Kamuya Ait Hastanelerin Özerkleştirilmesi ve Özelleştirilmesi Çalışmaları

her zaman büyük önem arz eden sağlık hizmetleri sunumunda, 1980’li yıllarla birlikte özel sektörle birlikte hizmet sunum modellerinin geliştirilmesi yönünde bir eğilim

48

ortaya çıkmıştır. 1982 Anayasası ve daha sonra gelen tüm hükümetler tarafından yapılan düzenlemelerle özellikle hastanelerin özerkleştirilmesi konusunda çalışmalar yapmıştır.. Özerkleştirmeden amaç hastanelerin kendi kaynaklarını kendilerinin üretmeleri ve rekabet ortamında daha kaliteli ve verimli hizmet sunmalarını sağlamaktır. Özellikle son yıllarda sosyal güvenlik sistemi kapsamındaki nüfusun, kamu hastanelerinde verilip verilmediğine bakılmaksızın özel hastanelerden hizmet almasının yolunun açılmasıyla özel hastane yatırımlarına verilen destek zirve noktasına ulaşmıştır. Ayrıca GSS uygulamasıyla sözleşmeye bağlı olarak sosyal güvenlik kurumunun hizmet almasıyla da özel hastaneler kamu hastaneleriyle birlikte hizmet pazarından pay almaktdır. Dolayısıyla sağlık hizmetleri pazarında özel hastaneler lehine gelişen bir pazar yapısı ortaya çıkmıştır. Bu pazar yapısı içerisinde hem kamu hastaneleri hem de özel hastaneler birbirleriyle rekabet etmek zorunda kalmaktadırlar.

SDP çerçevesinde 17.07.2004 tarihinde TBMM tarafından kabul edilen ancak Cumhurbaşkanlığı’nca bir daha görüşülmek üzere TBMM’ye geri iade edilen Kamu Yönetimi Temel Kanunu Tasarısı’nın Geçici 1-a maddesindeki “Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatının görev ve yetkileri, eğitim hastaneleri hariç, sağlık evi, sağlık ocağı, sağlık merkezi, dispanser ile hastaneler araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları, bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli il özel idarelerine devredilmiştir.” düzenlemesi ile sağlık kuruluşlarının Sağlık Bakanlığı bünyesinden alınarak il özel idarelerine devredilmesi öngörülmüştür. Bu tasarının aynı maddesinin devamında “il özel idarelerine devredilen sağlık evi, sağlık ocağı, sağlık merkezi ve dispanser gibi koruyucu sağlık hizmeti veren tesisler il özel idarelerince Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen esas ve usullere göre bina, araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları, bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli belediyelere devredilebilir.” düzenlemesi ile de personel ve tesislerin belediyelere devrinin sağlanması da öngörülmüştür.

5283 Sayılı Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun’un 4. Maddesi ile kamu kurum ve kuruluşlarına ait tüm sağlık birimleri; bunlara ilişkin her türlü görev, hak ve yükümlülükler, taşınırlar, taşınmazlar ve taşıtlarla birlikte, Sosyal Sigortalar

49

Kurumuna ait olanlar rayiç bedeli karşılığında, diğerleri bedelsiz olarak Sağlık Bakanlığı’na devredilmiştir. Bu düzenleme ile de diğer Sağlık Banlığı hastaneleriyle birlikte SSK ve diğer kamu kuruluşlarına ait hastanelerin özerkleştirilmesi ve Sağlık Bakanlığı bünyesi dışına çıkarılması öngörülmüştür.

5220 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun’un Ek 2. maddesi ile “Sağlık Bakanlığı’na tahsisli hazine mülkiyetindeki taşınmazlar ile Sağlık Bakanlığı kullanımında bulunan diğer taşınmazlardan gerekli görülenlerin, mülkiyetinin hazineye bedelsiz devrinden sonra Sağlık Bakanlığı ile mutabık kalınarak tahsislerini kaldırmaya ve 1050 sayılı Muhasebe-i Umumiye Kanununun 24 üncü maddesine bağlı olmaksızın satmaya Maliye Bakanı yetkilidir.”

düzenlemesi yürürlüğe konulmuştur. 21 Temmuz 2004 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan bu yasa ile Sağlık Bakanlığı'na bağlı sağlık kuruluşları ve hastanelerin Maliye Bakanlığı'na bedelsiz olarak devredilmesi ve Maliye Bakanlığı’nın da bu kurumları satabilmesi mümkün kılınmıştır. Dolayısıyla SB’ye bağlı hastane ve diğer sağlık kuruluşlarının özelleştirilmesi önünde bir engel kalmamıştır.

Ayrıca devlete hastanelerinin özerkleştirilmesi ve kendi gelirleri ile giderlerini karşılayacak hale getirilmesi için yapılan çalışmalar halen yürütülmektedir. Çalışmanın ilk ayağı olarak Milli Savunma Bakanlığı ve üniversitelere ait hastaneler dışındaki kamuya ait tüm hastaneler Sağlık Bakanlığı yönetimi altında toplanmıştır. İkinci aşamada bu hastaneler il özel idarelerine devredilmek ve özerk yapıya kavuşturulmak kendilerini yönetir hale gelmeleri amaçlanmıştır. Ancak düzenleme Cumhurbaşkanlığı’ndan geri dönmüştür. Bunun sonucunda özerkleştirme çalışmalarına son verilmemiş ve TBMM’de “Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı komisyonlardan geçerek genel kurulda görüşülecek seviyeye getirilmiştir. Tasarının yasallaşması halinde SB’ye bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını “kamu tüzel kişiliğine sahip”, “özerk” “kamu hastane birlikleri”

çatısı altında yeniden örgütlenecektir. Tasarıya göre, birliklerin bakanlıkla ilişkisi

“ilgili kuruluş” statüsünde olacaktır. Birlikler birden fazla ili kapsayabileceği gibi, aynı ilde birden fazla birlik de kurulabilecektir. Ayrıca, Bakanlık, birden fazla birliği bir araya getirerek “birlikler koordinatörlüğü” de kurabilecektir. Birliklerin kuruluşu Bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu’nun kararıyla sağlanacaktır.

50

Tasarının, Yönetim Kurulu’nun görevlerini sayan 3. maddesinin (d) fıkrasında, Yönetim Kurulu’na “birliğin her türlü araç, gereç, malzeme, taşınırları ile tapuda birlik adına kayıtlı taşınmazları üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte satmak, kiralamak, kiraya vermek, devir ve takas işlemlerini yürütmek; hazineye ait ve birliğe tahsisli taşınmazları üzerindeki yapı ve tesisler ile birlikte tahsis amacı doğrultusunda kiraya vermek, işletmek, işlettirmek” yetkisinin tanındığı görülmektedir. Aynı maddenin (ğ) fıkrasında da, Yönetim Kurulu’na, “ihtiyaç duyulması halinde tıbbi uzmanlık hizmeti satın alınmasına karar vermek” yetkisi tanınmaktadır. Tasarının 3. ve 6.

maddelerindeki bu hükümler, birliğe ait olan ya da hizmet amacıyla birliğe tahsis edilmiş olan yapı ve tesislerin satışı, kiralanması ve işlettirilmesine olanak tanımaktadır. Bu hükümler, tasarıyla kamu sağlık kuruluşlarının ve bu kuruluşlara ait tesislerin özelleştirilmesinin önünün açıldığı görülmektedir.

Sağlık alanında 2005 yılında 5396 sayılı Kanunla Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu'na eklenen bir madde ile Kamu Özel Sektör Ortaklıklarının sağlık tesislerinin yapılmasında bir yöntem olarak kullanılması başka bir önemli gelişmedir. Anılan Kanun uyarınca öncelikle, sağlık tesislerinin yapılmasının gerekliliğine Yüksek Planlama Kurulu karar vermektedir. Kararın ardından, Maliye Bakanlığı, Hazineye ait taşınmazları gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine bedelsiz devretmekte ve sağlık tesisleri, kırk dokuz yılı geçmemek şartıyla belirli süre ve bedel üzerinden gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine kiralama karşılığı yaptırılabilmektedir.

Yap-Kirala-Devret olarak adlandırılabilecek Kamu-Özel Sektör İşbirlikleri (Public Private Partnerships- PPP) modeli ile ilgili uygulama yönetmeliği de Temmuz 2006 da yürürlüğe girmiş olup, yakın gelecekte somut projelerin devreye girmesi beklenmektedir. Bu çerçevede uygulanacak somut projeler sağlık kentleri olarak adlandırılmaktadır. Sağlık kentleri, içerisinde farklı alanlarda uzmanlaşmış ihtisas hastanelerinin, yüksek teknolojiye sahip laboratuvarlar, araştırma merkezleri ve sağlık teknoparklarının, sosyal tesislerin, otel ve medikal otellerin, alışveriş merkezi, idari merkezler, merkezi acil ve yoğun bakım ünitelerinin, merkezi eczane ve depo yapılarının, konaklama imkanları, atık yönetimi, yeterli büyüklükte otopark peyzaj alanları ve üstün nitelikteki teknolojik, fiziksel altyapı koşulları ile bir bütün olarak tasarlanan sağlık kompleksleridir.

51

Sonuç olarak, özel hastane sayısının bu kadar arttığı ve devlet hastanelerinin de özerkleşmeye bağlı olarak özel hastane mantığı çerçevesinde yönetileceği dikkate alındığında, sağlık kuruluşlarının rekabetin hızla arttığı bir ortamda faaliyetlerini sürdürme zorunlulukları ortaya çıkmaktadır. GSS kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu’nun hastanelerle sözleşme yaparak hizmet satın almaya başlaması kamu ve özel hastaneler arasında hizmet sunumundaki farklılığı ortadan kaldırmıştır. Bu nedenle sağlık kuruluşları yaşamlarını sürdürebilmek, kârlılıklarını artırmak ya da mevcut konumlarını koruyabilmek için rekabet etmek, dolayısı ile rekabet stratejilerini uygulayabilmek zorundadırlar.

52

BÖLÜM 2: SAĞLIK SEKTÖRÜNDE REKABET STRATEJİLERİ:

KAVRAMLAR VE TİPOLOJİLER

Bir işletme stratejilerini değiştireceği veya yeni uygulama yapacağı ya da strateji seçeceği zaman, öncelikle örgütün iç çevresini ve halen uyguladığı stratejileri analiz etmek zorundadır. Bu analizler sonucunda mevcut kaynaklara uygun stratejiler geliştirilmesi mümkündür. Bu süreç tamamlandıktan sonra dış çevrenin analiz edilmesi gerekmektedir. Sağlık işletmeleri bu analizlerinde dış çevreye göre güçlü ve zayıf yönlerini tespit etmek ve dış çevreden gelebilecek fırsat ve tehditleri algılamak için çalışmalar yaparlar. Sağlık işletmeleri sağlık çevresi ile ilgili devletin yaptığı düzenlemeler, sağlık pazarının durumu, sosyal güvenlik sistemi, sağlık hizmetlerinin karşılıklarının ödeme şekilleri ve rakiplerin güçleri, vs. konuları araştırmak ve örgüt amaçlarına ulaşmak için bunlardan nasıl yararlanması gerektiğine karar vermek durumundadırlar.

Stratejik düşünce çevrenin farkında olmayı; her zaman toplanan, örgütlenen ve analiz edilen entelektüel bilgiyi ve yaratıcı fikirler ve çözümler için açık olmayı gerektirmektedir. Stratejik planlama ise bilgi hakkındaki yargılara ulaşma, hareket rotası belirleme ve planı belge haline getirme ile ilgilidir. Bu sebeple stratejik planlama aslında örgütün ulaşabileceği pek çok alternatif arasından hangisinin uygulanacağına karar vermektir. Bir organizasyonun stratejisi gittikçe artan bir seri içerisinden daha spesifik olanlara karar verilmesidir. Strateji oluşturma en geniş bir biçimde talimatların birleştirilmesi ve organizasyon için temel stratejisinin ortaya konulmasıdır (Swayne ve diğ., 2006:224). Dolayısı ile hastaneler stratejik bir yaklaşım tarzı ile yönetilmek için çevreyi doğru bir şekilde anlamak, çevreden elde ettiği her türlü bilgiyi kullanmak ve yaratıcı fikirleri ortaya çıkararak elde ettiği alternatifler arasından bir kararlar seti oluşturmak ve bu setten yararlanarak rakiplerine üstünlük sağlayacak bir rekabet stratejisi geliştirtmek zorundadırlar.

Strateji, rekabette değiş tokuşları göstermektedir. Stratejinin esası yapılması gereken şeyi seçmektir. Değiş tokuşlar olmaksızın seçimlere ve bu sonuçla da stratejiye ihtiyaç duyulmaz (Porter, 2002: 10). Strateji belirlemede en önemli amaçlardan biri, rekabetin ortaya çıkardığı sorunlar karşısında işletmeyi yaşatmak ve kuvvetlendirmektir (Hatiboğlu, 1995:151). Bunun için stratejik düşünebilme özelliği kazanmak

53

gerekmektedir. Stratejik düşünebilme, her şeyden önce, farklı bir düzeyde olgulara, sorunlara, çevresel değişikliklere bakmayı ve yanıt vermeyi gerektirir (Barca, 2002a:9).

İşletmeler yaşamlarını sürdürebilmek için hangi koşullarda olursa olsun mutlaka stratejik seçimler yapmak ve bu seçimlerini mevcut pazar koşullarında uygulayarak başarılı olmak isteyeceklerdir. Türkiye sağlık hizmetleri pazarında da özellikle 1980’li yıllardan itibaren geliştirilmeye çalışılan sağlık hizmetlerinin özellikle tedavi edici sağlık hizmetlerinin kamu ve özel sektör eliyle ortaklaşa sunulması ve kamu hastanelerinin özerk hale getirilerek özel sektör sağlık kuruluşlarıyla benzer koşullarda çalıştırılması faaliyetleri hastanecilik sektörünü çeşitli stratejik seçimler yapmaya ve uygulamaya zorlamaktadır. Sağlık hizmetleri pazarında Porter’ın (t.y.:32) “strateji, farklı bir sonuç elde etmek için işleri farklı şekilde yapmaktır.” sözü daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Artık Türk hastanecilik sistemi, Porter’ın (t.y.:34)

“stratejiniz varsa, farklı şekilde rekabet etmeyi seçmişiniz demektir. Bu da rakiplerinizden farklı aktiviteleriniz olduğu anlamına gelir.” sözlerine uygun davranış modelleri geliştirmek zorundadır.

Geleneksel ve yeni yönetim uygulamaları hastane merkezleri tarafından halen geniş bir şekilde kullanılmaktadır. Dahası stratejik analizin oluşturulması için gerekli olan hedeflere göre yönetim, stratejik maliyet yönetimi teknikleri, sonuçları ölçmek için nicel ve nitel göstergelerin kullanılması, modern yönetim bilgi sistemleri, klinik yönetimi ve ISO 9000 gibi kalite standartlarının oluşturduğu kalitenin yönetilmesi diğer pek çok modern işletme uygulamaları arasındadır (Garcìa ve de Val Pardo, 2004:11).

Yukarıda sayılan modern işletme uygulamaları için her hastanenin işletme stratejisi oluşturması gerekmektedir. Hastane işletme stratejisi düşük maliyet, yüksek kalite, esneklik, çabukluk, güvenilirlik ve sunulan hizmete ulaşılabilirlik gibi işlerin yeteneklerinin geliştirilmesi için kaynakların tedarik edilmesi ve paylaşım politikası şeklinde tanımlanabilir. Politika hastane misyonu ve işletme stratejisi (business strategy) ile tutarlı olmalıdır (Butler ve Leong, 2000:227).

54

Bu bölümde rekabet, rekabet stratejisi ve rekabet gücü kavramları açıklanmakta, hastaneler tarafından uygulanabilen stratejiler hiyerarşisi üzerinde durulmakta ve daha sonra çalışma kapsamına alınan stratejiler ayrıntılı bir şekilde incelenmekte ve ilgili literatürden sunulan teorik bilgilerin yanı sıra ampirik çalışmalardan da örnekler verilmektedir. Bu bölümde oluşturulan literatürden yararlanarak daha sonraki bölümlerde sunulan ampirik çalışmanın alt yapısının oluşturulması hedeflenmektedir.

2.1. Rekabet, Rekabet Stratejisi ve Rekabet Gücü