Stabil KOAH tedavisinin amaçları; hastalığın ilerlemesinin önlenmesi, semptomların giderilmesi, egzersiz kapasitesinin artırılması, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, alevlenme ve komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi ve mortalitenin azaltılmasıdır. KOAH tedavisinde temel yaklaşım dört ana başlıkta toplanmaktadır:
Hasta eğitimi
Risk faktörlerinin azaltılması Stabil KOAH tedavisi
Alevlenmelerin tedavisi (27) .
2.9.1. Hasta Eğitimi
KOAH‟ta hastalığın önlenmesi esas olmakla birlikte, tanı konulduktan sonra hasta ve yakınları hastalık hakkında bilgilendirilmeli, hastanın tedaviye etkin olarak katılması sağlanmalı ve hasta olabildiğince aktif bir yaşam sürmeye yönlendirilmelidir. Eğitim, hastalık şiddetine göre bireyselleştirilmeli ve hastalık ilerledikçe ortaya çıkan gereksinimlere göre bir program dahilinde sürdürülmelidir (27) .
2.9.2. Risk Faktörlerinin Azaltılması
Türkiye‟de iş yerlerinin % 98‟i küçük ölçekli iş yerleridir ve çalışanların büyük bir bölümünün olumsuz mesleki koşullardan etkilenme potansiyeli bulunmaktadır. KOAH oluşumunda, işyeri ortamındaki solunabilir duman, gaz ve toz
şeklindeki organik ya da inorganik kökenli maddelere uzun süreli maruziyet rol oynayabilmektedir. Bu maddelerin havadaki konsantrasyonunun azaltılması ya da inhale edilmelerinin önlenmesi, solunum fonksiyonlarındaki kaybı yavaşlatabilmektedir. Tanı konulduğu andan itibaren, iyi havalanmayan iç ortamlarda tezek başta olmak üzere her türlü biyokütle yakıt dumanı maruziyetinin engellenmesi gerekmektedir. KOAH‟lı hastalarda en etkili ve maliyet etkin risk azaltma yöntemi; sigaranın bırakılmasıdır. Sigaranın bırakılması, solunum fonksiyonlarındaki kaybı yavaşlatırken, hastalığın semptomlarını da azaltmaktadır. Ayrıca, tüm KOAH hastalarına yıllık profilaktik influenza aşılaması önerilmektedir. Ülkemizde tek doz olarak uygulanan influenza aşısı, influenza hastalığına yakalanma, komplikasyon ve ölüm oranlarını yaklaşık % 50 önleyebilmektedir. 65 yaş üstü ve/veya FEV1<% 40 olan hastalara, ek olarak polisakkarit pnömokok aşısı yapılması önerilmektedir (27) .
2.9.3. Farmakolojik Tedavi
Farmakolojik tedavi; semptomları rahatlatabilmekte, alevlenmelerin sıklığı ve şiddetini azaltabilmekte, sağlık statüsü ve egzersiz toleransını geliştirebilmektedir (21,27) . Semptomatik olan hastalarda tedavinin temelini oluşturan bronkodilatatörler; hastalığın her aşamasında gerektiğinde veya düzenli olarak kullanılmalıdır.Tedaviye verilen yanıt; kullanılan ilaçların etkinliğine, yan etkilerine, kişinin inhaler kullanma tekniğine ve ilaçlara uyumuna bağlı olarak değişmektedir. Günümüzde kullanılan bronkodilatatörler; antikolinerjikler, β2-agonistler ve
teofilindir.KOAH‟ta sistemik kortikosteroidlerin, stabil dönemde yararlı olmamaları
ve potansiyel yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımı önerilmemektedir. Stabil KOAH tedavisinde, mukolitiklerin rutin olarak kullanımları önerilmemektedir. Antibiyotikler, sadece alevlenme dönemlerinde kullanılmaktadır (27) .
KOAH tam olarak geri dönüşümlü olmayan havayolu limitasyonu olduğu için, bronkodilatatörlerle tedavi önemli bir etki ile sonuçlanmamaktadır. Bronkodilatatörler ve anti-inflamatuvar ajanlarla optimal tedaviye rağmen, fonksiyonel defisit (vücut fonksiyon bozukluğu, fonksiyonel statüde azalma ve katılımda azalma) sıklıkla devam etmektedir. Bu fonksiyonel defisit, hastalar için önemlidir ve hayatta kalım oranında azalma, semptomlarda kötüleşme, yaşam kalitesinde azalma ve tıbbi kaynakların kullanımında artma ile ilişkilidir (58)
2.9.4. Pulmoner Rehabilitasyon
Mevcut kanıtların tümü; PR‟nin KOAH‟lı hastaların tedavisinin önemli bir parçası olduğu gerçeğini doğrulamaktadır (21,58) . Klinik çalışmaların çoğu orta şiddetli ve şiddetli hastalarda yürütülmesine rağmen, hastalığın tüm evrelerinde anlamlı etkiler beklenmektedir (58) . Avrupa Solunum Derneği (European Respiratory Society-ERS) ve ATS birlikte PR‟yi şöyle tanımlamaktadırlar:
‘Pulmoner rehabilitasyon; kronik solunum hastalığı olan kişilerin fiziksel ve psikolojik durumlarını geliştirmek ve uzun dönem sağlığı geliştirme davranışına katılımı artırmak için tasarlanan, detaylı bir hasta değerlendirmesi ve bunu takiben egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliğini içeren fakat bununla sınırlı olmayan, hastaya göre tasarlanmış terapilere dayanan kapsamlı bir müdahaledir.‟
(34,59) .
PR programları, fizyoterapi, egzersiz eğitimi, occupational terapi, kendi kendine hastalığın yönetimini geliştirmeyi amaçlayan hasta eğitimini içeren multidisipliner bir programla ve diyet önlemleri ile bu fonksiyonel defisiti iyileştirmeye çalışmaktadır (58) . Etkili bir rehabilitasyon programının mimimum uzunluğu 6 haftadır; program daha uzun olursa daha etkili sonuçlar elde edilmektedir (1,2,60) . 6-12 haftalık PR programları, bazı sonuç ölçümlerinde yararlar sağlamaktadır fakat bu yararlar 12-18 ay içinde dereceli olarak azalmaktadır (1A- kuvvetli tavsiye/yüksek kanıt seviyesi) (8) . PR programının amaçları;
Mümkün olabilecek en yüksek seviyede bağımsız fonksiyonu restore etmek, Respiratuar semptomları azaltmak ve kontrol etmek,
Fiziksel kapasiteyi artırmak, Hayatta kalım süresini artırmak, Yaşam kalitesini geliştirmek,
Günlük hayata fiziksel ve emosyonel katılımı artırmak, Hastalıkla ilişkili akut alevlenme sayısını azaltmak,
Sağlık bakım kaynaklarının kullanımını azaltmaktır (1,2,8,21,58,60) .
Uygun bir şekilde yürütülen PR programı, yürüme mesafesini artırabilir, kas fonksiyonunu geliştirebilir, semptomları azaltabilir, nutrisyonel statü ve yağsız vücut kitlesini artırabilir. PR‟nin sağlık bakım kaynaklarından yararlanımı azaltabildiğine dair yeterli kanıt bulunmaktadır. Birkaç çalışma rehabilitasyondan sonra, istirahatte,
egzersiz boyunca ve GYA sırasında dispnenin azaldığını net bir şekilde ispat etmiştir. Bu düşüşe katkıda bulunabilecek bir mekanizma; aynı iş yükünde ventilasyondaki anlamlı azalmadır fakat aynı zamanda dispneye desensitizasyon ve aynı iş yükünde IC‟deki artış da bir mekanizma olabilir (58) .
PR, birçok klinik çalışmada dikkatli bir şekilde değerlendirilmiştir ve yatarak, ayaktan veya ev ortamında yapılan rehabilitasyon programlarında, zirve iş yükü, zirve VO2 ve endurans zamanını artırdığına dair yararlar gösterilmiştir. Ortam seçimini, sıklıkla maliyet ve ulaşılabilirlik durumu belirlemektedir (1,60) . PR, KOAH‟lı hastalarda net bir şekilde sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini de geliştirmektedir (58) . PR‟nin yararları Tablo 2.5‟de kanıt seviyeleri ile özetlenmektedir (1,2,62) .
Tablo 2.5. Pulmoner rehabilitasyonun yararları-GOLD 2014 (1) ve 2013 (2) raporundan alınmıştır.
Egzersiz kapasitesini iyileştirir. Kanıt seviyesi A
Nefes darlığı algılama şiddetini azaltır. Kanıt seviyesi A
Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini iyileştirir. Kanıt seviyesi A
Hospitalizasyon ve hastanede geçirilen gün sayısını azaltır. Kanıt seviyesi A KOAH‟la ilişkili anksiyete ve depresyonu azaltır. Kanıt seviyesi A Üst ekstremite kuvvet ve endurans eğitimi, kol fonksiyonlarını geliştirir. Kanıt seviyesi B Elde edilen yararlar eğitim periodunun sonrasına da taşınmaktadır. Kanıt seviyesi B
Hayatta kalımı artırır. Kanıt seviyesi B
Solunum kas eğitimi, özellikle genel egzersiz eğitimi ile kombine edildiği zaman yararlı olabilmektedir.
Kanıt seviyesi C Alevlenmeye bağlı hospitalizasyondan sonra toparlanmayı hızlandırmaktadır. Kanıt seviyesi A Uzun etkili bronkodilatatörlerin etkisini artırır. Kanıt seviyesi B
Kanıt Seviyeleri
A: Randomize kontrollü çalışmalar (birçok veri) B: Randomize kontrollü çalışmalar (limitli veri) C: Randomize olmayan çalışmalar, gözlemsel çalışmalar
D: Panel fikir birliği kararı
2.9.4.1. Hasta Seçimi
Bir eğitim programı için adayların seçiminde, FEV1‟in önemi limitlidir. Eğitim programı için, düşük yaşam kalitesi olan hastaların iyi adaylar olduğu düşünülmektedir. Egzersiz kapasitesi ve sağlık bakım kaynaklarından yararlanma ile
ilişkili olduğundan dolayı, adayların seçiminde periferal ve solunum kas zayıflığı ayrıca göz önünde bulundurulmalıdır (58) . Yüksek seviye motivasyonu olan hastaları seçmek, özellikle dış hasta rehabilitasyon programları için önemlidir. Sigara içen kişilerin sigara içmeyenlerden daha az yarar göreceğine dair bir kanıt yoktur fakat mevcut sigara içicilerin, PR programlarını tamamlamalarının daha az muhtemel olduğu ileri sürülmektedir (1,2) . Sonuçta, şiddetli dispne şikayeti, yaşam kalitesinde azalma ve belirgin periferal kas zayıflığı olan hastalar, egzersiz eğitimi için ideal adayları oluşturmaktadır. Hastaların bireysel ihtiyaçlarına göre optimal rehabilitasyon program tipini belirlemek için; hastalar klinik, fizyolojik, psikolojik ve sosyal bir değerlendirmeye alınmalıdır (58) .Eğer hastalar uygun bir şekilde seçilir ve gerçekçi amaçlar ortaya konulursa, rehabilitasyon ileri evre hastalarda da faydalı sonuçlar meydana getirebilmektedir (8) .
2.9.4.2. Pulmoner Rehabilitasyon Komponentleri
Hasta Eğitimi: Kendi kendine yönetim (Self-management); hastalığa özel tıbbi rejimleri yürütmek, sağlık davranış değişikliğine rehberlik etmek ve hastalıklarını kontrol etmek için hastalara emosyonel destek sağlamak ve fonksiyonel olarak zinde yaşamaları için gereken becerileri öğretmek amacıyla yapılan resmi bir hasta eğitim programı olarak tanımlanmaktadır. Hastaneye kabul riski olan hastalar bu programları takip ettiği zaman, uzun ve kısa dönem hastane kabul riskinde anlamlı azalmalarla sonuçlanabilmektedir. Hasta eğitimi; sigarayı bırakmak, semptomları azaltmak, KOAH ve diğer tüm kronik hastalıkların gelişim ve progresyon riskini azaltmak için rehabilitasyon programındaki önemli bir müdahaledir (21,58) . Şiddetli aktivite kısıtlanması olan KOAH‟lı hastalarda, basit tekerlekli bir yürüme yardımcısının kullanımı yürüme mesafesini geliştirmekte ve nefessizlik hissini azaltmaktadır (2) . Enerji koruma teknikleri, hastaların GYA‟daki performansları sırasında enerji harcamalarını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır ve sonuç olarak; dispne algılamalarını azaltmakta, fonksiyonel performanslarını ve yaşam kalitelerini geliştirmektedir (46) . Çalışmalar tek başına hasta eğitiminin hastalıkla başa çıkabilme becerisi ve yaşam kalitesini geliştirmekte önemli bir rol oynabileceğini göstermektedir (1)
geliştirme ve stres yönetimini öğrenme üzerine odaklanan rehabilitasyon programının bir parçasıdır. PR‟nin nöropsikolojik yararları; depresyon ve anksiyetede azalma ve genel iyilik halinde gelişmedir. Sadece egzersiz eğitimine devam eden hastalarda uzun dönem yararlar elde edildiği için, bu gelişmelerin egzersiz programlarına devamlı katılımla ilişkili olduğu düşünülmektedir (58) .
Göğüs Fizyoterapisi: Balgam ekspektorasyonunu ilerletmek için en yaygın kullanılan teknik; zorlu ekspirasyon tekniğidir. Ayrıca, postüral drenaj bazı yararlar sağlayabilmektedir. KOAH‟lı hastalarda, flutter gibi tekniklerin kullanımının geçerliliği gerekmektedir. Büzük dudak solunumu (pursed-lips breathing), başlangıç dispne seviyesi yüksek olan hastalarda egzersiz boyunca ventilasyonu geliştirmek için yararlı olabilmektedir (58) .
Egzersiz Eğitimi: Egzersiz eğitiminin PR programlarının zorunlu bir
komponenti olduğuna dair önemli kanıtlar bulunmaktadır (21,58) . Egzersiz eğitiminin yararları, egzersiz kapasitesinin gelişmesi ile büyük ölçüde ilişkilidir ve bundan dolayı, kan laktatı düştüğü zaman belirli bir iş yükünde daha düşük ventilatuar gereksinim olmaktadır. Bu durum, hastaların GYA‟ları daha düşük bir ventilasyonla ve sonuç olarak daha az semptomla yapmalarına izin vermektedir. Egzersiz eğitimi, periferal kaslarda oksidatif kapasiteyi geliştirebilmektedir. Eğitimin tipini belirlemek için, egzersiz limitasyonunun nedenini (örneğin; kardiyak, dolaşımsal, ventilatuar, difüzyon veya kassal limitasyon) belirlemek önemlidir. KOAH‟lı hastalarda egzersiz fizyolojisi anlamlı şekilde değiştiği için, egzersiz eğitiminde en iyi metodun ne olduğuna dair görüş birliği bulunmamaktadır. Endurans eğitimi, aralıklı eğitim ve kuvvet (rezistans/direnç) eğitiminin başarılı olduğu gösterilmiştir (58) . Kol ergometresi veya ağırlıklarla kol kuvvet eğitiminin rutin olarak dahil edilmesini öneren randomize kontrollü veriler bulunmamaktadır fakat diğer egzersiz tiplerini engelleyen komorbiditeleri ve solunum kas zayıflığı olan olgularda bu eğitim faydalı olabilmektedir (1,2) . Aerobik eğitime üst ekstremite egzersizlerinin veya diğer kuvvet eğitiminin eklenmesinin, kuvveti artırmakta etkili olduğu fakat yaşam kalitesi veya egzersiz toleransını geliştirmediği gösterilmiştir (1) . İdeal bir süre saptanmamasına rağmen, birçok programda süre olarak 8 hafta yaygındır ve egzersiz seviyesi dereceli olarak artacak şekilde haftada 3-5 kez en az 30 dk. seansları içermelidir (58) . Pratikte, program uzunluğu mevcut kaynaklara
bağlıdır ve 4-10 hafta arasında değişmektedir, daha uzun programlar daha kısa programlara göre daha büyük etkiyle sonuçlanmaktadır (1,2) .
Kas Eğitimi: İki tip kas eğitilebilmektedir: solunum kasları ve periferal kaslar. İnspiratuar kas eğitimi, solunum kas zayıflığı veya kas enduransında azalmayla ilişkili fonksiyonel limitasyonları olan hastalarda yararlı olabilmektedir. Periferal kas eğitimi, 1990‟ların ortalarından beri artan bir ilgi kazanmıştır. KOAH‟lı hastalar, PR programlarında üst ve alt ekstremite eğitimine alındığında GYA‟ları yaparken dispne algısında iyileşme rapor etmektedirler. Dispne densensitizasyonu, fiziksel durumda gelişme, kolları kaldırmayı sağlayan kasların daha iyi koordinasyonu ve metabolik kas adaptasyonları bu süreçte rol oynamaktadır (46) .
Beslenme Desteği: Düşük kilolu hastalarda, kilo kaybını tersine çevirmek veya nutrisyonel statüyü geliştirmek için kalori destekleri verilmektedir. Nutrisyonel desteklerin ya egzersiz ya da destekleyici anabolik ajanlar (örneğin; büyüme hormonu) gibi spesifik kas stimulasyonları ile birleştirilmesi uygun bir tedavi seçeneği olarak görülmektedir. Nutrisyonel terapi, sadece destekleyici bakım sunmamaktadır; aynı zamanda kas kuvvetinde gelişme için direkt müdahale potansiyeli sağlamaktadır (58) . Beslenme destekleri (örneğin; kreatin), KOAH‟lı hastaların multidisipliner PR programlarının etkisini artırmamaktadır (1) .
2.9.5. Uzun Süreli Oksijen Tedavisi
Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT), çok şiddetli KOAH‟lı olguların temel tedavilerinden biridir. USOT‟un esas amacı; deniz seviyesinde oksijen parsiyel basıncını 60 mmHg ve üzerinde, oksijen saturasyonunu ise % 90 düzeyinde tutmaktır. Stabil dönemde hipoksik olan hastalara evde USOT verilmektedir. KOAH‟lı hastalarda, uykuyu da içine alacak şekilde günde 15 saat ve üzerinde uygulanan USOT‟un yaşam süresini uzattığı çalışmalarla kanıtlanmıştır. Ayrıca, hemodinamik parametreler, hematolojik değerler, egzersiz kapasitesi, akciğer mekanikleri ve mental durum üzerinde de olumlu etkileri bulunmaktadır. Oksijen tedavisinin primer hemodinamik etkisi; pulmoner hipertansiyonun progresyonunun önlenmesidir. Birçok çalışmada; egzersiz sırasında verilen oksijen tedavisinin egzersiz süresini uzattığı, egzersize dayanıklılığı artırdığı ve egzersiz sonrası dispneyi azalttığı gösterilmiştir (27) .
2.9.6. Cerrahi Tedavi
KOAH hastalarında uygulanan cerrahi girişimler; büllektomi, akciğer volüm azaltıcı cerrahi (AVAC) ve akciğer transplantasyonudur. KOAH‟lı olgularda gelişebilen büyük büller, gaz değişimine katılamamakta ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle cerrahi olarak çıkarılmaları gerekmektedir. Büllerin çıkartılması, komşu akciğer parankiminin rahatlamasına olanak tanımaktadır. AVAC işleminde, hiperinflasyonu azaltmak için amfizematöz kısımlar çıkartılmakta ve böylece solunum kaslarının etkinliği artırılırken, akciğerin elastik geri dönüş basıncı da artırılarak ekspiratuar akım hızları düzelebilmektedir. Akciğer transplantasyonu, ilerlemiş KOAH‟ı olan seçilmiş olgularda düşünülmektedir. Tek ya da çift taraflı akciğer transplantasyonu sonrasında solunumsal parametreler belirgin olarak düzelmektedir, fakat bu işlem sonrası immunsüpresyon gerektiği için, yüksek morbidite ve erken dönem mortalite ciddi sorun oluşturmaktadır (27) .
2.10. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Üst Ekstremite Kuvvet Eğitimi