CERRAHİ TEDAVİ

Rezeksiyon Artroplastisi; Total Trapezial Eksizyon;

1940’lı yıllarda ağrılı ve artrozik KMK eklem için en direkt yaklaşım trapezium’un çıkarılmasıydı. İlk kez Gervis ağrılı KMK artozu olan 15 hastalık trapezium eksizyonu uyguladığı serisini yayınlamıştır(69). Başlangıçtaki stabilizasyonu sağlamaya yönelik K- teli, pin gibi uygulamalar olmadan yapılan bu uygulama sonrasında hastaya cerrahiden hemen sonraki gün hareket verilmişti.

Yaklaşık 10 yıl sonra 1959’da Goldner ve Clippinger KMK artrozu olan hastalarda trapeziektomi ve oluşan boşluğa bir jelatin sünger interpozisyonu uyguladıkları hasta serisini yayınladılar(70). Bu yöntemde başparmağın pozisyonu haftalarca tutulan bir K- teli sayesinde desteklenmekteydi. Gervis’in yöntemine ek olarak bu K-telini neden prosedürlerinin bir parçası haline getirdikleri yayınlarında net bir şekilde açıklanmamıştır. Benzer şekilde Murley 1960’ta 39 trapeziektomiden oluşan serisini yayınlamış ve cerrahi prosedürde hiçbir değişiklik yapmazken postoperatif dönemde üç hafta alçı ile immobilizasyon uygulamıştır(71).

1973’te Gervis 100’ün üzerinde prosedür uygulamış bir cerrah olarak yayınladığı sonuçlarını şöyle bildirmiştir;”Trapeziometakarpal eklem artrozu için 30 yıllık trapezium rezeksiyonu sonucu bu basit operasyonun tamamen etkili olduğu bulunmuştur”(72). Cerrahi prosedürünü hiç değiştirmemiş, erken hareket prensibinden vazgeçmemiş ve hatta bu yayından iki yıl önce kendine de aynı operasyonu uygulatmıştır. Gervis’in prosedürünü daha sonra savunan ve bu uygulamaya artroskopik trapezium eksizyonu gibi kendi modifikasyonlarını uygulayan birçok cerrah mevcuttur(73).

Volar Ligaman Rekonstrüksiyonu;

Volar ligaman rekonstrüksiyonu mükemmel uzun dönem sonuçları olan ve herhangi bir dezavantajı olmayan bir prosedürdür ve semptomatik laksitesi olan evre I

50

ve hafif eklem aralığı daralması olan, 2 mm’den az çapta debrisleri olan evre II hastalarda uygulanması relatif endikedir. Birinci metakarp bazisinde volarden dorsale açılan KMK ekleme paralel bir tünelden FCR tendon slipinin geçirilmesinin modifikasyonlarından oluşan bu prosedür. Eaton ve ark. Ortalama 7 yıl takip süresi olan 50 hastalık serilerinde 9 hastada artrozda progresyon gözlediklerini bildirmişler ve yalnızca 1 hastada postoperatif ağrı bildirmişlerdir(74). Geç evre II hastalar bu prosedür için relatif endikasyon iken evre III ve IV hastalarda tek başına ligaman rekonstrüksiyonu mutlak kontraendikedir.

Trapezium Eksizyonu ve Ligaman Rekonstrüksiyon/ Augmentasyon/ Interpozisyonu;

1970’li yıllarda cerrahi ve rehabilitatif yaklaşımlarda bazı memnuniyetsizlikler nedeniyle değişiklikler olmaya başladı. 1970’te Froimson ve Carroll trapezium eksizyonuna Fleksör carpi radialis tendonunu yuvarlayarak boşluğa yerleştirmeyi de ekleyerek “anchovy” yani Türkçe karşılığıyla ançüez tekniğini tariflediler(75). Herhangi bir pin yerleştirmeden yalnızca bandajladıktan 3 hafta sonra aktif harekete başladıkları bu yöntemde spesifik bir rehabilitasyon programına ihtiyaç duymadılar.

Trapeziektomi ile oluşan boşluğu tipik olarak tendon gibi bir otolog doku ile doldurmak üzere KMK eklemin intrinsik ligamanlarını güçlendirmeye veya rekonstrükte etmeye dayalı birçok yeni teknik geliştirilmiştir. (Tablo-4) Bunlardan biri de Pellegrini ve Burton tarafından tariflenen ligaman rekonstrüksiyonu tendon interpozisyonu (LRTİ) tekniğidir(76,77). Teknikte yapılan modifikasyonların birçoğunun amacı başparmağa ek stabilite sağlayarak metakarpın proksimal ve dorsal migrasyonuna engel olmaktı. Fleksör carpi radialis(FCR) veya Abdüktör pollisis longus (APL) tendonlarının kısmi kullanılması ile birinci metakarpın ikinciye asılması yöntemi (süspansiyonplasti) ile metakarp bazisini destekleyecek bir askı oluşturulması yahut ligaman benzeri sütürlerle birinci metakarpın ikinciye asılması da bu yöntemlerdendir(78,73). Bununla birlikte Gervis’in ilk tarif ettiği yöntemi koruyarak uygulamaya devam eden ve skafoid ile

51

metakarp bazisi arasındaki mesafenin skar ve hematomla dolması için geçici K-teli fiksasyonuna devam edenler de mevcuttur.(79,80,81)

Günümüzde bu prosedüre yaklaşım tarihte geriye gidilerek giderek basite indirgenmekte ve hastalığın evresine hiç bakılmadan total trapezial eksizyon ve distrakte başparmağın geçici K-telleri ile yerinde tutulmasına doğru gidilmektedir. Bu prosedürü boşluğu dolduracak herhangi bir tendon grefti konularak yahut konulmayarak FCR ve APL tendonlarının kompleks manipülasyonları takip etmektedir. İki ile beş hafta arasında immobilizasyon ise herkes tarafından tavsiye edilmektedir.

Cerrahi Tedavi Kısaltması Prosedürün Açıklaması

Trapeziektomi T Trapeziumun eksizyonu (Basit

trapeziektomi) Trapeziektomi + Tendon

İnterpozisyon Artroplastisi

T + IA Trapeziumun eksizyonu ve oluşan boşluğa

tendon interpozisyonu. PL total

interpozisyonu, FCR’nin split yahut tam

olarak interpozisyonu, APL’nin slip

şeklinde interpozisyonu Trapeziektomi + Ligaman

Rekonstrüksiyonu

T + LR Trapeziumun eksizyonu ve volar beak

ligaman rekonstrüksiyonu ve/veya

FCR/APL tendonlarının slipleri ile

süspansiyon artroplastisi Trapeziektomi + Ligaman

Rekonstrüksiyonu + Tendon İnterpozisyon Artroplastisi

T + LRTI Trapeziumun eksizyonu, volar beak

ligaman rekonstrüksiyonu ve kalan tendon

spliti ile artroplasti boşluğunun

doldurulması

Tablo-4: Birinci parmak KMK osteoartrozu için total trapeziektomi içeren cerrahi tedavi seçenekleri

52

Subtotal Trapezial Eksizyon ve Rezeksiyon Artroplastisi;

Çoğu cerrah öncekilerin tavsiyelerini dinleyerek total trapeziektomi uygulamaktayken diğerleri; “Neden hastaların yalnızca KMK eklemlerinde ağrı ve artroz bulguları mevcut ve skafotrapezial (ST) eklemde bunlar oluşmamışken trapeziumun tamamını eksize edelim?” sorusunu sormaktaydılar ve başparmak uzunluğunu, gücünü, serbest lateral hareketini ve mobilitesini sağlamanın önemini vurgulamaktaydılar.(82) Bu düşünce ile cerrahlar önceki yaklaşımları sorgulayarak trapeziumun yalnızca distal kısmını eksize etmeye başlamışlardır(83). Subtotal eksizyon sonrası interpozisyon için tendon veya fasia lata gibi otolog dokuların yanında dondurulmuş veya irradiye edilmiş kostal kıkırdak gibi allogreftler, hatta Artelon gibi prostettik materyaller konularak sonuçların total trapeziektomi ile aynı olduğunu bildiren çalışmalar olmuştur(7,84,85). Kostal kıkırdak allogrefti bir interpozisyon materyali olarak çok uygundur, parsiyel trapezial eksizyon sonrası kalan mesafeyi doldurmak için çok uygun büyüklüktedir. K- teli fiksasyonu gerekliliği duyulmadan metakarp bazisinin doğru yerde durmasını sağlar ve hipoantijeniktir. Günümüzde hala allogreft kıkırdağın mikropartikül reaksiyonunu bildiren herhangi bir yayın olmamıştır.

Proksimal trapeziumun korunmasının gerekliliğini savunan birçoklarına göre skafotrapezial ligamanlar skafoid stabilitesinde önemlidir ve KMK eklem artrozu tedavisi için total trapezial rezeksiyon skafoidde rotasyonel instabiliteye neden olmakta ve karpal kollapsın öncüsü olmaktadır(85). Noland ve ark. KMK artrozu varolan fakat skafotrapezial eklemde bulguları olduğu halde asemptomatik düzeyde olan 22 hastayı postoperatif sekiz yıllık takipleriyle sundukları çalışmalarında hiçbirinde skafotrapezial artrit yahut ST eklem ağrısı gelişmediğini ve hasta memnuniyetinin %88 olduğunu belirtmişlerdir(87).

53

Total ve Hemi Eklem Prostetik İmplantları;

1973’te Swanson kemik içine ilerleyen stemlerle stabilizasyon sağlayan silikon eklem protezi fikrini ortaya koydu ve total trapezial rezeksiyon sonrası başparmak uzunluğunun sağlanması için önerdi(88). Protezi skafoid distaline yaslanan bir silindirik parça ve metakarp bazisinin içine itilen bir stemden oluşmaktaydı. Cerrahi yaklaşım sırasında mümkün olduğunca fazla kapsüloligamentöz doku korunması ve bu dokuların protez etrafına kapatılmasını tavsiye etmekteydi.

Bu protez geniş bir çevre tarafından kabul görmüş ve birçok modifikasyonlar da peş peşe gelmiştir. Eaton’da Swanson protezinin temel şeklini alıp kendi ve Litter’in tecrübelerine göre yakındaki FCR tendonunun kısımlarını içeren modifikasyonlar yaparak kullanmıştır(63,67).

Sonraları bazı cerrahlar uzun dönem takiplerinde silikon protezin tabanında erozyon ve aşınma bildirdiklerinden dolayı silikon materyalin sertliği üreticiler tarafından arttırılmış ve birçok yayınla çevre kemik dokularda radyolüsen alanlar görülmesi ile karakterize silikon sinoviti tanımlanmış ve silikonun KMK artroplastisi materyali olarak kullanımından hızlı bir geri dönüş olmuştur(89).

1970 ve 80’lerde KMK eklemine yönelik silikon olmayan birçok protez tanıtılmıştır. Sıklıkla yüzey değiştirici prostetikler olarak adlandırılsa da materyalleri ve dizaynları genellikle bir top-soket şeklinde olan bu implantlar total veya hemi artroplasti için kullanılmışlardır. İlk top-soket şekilli total eklem protezi Caffiniere ve Aucouturier tarafından tanıtılmıştır(90). (Resim-21) Metal top şeklindeki komponent ve polietilen cup komponenti metakarpa ve trapeziuma sementle tutturulmakta idi. Daha sonraları sementsiz aslında daha büyük implantlar için kullanılan inkorpore kemik içe büyümesi teknolojisine sahip stemler de kullanıma girmiştir(91,92).

54

Resim-21: Total KMK eklem protezi; Metakarpal komponent ve trapezial cup

Badia A. Total joint arthroplasty for the arthritic thumb carpometacarpal joint. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2008 Aug;37(8/1):4-7.

İkinci jenerasyon KMK eklem protezleri ise yüzey değiştirici olarak adlandırılmış ve sferik yahut hemisferik şekilli bir protezin trapezium ve metakarp arasına yerleştirilmesi kullanılmıştır. Hemisferik dizayn Swanson’un orijinal silikon protezini şekil olarak esas almış ve proksimal metakarpal şafta yerleştirilmiştir.(93) Yakın geçmişte birçok polikarbon implantlar da implant materyali teknolojisinin gelişimiyle birlikte sunulmaya başlanmıştır(94).

Erken dönem sonuçları iyi görünse de uzun dönem çalışmaları ile çoğu prostetik implantta başarısızlık ve revizyon insidansında artış dikkati çekmektedir(95,96). İlerleyen zamanda yakın geçmişteki prostetik dizaynlarla ilgili uzun dönem sonuçları görüldükçe ve rezeksiyon artroplastisi ile ilgili yeni modifikasyonların başarılarının yayınlanması devam ettikçe muhtemelen bu patolojiye yönelik cerrahi, implant artroplastisinden giderek uzaklaşacaktır(73,97).

55

KMK Eklem Artrodezi;

40 yaş altı, yüksek beklentisi olan, özellikle posttravmatik artroza bağlı yakınmaları olan, evre II ve III hastalarda endike olan bu yöntemin 50 yaş üstünde uygulandığında pantrapezial artroza neden olma olasılığı yüksektir. İnstabilite riski yoktur fakat %7-10 kadar psödoartroz bildirilmiştir(98,99). Evre I’deki hastalara mutlak kontraendikedir. Bu yöntemde başparmağın ideal oppozisyon pozisyonunda KMK eklem artrodezi uygulanır ve gerekirse eklem yüzeyleri osteotomize edildikten sonra araya distal radiustan alınan greftler konularak uzunluğun kaybolmaması sağlanmalıdır. Oppozisyonun sağlanması için ele yumruk yaptırılır ve başparmak distal falanksının beşinci parmak mid falanksına doğru durmasına dikkat edilir. Herhangi bir stabil fiksasyon yöntemi tercih edilebilse de en sık olarak çoklu kirschner teli tespiti yöntemi uygulanmaktadır. Kısa kol başparmak destekli bir atel en az altı hafta kadar çıkarılmamalıdır. Doğru endikasyonda uygulandığında ağrının kaybolması, başparmak aksının ve stabilitesinin sağlanması, elin kavrama fonksiyonlarının çoğunun korunabilmesi açısından iyi sonuçları olduğu bildirilmiştir(100).

56