İlköğretim ve Özel Eğitim

A paciente era uma dona-de-casa de 36 anos, casada, mãe de dois meninos (14 e nove anos) e de uma menina (sete anos). Seu marido, com quem se casara há 15 anos, era gerente de vendas de uma empresa de suprimentos para a indústria automotiva, tinha 37 anos e era descrito pela paciente como "uma pessoa confiante e amável". A paciente se descrevia como "uma Maria-ninguém que não sabe fazer nada direito, um fracasso como mulher e mãe". Duvidava de seu amor pelo marido ou pelos filhos e, em muitas ocasiões, pensava no suicídio como uma forma de "retirar o peso" de sua família.

AVALIAÇÃO

A paciente fora avaliada inicialmente por um psiquiatra (que não o terapeuta), que estabelecera ser ela portadora de uma "depressão aguda e problemas de personalidade". Fora encaminhada para terapia cognitiva em vista de sua tendência à autocensura e ao abandono. Duas abordagens terapêuticas anteriores (terapia conjugal durante seis sessões e farmacoterapia com dois preparados antidepressivos durante 17 semanas) tinham resultado em alguma, porém, transitória, melhora sintomática, nos 19 meses anteriores. O terapeuta a entrevistou e confirmou o diagnóstico de depressão primária. Seu escore no Inventário Beck da Depressão foi 41 e, na Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton, 23, sendo ambas as medidas indicadoras de depressão aguda.

SESSÃO 1 (IBD = 41) Plano (Agenda):

- Rever sintomas da depressão

- _{Avaliar ideação suicida e sentimentos de abandono}

- _{Discutir a influência do pensamento no comportamento, com referência} específica ao folheto Coping with depression

A paciente veio para a primeira sessão declarando sentir-se "no fim da linha". Mostrava-se particularmente preocupada com sua perda de afecto por seus familiares. Havia pensado em suicídio, mas tinha sentido alguma esperança quando viu a descrição "de mim mesma" no folheto Coping with depression. Criticava-se por ser "egoísta" e "pensar como uma criança", Acreditava que seu trabalho em casa era "sem importância" e temia uma "rejeição total" por parte de seu marido. Admitiu que suas autocensuras faziam sentir-se pior, mas observou que "a verdade dói", O terapeuta esclareceu que ela estava deprimida e que suas reacções negativas poderiam ser sintomas de sua depressão.

Tarefas para casa:

- Usar tabela de actividades: determinar quão activa é a paciente e obter dados "objectivos" sobre seu nível actual de funcionamento

- _{Completar o Inventário Multifásico de Personalidade de Minnessota (MMPI)} (para avaliar o grau de psicopatologia, além de obter dados de pesquisa).

- _{Completar o Questionário de História de Vida (Lazarus, 1972) para obter dados} relevantes sobre a história passada.

SESSÃO 2 (IBD = 43) Planejamento:

- _{Rever sintomas da depressão}

- Rever tabela de actividade para verificar possíveis omissões e distorções

- _{Começar a demonstrar a relação entre pensamento, comportamento e afecto,} usando as experiências específicas da paciente.

Nessa sessão, a paciente se apresentou em lágrimas e relatou que seu casamento certamente iria "acabar em divórcio". Descreveu uma situação na qual seu marido reagira a uma ligeira mudança positiva no ânimo dela convidando-a para ir ao cinema. Ela lhe respondera que "não merecia sair" e, em seguida, repreendera seu marido por propor uma actividade que iria "desperdiçar dinheiro".

Disse não conseguir entender por que seu marido não "sentia" a irritabilidade dela em relação às crianças e a ele. Concluiu que a "insensibilidade" dele era uma demonstração de sua atitude de descaso ("e eu não o culpo"), uma atitude que levaria ao divórcio. O terapeuta lhe apontou sua desatenção selectivo para a proposta do marido de saírem à noite e assinalou como isso contradizia a conclusão a que ela chegara. O comentário pareceu surtir pouco efeito na paciente.

Tarefas para casa:

- Prosseguir com a tabela de actividade, com a concordância da paciente em tentar realizar actividades de mestria e/ou prazer.

SESSÃO 3 (IBD = 38) Planejamento:

- _{Rever as actividades de "Mestria e Prazer"}

- _{Continuar a investigar os pensamentos ligados à tristeza.}

A paciente trouxe sua tabela de actividades: suas manhãs tinham sido ocupadas com tarefas rotineiras de limpeza da casa; suas tardes consistiram em "assistir às novelas e chorar". Criticou-se por "não fazer o que eu deveria estar fazendo". Referiu- se a sua incapacidade para controlar os filhos; descreveu especificamente os problemas que enfrentava para tirar o filho mais velho da cama pela manhã. Esse último problema resultava, muito simplesmente, da falta da paciente em instilar em seu filho suficiente responsabilidade por seu próprio comportamento. Tinha o hábito de chamá-lo repetidamente todas as manhãs, reforçando assim a dependência em que ele se colocava em relação a ela. A paciente concordou em modificar esse comportamento, comunicando a seu filho a "nova regra" da responsabilidade pessoal de levantar por si mesmo.

Outros problemas relacionados incluíam uma falta de comunicação com o marido e falta de gratificação nas actividades da paciente. De modo geral, ela se mantinha relativamente activa durante o dia: isso indicava um índice razoável de motivação e actividade e, desse modo, o tratamento enfocou mais directamente suas cognições.

Tarefas para casa:

- Relacionar as cognições nos períodos de tristeza, ansiedade e raiva, assim como nos períodos de "apatia ", para estabelecer a relação entre pensamento, comportamento e afecto.

SESSÃO 4 (IBD = 31) Planejamento:

- Discutir cognições específicas levando a afectos desagradáveis.

A paciente trouxe uma relação de 12 situações nos três dias anteriores que tinham levado à depressão, raiva ou culpa. A maioria das situações compreendia interacções com seus filhos, que haviam resultado na conclusão de que ela era uma "mãe incompetente". Tendia a punir seus filhos por qualquer deslize de comportamento, numa tentativa de modificar o comportamento deles para que os outros (marido, familiares e amigos) não a criticassem. Por outro lado, passava a maior parte do tempo atendendo as necessidades e solicitações dos filhos.

Suas cognições incluíam muitas referências a actividades que ela "deveria" desenvolver em casa. Procurava manter um alto nível de actividade (trabalhos caseiros e cozinha) para agradar ao marido, embora acreditasse que "merecia ser rejeitada".

O terapeuta conseguiu romper as autocensuras da paciente ligadas à "incompetência", assinalando que, em vez de rotular-se como incompetente talvez ela pudesse corrigir o "mau comportamento" dos filhos através de técnicas diferentes de treinamento. Ela demonstrou interesse em aprender novas técnicas da educação de crianças, mas conservou sua atitude céptica.

Tarefas para casa:

- _{Continuar a relacionar as cognições – se possível, arrolar explicações} alternativas; evitar as rotulações do tipo incompetente" e "egoísta", uma vez que esses termos pejorativos servem para disfarçar os problemas.

- _{Numa escala de 0 a 10, indicar o grau em que ela queria desempenhar as} actividades, em oposição ao atendimento das expectativas do terapeuta ou de seu marido.

SESSÃO 5 (IBD = 36) Planejamento:

- Discutir cognições e identificar temas repetitivos ou comuns.

O tema principal das cognições da paciente era sua crença de estar falhando em seus deveres de esposa. Esses "deveres" iam desde a limpeza da casa até corresponder sexualmente a seu marido. Acreditava que o marido eventualmente a deixaria, a menos que saísse de sua depressão. O terapeuta informou que ela não sairia da depressão repentinamente, mas que, através do exame de seus pensamentos, aprenderia gradativamente a lidar com sua depressão e, eventualmente, a compreender-se melhor. Foi interessante observar que a negação do terapeuta da solicitação da paciente no sentido de "eliminar" a depressão foi recebida por ela com alívio considerável. Ela "sabia" que seus sentimentos não se modificariam da noite para o dia e, na verdade, admitiu que ela estava imitando as instruções de seu marido para que melhorasse. Queixou-se também de um distúrbio ligado ao sono (adormecer à noite). Essa reacção parecia resultar de sua autocensura por sua perda de libido e "perda de amor".

Tarefas para casa:

- _{"As camas são para dormir". Se não adormecer em 15 minutos, levantar e fazer} alguma coisa para distrair o pensamento.

- Continuar a relacionar pensamentos e arrolar as responsabilidades diante do marido e vice-versa,

SESSÃO 6 (IBD = 29); SESSÃO 7 (IBD = 26); SESSÃO 8 (IBD = 26) Planejamento:

- Rever as cognições, particularmente as expectativas da paciente em relação a si própria e a seus "de vos" e "queros".

- Discutir as ideias da paciente sobre suas responsabilidades conjugais.

Nessas três sessões, o terapeuta procurou apontar as expectativas da paciente. Nas sessões anteriores, ela se mostrara capaz de perceber quanto sua autocensura e seus sentimentos de abandono se relacionavam claramente ao fato de comparar-se a uma mãe, esposa, pessoa, etc. ideal.

Ela ruminou sobre erros do passado e ignorou selectivamente a factualidade de suas realizações, Por exemplo, a certa altura seu marido foi entrevistado e, excepto por admitir-se frustrado com as "atitudes negativas" da esposa, demonstrou uma atitude de consideração e preocupação.

Mencionou que procurava expressar seu afecto pela esposa para neutralizar a convicção dela sobre sua "rejeição", mas essas atitudes resultavam em períodos adicionais de choro e culpa. A paciente começou a compreender que suas próprias ideias não espelhavam a realidade, mas eram interpretações falsas do real e, portanto, passíveis de reavaliação.

A paciente mostrava grande dificuldade em definir um conjunto razoável de objectivos. Tendia a falar em termos globais sobre ser uma "mãe melhor", uma "esposa melhor" etc., sem definir realisticamente o que queria dizer. Quando foi orientada para mudanças comportamentais específicas, como falar claramente com seu marido sobre seu desejo de compartilhar com ele de um maior número de actividades, ou estabelecer limites para o comportamento de seu filho mais velho, sua atitude inicial foi "Não posso fazer isso". Entretanto, através de orientações específicas, desempenho de papéis e ensaios cognitivos, surpreendeu-se com uma série de sucessos. Como seria esperável nesse estágio, sua reacção foi, no máximo, um prazer transitório, uma vez que ela subestimava continuamente suas realizações (encarava-as como "reacções normais,

aquilo que eu deveria fazer, nada de especial"), Depois de um sucesso, pensava na

"esmagadora" sucessão de problemas que ainda teria que enfrentar.

O terapeuta assinalou o padrão cognitivo de "não vencer" da paciente e dispendeu considerável tempo da terapia discutindo a natureza autoderrotista daqueles padrões de pensamento. Ela reconheceu, por exemplo, que inicialmente se castigara por ser ineficiente, mas que, depois de testar e refutar essa ideia, desvalorizara-se por não tentar o suficiente. Uma vez que tomou consciência de seus erros cognitivos e foi capaz de exercitar respostas mais razoáveis a seus "pensamentos automáticos", ela observou um decréscimo significativo de seus sintomas depressivos. Curiosamente, suas cunhadas teceram comentários sobre um aprimoramento na autoconfiança da paciente, mudança que ela própria não havia reconhecido; esse feedback, deu apoio a seus esforços terapêuticos. Por outro lado, ela começou a vivenciar um aumento de

ansiedade ao receber comentários favoráveis de seu marido. Essa ansiedade não era prontamente compreensível nesse estágio da terapia.

Tarefas para casa:

- Continuar a identificar os erros cognitivos e revisar as explicações alternativas para seus "pensamentos automáticos" negativistas.

SESSÃO 9 (IBD = 23); SESSÃO 10 (IBD = 22); SESSÃO 11 (IBD = 30) Planejamento:

- _{Focalizar as autocensuras e trabalhar nas respostas de manejo (ou seja,} avaliações realísticas de áreas de problema, em lugar de auto-censura).

- _{Prosseguir na resposta aos "queros" e não aos "devos".}

A paciente reconheceu uma série de situações nas quais se criticava. Algumas dessas situações envolviam seu marido e a família e diziam respeito a seus deveres familiares. Por exemplo, ela achava particularmente difícil preparar a refeição principal e, em algumas ocasiões, usava refeições congeladas. No passado, criticava- se por seu comportamento "descuidado" a esse respeito. Com um esforço considerável, começou a cozinhar refeições simples e aumentou gradativamente suas realizações nessa área, até quase "voltar ao normal".

Um dos focos foram as reacções de autocrítica da paciente a suas refeições; durante as refeições, tecia comentários que indicavam que a comida tinha uma apresentação precária. Sua família geralmente discordava ("Eles estão tentando fazer com que eu me sinta melhor"), mas, ocasionalmente, eles próprios faziam comentários críticos ou reprovadores. Em consequência disso, a paciente considerava a hora das refeições particularmente irritante. Essas eram essencialmente situações de "nunca vencer", Durante o período do tratamento, a paciente aprendeu a abster-se de formular suas críticas, concentrando-se em avaliar seus esforços no preparo da refeição. Como resultado, obteve reacções "autênticas" de sua família e modificou suas próprias reacções não realistas.

Um segundo foco foram os seus "queros". Os objectivos do tratamento incluíam discussões de auto-afirmação ("Se eu expressar meus sentimentos, serei rejeitada"), manejo do tempo ("Tenho que cuidar das necessidades dos outros e ninguém deveria ter que ajudar") e planejamento para o futuro ("Eu gostava de trabalhar na loja, mas agora não poderia fazê-lo"), como se acha indicado pelos pensamentos acima, foi necessário muito trabalho sobre as ideias disfuncionais da paciente. Curiosamente, sua reacção a uma pergunta sobre o que significaria alguém discordar de suas ideias distorcidas foi: "Significa que eu não presto, que não valho nada, que minha opinião não conta".

SESSÃO 14 (IBD = 17); SESSÃO 15 (IBD = 17) Planejamento:

- Continuar a atentar para as autocríticas, focalizando as pressuposições subjacentes. (A essa altura a paciente estava preparada para avaliar as bases de suas autocensuras não realistas e de outras reacções depressivas. O terapeuta decidiu investigar as atitudes e crenças da paciente que contribuíam para sua depressão).

A paciente começou a confiar em que sua depressão poderia ser controlada, se conseguisse manobrar sua tendência a criticar-se. Quando pode avaliar as situações objectivamente, percebeu que, na realidade, seu marido a criticava severamente se a casa não estivesse "impecável" e se ela não lhe preparasse seus pratos favoritos, A paciente agia muitas vezes com base em suas expectativas de crítica, criticando a si própria antes que seu marido tivesse a oportunidade de fazê-lo.

A paciente jamais conversara com o marido sobre seus próprios "quereres" e "necessidades", eventualmente, parou de criticar-se por ser um "fardo" e uma "mãe horrível" - consciente de que esses rótulos não serviam a qualquer objectivo, excepto o de fazê-la sentir se triste ou culpada. Rotular-se não tinha qualquer efeito sobre os problemas reais de sua vida. Inicialmente, quando conseguia satisfazer suas próprias expectativas, que compreendiam padrões perfeccionistas, experimentava uma gratificação reduzida. À medida que a terapia continuou a enfocar suas expectativas e as consequências delas, a paciente reconheceu, gradativamente, que não gostava de muitas das tarefas caseiras e que, por isso, era merecedora de auto-aplausos quando tinha sucesso. Merecia esse elogio por realizar um trabalho do qual não gostava, e não um trabalho que "deveria" fazer. Muitas vezes, sua pressuposição básica tinha sido: "As pessoas não vão gostar de mim, ou até me rejeitarão se eu não satisfizer suas expectativas". Assim, tendia a fazer o que devia fazer, criticava-se em reacção a censuras percebidas nos outros e continuava a restringir suas próprias actividades para atender a necessidades alheias.

Nesse estágio da terapia, a paciente começou a reconhecer seu padrão abnegado de pensamento e comportamento e a questionar-se sobre a razão de não fazer o que "queria", ao invés de fazer o que "devia". Por exemplo, preocupava-a a possibilidade de tomar-se uma pessoa egoísta, egocêntrica, sempre exigindo que os outros fizessem o que ela queria. Compreendeu que o factor importante era pensar sobre o que queria. Na realidade, havia ocasiões em que punha de lado seus próprios "quereres" e fazia o que seu marido queria. Esse tipo de solução de compromisso lhe era particularmente gratificante.

Tarefa para casa:

- Relacionar os "quereres", particularmente em termos de objectivos futuros. Essa tarefa destinava-se a fazer a paciente concentrar a atenção em suas próprias necessidades e expectativas.

SESSÃO 16 (IBD = 22); SESSÃO 17 (IBD = 18); SESSÃO 18 (IBD = 12); SESSÃO 19 (IBD = 14)

A paciente mencionou um desejo de voltar a ter um emprego de meio expediente, mas começou imediatamente a desmerecer a ideia - padrão que não vinha ocorrendo há quatro sessões. Quando o terapeuta lhe apontou essa reacção, mostrou-se surpresa.

Observou que vinha se sentindo deprimida novamente e que, de início, tinha acreditado que a depressão vinha "do nada". Um incidente pareceu agravar suas incertezas sobre si mesma. Seus pais tinham ido visitá-la e fora observado que sua mãe era muito critica em relação a seu pai. A paciente se acreditava responsável pela felicidade do pai. Tinha também ideias de que sua mãe poderia ter um ataque cardíaco, por que era uma pessoa permanentemente "preocupada", o que deixaria seu pai numa posição de desamparo. Assim, a visita dos pais deu início a uma série de dúvidas sobre eles. A paciente concluiu que tinha que manter sua própria família feliz, o que exigiria que estivesse sempre à disposição deles.

Mais uma vez, essa reacção compreendeu a satisfação de expectativas alheias e, por algum tempo, a paciente mostrou-se muito apreensiva sobre estar cometendo um erro ao seguir suas próprias opiniões acerca de sua família. Remoía, por exemplo, a ideia de ser ou não conveniente aceitar um emprego, ainda que o desejasse e sentisse prazer no trabalho. Preocupava-a que seu marido pudesse reagir abandonando-a ou censurando-a diante da família.

Esse período da terapia foi crítico, porque parecia haver uma possibilidade de recaísa. A paciente fora acentuadamente afectada pela interacção entre seus pais e, do ponto de vista da teoria clínica, parecia ter sido novamente inundada por suas cognições disfuncionais e métodos inadaptativos, a saber, "Faça o que se espera de você, caso contrário irá estragar tudo". Essa crença levou-a, posteriormente, a abordar o problema no velho estilo, agindo com base no que supunha que os outros esperavam dela.

Duas intervenções-chave foram feitas nesse ponto. Primeiramente, o terapeuta reviu as semelhanças entre sua reacção actual e seus padrões passados de pensamento. Reviu os factos com a paciente e ela sugeriu que estava "seguindo o antigo padrão". Em segundo lugar, seu marido comentara que gostava mais da "nova" do que da "velha" personalidade dela. Esses intercâmbios foram altamente significativos e, àquela altura, a paciente recuperou sua motivação para prosseguir num curso de acção razoável.

Logo depois dessa sessão, conseguiu um cargo de meio expediente numa loja. Observou que não estava particularmente feliz ou satisfeita ("Parece diferente"), mas sua reacção foi compreensível, dado o conflito acerca de suas decisões.

- Discutir mais detalhadamente com o marido os objectivos, particularmente com referência às responsabilidades pelas tarefas caseiras.

SESSÃO 20 (IBD = 8); SESSÃO 21 (IBD = 6); SESSÃO 22 (IBD = 7)

As últimas sessões visaram consolidar os progressos feitos na terapia. A paciente forneceu um relato pessoal que talvez ilustre melhor o resultado de suas modificações cognitivas e comportamentais.

Quando começou a trabalhar, voltou para casa e queixou-se com o marido de que não sentia prazer no trabalho. O marido, que a havia encorajado anteriormente (mas com algumas reservas não declaradas), reagiu dizendo, "Se você não se sente feliz, então demita-se". Assim, a paciente viu-se confrontada com uma crise e pensou que deveria deixar o emprego. Ela aprendera a relacionar os "prós e contras" antes de qualquer decisão e a prestar particular atenção a seu problema de reagir automaticamente às expectativas dos outros. Após essa análise, concluiu que seu desprazer no trabalho era resultado de suas próprias expectativas grandiosas e irreais (isto é, o emprego tinha que ser perfeito para justificar o tempo dispendido fora de suas responsabilidades caseiras).

Na verdade, seus comentários sobre a insatisfação haviam trazido à tona as dúvidas de seu marido e ela decidiu discutir essas dúvidas, ao invés de simplesmente agir com base nelas. Como consequência, o marido admitiu suas próprias incertezas e seu aborrecimento quando ela não estava em casa. Ele concordou em desenvolver em casa actividades das quais ele próprio gostasse, surpreendendo-se com uma nova "liberdade". Como consequência final, a paciente reagiu positivamente a essa mudança no comportamento do marido e começou a gostar do emprego.

ACOMPANHAMENTO:

1 MÊS (IBD = 9); 2 MESES (IBD = 5); 6 MESES (IBD = 2)

Durante o período de acompanhamento, a paciente continuou não-deprimida e observou com grande satisfação que estava mais confiante. Ela e o marido se inscreveram num curso para lidar com crianças, com o objectivo de se tomarem "pais mais eficazes". Ela ainda tinha problemas, especialmente quando outros significativos