ÇALIŞMAMIZDA DEĞERLENDİRİLEN CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Ligaman Rekonstrüksiyonu ve Tendon İnterpozisyonu;

Dejeneratif ve ağrılı durumdaki eklemleri elimine etmek ve volar beak ligamanın yerinde yeniden oluşturulmasına dayanan bu yöntemin uzun dönem sonuçları mükemmel olarak bildirilmiştir(101). Komplikasyon oranı düşük ve revizyon gereksinimi azdır. İnterpozisyon ve ligaman rekonstrüksiyonuna rağmen yükseklik kaybı oluşma potansiyeli yüksektir fakat klinik önemi sorgulanabillir düzeydedir. Evre II, III ve IV hastalara endike olan bu yöntem, erken evre II ve yüksek hareket beklentisi olan hastalarda göreceli olarak kontraendikedir. Stage I’de kesin kontraendikedir.

Teknik;

KMK eklem üzerinde triradiat kesi (Wagner) yahut longitudinal 5 cm insizyon ile tüylü ve tüysüz cilt bileşkesinden cilt geçilir. Triradiat kesi radial arterin dorsal kapsülden diseksiyonuna yardımcı olur, ancak eğer birinci ekstansör kompartman serbestleştirilmesi planlanmışsa longitudinal insizyon tercih edilmelidir. Radial sinirin duysal dallarını tanımlamak ve korumak için künt diseksiyon ile ilerlenir. Radial arter skafotrapezoid eklemin hemen üzerinde diseke edilir ve korunur. Bu aşamada kapsüle giren derin perforan dalları koagüle edilmelidir. Başparmağa traksiyon uygulanarak keskin diseksiyon ile KMK ve ST eklemin kapsülleri longitudinal olarak insize edilir. Kalın kapsüler flepler radial ve ulnare ekarte edilir ve prosedür sonunda sıkı kapatılacak şekilde korunur. Böylece trapezium ve metakarp bazisi subperiosteal olarak görülür. Trapezium bir Kirschner teli joystick gibi kullanılarak çıkartılır. Genellikle bu manevra ile bütün olarak da çıkartılabilir. Bütün çıkartmak mümkün olmuyorsa osteotom veya küçük bir testere vasıtasıyla bölünerek parça parça da çıkartılabilir. Trapeziumun hemen altında bulunan FCR tendonuna hasar verilmemesi için dikkatli olunmalıdır.

57

Trapeziektomi sonrası FCR tendonu görülmeli ve parsiyel laserasyonlar 3-0 absorbe olmayan sütürlerle tamir edilmelidir. (Resim-22)

Resim-22: Trapeziektomi sonrası oluşan artroplasti boşluğu

Kliniğimizde çekilmiş orijinal demo fotoğrafı

Daha sonra proksimal metakarpal bazis üzerinde 1.5 cm uzunluğunda bir insizyon yapılarak periosteal flepler kaldırılır. Dorsal metakarp bazisinde yaklaşık ekleme bir cm uzaklıktan drill vasıtası ile 3 mm’lik oblik bir delik oluşturularak daha sonra delikten tendon geçirilmek üzere 28 gauge’luk bir tel geçirilir veya Carroll tendon geçirici de kullanılabilir.

El bileğine pasif fleksiyon – ekstansiyon yaptırılarak FCR tendonu el bilek seviyesinde tamamen tendinöz olduğu bölgede palpe edilerek takip edilir ve önkolun proksimal 1/3’ü ile1/2’si arasından 1,5 cm transvers bir insizyonla girilerek FCR muskulotendinöz bileşkesinden kesilir, eğri klemp artroplasti alanında FCR’nin altına konarak radial arterin korunduğundan emin olunarak çekilir, böylece FCR tendonunun tümü artroplasti alanına alınmış olur.(Resim-23)

58

Resim-23: FCR tendonunun serbestleştirilmesi

Kliniğimizde çekilmiş orijinal demo fotoğrafı

Tendon ucundan tutularak ikinci metakarp bazisindeki insersiyosuna kadar serbestleştirilir. Uçtaki 2-3 cm’lik alanda tendon güdüğü inceltilerek kemik tünelden rahat geçebilecek hale getirilmelidir. Tendon sütür, tel veya tendon geçirici vasıtasıyla tünelden geçirildikten sonra metakarpa askı olacak gerginliğe getirilir. (Resim-24)

59

Resim-24: Tendon greftinin metakarp bazisindeki tünelden geçirilişi

Kliniğimizde çekilmiş orijinal demo fotoğrafı

Tendon interpozisyonu dokusunun yerleşeceği bölgeyi hazırlamak için 3-0 örgülü bir sütür trapezial boşluğun volar kapsülüne yerleştirilir. Başparmak daha sonra abdüksiyon ve ekstansiyon pozisyonunda tutulur ve birinci metakarp, ikinci metakarp hizasına kadar distrakte edilir. Bu aşamada yapılacak aşırı traksiyon K-teli çekilmesi sonrası tendon rekonstrüksiyonunun gevşek kalmasına sebep olabilir. 1 – 1,25 mm kalınlığında bir Kirschner teli birinci metakarptan ikinci metakarp bazisine doğru başparmağı bu pozisyonda stabilize etmek üzere gönderilir. Floroskopik görüntüleme ile birinci metakarpın pozisyonunun doğruluğu kontrol edilmelidir.

FCR tendonu dorsal periosteal fleplere 3-0 örgülü sentetik bir sütür vasıtasıyla tutturulur. Kalan kısmı ise bir eğri pens ucuna yuvarlanarak top şekline getirilir. Dört tarafından emilebilir sütürler geçirilerek şeklini koruması sağlanır. Daha önceden volar kapsüle yerleştirilen 3-0 sütürler serbest iğnelerle bu ançüezin içerisinden geçirilir, ançüez parmakla bastırılarak interpozisyon boşluğuna itilir ve orada sabit kalacak şekilde ipler düğümlenir. Kapsüler flepler 3-0 emilemez sütürlerle sıkıca kapatılır. Ciltaltı

60

birkaç emilebilir sütürle yaklaştırıldıktan sonra cilt kapatılır ve başparmak destekli kısa kol atel uygulanır.

İkinci hafta sonunda görülen hastanın sütürleri alınır ve tekrar atele konularak takibe devam edilir. Altıncı hafta sonunda atel ve K teli çıkartılır. Bu aşamada hastaya özel yapılmış gün içerisinde defalarca çıkarılarak hareket açıklığı egzersizlerine müsaade edecek başparmak destekli bir ortez üç hafta daha kullanılabilir. İnce tutma (pinç) egzersizlerine postoperatif 8 hafta kadar devam edildikten sonra üçüncü ay sonunda sınırsız harekete müsaade edilir.

Trapezial Rezeksiyon ve Abdüktör Pollisis Longus Tendonu ile

Süspansiyonplasti;

Göreceli olarak daha basit bir prosedürdür ve trapezial yükseklik kaybı potansiyeli yine mevcuttur. Evre II, III ve IV hastalıkta endike olan bu prosedür yüksek beklentisi olan ve erken evre II hastalarda kontraendikedir.

Teknik;

Wagner insizyonu veya longitudinal bir insizyonla anatomik enfiye çukurunda cilt geçilerek Radial sinirin duysal dallarını tanımlamak ve korumak için künt diseksiyon ile ilerlenir.(Resim25) Radial arter skafotrapezoid eklemin hemen üzerinde diseke edilir ve korunur. Bu aşamada kapsüle giren derin perforan dalları koagüle edilmelidir. Başparmağa traksiyon uygulanarak keskin diseksiyon ile KMK ve ST eklemin kapsülleri longitudinal olarak insize edilir. Böylece trapezium ve metakarp bazisi subperiosteal olarak görülür. Trapezium bir Kirschner teli joystick gibi kullanılarak çıkartılır. Genellikle bu manevra ile bütün olarak da çıkartılabilir. Bütün çıkartmak mümkün olmuyorsa osteotom veya küçük bir testere vasıtasıyla bölünerek parça parça da çıkartılabilir. Trapeziumun hemen altında bulunan FCR tendonuna hasar verilmemesi için dikkatli olunmalıdır.

61

Daha sonra APL’nin dorsal slip’inin tümü ligaman rekonstrüksiyonu için kullanılmak üzere proksimalde muskulokütanöz bileşkede küçük bir longitudinal insizyon yapılarak kesilir. Alternatif olarak Siratokova ve ark. tendonun yalnızca bir slip’inin kullanıldığı bir yöntem tariflemişlerdir. Yöntemlerinde metakarp bazisine tünel açmak yerine greft FCR tendonu etrafından dolaştırıp ECRB tendonuna sabitlenmektedir(102). APL tendonunun geçirilmesi için bir tünel metakarp bazisinin 1 cm kadar distalinde orta hatta oluşturulurken ikinci bir tünel de ikinci metakarpın proksimal metafiziyel bölgesinde radial volarden ulnar dorsale doğru drill vasıtasıyla açılır.(Resim-25)

Resim-25: İkinci metakarp metafiziyel bölgesinde oluşturulan tünel

62

Tünel giriş ve çıkışları prüzsüz hale getirildikten sonra tendon önce birinci metakarptaki sonra ikinci metakarptaki tünellerden geçirilir. Birinci metakarp distrakte edilerek bir Kirschner teli birinci metakarp bazisinden skafoidin proksimal polüne doğru gönderilerek redükte pozisyonda sabitlenir. APL greftinin serbest ucu ECRB tendonu üzerine sarılarak gerginliği uygun şekilde sabitlenir. Kalan tendon grefti biyolojik interpozisyon materyali olarak artroplasti boşluğuna konulabilir. Yara standart olarak kapatılır ve 5 – 6 hafta kadar kalacak olan başparmak destekli bir kısa kol atel uygulanır. Kirschner teli 6. haftada çekilir ve fizik tedaviye başlanır. Güçlü kavrama ve ince tutuşlara 12. haftadan itibaren izin verilir.

63