Kalite Geliştirme

Após completar com sucesso uma série de tarefas, os pacientes deprimidos geralmente experimentam alguma (ainda que transitória) melhora em seu ânimo.

Sentem-se então motivados para abordar tarefas mais difíceis, desde que o terapeuta esteja vigilante para detectar e contrapor-se à inclinação do paciente a depreciar suas realizações.

Um exemplo de Prescrição de Tarefas Graduadas foi descrito por Goldfried (comunicação pessoal, 1974), que chegou independentemente a essa técnica. Curiosamente, sua técnica e a fundamentação lógica em que se baseava eram semelhantes às empregadas por nosso grupo. Por ocasião do tratamento de um paciente externo deprimido, o Dr. Goldfried fez o seguinte relato:

Trabalhando com o pressuposto de que a depressão podia ser entendida como uma incapacidade, percebida pela paciente, para contraiu seu meio, prescrevi-lhe algumas tarefas específicas, tais como fazer as camas, vestir-se pela manhã e arrumar os cómodos da casa, para demonstrar-lhe que ela podia, de fato, controlar o mundo a sua volta. A medida que se tomou mais apta nessas tarefas de nível baixo, foram-lhe prescritas tarefas mais complexas. Como parte importante do tratamento, eu a fazia continuamente parar para aliviar seu desempenho e, particularmente, observar como as modificações que estavam ocorrendo em sua vida resultavam de seus próprios esforços.

As principais características da Prescrição de Tarefas Graduadas são:

1. Definição do problema - por exemplo, a crença do paciente de que não é capaz de atingir as metas que lhe são importantes,

2. _{Formulação de um projecto, Atribuição de tarefas (ou actividades) passo a} passo, das mais simples às mais complexas.

3. _{Observação imediata e directa, pelo paciente, de estar conseguindo atingir um} objectivo específico (desempenhar uma tarefa que lhe foi prescrita). O feedback concreto contínuo fornece ao paciente novas informações correctivas sobre sua capacidade funcional.

4. _{Discussão das dúvidas do paciente, suas reacções cépticas e seu} desmerecimento das realizações pessoais.

5. Encorajamento da avaliação realista do paciente sobre seu desempenho real. 6. _{Ênfase no fato de que o paciente atingiu o objectivo como resultado de seu} próprio esforço e habilidade.

7. _{Planejamento de tarefas novas e mais complexas, em colaboração com o} paciente.

O emprego de tarefas graduadas pode ser ilustrado no seguinte caso: O terapeuta visitou uma paciente de 40 anos em seu primeiro dia de

hospitalização. Em vez de seguir as instruções bastante vagas do pessoal de sua ala para envolver-se nas actividades ali existentes, ela estava deitada na cama

remoendo seus problemas e "sentindo-se desgraçada". Não acreditava que pudesse obter satisfação do que quer que fosse.

O terapeuta pôde verificar que, no passado, ela havia gostado de ler. Ela, entretanto, afirmou: "Não tenho conseguido ler uma só manchete de jornal nos últimos dois meses". A despeito de suas dúvidas acerca de conseguir concentrar-se. Mostrou- se disposta a fazer um esforço para ler algumas linhas. O terapeuta escolheu a história mais curta de uma colecção da biblioteca e imitou-a a ler enquanto estava com ele. Ela afirmou: "Sei que não vou conseguir ler", Ele retrucou: "Bem, tente ler o primeiro parágrafo em voz alta". Ela respondeu: "Talvez eu seja capaz de articular as palavras, mas não vou conseguir concentrar-me". Ele sugeriu então: "Veja se você pode ler a primeira frase".

Ela leu a primeira frase em voz alta e continuou até haver terminado o parágrafo, Ele lhe pediu que lesse um pouco mais, mas que tentasse ler para si mesma. Ela ficou gradativamente absorta com o conto e progrediu espontaneamente até a página seguinte. Ele lhe pediu que continuasse lendo e disse que voltaria mais tarde. Aproximadamente uma hora depois, o terapeuta recebeu um telefonema do residente psiquiátrico, que comentou: "Acabei de ver a paciente que você diz estar deprimida". Quando voltou a ala, o terapeuta observou que sua depressão tinha realmente diminuído (temporariamente). Encorajou-a a estabelecer um regime de leitura de contos progressivamente mais longos; ao final da semana, ela estava lendo um longo romance. Num prazo de dez dias a contar de sua admissão e com tratamento contínuo, ela ficou bem o bastante para voltar para casa.

Como se acha ilustrado nesse exemplo, o terapeuta deve investigar as reacções do paciente quanto a empreender um projecto simples. Na grande maioria das vezes, as ideias do paciente se centram numa crença de que não pode fazer nada ou de que não pode desempenhar aquela tarefa específica, é importante que o terapeuta fraccione uma tarefa grande em pequenas partes ou etapas, começando então com uma primeira etapa relativamente simples, que esteja razoavelmente seguro de que o paciente pode completar. A medida que o paciente encerra cada etapa, passa para a parte seguinte. Depois de ver completadas com sucesso algumas tarefas durante a sessão terapêutica, o terapeuta sugere "tarefas para casa", Essas tarefas progridem passo a passo, por exemplo, de cozinhar um ovo até o objectivo final de preparar uma refeição.

O terapeuta deve ter cuidado de estabelecer objectivos modestos, a fim de evitar a grande tendência do paciente a desistir, em função de sua opinião automática: "Não vou conseguir". Depois de uma tentativa que obtenha sucesso, o terapeuta discute a realização com o paciente e procura dar-lhe lima oportunidade de assimilar seu sucesso. Após essa experiência, o paciente, o paciente se sente em geral motivado para a etapa seguinte, mas ainda tem que lutar contra a resistência causada pela autodesconfiança e ceticismo. Os sucessos repetidos geralmente minam a crença do paciente de que "Não vou conseguir". À medida que continua a dominar cada problema, as atitudes do tipo "Não consigo fazer nada" ou "É tudo sem sentido" vão- se dissipando gradativamente.

Uma Prescrição de Tarefas Graduadas mal concebida tende a resultar em fracasso e a usá-lo para confirmar sua atitude de que "Não consigo fazer nada". Por essa razão, um

exercício preliminar para o desempenho de tarefas graduadas pode ser empregado na sessão terapêutica, sendo as tarefas graduadas posteriormente prescritas como trabalho de casa. Cabe ao terapeuta formular a tarefa de tal forma que seja evitado o aparecimento de um fracasso. Por exemplo, se o terapeuta suspeita da probabilidade de um paciente não ter sucesso numa tarefa, deve fraccioná-la em etapas menores, mais facilmente realizáveis. Inicialmente, deve sugerir que ambos procurem determinar quanto o paciente pode fazer: "Mesmo que você tão chegue muito longe, isso nos dará informações importantes". Dessa forma, mesmo um "fracasso" pode ser usado de maneira positiva pelo terapeuta, ou seja, como fonte de dados para a concepção de outros projectos.

Uma importante fonte de erros no emprego da Prescrição de Tarefas Graduadas consiste no malogro do terapeuta em verificar com o paciente sua própria avaliação, ou seja, quão bem ele pensou ter-se saído em sua tarefa. Embora os pacientes deprimidos tendam a sair-se melhor do que o esperado, são também propensos a desmerecer sua realização uma vez que a tarefa tenha sido completada. Um paciente pode achar, por exemplo: "Eu teria feito isso na metade do tempo antes de ficar deprimido", ou "É claro que consegui isso, mas continuo deprimido".

É fundamental eliciar esses desmentidos e qualificativos do paciente e fornecer- lhes respostas razoáveis. Por exemplo, em resposta à primeira objecção, o terapeuta poderia dizer, "A questão que testamos através da tarefa foi se você podia chegar a executá-la. Você previu que não poderia. No entanto, você na realidade a realizou. Você perdeu de vista o propósito original do projecto ao observar que não a executou com eficiência máxima. Essa é uma questão complementamente diferente". O terapeuta poderia responder à outra objecção com a explicação. "O projecto não se destinava a avaliar sua depressão. Consistia em verificar se sua previsão de que não era capaz de realizá-la estava certa. Você acredita agora que sua previsão estivesse correcta?... Não esperamos alívio de sua depressão até que tenhamos terminado uma série de etapas. Entretanto, seu ânimo de facto se modifica, dependendo de você achar que pode influir sobre seus sentimentos de depressão através do desempenho de uma tarefa, avaliando então seu sucesso com exactidão".