A descentralização com direção única consiste na primeira diretriz do Sistema Único de Saúde, a qual está prevista no artigo 198 da Constituição Federal. Antes de se adentrar no significado da referida diretriz propriamente dita, é importante analisar a competência comum atribuída pela Constituição Federal a União Federal, Estados, Distrito Federal e Municípios para garantia da saúde.
O artigo 23, inciso II da Constituição afirma que é dever da União, dos Estados “[...] cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência [...]”. Este artigo impõe a todos os entes o dever de zelar em conjunto pela saúde.
Como explica Fernanda Dias Menezes de Almeida (2013), as competências previstas no artigo 23 são aquelas em que o constituinte possui grande preocupação com o alcance de objetivos, geralmente os de conteúdo social. Assim, por força do artigo 23 da Constituição, na coordenação e na cooperação no exercício das competências materiais
285 PINTO, H. et. al. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica. Revista Divulgação em
saúde para debate. Rio de Janeiro, n. 51, ou. 2014, p. 109.
comuns, caberá a União editar normas gerais, ao passo que competirá aos Estados, Distrito Federal e Municípios apenas realizar a legislação suplementar287.
Isto significa que as diretrizes traçadas pela União nessas matérias, a exemplo da saúde, não poderão ser transgredidas por leis elaboradas por outros entes para o exercício da competência material prevista no artigo 23. E estas leis determinarão como a administração federal, estadual, municipal e do Distrito Federal irão colaborar para melhor utilização do esforço comum determinado pela Constituição288.
Afinal de contas, a administração qualificada da saúde deverá ser realizada de acordo com as capacidades financeiras de cada ente, evitando-se que qualquer deles fique sobrecarregado. Fernanda Dias Menezes de Almeida (2013), sobre esta questão, exemplifica o caso de um município que recebe a atribuição de realizar procedimentos de alto custo e complexidade, sem possuir recursos para tanto289. Não há dúvidas de que esta hipótese
importaria em caos no sistema da região de competência do referido município, além de graves prejuízos à população do local, algo que justamente se quer evitar.
Pois bem, é de se notar que a Lei no. 8.080 de 1990, nos seus artigos 15 a 18,
definem mais especificamente as competências e atribuições de cada ente dentro do Sistema Único de Saúde.
O artigo 15 define as atribuições comuns da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Já o artigo 16 define o papel da direção nacional do Sistema Único da Saúde, a qual se resume, basicamente, em: a) prestar cooperações técnicas entre o Estado, Distrito Federal e Municípios; b) formular políticas de interesse nacional; c) coordenar redes e sistemas nacionais, inclusive de alta complexidade; d) estabelecer normas de vigilância sanitária, bem como sua execução; e) dentre outras atribuições. Vale destacar, ainda, que o referido artigo dispõe que a União poderá realizar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em determinadas situações, tais como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que fujam ao controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional.
O artigo 17, por sua vez, dispõe sobre a direção estadual do Sistema Único de Saúde, que também possui diversas atribuições, dentre as quais se inclui: i) prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios, realizando supletivamente ações e serviços de saúde; ii)
287 ALMEIDA, Fernanda Dias Menezes de. Competências na Constituição de 1988. 6. ed. São Paulo: Atlas,
2013, p. 117.
288 Ibidem, p. 119.
estabelecer normas em caráter suplementar para o controle e avaliação de ações de saúde; e iii) gerir sistemas de alta complexidade em âmbito estadual e regional.
Por fim, há o artigo 18, que confere à direção municipal do SUS competência para: 1) em articulação com a direção estadual, participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada; 2) avaliar, executar e gerir os serviços públicos de saúde; 3) colaborar com a União e os Estados no que tange a vigilância sanitária, além de outros papéis.
Como já adiantado acima, muito embora a Constituição imponha aos entes uma obrigação solidária na garantia do direito à saúde, o sistema, observando a necessidade de descentralização, organizou o atendimento para que este fosse submetido a um processo de municipalização. Este é o entendimento de Vidal Serrano Nunes Júnior e Sueli Gandolfi Dallari (2010), para quem esta conclusão pode ser extraída do art. 17, inciso I da Lei nº. 8.080 de 1990 e da Norma Operacional Básica do SUS nº. 1 de 1996290.
A descentralização do sistema para os municípios, como sustentam Lenir dos Santos e Guido Ivan de Carvalho (2006), é uma medida mais racional, que possibilita ao usuário do serviço identificar aquele que é o responsável, permitindo maior participação do governo e da sociedade291. Ora, é claro que o gestor municipal, que está mais próximo dos
problemas de sua comunidade, possui mais conhecimento para empregar os recursos do SUS na melhor gestão da saúde.
Com efeito, a Norma Operacional Básica do SUS 1/96 dispõe que os serviços de saúde de modo regionalizado deverão ser distribuídos conforme subsistemas, um para cada Município, o denominado SUS Municipal. A propriedade destes subsistemas não precisa, necessariamente, pertencer ao Município, mas, ainda que seja de titularidade estadual ou privada, devem estar sob a coordenação de um gestor municipal.
Ademais, a Norma Operacional Básica do SUS 1/96 estabelece também que “[...] o poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares, mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de mediar entre os sistemas estaduais. [...]”. Fica claro, portanto, a prioridade que se dá para a gestão municipal do SUS, ainda que as suas instalações pertençam a outro ente ou até mesmo à iniciativa privada.
Todavia, nada impede um retrocesso neste sistema, ou seja, que o estado assuma um serviço que pertenceria a determinado município. Isto pode ocorrer, como apontam Vidal Serrano Nunes Júnior e Sueli Gandolfi Dallari (2010), quando um município
290 DALLARI, 2010, p. 86.
não estiver realizando o adequado atendimento integral a determinada população. Nesta situação, o estado assume a gestão do SUS, até que a situação esteja normalizada292.
Vidal Serrano Nunes Júnior e Sueli Gandolfi Dallari (2010) ainda apontam que o município poderá, nos termos da NOB nº. 1/96, habilitar-se para duas condições de gestão: Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. De acordo com a forma de habilitação, o município passa a usufruir de certas prerrogativas, descritas no mesmo item293.
O mesmo pode-se dizer quanto aos estados que, mesmo em uma dimensão menos complexa, podem habilitar-se perante a União para a Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. Da mesma forma que os municípios, investidos em uma das formas de gestão os estados passam a assumir responsabilidades e desfrutar de prerrogativas294.
Quanto à direção única, Lenir dos Santos e Guido Ivan de Carvalho (2006) esclarecem que, embora único, o Sistema Único de Saúde é dirigido em cada esfera de governo pelo órgão político-administrativo que cuida da saúde295. Ou seja, no âmbito da
União cabe ao Ministério da Saúde a administração do SUS e nos âmbitos dos estados e municípios cabe ao respectivo secretário de saúde.
Mas cumpre salientar que o sistema descentralizado sob a direção única tem os seus problemas no Brasil. Sandra Maria Spedo, Oswaldo Yoshimi Tanaka e Nicanor Rodrigues da Silva Pinto (2009), em artigo sobre o tema, apontam que a descentralização que fora implantada no Brasil, a partir da década de 1990, ainda que tenha representado notável avanço para o desenvolvimento do SUS, obteve problemas com a rigidez normativa e o detalhamento excessivo das normas, que representaram um impasse diante de diversas diferenças entre os municípios e a sua realidade local296.
Segundo os referidos autores, isto ocorreu em virtude do fato de que o Ministério da Saúde editou uma série de instrumentos normativos, as Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB). Estas normas, com as características acima delineadas, representaram
292 DALLARI, op. cit., p. 87. 293 Ibidem, p. 87-88.
294 DALLARI, 2010, p. 89.
295 CARVALHO, 2006, p. 86.
296 SPEDO, Sandra Maria; TANAKA, Oswaldo Yoshimi; PINTO, Nicanor Rodrigues da Silva. O desafio da
descentralização do Sistema Único de Saúde em município de grande porte: o caso de São Paulo, Brasil.
a criação de sistemas municipais, com potenciais resolutivos diferenciados, atomizados e desarticulados297.
Para piorar a situação, este problema foi agravado com a precária cooperação e apoios técnicos da União Federal e dos estados298. Ou seja, não houve apoio aos municípios
para que fossem implementados os sistemas locais de desenvolvimento do SUS.
Portanto, o que se vê deste relato é que, de nada adianta a previsão de um sistema descentralizado para atender melhor as especificidades locais se não há uma integração devida entre os entes para garantia do direito à saúde.
Não apenas isto, mas se não for tratada adequadamente, a descentralização pode ser motivo de total incompatibilidade entre os sistemas dos diferentes municípios, gerando risco para a própria ideia de sistema.
Ora, se o SUS se baseia na solidariedade do dever de prestação de saúde, é preciso que todos os entes atuem de forma conjunta. Em outras palavras, se um município não pode fazer determinado atendimento, é certo que o paciente poderá – e deverá – se dirigir a outro, lá encontrando acesso à saúde.
A esse respeito, Georgia Costa de Araújo Souza e Iris do Céu Clara Costa (2010) sugerem que uma das vias para resolver o problema da descentralização sob a direção única seria o investimento em gestão, para que os recursos destinados à saúde que são repassados para estados e municípios sejam efetivamente empregados no referido setor, e não desvirtuados para outras áreas299.
O que não pode ocorrer, mas que infelizmente ocorre na prática, em virtude da má gestão e da burocracia, é que o paciente tenha que percorrer diversas unidades e municípios até que consiga obter algum atendimento para sua enfermidade. Esta situação, sem dúvida alguma, afronta a Constituição.