Kanıta Dayalı Tedavi, Klinik Uygulama Rehber Kuralları ve

Beauchamp (2004)’a göre; savaş sonrası sağlık sistemleri de sosyal değerlerdeki gelişmeyi takip etmiştir. Birçok batı ülkesinde post modernlik devlet

destekli sağlık sisteminin geliştirilmesine eşlik etmiştir. Böylelikle daha önce hiç olmadığı gibi tüm sağlık sistemi devlet iradesi tarafından kontrol edilir olmuştur.

1993’te Amerikan patoloji Akademisi (American Academy of Pathology), Amerikan Diş hekimliği Birliği’ne (ADA- American Dental Association) hastalık şartlarının sınıflandırılması için SNOMED bilgisayar kod sistemini değiştirmek ve kullanmak adına fiilen sınırsız haklar vermiştir. Program SNODENT (diş hekimliği için standardize edilmiş terminoloji ) adı altında diş hekimliğine uyarlanmıştır. Bu, duruma göre hangi tedavinin verileceğinin sınıflandırması hariç tutulmakla beraber, iyi tespit edilmiş prosedür kodlarına uygun davranılmasıdır. Teşhis ve tedavi kodlarının eşleştirilmesi ve sonuçlarıyla birlikte alternatif tedavilerle ilişkilendirilmesi sağlık hizmetinin hayata geçirilmesinde isimsel değişiklikten öteye bir potansiyele sahiptir. Bazılarında, araştırmacıların çeşitli durumlarda etkin ve etkisiz işlemler konusunda farklılaşabileceği ve üçüncü basamak ödeyiciler olan sigorta şirketlerinin etkisiz gördükleri tedavileri ödemekten kaçınacakları konusunda korkular vardır. SNODENT’in 1999’da uygulamaya konduğu duyurulmuş fakat hemen ardından ileri bir çalışma için karardan geri dönülmüştür (Chambers, 2001).

Chambers ( 2001)’a göre; tıp modelinden sonra şekillenen kanıta dayalı diş hekimliği (EBD- Evidence- based Dentistry), pratisyenlere gerçekçi, bilimsel temellere dayanan işlemleri yerleştirme yolu olarak duyurulmuştur. Hekimin yaptığı işin büyük kısmının teşhis koymak olduğu, çok büyük miktarda hastalık içeriği olan ve hekimlik pratiğinin hastanelerde veya büyük hekimlik gruplaşmalarıyla uygulandığı tıp içinde bunun vaat ettikleri memnuniyet vericiyken, durum diş hekimliğinde bu kadar hoş karşılanmamıştır.

CPG, literatürün sistematik olarak taranmasıyla oluşturulur. CPG’ler kanıta dayalı uygulama prensipleri kullanılarak sağlam, kesin bir metodoloji ve kapsamlı, konsültatif, transparant işlemler önerecektir. Böylelikle terapatik olan ve olmayan tedavi yaklaşımlarının kanıta dayalı olarak sınıflandırılabilmesi ve diş hekimliğinin sunumu, yönetimi, kontrolü ve değerlendirmesi politikalarının oluşturulmasıyla, diş hekimleri ve halk arasındaki iletişimin kolaylaştırılması planlanmaktadır. Bu durum da terapatik ve nonterapatik işlemlerin tanımı gerekmektedir (cannavina et al.1995; Sutherland et al. 2001a; İsmail and Bader, 2004).

Cannavina et al. 2000’a göre İngiltere’de tedavi farklılıkları; diş hekimlerinin mesleki otonomisinin, mesleki kontrol organları, üçüncü basamak finansçılar ve hata yapıldığında faturayı ödeyen ulusal sağlık sistemi teminatçıları tarafından tetkik altına alınmasına neden olmuştur. Tedavi yada işlem yanlış gittiğinde veya tedavi sınırları aşıldığında gittikçe daha çok yasal işlemlere baş vurma yanlısı olan halkın da dikkatli bakışları bu konu üzerine çekilmiştir. Tedavi farklılıkları, tıbbi bakımın fiyatlarındaki artış, iç pazar oluşumu, tüketicilik ve bunun sonucu suçlama davaları ve tazminat ödemelerindeki artış, elektronik iletişimdeki ilerlemeyle beraber bilginin hareketiyle sağlanan bilgi devrimi ile alakalıdır. Bu noktalar yüzünden EBT tedaviler AB (Avrupa Birliği) ve ulusal çıkarları açısından makro ve mikro ölçekte risk yönetimi stratejisi olarak dikkate alınmaktadır

Ülkemizde de EBD’yi destekleyen görüşler bulunmaktadır (Oktay, 2004). Gerçekte EBD modelini diş hekimliği uygulamalarının düsturu haline getirmek ve klinik pratiğinde rehber kuralları (CPG/ Clinical Practice Guidelines) diş hekimliği uygulamalarının belkemiği yapmaya yönelik çalışmaları savunanlar; CPG oluşturulmasının, EBD’ye dayalı profesyonel sorumlulukların gösterilmesiyle diş hekimliği mesleğinin imajının iyileştirilebileceğini ileri sürmekte ve CPG’lerin hem diş hekimliği mesleği hem de hastalar açısından faydalı olabileceğini düşünmektedirler (Sutherland et al. 2004). Bu kuralların, pratik içindeki diş hekimleri için var olan bilginin kalitesini artıracağı, böylelikle hastanın tedavi kalitesini yükselteceği ve diş hekimleri arasında bu kuralların yerleştirilmesine karşı olan tepkinin, bir yanlış anlamadan dolayı olduğunu düşünmektedirler. Araştırmacıya göre bu kurallar, varolan karar verme sürecini değiştirmek için değil iyileştirmek üzere diş hekimlerine rehber kurallar olarak getirilmek istenmektedir. Diş hekimi- hasta ilişkisi ve karar verme sürecinin kompleksliği nedeniyle rehber kuralların, içerikleri değişken ve sıkça tahmin edilemez olan reçetelerden çok klinisyenin rotadan çok uzaklaşmasını engelleyecek olan yol haritaları gibi olacağı ifade edilmektedir. Bu kuralların uygulanmasıyla daha tutarlı, etkili, etkin bir tıp uygulaması sağlamak ve tıbbi sonuçları iyileştirmek hedeflenmektedir (Sutherland et al. 2001a). Fakat Sutherland (2001a)’ın çalışmasında; Kanada’lı diş hekimlerinin büyük çoğunluğu bu kuralların, en iyi niyetle etkisiz akademik girişimler olduğu, hatta daha kötüsü profesyonel karar verme ve otonomilerine bir tecavüz olduğu, hatta

disiplin davalarında veya suçlama davalarında bireysel olarak diş hekimlerine karşı kullanılabilme potansiyellerinin bulunduğu görüşünü bildirmişlerdir. Bir kısmı da bu kurallara dayanarak, üçüncü basamak finansçı olan sigorta şirketlerinin hastaların bireysel ihtiyaçlarını dikkate almadan, diş hekimliği ödeneklerini geri çekebilecekleri veya reddedebilecekleri düşüncesiyle ekonomik haksızlıkların ortaya çıkacağını ileri sürmektedirler (Sutherland et al. 2001a).Başka bir çalışmada Hollanda’lı diş hekimlerinin de yarıdan fazlasının CPG’in sadece karar verme işlemine rehber olarak varolması, zorunlu olmamasını istedikleri belirtilmiştir. Ülkemizde olduğu gibi büyük çoğunluğun özel muayenehanelerinde çalışmakta olduğu Hollanda’lı diş hekimleri, bu kuralların diş hekimliği otonomisi için bir deli ceketi olacağını düşünmektedirler. Bu diş hekimlerinin yalnızca %35’i amaçlandığı gibi CPG’in diş hekimlerinin tedavileri arasındaki geniş farklılıkları azaltacağını ve klinik karar verme işleminde hekimler arası güvenilirliği artırabileceğini düşünmektedir (Van Der Sanden, 2003). Konuyla ilgili yasal ve finans açısından şüpheleri vardır. Özellikle bu kuralların diş hekimi- hasta ilişkisine dışarıdan bir kontrol getireceğini düşünmektedirler. Mesleki otonomilerinin sınırlanacağı, her bir hastanın kendine has ihtiyaçları olduğu dikkate alınmadan sigortaların bu kuralları ödemeleri engellemek için kullanacağı, klinik ekspertiz ve hasta değerlerinin dikkate alınmadığı bir “yemek kitabı diş hekimliği” yaratacağı ve hatalı uygulama davalarında diş hekimlerine karşı kullanılacağı inancı içindedirler.

Eve et al. (1996), EBD rehber önerilerinin ve klinik pratiğini değiştirmek yönündeki müdahalelerin klinik karar vermenin gerçek dünyasına aktif şekilde yerleşebildikleri sürece başarılı olabileceklerini belirtmektedir. Araştırmacıya göre; bu alan konuyla ilgili yazı yazanların bildiklerinden daha komplekstir ve araştırma bulguları kadar ekonomik, uygulamaya yönelik, profesyonel ve kişisel güdüleri de içermektedir (The AGREE Collaboration, 2003; Sutherland et al. 2001a, 2001b; Van Der Sanden, 2003; Eve et al. 1996). Beauchamp (2004)’a göre profesyoneller uygulamalarında sadece büyük bir sözsüz anlaşma bilinciyle değil, fakat aynı zamanda belirsizlikle de uğraşmaktadır. Çünkü profesyoneller değerler ve karar vermek arasında denge kurmak zorundadırlar.

Tıbbi tedavilerin belirsizlik sanatı olması yüzden uygulanan tedaviler her zaman kanıta dayalı, başarı yüzdesi çok yüksek yaklaşımlar olmayabilir. Bu açıdan

tedavisine başlanacak bir hastada aydınlatılmış onamın şartlarını yerine getirmek EBT’ye uygun olduğu gibi doğru bir tedavi hizmetinin ilk temel standardı olacaktır. Diş hekimliği ancak halkın güvenini kazandığı ölçüde otonomisini sürdürebilir. Çağımızda diş hekimliği hizmeti almaya giden bir hasta tedavi olmanın yanı sıra teknoloji satın almaya gider ve bunun bir bedeli olacağı her iki taraf için de bilinmektedir. Hatta bazı durumlarda tedavi söz konusu değil (estetik amaçlı uygulamalar gibi örneklerde) yalnızca teknolojinin hizmetinden yararlanma söz konusudur. Bu yüksek pahadaki gelişmiş teknoloji hayati olmayan, isteğe bağlı işlemler için de kullanılmakta ve başarısızlık durumu her iki taraf içinde zarar anlamına gelmektedir. Bazı durumlarda teşhis ve tedavide belirsizlikler vardır. Bu açılardan diş hekimliğindeki başarısız tedaviler, tıptakinden daha büyük tepkiler alabilir ve artık Swiss (2005)’e göre, “Bana güvenin, ben bir diş hekimiyim” demek yeterli değildir. Eskiden olduğu gibi mesleki olarak hastaların güveni garanti olarak görülemez. Günümüz dünyasında aydınlatılmış onamın şartlarını yerine getirmek diş hekimliği gibi içinde çok farklı dinamikleri olan bir meslekte dengeleri korumak konusunda, hekimlere en çok yardımcı olabilecek araçtır (Beauchamp, 2004).