IV.3 Kuantum Mantık Çözümlemesi:
V.1 Mantıksal Pozitivizm (Olguculuk) ve Doğrulamacılık
Os parâmetros comparados entre as três PSGs (noturna, diurna com sedação e diurna sem sedação) foram: IAH, IA, IH e SaO2 média e mínima, porcentagem se sono REM, e N3 durante o sono. Os dados foram analisados estatisticamente por meio do teste t de Student pareado, utilizando o programa
Graphpad Prism 6.0. A relação entre os parâmetros de BIS e o grau de saturação
foi avaliada pela correlação linear de Pearson. O teste de Kappa ponderado foi aplicado para analisar a concordância entre o estadiamento de Fujita e de VOTE nas duas situações: pela endoscopia com o paciente acordado e pela DISE.
Foram avaliados 12 indivíduos (3 homens e 9 mulheres), com idade média de 41,8±13,0 anos e IMC médio de 27,3±3,0. Desses, cinco apresentaram padrão de dessaturação persistente na ausência de eventos obstrutivos, perdurando por mais de 10 minutos, nas fases iniciais do exame. Esses eventos ocorreram mesmo com o BIS em valores acima de 60. Mesmo assim, inferiu-se que houve problema de redistribuição do propofol, sugerindo hipersedação, nos primeiros minutos, e dessa forma eles foram descartados. Os sete pacientes remanescentes apresentavam diagnóstico de SAOS-R confirmado com PSG noturna prévia, sendo cinco (71%) com diagnóstico de SAOS leve e dois (29%) moderada. Desses, apenas três apresentavam IAH em sono REM abaixo de 30 eventos por hora. Os dados do IAH à PSG noturna, IMC, da idade, concentração de propofol, dos valores do BIS e do valor na escala de Ramsay durante todo o procedimento com sedação estão detalhados nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1 - Dados representativos dos sete indivíduos incluídos
SEXO TOTAL/REM IAH IMC IDADE (anos) (mcg/ml) Cdise BIS RAMSAY
MASC 12/30 30 54 1,6 74 5 MASC 11/42 30 21 2,0 78 5 MASC 12/19 26 34 1,0 65 4 FEM 8/27 29 38 2,2 65 4 FEM 16/40 29 47 2,1 65 5 FEM 11/25 21 39 1,1 68 4 FEM 16/60 26 60 1,6 60 4 Média 12/34 27,28 41,8 1,65 67,85 4* Desvio padrão 2,6/12,8 3,7 13,2 0,47 6,1
IAH= índice de apneia e hipopneia; IMC= índice de massa corpórea; Cdise= concentração de
propofol durante exame polissonográfico com indução do sono; BIS= índice bispectral;
Tabela 2 - Dados representativos dos cinco indivíduos excluídos
SEXO TOTAL/REM IAH IMC IDADE (anos) (mcg/ml) Cdise BIS RAMSAY
FEM 20/55 28 60 1,8 75 4 FEM 12/49 30 51 3,3 60 5 FEM 5/19 27 58 0,8 70 4 FEM 12/32 30 47 1,3 65 5 FEM 29/70 30 54 1,2 70 5 Média 15/45 29 54 1,68 68 5* Desvio padrão 8,2/17,8 1,2 4,6 0,9 5,7
IAH= índice de apneia e hipopneia; IMC= índice de massa corpórea; Cdise= concentração de
propofol durante exame polissonográfico com indução do sono; BIS= índice bispectral;
RAMSAY= escala de sedação de Ramsay; *= mediana.
Os valores da Cdise de cada paciente também foram descritos nas Tabelas 1 e 2. Nos exames com sedação houve presença de ronco em todos os 12 pacientes. Nos sete pacientes incluídos, a Cdise foi de 1,65 ± 0,47 mcg/ml, sendo a maior concentração de 2,2 mcg/ml, e a menor de 1,0 mcg/ml. Nos indivíduos excluídos, a Cdise foi de 1,68 ± 0,9 mcg/ml, sendo a maior concentração de 3,3 mcg/ml e a menor de 0,8 mcg/ml. Os valores de BIS foram apresentados nas Tabelas 1 e 2, sendo o seu valor médio nos sete pacientes incluídos no estudo de 67,85 ± 6,14, já nos cinco excluídos, de 68 ± 5,7.
Por meio do teste t não pareado verificou-se que não houve diferença estatística na Cdise (p=0,95) e nos valores de BIS (p=0,96) entre os dois grupos. Os valores de concentração de propofol e de BIS foram extremamente semelhantes entre os grupos, no entanto não conseguiram predizer a hipersedação observada à PSG.
Excluindo os cinco indivíduos que apresentaram padrão de hipoventilação prolongada sem eventos obstrutivos, os parâmetros das PSGs dos sete indivíduos foram avaliados e os resultados mostrados nas Tabelas 3, 4 e 5.
Tabela 3 - Distribuição do sono REM e N3 pelo tempo total de sono
PSG
noturna PSG diurna PSG sedação P valor noturna X sedação P valor diurna X sedação
REM (%) 18,6±10,2 7,7±11,6 0±0 0,0029 NS
N3 (%) 23,0±8,4 15,4±11,6 45,3±19,8 0,0082 0,0081
REM (%)= porcentagem de sono REM pelo tempo total de sono; N3 (%)= porcentagem de sono N3, pelo
tempo total de sono; PSG noturna= polissonografia noturna; PSG diurna= polissonografia diurna;
PSG sedação= polissonografia com sedação; P valor NS= não significativo.
Tabela 4 - Comparação das PSGs diurnas com e sem sedação
IAH IAH REM IA IH SAT MED SAT MIN
PSG diurna 6,3±5,1 5,9±12,6 0,2±0,5 6,1±5,1 94,7±1,7 90,8±3,3 PSG sedação 9,6±8,5 0±0 2,7±3,6 6,6±5,7 91,1±2,2 83,1±4,4 P valor NS (0,48) NS (0,26) NS (0,13) NS (0,87) <0,0001 0,011
IAH= índice de apneia e hipopneia; IAH REM= índice de apneia e hipopneia no sono REM; IA= índice de
apneia; IH= índice de hiponeia; SAT MED= saturação média; SAT MIN= saturação mínima;
PSG diurna= polissonografia diurna; PSG sedação= polissonografia com sedação; NS= não significativo.
Tabela 5 - Comparação das PSGs noturna e com sedação
IAH IAH REM IA IH SAT MED SAT MIN
PSG noturna 12,5±2,8 34,9±13,6 2,2±2,1 10,1±4,3 93,9±1,7 85,2±3,9 PSG sedação 9,6±8,5 0±0 2,7±3,6 6,6±5,7 91,1±2,2 83,1±4,4 P valor NS (0,33) 0,0005 NS (0,76) NS (0,2) 0,004 (0,31) NS
IAH= índice de apneia e hipopneia; IAH REM= índice de apneia e hipopneia no sono REM; IA= índice de
apneia; IH= índice de hiponeia; SAT MED= saturação média; SAT MIN= saturação mínima;
PSG noturna= polissonografia noturna; PSG sedação= polissonografia com sedação; NS= não
A distribuição do sono profundo está descrita na Tabela 3. Observou-se abolição do sono REM e aumento do sono N3 nas PSGs com sedação em relação aos exames sem sedação diurno e noturno, com diferença estatística.
Em relação ao IAH, observou-se média de 6,3 para a PSG diurna, 12,58 para a noturna e 9,68 para a PSG com sedação. Ao se compararem os três exames, verificou-se redução significativa do IAH do exame diurno sem sedação em relação ao noturno (p=0,03, IC95%: -11,9; -0,67). Não houve diferença estatística entre as PSGs diurnas sem e com sedação (p=0,48, IC95%: -14,6; 7,83) e entre os exames com sedação e a PSG noturna (p=0,33, IC95%: -9,64; 3,84) (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de dispersão comparando o IAH por paciente nos exames
polissonográficos diurnos (PSG diurna), diurnos com indução do sono com propofol (PSG com propofol) e noturnos (PSG noturna).
Em relação ao IAH no sono REM, na PSG noturna a média foi de 34,95. Não se observou a presença de sono REM na PSG com propofol, assim como em cinco das sete PSGs diurnas, com média de 5,91.
Quanto ao IA, ao serem comparados os grupos, não se observou diferença significativa entre os exames diurnos sem e com sedação (p=0,13 IC95%: -6,09; 1,06) e entre os com sedação e noturnos (p=0,76 IC95%: -3,67; 4,72). Apesar da
IAH
PSG diur na PSG prop ofol PSG notu rna 80 85 90 95 100 105
S
at
ur
aç
ã
o
M
é
di
a
(%
)
tendência evidenciada pelo valor de p, a diferença entre os exames diurnos e noturnos também foi considerada não significativa (p=0,056, intervalo de confiança de 95% (IC95%) de -4,04; 0,07).
No que se refere ao IH, quando comparados os grupos, não houve diferença significativa entre os exames diurnos sem e com sedação (p=0,87 IC95%: -9,06; 7,88) e entre os exames com sedação e noturnos (p=0,2 IC95%: - 9,4; 2,51). A diferença entre as PSGs diurnas e noturnas também não foi significativa (p=0,17, IC95%: -10,4; 2,31).
Os valores de SaO2 média estão descritos na Figura 2. Observou-se média de 94,7 para a PSG diurna, 93,9 para a noturna e 91,1 para o exame com sedação. Ao se compararem os grupos, verificou-se redução significativa da Sa02 dos exames com sedação em relação aos diurnos (p<0,0001, IC95%: 2,64; 4,52) e entre os exames com sedação e a PSG noturna (p=0,004, IC95%: -4,42; -1,28). Também não houve diferença estatística entre as PSGs diurnas e noturnas (p=0,35, IC95%: -1,04; 2,5).
Figura 2: Média e dispersão dos valores de saturação média entre os exames de PSGs
PSG diur na PSG prop ofol PSG notu rna 70 80 90 100
S
at
ur
aç
ã
o
M
ín
im
a(
%
)
Os valores de SaO2 mínima estão demonstrados na Figura 3. Verificou-se média de 90,8 para a PSG diurna, 85,28 para a noturna e 83,14 para a com sedação. Ao serem comparados os grupos, não se observou diferença na Sa02 mínima entre os exames com sedação e noturnos (p=0,31, IC95%: -6,9; 2,61). Houve redução nos valores comparando-se os exames diurnos e com sedação (p=0,011, IC95%: 2,49; 12,93) e os diurnos e noturnos (p=0,02, IC95%: 1,2; 9,93).
Figura 3: Média e dispersão dos valores de saturação mínima entre as PSGs diurnas,
noturnas e com sedação.
A relação entre os parâmetros de BIS e os valores de saturação foi avaliada pela correlação linear de Pearson. Para ambas, SaO2 mínima e média, não houve correlação entre os dados (r=0,049 e p=0,91 e r=0,27 e p=0,54, respectivamente).
Na DISE foram identificados os seguintes sítios de vibração e/ou estreitamento da VAS: estreitamento ou vibração na região da velofaringe isolado (43%) e estreitamento multiníveis (57%). Para o sítio de velofaringe foi observado estreitamento parcial concêntrico em um paciente; obstrução completa
concêntrica em dois; obstrução parcial anteroposterior em um e obstrução completa anteroposterior em três. Para os demais sítios, foi notada obstrução completa em orofaringe em dois pacientes; estreitamento parcial em base de língua em quatro e estreitamento parcial anteroposterior à custa da epiglote em dois. O padrão de fechamento observado durante os exames está descrito na Tabela 6.
Tabela 6 - Localização dos sítios de obstrução da via aérea superior observada na DISE
Estrutura Pacial/Vibração Estreitamento Obstrução Completa Obstrução ausente
Velofaringe AP 1 3 3
Velofaringe Lateral 0 0 7
Velofaringe Concêntrica 1 2 4
Orofaringe (Lateral) 0 2 5
Base Da Língua (AP) 4 0 3
Epiglote AP 2 0 5
Epiglote Lateral 0 0 7
AP= anteroposterior.
A classificação de VOTE, obtida para cada paciente na DISE e na manobra de Müller, está exemplificada na Tabela 7.
Tabela 7 - Classificação de VOTE na DISE e pela avaliação clínica por meio da manobra
de Müller.
Classificação VOTE
Paciente DISE Müller
1 V2ap, O2, T1, E1ap V2c, O1, T1, E0 2 V2c, O0, T0, E0 V1ap, O1, T1, E0 3 V2ap, O0, T1, E1ap V1c, O0, T0, E0 4 V1c, O2, T1, E0 V1c, O1, T0, E0 5 V2ap, O0, T0, E0 V1c, O0, T0, E0 6 V1ap, O0, T1, E0 V0, O1, T1, E0 7 V2c, O0, T0, E0 V1c, O1, T0, E0
V= velofaringe; O= orofaringe; T= base da língua; E= epiglote; 0= sem
obstrução ou vibração; 1= obstrução parcial ou vibração; 2= obstrução completa; c= concêntrica; ap= anteroposterior.
Por meio do teste de Kappa, observou-se que não houve correlação entre os achados da DISE e da manobra de Müller pela classificação de Fujita e de VOTE para as estruturas de véu palatino, orofaringe, base da língua e epiglote (Tabelas 8, 9, 10, 11 e 12).
Tabela 8 - Correlação da classificação de Fujita na DISE e na manobra de Müller
Fujita Müller
DISE I II III
I 1 2 0
II 3 1 0
III 0 0 0
Correlação de Fujita: Kappa = -0,4; IC 95% (-0,1; 0,2).
Tabela 9 -Correlação da escalade VOTE para véupalatinona DISE e na manobra de Müller
VOTE palato Müller
DISE completa parcial ausente
completa 1 4 0
parcial 0 1 1
ausente 0 0 0
Tabela 10 - Correlação da escala de VOTE para orofaringe na DISE e na Manobra de
Müller
VOTE orofaringe Müller
DISE completa parcial ausente
completa 0 2 0
parcial 0 0 0
ausente 0 3 2
Correlação em orofaringe: Kappa = 0,1; IC 95% (-0,04; 0,24)
Tabela 11 - Correlação da escala de VOTE para língua na DISE e na manobra de Müller
VOTE língua Müller
DISE completa parcial ausente
completa 0 0 0
parcial 0 2 2
ausente 0 1 2
Correlação em língua: Kappa = 0,16 IC 95% (-0,53; 0,85)
Tabela 12 - Correlação da escala de VOTE para epiglote na DISE e na manobra de
Müller
VOTE epiglote Müller
DISE completa parcial ausente
completa 0 0 0
parcial 0 0 2
ausente 0 0 5
O propofol (1,3-diisopropilfenol) é um fármaco de ultra-curta-duração da classe dos anestésicos parenterais. A injeção endovenosa de uma dose terapêutica dessa droga promove a hipnose, com excitação mínima, usualmente em menos de 40 segundos. Como outros indutores de ação rápida, o tempo de meia-vida é de aproximadamente de um a três minutos, dependendo da velocidade da indução da anestesia. É usado na indução anestésica, manutenção da anestesia geral e sedação, sem produzir analgesia (BRUNTON; CHABNER; KNOLLMANN, 2012).
O mecanismo de ação proposto é atividade agonista de receptores do tipo GABA. Sua ligação provoca a abertura de canais de íons cloreto levando à hiperpolarização neuronal (BRUNTON; CHABNER; KNOLLMANN, 2012). Ao interagir com o complexo receptor GABAA-benzodiazepínico, o propofol reduz a liberação de acetilcolina no córtex cerebral frontal e no hipocampo, região cujos neurônios colinérgicos apresentam maior taxa de disparo durante a vigília e o sono REM. Neurônios gabaérgicos localizados na ponte também sofrem essa interação, com consequente inibição do sono REM (MENDELSON, 2005). Carsakadon e Dement (1994) reforçaram o papel do propofol como indutor do sono, por meio de microinjeções da droga na área pré-óptica e bloqueio do efeito pelo flumazenil, droga bloqueadora de receptores benzodiazepínicos. Assim, a indução anestésica com propofol parece promover o sono de ondas lentas e reduzir o conteúdo de estágio REM, como observado por Rabelo et al. (2013). Os autores compararam, polissonograficamente, os mesmos pacientes sob sono induzido pelo propofol e sob sono espontâneo e constataram a manutenção da maioria dos parâmetros ventilatórios, principalmente em relação ao IAH e à SaO2 média, porém com abolição do sono REM durante o exame com propofol. Esse estudo levou a questionar se os indivíduos com SAOS-R representariam uma limitação para a indicação da DISE com propofol.
Dessa forma, analisando o comportamento dos pacientes com SAOS-R durante a PSG induzida pelo propofol, procurou-se, neste estudo, avaliar se haveria mudanças em relação à apneia, hipopneia e SaO2 nos diferentes momentos (PSG noturna, diurna e com propofol), e assim como Rabelo et al. (2013) também não se observou a presença de sono REM em nenhum dos
pacientes avaliados enquanto em uso de propofol. Apesar da não ocorrência do sono REM com o propofol, fase do sono em que se observa maior hipotonia muscular e respiração irregular, os resultados do presente estudo não mostraram diferença estatística entre os exames com sedação, quando comparados tanto ao exame diurno quanto noturno durante a análise do IAH total, IA e IH.
Alguns autores já haviam demonstrado a manutenção do IAH em pacientes submetidos à DISE, quando comparados a exames sem sedação; entre eles, Sadaoka et al. (1996) utilizando o diazepam, Rabelo et al. (2010) com o propofol e Gregório et al. (2011), com o midazolam. Todos relataram a não ocorrência do sono REM provocada pelos agentes sedativos. Por outro lado, Genta et al. (2011), ministrando midazolam para a sedação, atingiram o sono REM após duas horas de exame e identificaram boa correlação do IAH, IA e da SaO2 mínima entre os exames com e sem sedação. O objetivo dos autores era determinar a pressão crítica na qual a via aérea entra em colapso, que reflete a contribuição anatômica na gênese da SAOS.
A variação da SaO2 durante o sono representa indiretamente a ocorrência dos eventos respiratórios e a dessaturação de oxigênio é considerada clinicamente significativa quando ocorre queda da porcentagem da saturação ≥4 em relação ao valor basal. Ao se avaliar a SaO2 média, a comparação entre os três momentos do exame evidenciou redução significativa (91% na PSG com sedação, 93% na noturna e 94% na diurna). No entanto, a importância clínica desse achado é questionável, uma vez que os valores médios de SaO2 se mantiveram acima de 90% em todos os exames e a diferença entre as médias foi inferior a 4%.
Um dos poucos estudos que compararam a SaO2 média entre os exames com e sem sedação foi descrito por Rabelo et al. (2010). Os autores avaliaram 15 indivíduos com SAOS e não observaram redução significativa desse parâmetro ventilatório ao compararem a PSG diurna com duração de duas horas, com e sem indução do sono pelo propofol.
Os valores de SaO2 mínima dos exames com sedação e noturnos se mostraram semelhantes no presente estudo. Com o intuito de comparar a PSG noturna à diurna sob sono induzido por gotejamento lento de propofol, Gregório et
al. (2011) estudaram 25 pacientes com suspeita de SAOS e 15 voluntários saudáveis. Todos foram avaliados por meio de PSG noturna e diurna com duração média de 41,5 minutos. Com achado semelhante ao deste estudo, os autores destacaram não haver diferença na saturação mínima entre os exames, mesmo sem a obtenção do sono REM durante a sedação e concluíram que a PSG sob sedação apresenta boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de SAOS moderada a grave. Os valores de SaO2 mínima dos exames diurnos sem sedação foram significativamente maiores que os observados nos exames com sedação. Em estudo com metodologia semelhante, Rabelo et al. (2010) também demonstraram redução significativa da SaO2 mínima quando compararam o exame com sedação ao diurno.
Apesar dessa diferença estatística, algumas considerações se fazem necessárias. Primeiramente, mesmo utilizando a bomba de TCI na indução, objetivando manter infusão constante e, assim, menor variação plasmática da droga, observou-se, inevitavelmente, durante os primeiros minutos da infusão, pequeno aprofundamento da sedação até o equilíbrio plasmático. Nesse período, há a possibilidade da ocorrência dessa maior variação da SaO2 mínima e não se dispunha de um método para se restringir esse período na leitura do exame polissonográfico sem interferir na confiabilidade do mesmo.
Por ser um estudo que comparou exames de um mesmo indivíduo, deve- se levar em conta a existência de variabilidade interindividual em exames polissonográficos sequenciais, com muitos estudos encontrando diferenças entre 12 e 56% entre exames polissonográficos consecutivos (LORD et al., 1991; STEPNOWSKY; ORR; DAVISON, 2004). Por último, o fato de os exames com sedação e noturnos se apresentarem sem diferença em relação à SaO2 mínima, pode-se questionar o real significado deste achado, pois acredita-se que a diferença da saturação mínima entre os exames diurnos com e sem sedação ocorreu, principalmente pelo pouco sono REM apresentado durante a PSG sem sedação.
O IAH é o parâmetro mais importante para se caracterizar e quantificar a SAOS, cuja gravidade está diretamente ligada à maior prevalência de comorbidades e risco de mortalidade. A manutenção do IAH e dos parâmetros
ventilatórios, encontrada principalmente entre os exames noturnos e com sedação, indica segurança para a utilização do propofol e sugere que a infusão contínua não altera o padrão respiratório, mesmo interferindo na arquitetura do sono.
Sadaoka et al. (1996) compararam a PSG noturna de oito horas com a diurna (de três horas) com uso de diazepam, e apesar de terem encontrando semelhança no IAH, observaram maior duração das apneias e redução da porcentagem de sono REM no sono induzido. Esse estudo difere deste por utilizar uma dose fixa de diazepam (10 mg), uma vez que o protocolo desta pesquisa preconizou uma dose individualizada e com bomba de TCI de propofol. A abordagem do presente estudo evitou o indesejável efeito de doses maiores de benzodiazepínicos em pacientes com SAOS.
Para melhor verificação do grau de sedação, optou-se por acrescentar a avaliação por meio do BIS objetivando a utilização da menor dose possível de propofol que possibilitasse o exame endoscópico e que também fosse capaz de reproduzir as alterações ventilatórias observadas durante o sono não induzido.
Hillman et al. (2009) avaliaram o tônus muscular por meio da eletroneuromiografia do músculo genioglosso, durante a sedação com propofol. Verificaram que a perda de consciência e a consequente queda do tônus muscular, ocorriam com valores de propofol entre 1,5 e 4 mcg/ml. O estudo sinaliza a importância de se determinar o correto nível de sedação para, assim, evitar o relaxamento muscular excessivo.
Jones et al. (2006) destacaram a necessidade de concentração plasmática estimada de propofol >1,5 mcg/ml para que o paciente tolerasse o exame endoscópico e comprovaram que o aumento exagerado da concentração dessa droga aumenta inevitavelmente o colapso das VAS. A técnica utilizada neste estudo para a indução do sono foi desenvolvida por Rabelo et al. (2010), que demonstraram que a Cdise, durante os seus exames, foi de 2,31 ± 0,53 mcg/ml, obtidas por meio do Diprifusor®.
Neste estudo, as concentrações estiveram próximas das encontradas por Jones et al. (2006) e Rabelo et al. (2010), mas cinco pacientes toleraram a DISE com concentrações mais baixas. A Cdise foi de 1,65 ± 0,47 mcg/ml; também
houve variabilidade na farmacodinâmica dessa droga, mas na maioria dos pacientes, a concentração necessária esteve entre 1,0 e 2,0 mcg/ml.
Roblin, Williams e Whittet (2001) descreveram a técnica de indução do sono com Diprifusor®, realizando a infusão com concentração-alvo inicial de 2 mcg/ml e aumentando essa concentração a cada 90 segundos até a perda de consciência. No presente estudo, a mediana da Cdise foi de 1,6 mcg/ml. Isto significa que metade dos pacientes perdeu a consciência com concentração estimada de propofol (Csi) até 1,1 mcg/ml (Cdise=Csi+0,5), concluindo-se que em muitos exames, se fosse seguido esse parâmetro, seriam utilizados níveis mais elevados de propofol, com consequente relaxamento excessivo da via aérea.
Apesar de terem sido aplicadas doses de propofol abaixo do preconizado pela maioria dos estudos, observou-se que cinco dos doze pacientes avaliados apresentaram padrão de dessaturação prolongada (maior do que 10 minutos), nos momentos iniciais da indução com o propofol. O valor médio do BIS e da Cdise, nesses pacientes, foi de 68 ± 5,7 e 1,68 ± 0,9 mcg/ml, sendo que o menor valor da Cdise (0,8 mcg/ml) apresentou-se muito abaixo dos valores estabelecidos nos estudos citados. Não houve diferença entre os valores da Cdise e do BIS nos pacientes excluídos em relação aos demais; no entanto essa dessaturação prolongada levou à exclusão desses indivíduos nas demais análises realizadas. Este fato reforça a importância de não se estabelecer um valor de concentração de propofol ou de BIS para os pacientes e sim realizar de maneira gradual e padronizada o exame, tendo como principal parâmetro e objetivo a indução do sono.
Abdulah et al. (2013) analisaram, num mesmo indivíduo, os valores de BIS durante o sono espontâneo e a DISE com midazolam. Relataram que o sono leve (N1 e N2) ocorria com valores de BIS entre 71 e 80, sono de ondas lentas entre 49 e 56 e sono REM entre 80 e 84. No entanto, quando os pacientes recebiam o midazolam, os valores de BIS permaneciam, em sua maioria, dentro da faixa de variação observada nos estágios N1 e N2 (75 a 77), mesmo recebendo doses consideradas como máximas para a DISE. Segundo os autores, a DISE se mostrou um bom exame para a avaliação de pacientes com indicação cirúrgica