Ao longo das entrevistas com as famílias participantes da pesquisa, foram recorrentes as reclamações sobre as fragilidades do sistema de saúde local para abordar os agravos apresentados pelas crianças. Estas deficiências do SUS local podem ser constatadas em diversas esferas, desde os problemas envolvidos na prestação de uma assistência à saúde de qualidade, até a efetivação de medidas voltadas para a vigilância em saúde com o intuito de evitar o surgimento de novos casos semelhantes na comunidade.
Em relação ao primeiro aspecto, sobre o comprometimento da qualidade assistencial oferecida à população, foram alarmantes os relatos das famílias sobre os casos de crianças com más-formações congênitas graves (focomelia e cardiopatia congênita complexa) que não foram diagnosticadas durante o acompanhamento pré-natal, apesar de as gestantes terem comparecido às consultas agendadas no PSF e terem realizado os exames complementares solicitados, inclusive as ultrassonografias obstétricas. A falta de um esclarecimento diagnóstico durante a gravidez sobre estes agravos trouxe repercussões sérias para as crianças, pois elas não foram encaminhadas aos serviços de pré-natal de alto risco, e, consequentemente, nasceram nos hospitais municipais que apresentavam condições estruturais precárias para atender às necessidades específicas delas (insuficiência respiratória e sofrimento fetal). Estas falhas no acompanhamento pré-natal também desencadearam sofrimento psíquico nas famílias, pois algumas delas foram surpreendidas por um diagnóstico grave das crianças após o nascimento, e, mesmo diante disto, algumas famílias também relataram que a equipe responsável pelo parto nos serviços hospitalares locais não tiveram o cuidado necessário para comunicar adequadamente sobre os agravos das crianças e o estado de saúde delas, e, em algumas situações, as crianças foram transferidas para Fortaleza (CE) sem a autorização e o esclarecimento dos genitores, tornando o processo ainda mais doloroso para essas famílias, exposto pela declaração de uma das mães entrevistadas na pesquisa:
Aí disseram que ela ia pra Fortaleza. Aí precisava de uma pessoa pra ir acompanhar pra levar. Aí a minha irmã foi, acompanhou. E num disseram nada. Num disseram como a bichinha tinha nascido, não disseram nada. Só disseram que tavam indo pra Fortaleza, os médico daqui. Aí pronto. Levaram (CMS, 2017).
Ainda sobre as dificuldades assistenciais, consideramos também relevante registrar que dentre as três crianças que apresentam puberdade precoce, duas delas são
acompanhadas em serviços particulares de saúde. Quando indagadas a respeito do motivo pelo qual a família não procurou acompanhamento pelo SUS, as mães das crianças referiram que existe uma grande dificuldade para conseguir agendar consultas com médicos especialistas no município, em geral, o tempo de espera é muito elevado, desestimulando as famílias a procurarem esse fluxo e obrigando-as a optar por um acompanhamento de caráter privado. A outra criança incluída na pesquisa com puberdade precoce, entretanto, nunca foi acompanhada por profissionais especialistas, e, apesar de a mãe relatar que procurou o serviço local de saúde quando a criança já apresentava sinais francos de alterações puberais (telarca e pubarca precoces), em nenhum momento a criança foi encaminhada para consulta com médicos especialistas ou foram solicitados exames complementares para investigação diagnóstica do caso.
Em relação ao segundo aspecto, sobre a inexistência de ações voltadas para a perspectiva da vigilância em saúde, com o propósito de compreender os fatores relacionados ao surgimento destes agravos na comunidade, para, em seguida, efetivar medidas que visem a prevenção de novos casos, é também notória a fragilidade do município na elaboração e implementação de medidas nesta direção. As crianças portadoras dos agravos sob investigação não são acompanhadas rotineiramente pelo PSF local, pois, de acordo com as famílias, não existem consultas de puericultura no posto de saúde do município de Limoeiro do Norte (CE). Assim, a assistência fornecida a estas famílias e crianças está voltada exclusivamente para o fornecimento de transporte, em veículo fornecido pela prefeitura, para a cidade de Fortaleza (CE), nas ocasiões em que as crianças possuem consultas agendadas nos serviços especializados. Consideramos importante registrar que, logo após o nascimento dos casos de más-formações congênitas sob investigação nesse estudo e os relatos sobre os casos de puberdade precoce, denunciados por moradores (as) da comunidade de Tomé, as pesquisadoras do Núcleo Tramas entraram em contato pessoalmente com os profissionais do serviço de vigilância em saúde do município de Limoeiro do Norte (CE) para informar sobre a ocorrência desses casos, no ano de 2015. Apesar de o serviço de vigilância ter realizado uma investigação inicial sobre estes casos na comunidade de Tomé, a única ação concreta que culminou desta atividade foi a elaboração de um relatório com as informações colhidas de algumas famílias entrevistadas e o envio do mesmo por e-mail à coordenadora do Núcleo Tramas.
Compreendemos, entretanto, que essas fragilidades relacionadas ao sistema de saúde local para atender às necessidades de saúde que surgem nos territórios são advindas de problemáticas complexas que envolvem lacunas desde a formação em saúde dos profissionais,
até dimensões que dizem respeito à precarização do trabalho em saúde e às dificuldades encontradas pelos profissionais da rede para incorporar à Estratégia de Saúde da Família (ESF) as questões das áreas de ‘Saúde e Ambiente’ e ‘Saúde do (a) Trabalhador (a)’. Sobre as lacunas da formação em saúde, apesar de as diretrizes curriculares da área terem avançado bastante nas últimas décadas, para incorporar nos currículos das graduações os conhecimentos que ajudem a preparar os futuros profissionais para atuarem de acordo com as necessidades de saúde dos territórios, percebe-se que as temáticas relacionadas às áreas de ‘Saúde e Ambiente’ e ‘Saúde do (a) Trabalhador (a)’ ainda são muito limitadas nos projetos pedagógicos, de forma que muitos profissionais, inclusive os (as) médicos (as), se graduam sem ter tido oportunidade de conhecer e exercitar ferramentas básicas, como a anamnese clínico-ocupacional.
Em relação à precarização do trabalho em saúde, apesar de o SUS existir como política pública há quase trinta anos e o Programa de Saúde da Família (PSF), posteriormente transformado em Estratégia de Saúde da Família (ESF), ter sido implementado no país há mais de vinte anos, convivemos, historicamente, com um processo de subfinancimento e sucateamento deste sistema, apesar de, constitucionalmente, a saúde ser considerada “um direito de todos e um dever do estado” (BRASIL, 1989). Particularmente sobre o sistema de saúde local voltado para as comunidades da região estudada, possuímos uma experiência profissional com ele há aproximadamente três anos, durante os quais estivemos como supervisora do Projeto Mais Médicos para o Brasil no município de Limoeiro do Norte (CE). Ao longo desse período, o acompanhamento dos profissionais médicos do programa, das equipes de saúde e das unidades básicas de saúde (UBS’s) nos colocou diante de cenários que comprometiam sobremaneira a qualidade do atendimento ofertado à população. Os problemas eram cíclicos e envolviam dimensões como: falta de transporte para as equipes de saúde; atraso no pagamento dos (as) profissionais contratados (as) pelo município (algumas categorias passaram até oito meses sem receber salários); estruturas precárias de atendimento (as equipes de saúde foram retiradas de seus postos de origem e remanejadas para locais improvisados, enquanto as unidades de saúde passavam por reformas, no entanto, até o presente momento, não se sabe quando estas reformas serão concluídas e as equipes de saúde poderão retornar para elas); falta de materiais básicos nas unidades (o município passou vários meses sem realizar procedimentos de rotina, como, por exemplo, o exame de prevenção ginecológico). Esta crise, que afetou não somente a área de saúde do município, mas também outros serviços fundamentais, como a educação, agravou-se no período de transição entre as gestões municipais, após as eleições ocorridas no final do ano de 2016, de forma que, em janeiro do ano de 2017, a situação encontrava-se tão complicada que, das dezoito unidades de
saúde existentes no município, somente uma estava funcionando. Trazemos essas dimensões a respeito do contexto em que o município de Limoeiro do Norte (CE) encontra-se inserido, o qual pudemos vivenciar nos últimos anos, para refletirmos sobre todas as cadeias de eventos que nos ajudam a compreender o comprometimento da assistência ofertada à população. Dessa forma, as análises centradas na culpabilização dos profissionais e dos indivíduos que fazem parte desse sistema são limitadas e não nos ajudam na compreensão do processo da determinação destes problemas, uma vez que existem situações complexas que se entrelaçam e dificultam imensamente ou inviabilizam os trabalhos realizados pelos (as) profissionais de saúde. Diante deste cenário exposto acerca da realidade atual do município, como esperar que o serviço de saúde consiga pensar estrategicamente sobre as verdadeiras necessidades de saúde do território e elaborar ações em diálogo com elas, quando nem mesmo as demandas mais triviais das pessoas estão em condições de serem atendidas?
Por isso, mesmo com a aprovação de uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT) (BRASIL, 2012), elaborada democraticamente por sujeitos da academia e dos movimentos sociais que historicamente contribuem para a efetivação das temáticas de ‘Saúde e Ambiente’ e ‘Saúde do (a) Trabalhador (a)’ no SUS, ainda existe um grande distanciamento entre estas formulações a nível nacional e o cotidiano das equipes de saúde na ESF, principalmente em contextos tão desfavoráveis como no município de Limoeiro do Norte (CE). É perceptível que a maioria das equipes de saúde desenvolve as suas ações na atenção básica voltadas para as grandes campanhas de saúde nacionais, principalmente as infecto-contagiosas (tuberculose, hanseníase), e, atualmente, as doenças crônico-degenerativas (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença arterial coronariana), realizando, na maioria das vezes, um processo de territorialização estritamente burocrático, invisibilizando as reais necessidades de saúde que saltam do chão concreto dos territórios. Mais uma vez, gostaríamos de enfatizar que, na maior parte dos municípios, esse modelo de trabalho em saúde é imposto pelos interesses voltados para a produtividade no atendimento, com vistas a atingir às metas preconizadas pelo Ministério da Saúde, diretamente relacionadas às verbas destinadas às gestões municipais, aprofundando uma perspectiva de trabalho em saúde de caráter gerencialista, impossibilitando ou ofertando pouco espaço para um fazer criativo, estratégico, transdisciplinar, em diálogo com os sujeitos dos territórios, que possua uma intencionalidade dirigida às verdadeiras necessidades de saúde das populações (SANTOS; RIGOTTO, 2009; PESSOA, 2010).