucu relaksin reseptörlerinin varlığı kanıtlanmıştır(61). Bu relaksinin KMK ekleme etkisi olduğunu kanıtlamaktadır.

TANI

Tipik olarak hasta 50-70 yaş arası kadındır. Başparmağın radial tarafında kullanmakla artan ve zaman içerisinde sinsi seyirle devamlı kötüleşen ağrı yakınması mevcuttur. KMK osteoartritin semptomları çok geniş yelpazededir, hafif bir ağrıdan, güçsüzlükle ve disabilite ile beraber şiddetli ağrıya kadar değişebilmektedir.

Hastalar genelde başparmak abdüktörleri ve tenar bölge kasları üzerine lokalize ağrıdan şikayet ederler. Hasta günlük aktiviteleri yapmakta güçlük, kavrama gücünde giderek azalma ve el becerisinde giderek artan bir bozulmadan şikayetçidir. Ağrıya sebep veren hareketler genellikle güçlü oppozisyon gerektirecek yazı yazma, kavanoz açma, başparmak ve diğer parmaklar arasında ağır nesneleri sıkıştırarak taşıma gibi aktivitelerdir. Zaman ilerledikçe istirahat sırasında da ağrı devam etmeye başlar. Ağrı özellikle yazma gibi uzun süren işler esnasında önkolun radial tarafına doğru proksimale yayılmaya meyillidir. Hasta elini istirahat ettirerek ve analjezik ilaçlar kullanarak ağrıdan kaçınmaya çalışır.

Fizik muayenede birinci metakarp bazisinde abdüktör pollisis longus kasının çekmesiyle birlikte ligamentöz laksitenin neden olduğu dorsoradiale doğru çıkıntılaşma,

(48)

41

belirginleşme inspeksiyon ile bile farkedilebilir. Hem KMK eklemin dorsoradiali üzerinde hem de skafotrapezial eklem kapsülünde palpasyonla hassasiyet mevcuttur. Bu bölgede şişlik, ödem, kızarıklık ve ısı artışı görülebilir. Eklem hareketleri ile krepitasyon olması sık bir bulgudur. Distraksiyon ile ağrı artışı sinovitten ayırıcı tanıda önemli bir bulgudur.

Öğütme (Grind) Testi; Başparmak kavranarak KMK ekleme doğru aksiyel kompresyon uygulanması sonucu eklemde ağrı ve krepitasyon oluşması durumunda test pozitiftir.(Resim 18)

Resim-17: Öğütme (Grind) Testinin şematik illüstrasyonu

Tanı anında sekonder deformiteler gelişmiş olabilir. Hasta başparmağını ağrı nedeniyle hep addüksiyonda tutmaya meyilli olduğundan birinci web aralığında daralma ve addüksiyon kontraktürü tespit edilebilir. MKF eklemde ise KMK eklemdeki

(49)

42

hareket kısıtlılığını kompanse etmek üzere hiperekstansiyon pozisyonu ve deformitesi bulunma olasılığı yüksektir. KMK abdüksiyonu kısıtlı ve web aralığı dar olduğundan MKF hiperekstansiyonu ile tutulabilen objeler sıkı kavranamaz. İleri evrelerde MKF volar plate’inde aşırı zayıflama sonucu oluşan deformitenin bütününe zig-zag paterni adı verilir.(Resim-18)

Resim-18: İleri evre KMK eklem artrozunda zig-zag paterni bulgusu

From Neumann DA: Kinesiology of the musculoskeletal system—foundations for physical rehab, St Louis, 2002, CV Mosby, p. 237.

Şekil

Tablo 13: Opere el ile karşı elin kavrama kuvvetleri açısından karşılaştırması  Çalışmamıza  dahil  edilen  hastaların  el  kavrama  gücü  (jamar  dinamometresi),  ince tutuş, lateral tutuş ve palmar tutuş (pinçmetre) değerleri kontrol grubundan aynı  cins

Referanslar

Benzer Belgeler

 Gonyometrik ölçüm klinikte normal eklem hareketinin (NEH) değerlendirilmesinde objektif olarak kullanılan bir yöntemdir..  Eklem hareket sınırının değerlendirilmesine

 M. Gastrocnemius’un çift eklem katettiği için ölçüm sırasında dizler altına yastık koyarak gevşetilmesi gerekir...  Sabit kol fibula lateral orta çizisine paralel

Diz artroplastisi uygulanan hastalarda akuabisiklet eğitiminin ağrı, diz eklem hareket açıklığı, kas kuvveti, ödem, fiziksel performans, denge, fiziksel fonksiyon ve yaşam

Ağrının değerlendirmesi Knee Society Diz Artroplastisi Değerlendirme Formuna (5) göre belirlendi ve sonucunda ameliyat öncesi orta- lama ağrı puanı ı2 ±4 iken

• Steinder A: Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions, Springfield, 1977. • Soderberg G.L.: Kinesiology-application to pathological motion, New

Kas ve diğer yumuşak dokuların ekstensiyon kapasitesini artırarak eklem, kas, tendo ve ligamentlerin daha fazla yaralanmasını önlemeye yardım eder (Millis ve ark.,

Seksen bir yaşındaki kadın hastaya, iki yıl önce primer kalça artriti tanısı ile çimentosuz total kalça artroplastisi (TKA) ameliyatı yapılmış.. Hasta, son bir yıldır

İA yapılan hastalarda postoperatif MTFE ekstansiyon – preoperatif MTFE ekstansiyon açıları arasında ve postoperatif AOFAS – preoperatif AOFAS açıları