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Na ocorrência de problemas de saúde relacionados à APS, os participantes da CASSI encontraram condições que favoreceram a acessibilidade e a resolutividade do cuidado. O acolhimento, no que se refere à apresentação de problemas para os quais são obtidas respostas, foi importante para o estabelecimento do vínculo.

A vivência positiva em relação ao acolhimento nos serviços, garante o sentimento de segurança em relação ao serviço. Sentir-se seguro em relação ao próprio atendimento ou ao de seus familiares produz na pessoa a propensão de confiar e experimentar o serviço, novamente.

A postura acolhedora dos profissionais, identificada nesta tese como fator que contribui para o estabelecimento do vínculo, relaciona-se ao conceito de acolhimento que integra a Política Nacional de Humanização (PNH), uma vez que considera as singularidades e possui como finalidade a construção de relações de confiança.

A prática do acolhimento é bastante relacionada ao estabelecimento de relações, ainda que estudos nacionais apresentem o acolhimento sob diversos olhares (MITRE, 2012).

Estudo realizado por Montenegro, Penna e Brito (2010), por exemplo, aborda o acolhimento, também, na perspectiva do processo de trabalho, registrando que as práticas profissionais e a própria organização do trabalho deveriam ser problematizadas em relação à sua capacidade de dar acolhimento às várias dimensões e necessidades em saúde das pessoas.

Tomando como referência o que foi encontrado nesta tese, o acolhimento pode ser entendido como tecnologia relacional que compreende os sujeitos como agentes das ações cuidadoras e articula diferentes atividades, num espaço de conversação, que identifica as respostas para os problemas, levando à resolutividade dos serviços, potencializando o processo terapêutico e fortalecendo afetos. É ponto de partida para a construção da confiança (GARUZI et al., 2004).

Para Nery (2009), o acolhimento pressupõe encontro marcado pela disponibilidade em receber, escutar e tratar. Estabelece que o relacionamento

envolve interesse, confiança e apoio a partir do qual se constituem vínculos e compromissos que norteiam as intervenções.

No campo da saúde, a humanização diz respeito às práticas de atenção e à atitude comprometida e responsável de trabalhadores, que acarreta um processo sensível de produção de saúde e subjetividades. O acolhimento e o vínculo são processos que se retroalimentam nas práticas de atenção à saúde, fomentado o cuidado humanizado (ARRUDA e SILVA, 2012).

Os resultados de estudos em diferentes sistemas de saúde, como o realizado por Ferrer e Grisi (2016), chamam a atenção para os impactos decorrentes de barreiras de acesso. Foi identificado pelos autores, no município de São Paulo a associação entre as dificuldades de acesso aos cuidados primários de saúde e a alta prevalência da demanda por serviços de urgência e hospitalização por condições evitáveis. Ainda que possam existir barreiras de acesso em outros pontos do Sistema de Serviços de Saúde da CASSI, tal dificuldade não foi experimentada pelos participantes nos serviços próprios.

Estudo realizado na cidade de Belo Horizonte mostrou um pior desempenho da atenção primária, no que diz respeito ao acesso, entre outros atributos da APS, quando foram comparados indicadores relativos às pessoas que utilizavam, exclusivamente, a saúde pública aos que possuíam algum plano privado. Estudos anteriores, realizados em outras duas cidades brasileiras, mostraram que o acesso à consulta médica é um dos atributos com pior desempenho no sistema público de saúde (SILVA e ALVES, 2008).

Estudo realizado em um município de Minas Gerais por Penna, Faria e Rezende (2014), apresenta o acolhimento como uma das estratégias para o acesso, uma vez que possibilita o direcionamento do fazer dos profissionais e a organização do processo de cuidado. Na mesma linha, estudo conduzido por Barbosa, Celino e Costa (2015) ressaltam a importância da organização dos serviços e estabelecimento de fluxos e rotinas para a melhoria do acesso.

A garantia do acesso e a ampliação da resolutividade são desafios de saúde pública, também, em outros países. No Canadá, apesar da forte orientação do sistema pela APS, estudos mostraram que existem dificuldades de acesso aos medicamentos que se relacionam aos piores resultados de saúde e ao maior uso e custo de outros serviços de saúde (LEE e MORGAN, 2017).

Na China, avaliou-se o desempenho de serviços de cuidados primários, considerando a percepção da qualidade do atendimento a partir da acessibilidade ao primeiro contato e da disponibilidade dos serviços, entre outros, demonstrando-se a importância de melhorias na organização dos serviços de saúde públicos (XIAOLIN WEI et al., 2016).

Em países africanos, há limitações de acesso relacionadas a variáveis pessoais, comunitárias e culturais e ao próprio sistema, o que leva as pessoas a experimentarem sentimentos de impotência e desamparo no que diz respeito à saúde, havendo recomendação para a ampliação e a revitalização da APS (MJI et al., 2017). Em Gana, onde a APS foi estabelecida e o acesso aos cuidados de saúde foi ampliado, foram observados resultados significativos no que diz respeito à melhoria da condição de saúde da população (LAWSON e ESSUMAN, 2016).

A recomendação do estudo africano corrobora o entendimento de que o momento de fragilidade dos participantes, decorrente de uma necessidade de cuidado, precisa ser entendido pelos profissionais como oportunidade para que a relação de confiança seja fortalecida, buscando-se a interação e a atuação que levará à resolução do problema e favorecerá o estabelecimento do vínculo.

A agilidade na resolução das demandas foi valorizada pelos participantes no estabelecimento da confiança nos serviços próprios. Por isso, deve-se evitar tudo aquilo que possa comprometer a atenção à saúde no tempo certo e fortalecer os processos administrativos relacionados à viabilização do cuidado, uma vez que a burocratização desses processos pode resultar em atrasos que fragilizam a confiança e, portanto, o vínculo.

Estudo desenvolvido na Carolina do Norte por Samuel et al (2016) chamou a atenção para a importância da acessibilidade na continuidade do cuidado, atribuindo destaque à gestão da agenda para o acesso às consultas, aspecto evidenciado pelos dados também nesta tese.

Apesar das limitações do estudo para abordar a acessibilidade relacionada às questões de gênero, não foram identificadas, nos dados, nuances que pudessem divergir do encontrado em alguns estudos sobre acessibilidade e gênero, como o realizado por Oliveira et al. (2015), que salienta a importância de estratégias específicas que promovam o acesso dos homens aos serviços de APS.

Apesar de não ter sido aspecto fundamentado pelos dados, a acessibilidade na perspectiva dos meios que permitem o contato à distância precisa ser

considerada. Dificuldades de acesso telefônico podem comprometer o contato dos participantes e impactar a confiança nos serviços. Nesse sentido, a comunicação por meios alternativos e informatizados também pode ser adotada.

Os resultados encontrados, no que diz respeito ao acesso quando este se refere aos espaços físicos dos serviços próprios, confirmam consensos sobre a relevância da temática “ambiência” como espaço de relações interpessoais (GARCIA et al., 2015).

Assim como no estudo de Garcia et al. (2015), o espaço físico, nesta tese, refere-se ao conceito de ambiência encontrado na PNH, considerada como fator estruturante para a promoção de conforto e bem-estar.

Ainda que o espaço físico dos serviços próprios não tenha sido classificado como limitador no processo de vinculação, deve-se estruturá-los como primeira opção de contato dos participantes. Portanto, para que não fiquem distantes da realidade do mercado, cabe pensar na sua modernização.

Nas perspectivas da acessibilidade e da resolutividade e no contexto do Sistema de Serviços de Saúde da CASSI, considerando os princípios da justiça e da equidade, mostrou-se necessária ampliação do número de serviços e equipes de APS, de forma a alcançar ganhos em escala decorrentes das estratégias assistenciais que colocam o sujeito no centro do cuidado.

Diante de limites e desafios da ampliação da escala, relacionados à distribuição territorial da população e ao custo/efetividade, urge definir e pôr em prática estratégias distintas, talvez até mesmo híbridas, que possam ser aplicáveis em diferentes contextos regionais de atuação da CASSI e de outros sistemas de saúde.